微創(chuàng)治療不穩(wěn)定骨盆后環(huán)骨折的研究進(jìn)展

微創(chuàng)治療不穩(wěn)定骨盆后環(huán)骨折的研究進(jìn)展

不穩(wěn)定型骨盆后環(huán)骨折是一種高度能干的損傷，采用非手術(shù)療法進(jìn)行治療。據(jù)文獻(xiàn)報道，并發(fā)癥較多。切開復(fù)位內(nèi)固定治療的效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療，在臨床上已成為共識。但傳統(tǒng)骨盆后環(huán)骨折內(nèi)固定手術(shù)存在手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多等不可避免的缺點(diǎn)。隨著影像學(xué)設(shè)備的不斷更新,以及對骨盆解剖學(xué)特點(diǎn)、生物力學(xué)特性及其骨折機(jī)制的進(jìn)一步了解,骨盆微創(chuàng)技術(shù)逐漸成為骨盆創(chuàng)傷治療的首選。經(jīng)皮固定骨盆環(huán)可早期穩(wěn)定骨盆,保護(hù)骨塊的血供,減少局部軟組織疤痕,有損傷小、出血少、臥床時間短等優(yōu)點(diǎn),并且克服了開放復(fù)位內(nèi)固定較多的失血、較高的感染率、較長的手術(shù)時間等缺點(diǎn),近年來備受關(guān)注?，F(xiàn)就微創(chuàng)內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨盆后環(huán)骨折的有關(guān)研究做一綜述如下。1外固定支架的生物力學(xué)研究目前對骨盆后環(huán)損傷外固定支架治療作用尚缺乏成熟的經(jīng)驗(yàn)和報告。陳洪瑜等用外固定支架治療不穩(wěn)定骨盆骨折24例,平均隨訪13個月,獲得了87.5%的優(yōu)良率。單純外固定支架無法達(dá)到骨盆環(huán)整體的堅(jiān)固和穩(wěn)定,有關(guān)外固定支架的生物力學(xué)研究表明:對于垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折,普通前方支架的固定強(qiáng)度僅為正常骨盆結(jié)構(gòu)的5%～10%,即使采用最先進(jìn)的改良型支架,其制動作用也不超過25%。然而,在使用支架的同時,若對后環(huán)骨折進(jìn)行內(nèi)固定治療,其力學(xué)強(qiáng)度則可接近正常骨盆。對于特定類型的骨盆骨折,外固定技術(shù)可以作為一種有效的治療方法。TileB1型骨折是外固定支架治療不穩(wěn)定骨盆骨折的最佳適應(yīng)證,TileB2型骨折是外固定架治療不穩(wěn)定骨盆骨折的相對適應(yīng)證,對于TileB3、TileC型骨折,僅在急診搶救時可選擇性應(yīng)用骨盆外固定技術(shù)。肥胖患者,即使是TileB1型骨折,單純前環(huán)外固定架也不能維持足夠的骨盆環(huán)復(fù)位。2經(jīng)皮螺釘固定RouttML等首先介紹了經(jīng)皮髂骨翼內(nèi)固定的方法,在透視或有限切開下復(fù)位髂骨翼,細(xì)小的導(dǎo)針在髂前下棘和坐骨大切跡之間進(jìn)針,通過骨折線,到達(dá)后側(cè)髂棘,復(fù)位滿意后,放置中空螺釘。StarrAJ等報道了經(jīng)皮髂骨翼內(nèi)固定治療髂骨翼骨折合并骶髂關(guān)節(jié)脫位,螺釘固定在髂前下棘和髂后下棘之間,強(qiáng)調(diào)了髂骨局部解剖知識對固定的重要性。郭曉山等用經(jīng)皮空心加壓螺釘固定髂骨后部骨折12例,隨訪5～17個月,骨折完全愈合,無疼痛,無骨盆環(huán)畸形,取得了滿意的臨床效果,認(rèn)為該方法損傷小、出血少、固定效果良好,是一種有前景的手術(shù)治療方法。但該手術(shù)技術(shù)難度大,螺釘能否準(zhǔn)確穩(wěn)定地深入到髂骨內(nèi)外板之間是該手術(shù)成功的關(guān)鍵,在操作過程中C型臂X線機(jī)透視不能清晰地顯示髂骨后部形態(tài),易使螺釘不能很好地確保在髂骨骨質(zhì)中,可影響螺釘?shù)墓潭◤?qiáng)度。3髂關(guān)節(jié)脫骨折黃濤等用骶骨棒微創(chuàng)小切口治療骶骨縱形骨折13例,經(jīng)17.5個月的隨訪,認(rèn)為骶骨棒微創(chuàng)小切口治療骶髂關(guān)節(jié)脫位和骶骨縱形骨折是一種安全、有效的治療方法,手術(shù)創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,手術(shù)時間短,康復(fù)快。但其僅適用于骶骨前方韌帶結(jié)構(gòu)完整者,否則易造成加壓后前方張開;同時過度加壓損傷骶神經(jīng),骶骨壓縮骨折加重,對DenisII區(qū)、Ⅲ區(qū)骨折不適用;雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位或骨折不能應(yīng)用;髂后上棘損傷也不能應(yīng)用。4術(shù)后隨訪及隨訪情況其固定原理同骶骨棒相同,劉蜀彬等采用髂骨空心釘治療骶骨縱形骨折l6例,按Denis的Ⅲ區(qū)骨折分類,I區(qū)骨折10例、II區(qū)骨折6例。結(jié)果平均隨訪16個月,術(shù)后3個月內(nèi)骨折完全愈合。2例出現(xiàn)L5神經(jīng)根損傷癥狀,術(shù)后3個月復(fù)查,1例完全恢復(fù),1例部分恢復(fù)。認(rèn)為該方法簡便可行,容易掌握,便于在臨床應(yīng)用。但拉力螺釘在對側(cè)髂骨易發(fā)生置釘靠外,骨皮質(zhì)把持太少,可導(dǎo)致螺釘固定失效。5微創(chuàng)治療腰椎后環(huán)損傷的手術(shù)方法張英澤等用骶骨及骶髂關(guān)節(jié)損傷三維復(fù)位固定器建立連接兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)后方的皮下隧道順利置入復(fù)位器并固定,手術(shù)切口小,時間短,術(shù)中出血少,復(fù)位固定效果良好,能夠?qū)崿F(xiàn)微創(chuàng)治療骨盆后環(huán)損傷。6螺釘固定的穩(wěn)定性經(jīng)皮擰入空心螺紋釘經(jīng)髂骨、骶髂關(guān)節(jié)到S1椎體以固定骨盆后環(huán)的方法,系一種“中心性固定”,其強(qiáng)度可超過鋼板內(nèi)固定。拉力螺釘固定技術(shù)可使不穩(wěn)定性骨盆后環(huán)損傷患者獲得良好的即刻復(fù)位和固定,恢復(fù)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性,適用于骶髂關(guān)節(jié)脫位及骶骨骨折患者。陳紅衛(wèi)等用經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定治療骶髂關(guān)節(jié)脫位16例,平均隨訪8.3個月,14例骨折復(fù)位良好,無切口感染,無術(shù)中血管神經(jīng)損傷,無內(nèi)固定松動及斷裂,腰骶及下肢活動、感覺均正常?？捉ㄖ械仍贑型臂X線機(jī)透視下用經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘治療骶骨縱形骨折19例,隨訪18.5個月。無骶髂部疼痛16例,輕度疼痛3例,18例均恢復(fù)原工作,認(rèn)為經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定骶骨縱形骨折是一種安全、有效的治療方法,手術(shù)創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,手術(shù)時間短,康復(fù)快。GriffinDR等研究表明經(jīng)皮骶髂螺釘是一種很好的固定方法,但以螺釘固定垂直型骶骨骨折較固定骶髂關(guān)節(jié)損傷手術(shù)失敗的可能性大13%,故進(jìn)行垂直型骶骨骨折手術(shù)治療時有手術(shù)失敗和固定不牢的可能,術(shù)中應(yīng)盡可能用長螺釘固定。較為豐富的骨盆手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、嚴(yán)格精確的術(shù)前分析、對損傷性質(zhì)的充分理解,以及良好的術(shù)中C型臂X線機(jī)透視監(jiān)測是本手術(shù)應(yīng)用成功的關(guān)鍵。生物力學(xué)測試證實(shí),2枚螺絲釘固定在S1上與1枚固定在S1上,另1枚固定在S2椎體上的穩(wěn)定效果無明顯差異,但2枚螺絲釘固定較單純用1枚螺絲釘固定的穩(wěn)定性明顯的好。vandenBoschEW等研究發(fā)現(xiàn)在入口位圖像上,經(jīng)常不能確定S2的確切輪廓,因而在某些患者中導(dǎo)致下位S2螺釘?shù)恼`置,使得S1、S2螺釘固定技術(shù)與單S1螺釘固定技術(shù)比較,其神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥較高,而2枚骶髂關(guān)節(jié)螺釘均置入S1的神經(jīng)并發(fā)癥危險顯著降低。解剖學(xué)研究表明骶1側(cè)突可容納直徑為6.5～7.0mm的骶髂螺釘2枚,故在S1椎體置入2枚螺釘為佳。至于手術(shù)體位,有仰臥位、俯臥位及側(cè)臥位3種。俯臥位是臨床中最常應(yīng)用的,其優(yōu)點(diǎn)是骶髂關(guān)節(jié)螺釘操作方便,準(zhǔn)確率高,缺點(diǎn)是此類患者多需行前環(huán)固定,須二次消毒鋪巾。王亮等認(rèn)為仰臥位經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘固定骨盆后環(huán)損傷方便、可行;仰臥位優(yōu)點(diǎn)是可一次完成消毒鋪巾同時完成前、后環(huán)的固定,缺點(diǎn)是骶髂關(guān)節(jié)螺釘較難打,失敗率高。側(cè)臥位不常用,雖然前、后環(huán)的手術(shù)都可在此體位下完成,但均不太方便。經(jīng)皮骶髂螺釘固定術(shù)中要反復(fù)的C型臂X線機(jī)透視骨盆正、側(cè)位,入口位和出口位,術(shù)者和患者須接觸大量的射線,存在一明顯的學(xué)習(xí)曲線,在基層醫(yī)院應(yīng)用受到一定的限制,且在骶骨及骶髂關(guān)節(jié)發(fā)育異常者,常導(dǎo)致骶髂關(guān)節(jié)關(guān)系發(fā)生改變,如骶椎腰化者,S2椎體與髂骨構(gòu)成關(guān)節(jié),其體積遠(yuǎn)小于S1椎體,致手術(shù)困難,失敗率大增。為提高骶髂關(guān)節(jié)螺釘置入的準(zhǔn)確性和安全性,近年來在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定術(shù)在國內(nèi)外已有報道,它克服了以往在X線引導(dǎo)下解剖位置不清的局限,還可以避免復(fù)雜的開放性手術(shù),在局部麻醉下進(jìn)行,大大降低了手術(shù)的難度和風(fēng)險。CT引導(dǎo)下可清楚顯示導(dǎo)針在椎體內(nèi)的準(zhǔn)確位置與長度,為置釘提供安全可靠的影像學(xué)資料。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮操作,置釘精確,手術(shù)創(chuàng)傷及放射損傷小,能維持骨折周圍軟組織的連續(xù)性,并發(fā)癥少,生物力學(xué)穩(wěn)定性高,護(hù)理方便,患者可以早期活動,盡早恢復(fù)生活工作。缺點(diǎn)是需要搬動患者到CT室,操作繁瑣,增加感染的風(fēng)險,有造成骨折再移位的可能。SmithHE等比較了CT引導(dǎo)與C臂引導(dǎo)的差別,結(jié)果提示螺釘位置錯誤在CT引導(dǎo)下與C臂引導(dǎo)下均可能存在,但CT引導(dǎo)進(jìn)一步提高了螺釘位置的準(zhǔn)確性。隨著計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航系統(tǒng)的發(fā)展,計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)已逐漸廣泛應(yīng)用于骨科領(lǐng)域,形成了一個新的研究及臨床應(yīng)用熱點(diǎn)。手術(shù)導(dǎo)航-術(shù)中三維影像系統(tǒng)監(jiān)測下骶骨釘治療骶髂關(guān)節(jié)脫位和骶骨縱形骨折,是一種微創(chuàng)、安全、有效的治療方法,手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、康復(fù)快,提高了骶骨釘植入的安全性和準(zhǔn)確性,擁有極其廣闊的應(yīng)用前景。傳統(tǒng)的經(jīng)皮內(nèi)固定依靠術(shù)中X線透視來獲得滿意的手術(shù)效果,手術(shù)時間和X線暴露時間長,且有誤入髖關(guān)節(jié)和S1～S2神經(jīng)根及髂血管損傷的危險。導(dǎo)航技術(shù)采取虛擬成像和影像聯(lián)合定位傳統(tǒng)經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù)相比,術(shù)中可直接獲得影像模擬操作,無需通過反復(fù)透視確定進(jìn)針點(diǎn),可大大減少透視次數(shù),降低術(shù)者和患者的X線輻射量,減少手術(shù)時間。同時也意味著手術(shù)創(chuàng)傷及失血量的減小,術(shù)后感染降低。導(dǎo)航系統(tǒng)還可虛擬手術(shù)工具,進(jìn)行入路測量及螺釘直徑與長度預(yù)測,提升了螺釘置入的準(zhǔn)確度,降低了血管神經(jīng)損傷的概率,可提高手術(shù)安全性。張慶明等認(rèn)為導(dǎo)航系統(tǒng)在骶髂螺釘內(nèi)固定手術(shù)中的應(yīng)用安全準(zhǔn)確,是一種可靠的方法。梁國穗等用X線透視導(dǎo)航下閉合復(fù)位與經(jīng)皮固定骨盆-髖臼骨折,所有骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位患者在應(yīng)用這一技術(shù)進(jìn)行固定時都未出現(xiàn)并發(fā)癥,除少數(shù)患者外,術(shù)后掃描都顯示螺釘固定位置滿意。但導(dǎo)航系統(tǒng)也存在著設(shè)備較昂貴、學(xué)習(xí)曲線較長等缺點(diǎn),目前仍處于臨床探索階段。導(dǎo)航系統(tǒng)具有獨(dú)特優(yōu)勢,故有廣泛的應(yīng)用前景。7微創(chuàng)鋼板螺釘固定陳紅衛(wèi)等用經(jīng)皮重建鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骶骨骨折21例,隨訪16.3個月,獲得了85.7%的優(yōu)良率,認(rèn)為其治療操作簡單、安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少,符合美學(xué)要求,對缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生及無相應(yīng)設(shè)備開展經(jīng)皮骶髂關(guān)節(jié)螺釘?shù)幕鶎俞t(yī)院,不失為一種安全、實(shí)用的固定方法,尤其適用于骶骨Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)骨折和S1椎體的粉碎性骨折。隨著人口老齡化的出現(xiàn),骨質(zhì)疏松患者越來越多,近來有學(xué)者將內(nèi)支架的技術(shù)引入骨盆骨折治療,采用鎖定鋼板進(jìn)行骶骨骨折治療,KrappingerD等用微創(chuàng)鋼板螺釘固定治療骨盆后環(huán)不穩(wěn)定骨折,取得了滿意的療效。王秋根等用鎖定加壓鋼板治療骨盆后環(huán)損傷,認(rèn)為其具有固定牢固,術(shù)中不需反復(fù)透視,減少了醫(yī)生的X線暴露量;操作簡單,手術(shù)時間短,損傷小等優(yōu)點(diǎn)。其適用于:①骶骨Ⅰ區(qū)、Ⅱ區(qū)、Ⅲ區(qū)骨折所致骨盆不穩(wěn);②骶骨粉碎性骨折不穩(wěn)定者;③骶髂關(guān)節(jié)損傷、脫位伴髂骨側(cè)部分骨折,骨盆不穩(wěn)者;④骶骨有解剖變異的骨盆后環(huán)不穩(wěn)定者。8內(nèi)固定方式的選擇、手術(shù)人員的配置和使用注意事項(xiàng)隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步,經(jīng)皮固定骨盆環(huán)技術(shù)也在不斷地發(fā)展,尤其是術(shù)中監(jiān)測手段,已從傳統(tǒng)的X線透視、CT監(jiān)測定位發(fā)展到計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)進(jìn)行