應(yīng)知應(yīng)會學(xué)習(xí)

應(yīng)知應(yīng)會學(xué)習(xí)評審工作中對全院職工的十點要求牢記本人崗位職責。牢記本人崗位相關(guān)制度。知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。了解突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。儀表端正、掛牌規(guī)范、文明用語、準時上班、保持通訊暢通。全部醫(yī)護人員熟悉三基知識。全部醫(yī)護人員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。全部醫(yī)護人員掌握正確洗手法。全部醫(yī)護人員掌握相關(guān)核心制度。熟悉“三甲評審”應(yīng)知應(yīng)會相關(guān)內(nèi)容。一、所有醫(yī)護人員應(yīng)掌握內(nèi)容醫(yī)院突發(fā)事件處置和應(yīng)急預(yù)案個人崗位職責、個人履職要求。等級醫(yī)院評審對于本部門及崗位的要求。質(zhì)量管理基本知識核心制度醫(yī)院對每個手術(shù)醫(yī)師、麻醉、介入、腔鏡等高風(fēng)險資格分級授權(quán)制度與程序重大手術(shù)報告審批管理制度與流程I類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度與規(guī)范急診手術(shù)管理制度與流程相關(guān)法律法規(guī)和病人合法權(quán)益三基知識急救知識（心肺復(fù)蘇）本科診療規(guī)范和操作規(guī)范臨床路徑和單病種的基本概念及本科室開展情況一、所有醫(yī)護人員應(yīng)掌握內(nèi)容《病歷書寫基本規(guī)范》抗菌藥物管理預(yù)約診療不良事件、危急值相關(guān)制度以及登記與上報傳染病防控

20.醫(yī)師對病人病情的掌握情況院感知識（主要包括：醫(yī)院感染核心制度、醫(yī)院感染診斷標準、本科室重點環(huán)節(jié)與高危因素、臨床分離前五位病原微生物名稱及其耐藥率、醫(yī)院感染及爆發(fā)流行上報時限及程序、耐藥菌防控、醫(yī)療廢棄物分類及處置、手衛(wèi)生、消毒藥品知識（主要包括：特殊管理藥品、藥品類易制毒化學(xué)品、高危藥品、易混淆藥品等管理要求以及患者自備藥品管理制度的知曉）輸血知識（主要包括輸血相關(guān)制度、輸血適應(yīng)證、輸血治療同意書、輸血不良反應(yīng)識別標準、處理預(yù)案及流程。）手術(shù)安全管理規(guī)定急診綠色通道制度患者安全目標醫(yī)療技術(shù)管理制度醫(yī)療新技術(shù)、新項目管理制度和審批流程雙向轉(zhuǎn)診的制度。部分醫(yī)護人員應(yīng)掌握內(nèi)容1、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥的了解和預(yù)案（手術(shù)醫(yī)師），手術(shù)部位感染預(yù)防與控制相關(guān)知識及崗位職責（主刀醫(yī)生和手術(shù)室護士）2、各科感控員：醫(yī)院感染工作小組人員崗位職責。3、手術(shù)科室醫(yī)務(wù)人員：術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險防范和預(yù)防制度、非計劃再次手術(shù)的相關(guān)管理制度。4、重點病種急診服務(wù)流程（急診科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科腎內(nèi)科、脊柱骨科、關(guān)節(jié)外科、創(chuàng)傷骨科、心胸外科、神經(jīng)外科、肝膽外科、通外科、各輔助檢查科室等科室質(zhì)量與安全管理小組的職責：（

1）科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理的第一負責人。（

2）在院級各醫(yī)療質(zhì)量管理委員會和職能部門領(lǐng)導(dǎo)下，負責本科室醫(yī)療、護理質(zhì)量控制工作；定期召開會議，討論并組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進任務(wù)。（

3）負責制定科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并組織實施；制定科室質(zhì)量與安全工作制度并落實；制定本科室質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)計劃并實施。（

4）對與本科相關(guān)的各項質(zhì)量與安全管理指標進行資料收集和分析，運用質(zhì)量管理方法與工作進行持續(xù)質(zhì)量改進。（

5）每月對科室質(zhì)量與安全進行檢查（不少于一次），對相關(guān)質(zhì)控指標進行分析，提出整改意見并在全科通報。（

6）科室質(zhì)量與安全管理小組的各項工作要做到有記錄，并定期向質(zhì)管科反饋質(zhì)控數(shù)據(jù)和本科室質(zhì)量控制工作。醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標答：醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標是以過程（核心）質(zhì)量指標與結(jié)果質(zhì)量指標并重的模式展現(xiàn)分為以下

5個方面：（

1）住院患者醫(yī)療質(zhì)量方面的重點指標：以重返率（再住院與再手術(shù)）死亡率（住院死亡與術(shù)后死亡）、安全指標（并發(fā)癥與患者安全）三個結(jié)果質(zhì)量為重點。即重點疾病、重點手術(shù)、麻醉指標、手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標。（

2）單病種質(zhì)量指標：急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎-住院（成人、兒童）、腦梗死、髖與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、圍手術(shù)期預(yù)防感染。（

3）重癥醫(yī)學(xué)（

ICU）的監(jiān)測指標：以診療過程與結(jié)果質(zhì)量為重點的指標。

（

4）合理使用抗菌藥的監(jiān)測指標：以醫(yī)院抗菌藥物使用的結(jié)果指標。（

5）醫(yī)院感染控制監(jiān)測指標：使用呼吸機、導(dǎo)管、導(dǎo)尿管三項器械所致感染的結(jié)果指標為重點，同時以手術(shù)風(fēng)險評估類別來評價術(shù)后切口感染的結(jié)果指標。常用質(zhì)量管理工具有哪些？答：PDCA循環(huán)、追蹤法、頭腦風(fēng)暴法、根因分析法、因果分析圖（魚骨圖）、柏拉圖（排列圖）、甘特圖、檢查表、流程圖、統(tǒng)計圖（趨勢圖、柱狀圖、散點圖）。病人的合法權(quán)益主要包括哪些內(nèi)容？答：病人的健康權(quán)和醫(yī)療權(quán)、病人的自主權(quán)、知情同意權(quán)、保密權(quán)、人格權(quán)、肖像權(quán)、名譽權(quán)、隱私權(quán)。《患者安全目標》十項內(nèi)容答：（

1）嚴格執(zhí)行查對制度，正確識別患者身份；（

2）強化手術(shù)安全核查，防治手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤；（

3）加強醫(yī)務(wù)人員有效溝通，完善醫(yī)療環(huán)節(jié)交接制度，正確及時傳遞關(guān)鍵信息；（

4）減少醫(yī)院感染的風(fēng)險；（

5）提高用藥安全；（

6）強化臨床“危急值”報告制度；（

7）防范與減少患者跌倒、墜床等意外傷害；（

8）加強醫(yī)院全員急救培訓(xùn)，保障安全救治；（

9）鼓勵主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，構(gòu)建患者安全文化；（

10）建立醫(yī)務(wù)人員勞動強度評估制度，關(guān)注工作負荷時對患者安全的影響。如何進行患者的有效身份識別？答：至少使用兩種方式識別患者身份，例如：患者姓名+床號。對無法進行患者身份確認的無名患者，需使用“腕帶”進行身份識別。臨床路徑與單病種管理知識1.臨床路徑的定義：臨床路徑是指由醫(yī)療、護理及相關(guān)人員在疾病診斷明確后，針對某種疾病或者某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性（或合理性）和時間順序性的患者診療護理計劃。2.臨床路徑的準入與退出標準是什么？答：臨床路徑患者準入標準：診斷明確、無嚴重合并癥及并發(fā)癥、病人自愿

（簽署知情同意書）、能夠按路徑的流程和預(yù)計時間完成診療項目的患者。臨床路徑患者退出標準：（

1）在實施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療；（

2）在實施臨床路徑的過程中，患者要放棄治療出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而不得不中止臨床路徑診療流程；（

3）由于入院前檢查檢驗結(jié)果報告不準確或其它原因，導(dǎo)致入院第一診斷有誤（第一診斷發(fā)生變化）而進入臨床路徑診療流程的患者。我院對于臨床路徑實施的要求：①入組率≥50%，入組完成率≥70%。②診斷明確；病人自愿（簽署知情同意書）；診療過程中未出現(xiàn)其他明顯并發(fā)癥、合并癥；③醫(yī)務(wù)人員須知曉熟悉科室開展的臨床路徑病種和相關(guān)路徑表單；④科室成立臨床路徑與單病種管理實施小組，組長由科室（病區(qū)）主任擔任，病區(qū)設(shè)

1名個案管理員，成員由副主任、護士長、醫(yī)療質(zhì)控員、科室骨干等組成。我院開展臨床路徑的科室有:共23個科室，62個病種。臨床路徑質(zhì)量控制的主要目的?（

1）按照衛(wèi)生部制定的臨床路徑管理要求，嚴格執(zhí)行診療規(guī)范和操作常規(guī)。

（

2）健全落實診斷、治療、護理各項規(guī)章制度。（

3）合理檢查，使用適宜技術(shù)，提高診療水平。（

4）合理用藥，控制院內(nèi)感染。（

5）加強危重病人和圍手術(shù)期病人管理。（

6）調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。病歷管理相關(guān)知識：要求醫(yī)生人人知曉，全面掌握。1.DRGs譯為（

Diagnosis

related

Groups）疾病診斷相關(guān)分組，即根據(jù)年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的評價方法。我院現(xiàn)行的疾病和手術(shù)分類是怎樣的？我院以國家現(xiàn)行的《疾病和有關(guān)監(jiān)控問題的國際統(tǒng)計分類（

ICD-10）（第二版）》和《手術(shù)和操作（

ICD-9-CM-3）（

2011版）》作為手術(shù)和疾病分類依據(jù)，按國標庫中的編碼要求進行編碼。三甲評審中對于病歷回收率的要求是怎樣的？[C]標準：7個工作日內(nèi)回收病案科≥90%；[B]標準：3個工作日內(nèi)回收病案科≥90%；[A]標準：2個工作日內(nèi)回收病案科≥95%，在7個工作日回歸病案科

100%。簡述我院電子病歷修改及簽名的要求。答：（

1）上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)師書寫的病歷的責任。審查修改病歷應(yīng)當在電子病歷中完成，以保證電子病歷與紙質(zhì)病歷內(nèi)容的一致性。（

2）實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。（

3）在電子印章沒有實施之前，所有醫(yī)療文書簽名采用雙簽名模式（記錄人應(yīng)當同時采用打印簽名和手寫簽名兩種形式）。（

4）醫(yī)療文書記錄者手寫簽名用藍黑筆，如有上級醫(yī)生修改應(yīng)用紅筆修改、簽名并注明修改時間?！?0分為甲級病歷，75-89.9分為乙級病歷，＜75分為丙級病歷。三甲評審要求甲級病歷率達到

90%，不能出現(xiàn)丙級病歷。簡述我院病歷分型的規(guī)定答：A型（單純普通病例）：中青年患者居多，普通、單純、慢性病為多，病種單純診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需要緊急處理的一般住院病人，住院日較

B型病例長，費用一般低于

CD型，高于

B型病例。B型（單純急癥病例）：中青年患者居多，病種單純、病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例，費用一般低于其它型病例。C型（復(fù)雜疑難病例）：中老年病人居多，病情復(fù)雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。住院時沒有生命危險，不需要搶救，住院日長，費用消耗較多。D型（復(fù)雜危重病例）：病情危重復(fù)雜，有生命危險，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。需要積極搶救，住院日可能較

C型短，費用消耗最多。各類病歷記錄書寫時限要求：答：①日常病程記錄：病危患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫，至少每天記

1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘；病重患者至少

2天記

1次；病情穩(wěn)定患者至少

3天記

1次；②上級醫(yī)師（含主治醫(yī)師）首次查房記錄應(yīng)當于患者入院

48小時內(nèi)完成；③主治醫(yī)師日常查房記錄：間隔時間視病情和診療情況確定，病?；颊咧辽倜刻煲淮?、病重患者至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每周兩次。④科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄至少每周

1次。⑤術(shù)前要有術(shù)者查看患者的記錄;手術(shù)記錄應(yīng)當在術(shù)后

24小時內(nèi)由主刀醫(yī)生完成，特殊情況下由一助書寫時應(yīng)有手術(shù)者簽名，術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成；術(shù)后連續(xù)

3天要有病程記錄，其中至少有一次術(shù)者查看患者的記錄（三級以上手術(shù)術(shù)后

24小時內(nèi)有術(shù)者查房記錄）。各類病歷記錄書寫時限要求：⑥術(shù)后記錄、診療操作記錄、危急值處理記錄應(yīng)結(jié)束后即時完成；輸血當天、會診當天應(yīng)有病程記錄。⑦首次病程記錄應(yīng)在入院

8小時內(nèi)完成；要求

24小時內(nèi)完成的記錄有入院記錄（再次或多次入院記錄）、手術(shù)記錄、出院記錄（

24小時內(nèi)入出院/死亡）記錄、死亡記錄、轉(zhuǎn)入記錄、接班記錄；⑧交班記錄、轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)在事前完成，緊急情況下轉(zhuǎn)出記錄可于轉(zhuǎn)出

6小時內(nèi)完成；⑨搶救記錄應(yīng)當在搶救結(jié)束后

6小時內(nèi)補記；臨床用血管理知識臨床用血要嚴格掌握適應(yīng)癥，遵循科學(xué)、合理原則，嚴禁浪費和濫用血液。輸血前應(yīng)知情告知的對象及內(nèi)容：告知對象：患者及其親屬或委托人告知內(nèi)容：輸血的必要性、輸血目的、選擇的血液類型、輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，并簽署輸血治療知情同意書。緊急情況下因搶救等需要輸血但不能取得患者及其親屬或委托人意見時，應(yīng)以挽救患者生命為原則決定輸血治療方案，經(jīng)醫(yī)務(wù)科或總值班（非正

常上班時間）批準后實施，備案并記入病歷。對準備輸血的患者應(yīng)完善的檢測包括：血型、肝功能、乙肝五項、抗-HCV、抗-HIV、梅毒螺旋體抗體的檢測。用血分級申請管理：同一天同一患者申請用血量申請人的專業(yè)技術(shù)職務(wù)核準簽發(fā)人備血條件1、＜800ml中級以上醫(yī)師上級醫(yī)師可備血2、800ml-1600ml科室主任可備血3、≥1600ml科室主任醫(yī)務(wù)科批準送輸血科備案后方可備血4、緊急搶救用血不受分級管理限制RH陰性及特殊成分，如血小板、白細胞、洗滌紅細胞、新鮮紅細胞等因保

存時間較短，必須注明輸注的確切時間，不得隨意更改。特殊成分一經(jīng)制備，患者須承擔相應(yīng)的費用，經(jīng)治醫(yī)師需告知患者簽字同意后謹慎申請?？剖乙蚬矢呐R床用血計劃，應(yīng)及時通知輸血科，以便更改用血日期；科室對領(lǐng)取的血液要妥善保管，血液一經(jīng)發(fā)出不予退回。輸血嚴重危害

SHOT（輸血不良反應(yīng)）：①