過敏性休克的護(hù)理

過敏性休克的護(hù)理流程過敏性休克的護(hù)理流程1.過敏性休克疾病概述

過敏性休克〔anaphylaxis,anaphylacticshock〕是外界某些抗原性物質(zhì)進(jìn)入已致敏的機(jī)體后，通過免疫機(jī)制在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生的一種強(qiáng)烈的多臟器累及癥群。過敏性休克的表現(xiàn)與程度，依機(jī)體反響性、抗原進(jìn)入量及途徑等而有很大差異。通常都突然發(fā)生且很劇烈，假設(shè)不及時(shí)處理，?？晌＜吧?/p>

2.過敏性休克的病理改變

因本病而猝死的主要病理表現(xiàn)有：急性肺瘀血與過度充氣、喉頭水腫、內(nèi)臟充血、肺間質(zhì)水腫與出血。鏡下可見氣道粘膜下極度水腫，小氣道內(nèi)分泌物增加，支氣管及肺間質(zhì)內(nèi)血管充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，約80%死亡病例并有心肌的灶性壞死或病變。脾、肝與腸系膜血管也多充血伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。少數(shù)病例還可有消化道出血等。3.過敏性休克的病因(一)異種(性)蛋白內(nèi)泌素(胰島素、加壓素)，酶(糜蛋白酶、青霉素酶)，花粉浸液(豬草、樹、草)，食物(蛋清、牛奶、硬殼果、海味、巧克力)，抗血清(抗淋巴細(xì)胞血清或抗淋巴細(xì)胞丙種球蛋白)，職業(yè)性接觸的蛋白質(zhì)(橡膠產(chǎn)品)，蜂類毒素。(二)多糖類例如葡聚糖鐵。

(三)許多常用藥物例如抗生素(青霉素、頭孢霉素、兩性霉素B、硝基味喃妥因)，局部麻醉藥(普魯卡因、利多卡因)，維生素(硫胺、葉酸)，診斷性制劑(碘化X線造影劑，碘溴酞)，職業(yè)性接觸的化學(xué)制劑(乙烯氧化物)。

4.過敏性休克的病因絕大多數(shù)過敏性休克是典型的Ⅰ型變態(tài)反響在全身多器官，其是循環(huán)系的表現(xiàn)。外界的抗原物性物質(zhì)(某些藥物是不全抗原，但進(jìn)入人體后有與蛋白質(zhì)結(jié)合成全抗原)進(jìn)入體內(nèi)能刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，其中IgE的產(chǎn)量，因體質(zhì)不同而有較大差異。這些特異性IgE有較強(qiáng)的親細(xì)胞性質(zhì)，能與皮膚、支氣管、血管壁等的“靶細(xì)胞〞結(jié)合。以后當(dāng)同一抗原再次與已致敏的個(gè)體接觸時(shí)，就能激發(fā)引起廣泛的第Ⅰ型變態(tài)反響，其過程中釋放的各種組胺、血小板激活因子等是造成多器官水腫、滲出等臨床表現(xiàn)的直接原因。

5.過敏性休克的病因③用于靜脈滴注的丙種球蛋白(丙球)制劑中含有高分子量的丙球聚合物，可激活補(bǔ)體，產(chǎn)生C3a、C4a、C5a等過敏毒素;繼而活化肥大的細(xì)胞，產(chǎn)生過敏性休克。少數(shù)病人在應(yīng)用藥物如鴉片酊、右旋糖酐、電離度高的X線造影劑或抗生素(如多粘菌素B)后，主要通過致肥大細(xì)胞脫顆粒作用，也會(huì)發(fā)生過敏性休克的臨床表現(xiàn)。晚近，人們將不存在過敏原與抗體反響的，即通過非免疫機(jī)制而發(fā)生的過敏性休克病癥與體征稱之為過敏樣反響(anaphylactoidreaction)。

6.過敏性休克的病因在輸血、血漿或免疫球蛋白的過程中，偶然也可見到速發(fā)型的過敏性休克，它們的病因有三：①供血者的特異性IgE與受者正在接受治療的藥物(如青霉素G)起反響。②選擇性IgA缺乏者屢次輸注含IgA血制品后，可產(chǎn)生抗IgA的IgG類抗體。當(dāng)再次注射含IgA的制品時(shí)，有可能發(fā)生IgA-抗IgA抗體免疫復(fù)合物，發(fā)生Ⅲ型變態(tài)反響引起的過敏性休克。7.過敏性休克的臨床病癥

本病大都猝然發(fā)生；約半數(shù)患者在接受病因抗原〔例如青霉素G注射等〕5分鐘內(nèi)發(fā)生病癥，僅10%患者病癥起于半小時(shí)以后，極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過程中出現(xiàn)本癥。

過敏性休克有兩大特點(diǎn)：一是有休克表現(xiàn)即血壓急劇下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，輕那么朦朧，重那么昏迷。二是在休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，常有一些與過敏相關(guān)的病癥。列述如下。

8.過敏性休克的臨床病癥

〔一〕皮膚粘膜表現(xiàn)往往是過敏性休克最早且最常出現(xiàn)的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和〔或〕血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。

9.過敏性休克的臨床病癥

〔二〕呼吸道阻塞病癥是本癥最多見的表現(xiàn)，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和〔或〕支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。

10.過敏性休克的臨床病癥

〔三〕循環(huán)衰竭表現(xiàn)病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后開展為肢冷、發(fā)紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導(dǎo)致心跳停止。少數(shù)原有冠狀動(dòng)脈硬化的患者可并發(fā)心肌堵塞。

〔四〕意識(shí)方面的改變往往先出現(xiàn)恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發(fā)生意識(shí)不清或完全喪失；還可以發(fā)五筆型抽搐、肢體強(qiáng)直等。

〔五〕其他病癥比較常見的有刺激性咳嗽，連續(xù)打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現(xiàn)大小便失禁。

(六)假設(shè)是因?yàn)槭尺^敏食物(魚,蝦子,螃蟹)或者被昆蟲叮咬引起的皮膚過敏有時(shí)后會(huì)伴隨短時(shí)間的失明狀態(tài)。11.評(píng)估患者接觸藥品、食品或物品后；突然胸悶、氣促、面色蒼白或發(fā)紺、嗜睡、肢體濕冷、意識(shí)喪失、脈搏細(xì)速、

可初步判斷為過敏性休克立即通知醫(yī)生12.立即處理1、切斷過敏原，如藥物過敏應(yīng)立即停藥，更換輸液器，保存靜脈通路；2、使病人平臥或頭部放低；3、注意保暖；4、給予氧氣吸入；5、進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征和神志瞳孔變化；6、給患者及家屬予以心理撫慰13.遵醫(yī)囑用藥立即皮下注射1：1000腎上腺素，小兒為0.01mg/kg/次，最大量0.33(1/3支)ml。如體重不明，用量為2歲以下0.625ml(1/6支)；2-5歲0.125ml(1/8支)；5-11歲0.25ml(1/4支)；11歲以上0.33ml(1/3-1/2支)(注意：如受種者有心臟病史，應(yīng)請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診處理。14.遵醫(yī)囑用藥用腎上腺素15-30分鐘后，血壓仍不上升者宜用地塞米松，成人10mg，兒童每次0.3-0.5mg/kg(不超過5mg每次)稀釋于10%葡萄糖水10mg后靜注，每日1-2次，并補(bǔ)充血溶量；兒童可用阿托品每次0.03mg/kg，或654-2每次0.3-1mg/kg稀釋于5-10ml10%葡萄糖水或生理鹽水中靜注，必要時(shí)每隔15-30分鐘后重復(fù)應(yīng)用至病情穩(wěn)定。15.遵醫(yī)囑用藥為阻止組胺釋放，可給予氫化可的松成人首次每300-500mg，后再用100-200mg維持靜滴；兒童每日4-8mg/kg，或分次稀釋于5%-10%葡萄糖靜滴。如經(jīng)上述處理仍不緩解時(shí)，成人可加用重酒酸去甲腎上腺素1.0mg加于5%葡萄糖鹽水200-300ml作靜脈滴注(要嚴(yán)格注意不能注入血管外，以免引起局部組織壞死)。根據(jù)病情調(diào)整藥物濃度及滴入速度，使血壓維持在收縮壓12-13kpa(90-100mmHg)。待血壓穩(wěn)定后可逐漸減量，于10小時(shí)左右停藥。兒童用量酌減。16.急癥的處理發(fā)生呼吸衰竭，有條件時(shí)予插管給氧，或肌肉注射鹽酸洛貝林(山梗菜堿)10mg，兒童1-5mg/次，或尼可剎米(可拉明)250mg，兒童83-125mg/每次，呼吸停止立即進(jìn)行人工呼吸和作胸外心臟按壓；心跳停止心室內(nèi)注射鹽酸異丙腎上腺素1.0mg，兒童＜1歲0.25mg，1-4歲0.5mg，5-8歲0.75mg，≥9歲同成人；喉頭水腫阻礙呼吸應(yīng)吸氧，并作氣管插管。煩躁不安者可肌注鎮(zhèn)靜劑，如苯巴比妥〔魯米那〕，小兒5-7mg/kg，每次最大量不超過0.1g，兒童不超過50mg。17.預(yù)后

通常接受抗原后出現(xiàn)本癥的病癥越遲者，預(yù)后越好。某些高度過敏而發(fā)生“閃電樣〞過敏性休克者，預(yù)后常較差。有冠心病背景者在發(fā)生本癥時(shí)由于血漿的濃縮和血壓的下降，常易伴發(fā)心肌堵塞。神經(jīng)系病癥明顯者恢復(fù)后亦易殘留腦缺氧后的各種并發(fā)癥。

由于本癥絕大多數(shù)為特異性IgE中介的變態(tài)反響。每次由相應(yīng)的過敏原引起的IgE產(chǎn)量遞次增多，即再次接觸時(shí)發(fā)生劇烈反響的可能性更大。為此，應(yīng)警告患者永遠(yuǎn)不再接受類似致敏原，并將禁忌藥物登記在病歷卡首頁。18.

預(yù)防

最根本的方法的明確引起本癥的過敏原，并進(jìn)行有效的缺防避。但在臨床上往往難以作出特異性過敏原診斷，況且不少患者屬于并非由免疫機(jī)制發(fā)生的過敏樣反響。為此應(yīng)注意：①用藥前詳詢過敏史，陽性病人應(yīng)在病史首頁作醒目而詳細(xì)的記錄。②盡量減少不必射用藥，盡量采用口服制劑。③對(duì)過敏體質(zhì)病人在注射用藥后觀察15～20分鐘，在必須接受有誘發(fā)本癥可能的藥品〔如磺造影劑〕前，宜先使用抗組胺藥物或強(qiáng)的松20～30mg。19.預(yù)防④先作皮內(nèi)試驗(yàn)皮膚挑刺試驗(yàn)盡量不用出現(xiàn)陽性的藥物，如必須使用，那么可試行“減敏試驗(yàn)〞或“脫敏試驗(yàn)〞。其原那么是在抗組胺等藥物的保護(hù)下，對(duì)患者從極小劑量逐漸增加被減敏藥物的用量，直到患者產(chǎn)生耐受性為止。在減敏過程中，必須有醫(yī)務(wù)人員的密切觀察，并準(zhǔn)備好水劑腎上腺素、氧氣、氣管插管和可以靜脈注射的皮質(zhì)類固醇等一切應(yīng)急搶救措施。20.評(píng)估：接觸藥品、食品或物品后；突然胸悶、氣促、面色蒼白或發(fā)紺、嗜睡、肢體濕冷、意識(shí)喪失、脈搏細(xì)速、初步判斷過敏性休克立即通知醫(yī)生確認(rèn)有效醫(yī)囑并執(zhí)行：1、腎上腺素0.5mg皮下注射；2吸氧；3、抗過敏藥如激素、異丙嗪、葡萄糖酸鈣等；4、應(yīng)用呼吸興奮劑；5、應(yīng)用血管活性藥；6、應(yīng)用糾正酸中毒藥物。監(jiān)測