經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘固定骨盆環(huán)損傷的臨床研究

經(jīng)皮微創(chuàng)空心釘固定骨盆環(huán)損傷的臨床研究

嚴(yán)重esr的選擇治療變得越來越一致。但由于骨盆環(huán)位置深在,毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜,傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)所引發(fā)的創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。近年微創(chuàng)手術(shù)治療骨盆環(huán)損傷因其創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快而日漸受到重視。2002年1月至2006年6月,實(shí)施經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定術(shù),隨訪資料完整的48例骨盆不穩(wěn)定損傷患者的影像資料及功能恢復(fù)情況進(jìn)行分析,報(bào)告如下。1骨髓損傷的分型48例中,男21例,女27例;年齡17~61歲,平均38歲。致傷原因:交通意外傷24例,墜落傷15例,擠壓傷6例,重物壓砸傷3例。骨盆損傷按Tile分型:B1型4例,B2.1型8例,B2.2型10例,B3型4例,C1型11例,C2型7例,C3型4例。48例中7例合并腹內(nèi)臟器或泌尿生殖道損傷,先由相關(guān)?？剖中g(shù)后轉(zhuǎn)入骨科;13例合并有1處或1處以上需要手術(shù)治療的四肢損傷;6例合并有腰骶叢神經(jīng)損傷。受傷后至手術(shù)時(shí)間為1~19d,平均5.5d。2治療方法2.1腰椎大骨術(shù)檢查對(duì)骨盆X線片上顯示骨盆環(huán)斷裂者加拍骨盆入、出口位X線片并行骨盆CT掃描及骨盆三維重建,在STARPACS系統(tǒng)軟件的幫助下從CT掃描片上測(cè)量理想的導(dǎo)針進(jìn)入角度及進(jìn)入深度,從骨盆三維重建片上總體了解骨折線的形態(tài)及螺釘?shù)姆胖梅较?。?duì)合并多發(fā)損傷患者先穩(wěn)定生命體征并觀察數(shù)日后手術(shù)。對(duì)生命體征(主要指血壓)不穩(wěn)的嚴(yán)重骨盆損傷患者應(yīng)在擴(kuò)容、輸血等措施抗休克的同時(shí)行介入性動(dòng)脈血管造影檢查,必要時(shí)行動(dòng)脈栓塞術(shù)。對(duì)全身狀況良好的單純骨盆損傷患者可早期手術(shù)。對(duì)不能早期手術(shù)者以骨盆兜臨時(shí)固定或者下肢牽引復(fù)位制動(dòng)。2.2微創(chuàng)導(dǎo)針固定方法①在全麻或持續(xù)硬膜外加腰麻下手術(shù),尤其對(duì)垂直方向移位明顯者,全身麻醉可獲得良好肌松,有利于牽引復(fù)位。必要時(shí)將患者放于下肢牽引手術(shù)床上以便于骨盆牽引復(fù)位后的維持。存在前環(huán)不穩(wěn)定損傷者先仰臥位固定前環(huán),然后在俯臥位下固定后環(huán)。②骨盆前環(huán)的固定包括經(jīng)皮固定恥骨聯(lián)合和(或)恥骨上支。固定恥骨聯(lián)合時(shí),先透視下糾正兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)的水平或垂直方向移位,經(jīng)皮將骨盆鉗的兩齒安放在兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)的外緣臨時(shí)固定,再于骨盆鉗一側(cè)齒的下方以平行恥骨結(jié)節(jié)上緣、向?qū)?cè)后方傾斜15°~20°方向鉆入導(dǎo)針,導(dǎo)針距恥骨結(jié)節(jié)上緣約1.0cm,沿導(dǎo)針擰入適宜直徑和長度的空心加壓螺紋釘。固定恥骨上支時(shí),以恥骨聯(lián)合前下方距恥骨結(jié)節(jié)上緣1.5~2.0cm處為進(jìn)針點(diǎn),沿患側(cè)恥骨上支方向鉆入導(dǎo)針,骨盆入、出口位透視下監(jiān)測(cè)導(dǎo)針方向。如遇骨折移位阻礙導(dǎo)針進(jìn)入時(shí),可透視下撬撥導(dǎo)針使骨折復(fù)位,以便能順利進(jìn)入骨折線對(duì)側(cè),然后沿導(dǎo)針擰入適宜直徑和長度的空心加壓螺紋釘。③骨盆后環(huán)的固定包括經(jīng)皮固定骶髂關(guān)節(jié)損傷、骶骨縱形骨折及髂骨后部的縱形骨折等,其中骶髂關(guān)節(jié)損傷和骶骨縱形骨折的經(jīng)皮內(nèi)固定方法基本相似。俯臥于腰橋,懸空腹部,透視下將骶髂關(guān)節(jié)或骶骨骨折線間縱向移位牽引糾正并維持良好復(fù)位,前后位透視下觀察S1椎弓根中軸線位置并在其體表投影位置放1枚細(xì)克氏針作標(biāo)記線(相當(dāng)于CT掃描時(shí)顯示S1椎弓根中軸線所在橫斷面),在該標(biāo)記線上患側(cè)距后正中線約10cm處切開皮膚0.5~1.0cm,鈍性分離,將導(dǎo)針自切口沿標(biāo)記線且向腹側(cè)呈30°~35°角方向插抵髂骨外板。前后方向透視時(shí)導(dǎo)針務(wù)求與標(biāo)記線、S1椎弓根中軸線在同一橫斷面內(nèi),以該斷面內(nèi)距髂骨后嵴約3.0cm處的髂骨外板為進(jìn)針點(diǎn),導(dǎo)針與骶骨冠狀面成30°~35°角進(jìn)針5~7cm。在骶骨正、側(cè)、軸三位上觀察導(dǎo)針位置及進(jìn)針長度,必要時(shí)加以調(diào)整,確認(rèn)導(dǎo)針位置準(zhǔn)確后,沿導(dǎo)針擰入適宜長度及直徑的空心加壓螺紋釘。固定髂骨后部的縱形骨折時(shí)以髂后上棘偏內(nèi)0.5cm處為進(jìn)針點(diǎn),正位透視導(dǎo)針指向髖臼外上緣,沿患側(cè)髂翼方向(即骨盆閉孔-出口位投照方向)透視時(shí)導(dǎo)針位于髂骨內(nèi)、外板之間。確認(rèn)導(dǎo)針經(jīng)過骨折線后沿導(dǎo)針擰入適宜長度及直徑的空心加壓螺紋釘,必要時(shí)可于此釘上方或下方約1cm處按同一方向另加1枚螺釘。2.3般tileb型損傷患者一般資料探索術(shù)后根據(jù)損傷類型、嚴(yán)重程度、術(shù)后影像結(jié)果決定康復(fù)措施及下床活動(dòng)時(shí)間。一般TileB型損傷患者術(shù)后1周內(nèi)可床上翻身或坐起,而TileC型損傷患者則相對(duì)較晚(2周以后)。X線片及CT片上均被認(rèn)為固定欠牢固者,則嚴(yán)格臥床休息或加用下肢皮牽引。3術(shù)后穩(wěn)定性及功能評(píng)估手術(shù)時(shí)間15~95min,平均55min。出血量15~150ml,平均60ml。48例患者共植入空心釘157枚,其中42例術(shù)后進(jìn)行了骨盆CT檢查(植入135枚空心釘),發(fā)現(xiàn)123枚空心釘位置準(zhǔn)確,占91.11%,5枚螺釘因偏差侵入盆腔,2枚螺釘超長侵入髖臼(侵入長度均<0.5cm),5枚位置偏差干擾骶管或骶孔,但該12枚螺釘未引起任何臨床癥狀。3例術(shù)后X線片及CT片上提示固定欠牢固,加用下肢皮牽引。所有經(jīng)皮小切口均I期甲級(jí)愈合,無皮膚感染或深部感染發(fā)生。隨訪8~49個(gè)月,平均13個(gè)月。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)明顯復(fù)位丟失情況,骨折均I期愈合,無骶髂部或恥骨結(jié)節(jié)部酸痛,骨盆基本對(duì)稱(見圖1,2)。按Mears等復(fù)位標(biāo)準(zhǔn),觀察術(shù)后骨盆標(biāo)準(zhǔn)前后位、入口位、出口位X線片,以任何一張片上的骨折最大移位距離及任何平面內(nèi)的旋轉(zhuǎn)畸形角度作為評(píng)估依據(jù):解剖復(fù)位,術(shù)后在各片上骨折無殘存移位;復(fù)位滿意,術(shù)后骨折在任何方向上的移位均小于10mm,且在任何平面上的旋轉(zhuǎn)畸形均小于15°;復(fù)位不滿意,術(shù)后骨折在任何方向上的移位大于10mm,或者在任何平面上的旋轉(zhuǎn)畸形大于15°。本組患者解剖復(fù)位25例,復(fù)位滿意20例,復(fù)位不滿意3例。手術(shù)后視骨折愈合情況確定內(nèi)固定物拆除時(shí)間,大多在術(shù)后8~14個(gè)月。至末次隨訪時(shí)46例已拆除內(nèi)固定物,無螺釘斷裂。40例恢復(fù)原工作,占83.33%;4例尚處康復(fù)期;其余4例中2例因坐骨神經(jīng)損傷未愈,2例因下肢截肢,未能恢復(fù)原有勞動(dòng)。功能評(píng)估參照Lindahl等改良的骨盆損傷后功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):滿分80分,其中優(yōu)78~80分,良70~77分,可60~69分,60分以下為差。本組48例患者平均78.7分,優(yōu)35例,良10例,可3例。4討論4.1經(jīng)皮內(nèi)固定經(jīng)皮內(nèi)固定骨盆環(huán)損傷的前提條件是骨折、脫位能閉合復(fù)位成功,一般認(rèn)為受傷后5d內(nèi)閉合手法復(fù)位可能性較大,超過1周則較為困難。如果骨折移位不明顯,則即使2周以上仍可選擇經(jīng)皮內(nèi)固定。曾有經(jīng)皮處理骨盆陳舊性骨折不愈合而獲成功的報(bào)道,對(duì)部分閉合復(fù)位不成功者可采用小切口復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定。這些都可擴(kuò)大經(jīng)皮骨盆內(nèi)固定的手術(shù)適應(yīng)證。此外,對(duì)局部皮膚條件欠佳,以及全身整體狀況較差不能進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定者,經(jīng)皮內(nèi)固定因其創(chuàng)傷微小而同樣適用。術(shù)前大重量下肢牽引,全身麻醉獲得良好的肌肉松弛,均有利于手術(shù)時(shí)閉合復(fù)位成功。本組患者多在受傷后1周內(nèi)行骨盆經(jīng)皮內(nèi)固定手術(shù),閉合復(fù)位均較容易;4例患者手術(shù)在受傷1周以后,皆屬移位不明顯的不穩(wěn)定骨折。4.2螺釘固定的術(shù)后檢查及手術(shù)情況經(jīng)皮固定骨盆環(huán)的并發(fā)癥主要可能是神經(jīng)血管損傷和內(nèi)固定松動(dòng)致矯正度丟失。曾有報(bào)道88例骨盆損傷患者經(jīng)骶髂螺釘固定后7例出現(xiàn)了神經(jīng)損傷癥狀,在該組術(shù)后檢查中發(fā)現(xiàn)將近7%的螺釘位置欠理想。在我們的48例患者中,雖然存在骶髂螺釘位置偏差,但未引起任何神經(jīng)癥狀。經(jīng)皮骶髂