醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)

xx年xx月xx日《醫(yī)院感染管理規(guī)范(試行)》目錄contents總則組織管理預(yù)防與控制監(jiān)測與報告培訓(xùn)與宣傳附則01總則為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員的健康水平。目的根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《消毒管理辦法》等法律法規(guī)，制定本規(guī)范。依據(jù)目的和依據(jù)本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、兒童醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)。特別強(qiáng)調(diào)：醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，應(yīng)當(dāng)與醫(yī)療質(zhì)量管理同步進(jìn)行。適用范圍醫(yī)院感染指病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染。指各級各類醫(yī)院為了預(yù)防和控制醫(yī)院感染而開展的一系列管理和控制活動。指用化學(xué)、物理等方法消除或殺滅病原微生物的過程，包括滅菌、消毒和防腐等。指采用物理、化學(xué)等方法將傳染病病人和攜帶者及可能感染的人隔離開來，以防止病原體向外擴(kuò)散。指在醫(yī)療、護(hù)理操作過程中，防止一切微生物侵入人體或防止無菌物品、無菌區(qū)域被污染的操作方法。術(shù)語和定義醫(yī)院感染管理隔離無菌操作消毒02組織管理醫(yī)院感染管理委員會由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療管理部門、護(hù)理管理部門、醫(yī)療科室、護(hù)理單元、醫(yī)院感染管理部門等組成，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染管理的政策和規(guī)劃，定期召開會議，對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)和評估。組織架構(gòu)醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)具體實施醫(yī)院感染管理工作，包括監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)、考核等，確保醫(yī)院感染管理工作得到有效落實。臨床科室醫(yī)院感染管理小組由科室主任、護(hù)士長、感染控制護(hù)士等組成，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)院感染管理工作，包括制定本科室的醫(yī)院感染管理計劃和措施，組織本科室人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育，定期對本科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行自查和整改。醫(yī)院感染管理部門職責(zé)01負(fù)責(zé)制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理工作計劃和制度，組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測和報告，提供醫(yī)院感染預(yù)防和控制方面的咨詢和指導(dǎo)，對醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行監(jiān)督和考核。職責(zé)與分工臨床科室職責(zé)02負(fù)責(zé)落實醫(yī)院感染管理工作計劃和制度，組織本科室人員開展醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作，對本科室的醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行自查和整改，及時向醫(yī)院感染管理部門報告本科室的醫(yī)院感染情況。醫(yī)務(wù)人員職責(zé)03遵守醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染防控措施，積極參與醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時報告并采取相應(yīng)的防控措施。醫(yī)院感染管理工作制度包括醫(yī)院感染管理的組織架構(gòu)、職責(zé)分工、工作流程、監(jiān)測與報告制度、消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度等。醫(yī)院感染管理流程包括醫(yī)院感染的監(jiān)測與報告流程、消毒滅菌流程、醫(yī)療廢物處理流程等。工作制度與流程03預(yù)防與控制總結(jié)詞手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施之一，包括洗手、使用手消毒劑等。詳細(xì)描述醫(yī)院應(yīng)設(shè)置洗手設(shè)施，提供洗手液、擦手紙等，鼓勵醫(yī)務(wù)人員每次接觸病人后立即洗手，并遵循六步洗手法。同時，手消毒劑也應(yīng)廣泛使用于醫(yī)務(wù)人員接觸病人前后，特別是在不能進(jìn)行洗手的情況下。手衛(wèi)生清潔與消毒是預(yù)防醫(yī)院感染的基礎(chǔ)措施之一，包括環(huán)境清潔、醫(yī)療器械和設(shè)備消毒等?？偨Y(jié)詞醫(yī)院應(yīng)建立清潔和消毒制度，確保環(huán)境和醫(yī)療器械、設(shè)備的清潔和消毒，以減少細(xì)菌的傳播和感染的風(fēng)險。同時，醫(yī)院還應(yīng)定期對病房、手術(shù)室等場所進(jìn)行空氣消毒。詳細(xì)描述清潔與消毒總結(jié)詞隔離與防護(hù)是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施之一，包括對感染病人進(jìn)行隔離、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的使用等。詳細(xì)描述醫(yī)院應(yīng)將感染病人與非感染病人分開安置，對感染病人進(jìn)行隔離治療，以減少細(xì)菌的傳播。同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用防護(hù)用品，如口罩、手套、隔離衣等，以減少自身感染和傳播細(xì)菌的風(fēng)險。隔離與防護(hù)總結(jié)詞抗菌藥物使用管理是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施之一，包括抗菌藥物的使用原則、管理和監(jiān)督等。詳細(xì)描述醫(yī)院應(yīng)建立抗菌藥物使用管理制度，遵循抗菌藥物使用原則，對使用抗菌藥物的病例進(jìn)行嚴(yán)格的評估和監(jiān)督，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播。抗菌藥物使用管理醫(yī)療廢棄物管理是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施之一，包括醫(yī)療廢棄物的分類、處理和處置等?？偨Y(jié)詞醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療廢棄物管理制度，對醫(yī)療廢棄物進(jìn)行分類、處理和處置，以減少細(xì)菌的傳播和感染的風(fēng)險。同時，醫(yī)院還應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)療廢棄物處理人員的培訓(xùn)和管理，確保處理過程的安全性和有效性。詳細(xì)描述醫(yī)療廢棄物管理04監(jiān)測與報告監(jiān)測日常監(jiān)測定期對醫(yī)院各區(qū)域進(jìn)行感染監(jiān)測，包括重點部門、重點環(huán)節(jié)和重點流程等。目標(biāo)性監(jiān)測針對感染高危人群、高發(fā)季節(jié)以及重點病原體進(jìn)行監(jiān)測，如ICU病房、新生兒病房等。診斷性監(jiān)測對可疑感染患者進(jìn)行病原學(xué)檢測和藥敏試驗，以明確診斷。臨床醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)感染病例時，需及時報告給醫(yī)院感染管理部門。發(fā)現(xiàn)感染病例對于特殊病原體感染，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、廣泛耐藥菌等，需立即報告給醫(yī)院感染管理部門。緊急報告按照醫(yī)院感染管理規(guī)范要求，各級醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)務(wù)人員需及時向上一級主管部門報告感染病例情況。逐級上報報告程序醫(yī)院感染管理部門接到報告后，需立即組織專家進(jìn)行會診，并對感染病例進(jìn)行初步分類。初步處置根據(jù)感染病例分類和病原體特點，采取相應(yīng)的隔離和治療措施。隔離和治療針對感染病例發(fā)生的原因，制定相應(yīng)的改進(jìn)措施，如加強(qiáng)消毒隔離、改進(jìn)診療流程等。改進(jìn)措施處置與改進(jìn)05培訓(xùn)與宣傳培訓(xùn)對象醫(yī)院全體員工，包括新員工和老員工。培訓(xùn)內(nèi)容醫(yī)院感染管理的基本概念、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施；消毒滅菌技術(shù)及其實施方法；醫(yī)療廢物的處理等。培訓(xùn)對象與內(nèi)容宣傳形式通過醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站、院內(nèi)廣播、宣傳欄、海報等多種形式進(jìn)行宣傳。宣傳內(nèi)容介紹醫(yī)院感染管理的重要性和相關(guān)預(yù)防控制措施，強(qiáng)調(diào)員工個人防護(hù)意識和衛(wèi)生習(xí)慣的培養(yǎng)，提高全院員工的醫(yī)院感染防控意識。宣傳形式與內(nèi)容考核方式采取試卷考試、實際操作評估和日常工作中表現(xiàn)相結(jié)合的方式進(jìn)行考核。評價內(nèi)容員工對醫(yī)院感染管理知識的掌握程度、實際操作技能和工作中遵守醫(yī)院感染防控規(guī)定的表現(xiàn)等。反饋與改進(jìn)根據(jù)考核和評價結(jié)果，及時反饋并指導(dǎo)員工進(jìn)行改進(jìn)，同時定期對醫(yī)院的感染管理工作進(jìn)行總結(jié)和評估，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)措施進(jìn)行改進(jìn)?？己伺c評價06附則適用范圍本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)院、診所、婦幼保健院、?？萍膊》乐卧?、疾病預(yù)防控制中心以及其它醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。解釋權(quán)歸屬本規(guī)范的解釋權(quán)歸中華人民共和國衛(wèi)生部所有。配套規(guī)定本規(guī)范與《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB15982）配套執(zhí)行。對于本規(guī)范中未提及的內(nèi)容，仍按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。解釋權(quán)歸屬試行期限本規(guī)范自發(fā)布之日起試行，試行期為兩年。修訂與更新試行期間，本規(guī)范可能會根據(jù)實際情況進(jìn)行修訂和更