藥劑科院級相關(guān)制度

（第六冊）醫(yī)院藥事管理制度2016年9月編制目錄YS001藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作制度1YS002醫(yī)務(wù)科與藥劑科工作協(xié)調(diào)機制7YS003臨床用藥管理制度8YS004處方管理制度10YS005處方點評制度與實施細則12YS0066基本藥物優(yōu)先合理使用實施辦法15YS007藥品遴選制度17YS008藥品采購管理制度19YS009醫(yī)院《基本用藥供應(yīng)目錄》外藥品臨時采購制度..20YS010藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警機制21YS011醫(yī)院合理用藥四項監(jiān)控通報制度22YS012特殊管理藥品管理制度24YS013抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實施細則43YS014圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物管理規(guī)定55YS015目錄外抗菌藥物臨時采購制度64YS016醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序65YS017抗菌藥物合理應(yīng)用評價辦法67YS018高危藥品管理制度70YS019易混淆藥品管理制度73YS020藥品安全性監(jiān)測制度75YS021藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度76YS022安全給藥管理制度78YS023用藥錯誤監(jiān)測報告制度80YS024超說明書用藥管理制度81YS025藥品召回制度86YS026患者退藥管理制度87YS027病區(qū)小藥柜管理制度89YS028臨床科室備用藥品管理制度90YS029臨床科室急救藥品管理制度與流程91YS030病區(qū)不需要使用的藥品定期退藥制度92YS031住院患者使用自備藥品與自理藥品管理規(guī)定93YS032抗腫瘤藥品臨床使用管理辦法96YS033血液制品臨床使用管理辦法97YS034生物制劑臨床使用管理辦法98YS035糖皮質(zhì)激素類藥物臨床使用管理辦法100YS036細胞毒性藥品臨床使用管理辦法104YS037中藥飲片管理制度107YS038關(guān)于藥品供應(yīng)商管理規(guī)定109YS039臨床科室備用藥品檢查細則111YS001藥事管理與藥物治療學(xué)委員會工作制度修訂日期：2016年6月一、組織機構(gòu)主任：胡自苗副主任：陶軍李炎林成員：劉萬萍黃小玲黃世友王強肖新才徐永前崔嵬吳自忠楊江波王賀峰漆良劉運權(quán)葉曉麗廖磊王有枝易蘭英陳燕萍郭青蘋日常工作由藥劑科負責(zé)。藥物治療行政事務(wù)管理工作由醫(yī)務(wù)科負責(zé)。醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)人員為易蘭英。二、職責(zé)分工1、藥劑科負責(zé)藥事、藥品質(zhì)量與供應(yīng)管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和臨床藥學(xué)工作。具體負責(zé)：制定藥劑科工作規(guī)章制度與操作流程；制訂本院藥品處方集及本院基本用藥供應(yīng)目錄；監(jiān)測、評估本院藥物使用情況，開展處方點評并將點評結(jié)果報質(zhì)控科；建立藥品遴選制度，審核本機構(gòu)臨床科室申請的新購入藥品、調(diào)整藥品品種或者供應(yīng)企業(yè)；向公眾宣傳安全用藥知識等。2、醫(yī)務(wù)部負責(zé)與藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。具體負責(zé)：組織審核制定醫(yī)院藥事管理規(guī)章制度，并監(jiān)督實施；制定本院藥物治療相關(guān)臨床診療指南和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則；組織分析、評估用藥風(fēng)險和藥品不良反應(yīng)、藥品損害事件；組織監(jiān)督、指導(dǎo)麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品使用與規(guī)范化管理；組織對醫(yī)務(wù)人員進行有關(guān)藥事管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和合理用藥知識教育培訓(xùn)；組織監(jiān)管、督導(dǎo)臨床合理用藥情況，對不合理用藥情況提出干預(yù)和改進措施等。三、工作制度1、主任委員負責(zé)召集委員開會研究醫(yī)院藥事和藥物治療的有關(guān)問題。2、每季度召開一次會議，總結(jié)和檢查工作，安排下階段工作，審核新藥。遇特殊情況，可召開臨時會議。3、會議應(yīng)有三分之二以上委員出席，會議決議應(yīng)經(jīng)參會的三分之二以上的委員同意。4、藥劑科負責(zé)藥事管理、藥品管理、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和臨床藥學(xué)工作；醫(yī)務(wù)部負責(zé)與藥物治療相關(guān)的行政事務(wù)管理工作。5、藥劑科負責(zé)日常工作和落實會議決議。平時，藥劑科可在其權(quán)限范圍內(nèi)履行藥事管理職責(zé)，經(jīng)請示主任（或副主任）委員同意后，做出臨時性決定。如遇不能自行處理的問題，須及時向主任(或副主任)委員請示，或提議召開臨時會議。臨時性決定須在下次委員會上通報，并經(jīng)會議通過方可成為正式?jīng)Q議。四、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)：(一)處方點評與臨床合理用藥監(jiān)督小組――職責(zé)與工作制度1.臨床合理用藥監(jiān)督小組：組長：李炎林副組長：劉萬萍陶軍成員：黃小玲王強肖新才徐永前崔嵬吳自忠楊江波王賀峰漆良劉運權(quán)王有枝郭青蘋2.處方點評專家組組長：李炎林副組長：劉萬萍陶軍成員：黃小玲王強肖新才徐永前崔嵬吳自忠楊江波王賀峰漆良劉運權(quán)王有枝郭青蘋3.處方點評工作組組長：陶軍成員：吳自忠王有枝王賀峰郭青蘋1、制訂、完善本院臨床合理用藥監(jiān)督管理的規(guī)章制度。2、定期開展合理用藥評價，對各科室藥物使用情況進行分析，對存在的問題及時提出改進措施，對不合理用藥情況進行通報，對醫(yī)院用藥情況進行動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警通報。每月組織處方點評，點評結(jié)果和獎懲情況在院內(nèi)網(wǎng)進行反饋、通報、公示。3、負責(zé)指導(dǎo)臨床各科室合理用藥，定期組織醫(yī)務(wù)人員進行合理用藥知識宣教，努力提高醫(yī)務(wù)人員合理用藥水平。4、每季度召開一次會議。日常工作由質(zhì)控科和藥劑科負責(zé)。(二)特殊藥品監(jiān)督管理組――職責(zé)與工作制度1、貫徹執(zhí)行特殊藥品管理的有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章。2、負責(zé)制定、完善本院特殊藥品管理的規(guī)章制度，研究制定持續(xù)改進方法，并組織實施。3、藥劑科負責(zé)特殊藥品的日常管理工作。4、定期組織專項督查；藥劑科每月對全院特殊藥品各環(huán)節(jié)進行一次檢查；發(fā)現(xiàn)問題及時制定整改措施，由藥劑科落實。5、組織全院有關(guān)醫(yī)務(wù)人員特殊管理藥品相關(guān)法規(guī)、專業(yè)知識等的培訓(xùn)和考核。麻醉藥品、第一類精神藥品管理監(jiān)督組：組長：陶軍成員：王有枝葉曉麗王賀峰彭方友郭青蘋曾選紅楊江波廖磊(三)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組組長：胡自苗副組長：李炎林成員：劉萬萍陶軍黃小玲王有枝葉曉麗吳自忠王賀峰陳燕萍抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)專家組組長：李炎林副組長：陶軍成員：劉萬萍黃小玲黃世友王強肖新才徐永前崔嵬吳自忠楊江波王賀峰漆良劉運權(quán)葉曉麗廖磊王有枝易蘭英陳燕萍郭青蘋1、職責(zé)：（1）貫徹執(zhí)行抗菌藥物管理相關(guān)的法律、法規(guī)和規(guī)章，制定、完善本院抗菌藥物管理制度和規(guī)定，并組織實施。（2）審議本院抗菌藥物供應(yīng)目錄，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)性文件，并組織實施。（3）對抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥情況進行監(jiān)測，定期分析、評估、上報監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布相關(guān)信息，提出干預(yù)和改進措施。（4）對本院醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物相關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)，組織對患者合理使用抗菌藥物的宣傳教育。2、工作制度：（1）醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、院感、檢驗等部門共同協(xié)作負責(zé)管理工作。（2）每季度召開一次會議，遇特殊情況臨時召開會議。（3）遴選和新引進抗菌藥物品種，需經(jīng)抗菌藥物管理工作組三分之二以上成員審議同意，并經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會三分之二以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。（4）清退抗菌藥物品種，需經(jīng)抗菌藥物管理工作組二分之一以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案；更換意見經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論通過后執(zhí)行。清退或者更換的抗菌藥物品種或者品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進入本機構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。(5)組織全院相關(guān)醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物管理和臨床應(yīng)用知識的培訓(xùn)和考核。(6)組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點評，點評結(jié)果和監(jiān)測指標(biāo)分析在院內(nèi)網(wǎng)進行反饋、通報、公示，并將點評結(jié)果作為醫(yī)師定期考核、臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。(7)組織完成對全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測與評價分析報告、全院細菌耐藥情況分析與對策及預(yù)警報告。(四)藥品質(zhì)量與安全監(jiān)督管理組――職責(zé)與工作制度1、負責(zé)全院藥品質(zhì)量的管理工作。2、督查藥品采購、驗收、保管、發(fā)放、使用等各環(huán)節(jié)的管理情況。3、負責(zé)醫(yī)院藥品不良反應(yīng)/事件監(jiān)測工作。及時通報本院發(fā)生的藥品不良反應(yīng)/事件，采取有效措施，預(yù)防同類事件的重復(fù)發(fā)生，保障患者用藥安全。4、負責(zé)對嚴重藥品不良反應(yīng)和藥害事件的調(diào)查和評價。協(xié)助有關(guān)部門對藥品群體不良事件的調(diào)查。5、承擔(dān)藥品質(zhì)量、藥品不良反應(yīng)/事件報告和監(jiān)測的宣傳、培訓(xùn)等工作。6、藥劑科每月對全院藥品各環(huán)節(jié)進行一次安全檢查；發(fā)現(xiàn)問題及時制定整改措施，由藥劑科跟蹤落實。7、日常工作由藥劑科（牽頭）、醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部共同負責(zé)。督查情況在醫(yī)院質(zhì)控會和或藥委會上通報。醫(yī)院藥品質(zhì)量監(jiān)督管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長：陶軍成員：王有枝王賀峰葉曉麗郭青蘋下設(shè)藥劑科藥品質(zhì)量監(jiān)督管理工作小組組長：王賀峰藥品質(zhì)量監(jiān)控員：郭青蘋藥劑科藥品質(zhì)量管理小組組長：王賀峰成員：郭青蘋彭方友姚文林張琴成員負責(zé)本責(zé)任區(qū)域或工作內(nèi)容的藥品質(zhì)量管理工作。藥品不良反應(yīng)報告與監(jiān)測管理組組長：陶軍成員：劉萬萍黃小玲黃世友王強肖新才徐永前崔嵬吳自忠楊江波王賀峰漆良劉運權(quán)葉曉麗廖磊王有枝易蘭英郭青蘋聯(lián)絡(luò)人：(五)突發(fā)應(yīng)急事件藥事管理組職責(zé)與工作制度組長：陶軍成員：王有枝易蘭英王賀峰郭青蘋彭方友姚文林張琴1、制定、完善本院藥事管理應(yīng)急預(yù)案并組織實施。2、制定、審核突發(fā)事件治療及預(yù)防用藥方案和應(yīng)急藥品儲備目錄。3、制定、審核藥物安全性監(jiān)測方案。4、藥劑科負責(zé)日常工作。藥劑科成立突發(fā)事件應(yīng)急小組，由主任、藥房負責(zé)人、采購員、藥庫管理員、臨床藥師等組成。其他人員作為預(yù)備隊員，隨時聽從工作安排。YS002醫(yī)務(wù)科與藥劑科工作協(xié)調(diào)機制修訂日期：2016年6月一、協(xié)調(diào)范圍和內(nèi)容在醫(yī)院工作運行過程中出現(xiàn)各種與藥劑有關(guān)的問題，以及對臨床用藥進行指導(dǎo)、考核，接受各級部門檢查等，需要醫(yī)務(wù)科與藥劑科之間密切配合、相互協(xié)調(diào)時。二、協(xié)調(diào)的方式方法1、臨床科室在用藥時所需藥品不足或沒有，科室與藥劑科溝通無果的情況下，上報醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科與藥劑科進行協(xié)調(diào)解決。2、藥劑科在監(jiān)督管理醫(yī)院臨床科室用藥情況過程中，經(jīng)藥劑科檢查，需要醫(yī)務(wù)科配合對臨床科室進行管理時，由藥劑科將檢查情況匯總報告給醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科進行處理并將考核結(jié)果交財務(wù)科進行獎罰。3、由藥劑科和醫(yī)務(wù)科一同定期組織醫(yī)院專家對臨床科室用藥進行評價，確保考核工作公平有效，醫(yī)務(wù)科與藥劑科根據(jù)工作特點認真分工共同完成。4、當(dāng)上級部門對藥劑科進行檢查時，醫(yī)務(wù)科要積極配合，與藥劑科一同接待檢查，并根據(jù)上級部門反饋意見，配合藥劑科進行整改。YS003臨床用藥管理制度修訂日期：2016年6月1、臨床用藥是使用藥物進行預(yù)防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過程，臨床用藥管理的目的是合理用藥。臨床醫(yī)師、藥師、護理等專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，加強協(xié)作，知識互補，共同為病人用藥的安全性負責(zé)。2、醫(yī)院根據(jù)國家和江西省制定的“基本藥物目錄”、“基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄”、“新農(nóng)合基本用藥目錄”和江西省藥品集中招標(biāo)采購工作規(guī)范，制定醫(yī)院“藥品處方集”和“醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄”。藥劑科在“醫(yī)院藥品供應(yīng)目錄”內(nèi)，通過江西省藥品采購平臺進行藥品采購供應(yīng)。3、醫(yī)院制定處方權(quán)確認的程序與規(guī)定。醫(yī)院各藥房應(yīng)設(shè)有醫(yī)師處方權(quán)簽字留樣，藥學(xué)人員須核對處方簽字后方可調(diào)劑。醫(yī)師處方權(quán)限規(guī)定(1)抗菌藥物處方權(quán)限：醫(yī)師通過醫(yī)院抗菌藥物管理知識的培訓(xùn)和考核，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)職稱和考核情況授予其相應(yīng)抗菌藥物處方權(quán)限（非限制使用級、限制使用級、特殊使用級）。(2)麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)限：醫(yī)師通過醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品有關(guān)知識的培訓(xùn)和考核，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)考核情況及職稱、專業(yè)授予其麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)。(3)醫(yī)院《基本用藥供應(yīng)目錄》外藥品處方權(quán)限和審批辦法：如遇以下情況：①某特殊病人所需用藥不在目錄內(nèi)；②某疾病治療用藥不在目錄內(nèi)；③經(jīng)醫(yī)院會診或外請專家會診指定用藥；④現(xiàn)有品規(guī)不能保證臨床療效或規(guī)格不適宜等?？蓡幽夸浲馑幤放R時采購程序：由臨床科主任提出書面申請（填寫臨時采購藥品申請表）提交藥劑科，經(jīng)藥劑科填寫審核意見和藥品采購信息，報分管院長審批同意。臨時采購的藥品原則上由提出申請的科室主任或由其指定專人使用。4、使用自費藥品或貴重藥品，以及擴展用藥須經(jīng)患者或家屬簽字同意。在臨床診療中，醫(yī)師要制定合理用藥方案，超出藥品使用說明范圍用藥，必須在病歷中做出分析記錄。5、為確保急診用藥的及時供應(yīng)，加強病區(qū)藥品的管理，醫(yī)院制定科室急救、備用藥品管理制度，藥劑科與護理部負責(zé)監(jiān)管。6、藥劑科定期分析醫(yī)院藥品消耗及用藥情況進行統(tǒng)計分析，及時發(fā)現(xiàn)和報告藥品使用中的異常情況。7、嚴格監(jiān)督考核。合理用藥情況與醫(yī)師的績效考核掛鉤。YS004處方管理制度修訂日期：2016年6月根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》規(guī)定特制定我院處方管理制度。(1)處方是由執(zhí)業(yè)醫(yī)師在診療活動中為患者開具的，由藥學(xué)專業(yè)人員審核、調(diào)配、核對并作為發(fā)藥憑證的醫(yī)療文件。(2)經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，由科主任提出意見，經(jīng)院醫(yī)務(wù)科審核、批準(zhǔn)后取得處方權(quán)并留簽名字樣在藥劑科備案。試用期（實習(xí)）的醫(yī)師開具的處方須經(jīng)有處方權(quán)的醫(yī)師簽名后處方才有效。(3)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)醫(yī)療需要，診療規(guī)范及藥品說明書的藥理作用、、適應(yīng)癥、用法用量、禁忌癥、注意事項等開具處方，合理用藥。(4)開具、配發(fā)麻醉、精神藥品，醫(yī)用毒藥，放射性藥品處方的醫(yī)師和藥師，要嚴格遵守麻醉、精神藥，毒藥、放射性藥的管理制度和規(guī)定。(5)處方當(dāng)天有效。延期應(yīng)由醫(yī)師簽名確認，麻醉處方為淡紅色，急診處方為淡黃色，兒科處方為淡綠色，普通處方為白色。(6)處方格式含前記：科別、患者姓名、性別、年齡、病歷號、地址或電話、疾病名稱／癥狀、日期；正文：藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量；后記：藥品金額、醫(yī)師簽名、藥師調(diào)配、核對發(fā)藥簽名。(7)處方患者的姓名應(yīng)與病歷相一致。處方應(yīng)字跡清楚，易于辨認。醫(yī)師若須修改處方，須在修改處簽名并注明日期。處方用規(guī)范的中文或英文名稱書寫。書寫藥品名稱、劑量規(guī)格、用法用量應(yīng)準(zhǔn)確規(guī)范，不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等。(8)每張?zhí)幏接昧恳话悴怀^7天，急診處方不超過3天。特殊情況：慢性病、老年病，處方用量可延長一個月，但醫(yī)師須注明理由。每張?zhí)幏降乃幤凡怀^5種，處方藥品的用量以藥品說明書的常用量使用，特殊需要超劑量時，醫(yī)師應(yīng)注明原因并簽名。(9)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（藥師）應(yīng)按操作規(guī)程調(diào)配處方。認真審核、準(zhǔn)確調(diào)配處方藥品，正確書寫標(biāo)簽、用法、發(fā)藥時對患者進行用藥交待或指導(dǎo)。(10)取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格的人員方可從事處方的調(diào)配工作。藥師在調(diào)配處方時應(yīng)檢查前記、正文、后記是否清晰，完整和合法性。(11)藥師在調(diào)配處方時要做到“四查十對”，防止差錯。對不規(guī)范處方和不能確定其合法性的處方不得調(diào)配。．(12)處方作為醫(yī)療文件，應(yīng)保存?zhèn)洳?。普通、急診、兒科、毒藥、精神藥處方保存2年；麻醉處方保存3年。期滿后辦理手續(xù)，備案銷毀。YS005處方點評制度與實施細則修訂日期：2016年6月為提高我院處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《處方管理辦法》和《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求，特修訂我院處方點評制度與實施細則。一、組織管理（一）醫(yī)院處方（含用藥醫(yī)囑，下同）點評工作在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，由質(zhì)控科和藥劑科共同組織實施。

（二）在藥事管理與藥物治療學(xué)委員會下設(shè)立由醫(yī)院藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)療管理等多學(xué)科專家組成的處方點評專家組，為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢和確定點評結(jié)果。

（三）藥劑科與質(zhì)控科共同組成處方點評工作小組，藥劑科負責(zé)處方點評的具體工作。二、處方點評的實施（一）每月抽查門診處方100張，填寫《處方點評表》并進行基本藥物處方點評。點評內(nèi)容：抗菌藥物處方比例、注射劑處方比例、基本藥物比例、處方規(guī)范性、用藥適宜性等。（二）專項處方點評：根據(jù)藥事管理和藥物臨床應(yīng)用管理的現(xiàn)狀和存在的問題，確定點評的范圍和內(nèi)容，每月對特定的藥物或特定疾病的藥物使用情況進行處方點評。（如國家基本藥物、抗菌藥物等）。（三）處方點評工作堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，要有完整、準(zhǔn)確的書面記錄，并將點評結(jié)果通報臨床科室和當(dāng)事人。三、處方點評的結(jié)果（一）處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。（二）不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。1、有下列情況之一的，判定為不規(guī)范處方：（1）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；（2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（3）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（4）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（6）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（7）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（9）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（10）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（11）單張門急診處方超過五種藥品的；（12）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；（13）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；（14）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。2、有下列情況之一的，判定為用藥不適宜處方：（1）適應(yīng)證不適宜的；（2）遴選的藥品不適宜的；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（4）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；（5）用法、用量不適宜的；（6）聯(lián)合用藥不適宜的；（7）重復(fù)給藥的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用藥不適宜情況的。3、有下列情況之一的，判定為超常處方：（1）無適應(yīng)證用藥；（2）無正當(dāng)理由開具高價藥的；（3）無正當(dāng)理由超說明書用藥的；（4）無正當(dāng)理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。四、點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進（一）處方點評工作小組負責(zé)點評處方規(guī)范性和適宜性，點評結(jié)果及時報質(zhì)控科，質(zhì)控科對臨床藥學(xué)室提交的點評結(jié)果進行審核，并反饋給各相關(guān)科室及個人，臨床各科室對點評結(jié)果如有不同意見可及時反饋給處方點評工作小組，處方點評工作小組再次評價，必要時交由處方點評專家組進行裁定。（二）處方點評結(jié)果與科室和個人績效考核和年度考核掛鉤。五、監(jiān)督管理（一）對開具不合理處方的醫(yī)師，采取教育培訓(xùn)、批評、罰款等措施，并按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處罰；對患者造成嚴重損害的，按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章給予相應(yīng)處理。（二）藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預(yù)的，醫(yī)院將采取教育培訓(xùn)、批評、罰款等措施進行處罰；對患者造成嚴重損害的，依法規(guī)給予相應(yīng)處理。（三）獎懲措施：按本院年初質(zhì)控計劃規(guī)定執(zhí)行。YS006基本藥物優(yōu)先合理使用實施辦法修訂日期：2016年6月一、基本藥物指的是能夠滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，保證供應(yīng)，基層能夠配備。國民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價廉。本實施辦法中所指基本藥物包括國家基本藥物和省增補藥物。二、組織領(lǐng)導(dǎo)及職責(zé)（一）醫(yī)院成立基本藥物優(yōu)先合理使用領(lǐng)導(dǎo)小組，人員由藥事管理委員會委員兼任。（二）職責(zé)及分工1、基本藥物優(yōu)先合理使用領(lǐng)導(dǎo)小組負責(zé)建立健全基本藥物的引進、使用、評價及監(jiān)管等各項制度；2、醫(yī)務(wù)科負責(zé)組織基本藥物優(yōu)先合理使用的宣傳、培訓(xùn)及監(jiān)管；3、藥劑科負責(zé)基本藥物的供應(yīng)、處方點評及《基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《基本藥物處方集》等相關(guān)知識的資料收集。三、基本藥物的配備及引進（一）本院配備和使用國家基本藥物，符合一品兩規(guī)的原則，基本藥物作為臨床首選藥物。（二）新品種的引進：藥劑科根據(jù)臨床需求、國家基本藥物政策等相關(guān)要求擬定需要增補的基本藥物品種、品規(guī)目錄，報藥事管理委員會審核，批準(zhǔn)后實施省網(wǎng)集中招標(biāo)采購。四、基本藥物優(yōu)先合理使用相關(guān)措施（一）加強基本藥物優(yōu)先合理使用的培訓(xùn)。藥劑科收集國家及省增補基本藥物目錄、基本藥物處方集及基本藥物臨床應(yīng)用指南等相關(guān)材料，由醫(yī)務(wù)科對全院醫(yī)師進行培訓(xùn)并考核。（二）臨床科室基本藥物使用實行科主任責(zé)任制，臨床用藥需將基本藥物作為首選。（三）每個臨床科室原則上基本藥物使用金額占科室使用藥品總金額的比例不低于50%。五、監(jiān)督管理（一）醫(yī)院每季度對各臨床科室基本藥物使用指標(biāo)的執(zhí)行情況進行追蹤檢查及統(tǒng)計分析，對基本藥物使用不達標(biāo)的科室進行教育培訓(xùn)、批評等措施。（二）藥劑科按規(guī)定對基本藥物的使用進行處方點評，并將點評結(jié)果及時上報質(zhì)控科。質(zhì)控科對處方點評結(jié)果進行公示，并進行有效干預(yù)。（三）建立基本藥物優(yōu)先合理使用的長效機制，將基本藥物合理使用情況與醫(yī)師定期考核、績效工資發(fā)放、年終評獎評優(yōu)等工作掛鉤，推動醫(yī)師優(yōu)先、合理使用基本藥物。YS007藥品遴選制度修訂日期：2016年6月根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》要求，為對我院藥品供應(yīng)品規(guī)實行總量控制，滿足醫(yī)保和新農(nóng)合臨床用藥需求，有序、合理、及時、規(guī)范地引進新藥，提高本院的藥品質(zhì)量和藥物治療水平，特制定本制度。一．遴選原則1．入選藥品應(yīng)具備安全、有效、經(jīng)濟、適宜的原則，并遵循“一品兩規(guī)”要求。要充分考慮藥品的安全性，臨床治療效果，兼顧藥品價格，滿足不同需求的人群。2．參考《國家基本藥物目錄》中品種，優(yōu)先納入我院“藥品處方集”、“基本用藥供應(yīng)目錄”內(nèi)，保證臨床使用基本藥品的比例。3．保證我院重點?？破贩N齊全，臨床科室基本滿足需求的前提。4．遴選范圍內(nèi)的藥品必須是省招標(biāo)目錄內(nèi)的中標(biāo)品種。5.我院已有的品種、除非其劑型可提高療效或安全性，否則，不同劑型或不同規(guī)格者，均不受理。6.與我院已有品種類似者,除非在安全性、療效或價格方面有明顯優(yōu)勢(并附有效的臨床驗證資料)，否則，不予受理。7.我院半年以上未出庫或極少使用的藥品被停止使用后不得再次申請；二．重點遴選藥品范圍1．國家批準(zhǔn)生產(chǎn)的一類新藥。2．增加新的適應(yīng)癥的化學(xué)藥品，并且新增適應(yīng)癥無替代藥品。3．按照合理用藥的原則(如序貫療法等)補充劑型的不足。4．支持我院重點?？平ㄔO(shè)，開展新項目、提高治療手段所必須的藥品。5．配合醫(yī)改及降低藥品收入比例的低價格的藥品。6．補充醫(yī)保、新農(nóng)合備藥率不足的問題，入選的藥品一般應(yīng)是兼顧醫(yī)保、新農(nóng)合的藥物。7．國家基本藥物目錄內(nèi)的必備藥品。三．程序與方法1.新藥是指本院未使用過的藥品。本院已使用過的藥品改變給藥途徑、劑型、規(guī)格，或因各種不良事件停用一年以上的藥品亦按新藥管理。2.各臨床科室可以根據(jù)實際用藥情況，經(jīng)過縝密調(diào)查、認真研究，綜合考慮各項因素，慎重提出新藥的采購申請。3.新藥申請須由臨床醫(yī)師填寫申請表，科主任簽字同意。4.申請表內(nèi)容包括：藥品基本信息、申購理由等。5.申請表交藥劑科進行相關(guān)數(shù)據(jù)的審核、篩查。6.藥劑科將申請表匯總報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論決定。7.藥事管理與藥物治療學(xué)委員會定期召集會議進行討論遴選，并決定新藥是否進入。通過的品種由藥劑科根據(jù)臨床需要采購使用。8.臨時用藥、特殊情況用藥按《目錄外藥品臨時采購制度》執(zhí)行。轉(zhuǎn)為長期用藥的，報藥事委員會討論批準(zhǔn)。四.藥品淘汰1.嚴格執(zhí)行法定淘汰，對國家食品藥品監(jiān)督管理局撤銷批準(zhǔn)文號的藥品，按規(guī)定淘汰，不得使用。2.在用藥品，如符合以下條件者，報送藥事委員會討論予以淘汰。①藥品雖然有效但毒副反應(yīng)大，對患者有不可逆轉(zhuǎn)的危害性；②藥品雖有一定療效，但有一定的毒副反應(yīng)，且目前已有較好的藥品可以代替；③藥品無療效或療效不確，較長時間藥廠不生產(chǎn)，醫(yī)生也已不用的；④雖然已進入醫(yī)院藥品目錄,但長期（6個月）呆滯不用的。3.省招標(biāo)采購中標(biāo)目錄內(nèi)按規(guī)定予以淘汰的藥品。五．為確保醫(yī)療安全，對臨床使用新進的藥品的不良反應(yīng)各科室應(yīng)及時報告藥劑科，藥劑科按有關(guān)規(guī)定和程序上報藥監(jiān)部門，并根據(jù)實際情況報請主管院長做出暫停使用或終止使用的決定。YS008藥品采購管理制度修訂日期：2016年6月1、根據(jù)相關(guān)的法律法規(guī)的規(guī)定，醫(yī)院使用的藥品由藥劑科負責(zé)統(tǒng)一通過江西省集中招標(biāo)采購平臺采購和供應(yīng)，其它科室不得擅自購銷藥品。2、藥品采購計劃，依據(jù)本院的《基本用藥供應(yīng)目錄》結(jié)合臨床需要制定。3、藥品采購必須從有資質(zhì)的正規(guī)的并由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會確定的藥品經(jīng)營企業(yè)購入，應(yīng)將有業(yè)務(wù)關(guān)系的經(jīng)營企業(yè)和業(yè)務(wù)人員的資質(zhì)（如：企業(yè)三證等）備案，并應(yīng)相對固定。4、凡臨床需要使用醫(yī)院《基本用藥供應(yīng)目錄》外的藥品或新藥時，必須由臨床科室提出書面申請，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會審批后方可采購，采購員不得自行決定。5、特殊藥品的采購必須嚴格按照相關(guān)法規(guī)和規(guī)定執(zhí)行。6、臨床特需或急救的一次性購入藥品，應(yīng)由臨床醫(yī)師申請?zhí)顚憽捌监l(xiāng)漢和醫(yī)院臨時用藥申請單”，經(jīng)科主任簽字，藥劑科主任同意，經(jīng)分管院長批準(zhǔn)，由采購員按照申請表中的申請量購買。如是短效期的，或購入量較多時，應(yīng)酌情分批次購入，避免因患者病情變化，改變用藥時所造成的積壓和浪費。7、定期總結(jié)、分析醫(yī)院藥品儲備及采購供應(yīng)情況。YS009醫(yī)院《基本用藥供應(yīng)目錄》外藥品臨時采購制度修訂日期：2016年6月1、如遇以下情況，醫(yī)院《基本用藥供應(yīng)目錄》內(nèi)藥品不能滿足臨床用藥需求時，可啟動目錄外藥品臨時采購程序。（1）某一特殊病人所需用藥不在目錄內(nèi)；（2）某一類疾病治療用藥不在目錄內(nèi)；（3）經(jīng)醫(yī)院或外請專家會診指定用藥；（4）現(xiàn)有品規(guī)不能保證臨床療效或規(guī)格不適宜等。2、目錄外藥品臨時采購程序由臨床科主任提出書面申請（填寫“萍鄉(xiāng)漢和醫(yī)院臨時用藥申請表”）提交藥劑科，經(jīng)藥劑科主任分別填寫意見和藥品采購信息及審核意見，報分管院長審批同意。3、審批同意后，由采購員按照審批的品規(guī)、數(shù)量及生產(chǎn)/配送企業(yè)一次性購買。如是短效期的，或購入量較多時，應(yīng)酌情分批次購入，以避免因患者病情變化，改變用藥時所造成的積壓和浪費。

4、臨時采購的藥品應(yīng)由提出申請的科室主任或由其指定醫(yī)師使用。5、如果某一藥品連續(xù)多次由臨床科室提出臨時用藥申購，則應(yīng)由藥劑科提交藥事管理與藥物治療委員會，按新藥引進程序?qū)徟ㄟ^后方可作為醫(yī)院常規(guī)藥品的采購和使用。6、目錄內(nèi)品規(guī)如因生產(chǎn)企業(yè)原因?qū)е虏荒芗皶r供應(yīng)時，報藥劑科主任和分管院長同意后可臨時采購另一企業(yè)生產(chǎn)的同一品種作為暫時性補充。長期供應(yīng)困難影響臨床用藥，需要更換生產(chǎn)企業(yè)時，報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審批。YS010藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警機制修訂日期：2016年6月1、藥劑科指定專人負責(zé)藥品使用動態(tài)監(jiān)測分析，發(fā)現(xiàn)藥品超常使用情況后，立即啟動預(yù)警機制并密切進行監(jiān)測；情況嚴重的，上報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會討論處理。2、藥劑科每季度對藥品使用情況進行統(tǒng)計，統(tǒng)計結(jié)果在院內(nèi)網(wǎng)上進行公示：（1）使用金額排序前十位的藥品及相對應(yīng)藥品用量排序前五位醫(yī)師情況；（2）使用金額排序前十位的抗菌藥物及相對應(yīng)藥物用量排序前五位醫(yī)師情況；（3）全院科室藥品使用比例及抗菌藥物使用率、使用強度情況。3、醫(yī)院對以下藥品進行重點監(jiān)測：（1）連續(xù)三個月用量前十位的藥品；（2）每季度使用金額的排序前十位的藥品，排序前十位的抗菌藥物與上季度使用量比較明顯增加，增幅達50%以上者。（3）頻繁超適應(yīng)癥、超劑量使用的抗菌藥物；（4）藥物嚴重不良反應(yīng)頻繁發(fā)生的藥物；（5）每季度使用金額排序前十位的輔助藥品；對符合上述條件之一的藥品或其它可疑藥品，上報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，藥事管理與藥物治療學(xué)委員會結(jié)合疾病流行狀態(tài)、科室用量走勢、病種用量走勢等進行綜合分析，采取通報、限量、暫停、清退等措施進行干預(yù)。YS0011醫(yī)院合理用藥四項監(jiān)控通報制度修訂日期：2016年6月一、單品種用藥總量監(jiān)控季度通報制度1.醫(yī)院合理用藥監(jiān)督小組根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)，對用量在前10位的藥品品種進行統(tǒng)計。2.實行醫(yī)院單品種用藥使用排序，對排在前十位的六類藥品及其生產(chǎn)廠家報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會并進行內(nèi)部公示.2.經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會認定為明顯不合理的品種應(yīng)給予淘汰。二、臨床科室用藥季度通報制度1.醫(yī)院質(zhì)量管理部門根據(jù)各臨床科室專業(yè)特點,確定各科室藥品收入占醫(yī)療收入比例標(biāo)準(zhǔn)。2.醫(yī)院合理用藥監(jiān)督小組根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù),對各臨床科室用藥比例進行統(tǒng)計，將統(tǒng)計結(jié)果報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會并內(nèi)部公示。三、醫(yī)師用藥情況監(jiān)控季度通報制度1.合理用藥監(jiān)督小組對醫(yī)師用藥情況進行統(tǒng)計。將統(tǒng)計結(jié)果報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，每季度通報一次。2.實行醫(yī)師用藥情況監(jiān)控通報制度，對用量排名前10位的藥品,以及其開單量排名前5位的醫(yī)師，上報藥事管理與藥物治療學(xué)季員會，每季度進行內(nèi)部通報一次。。2.合理用藥監(jiān)督小組結(jié)合專業(yè)特點和工作量對其用藥情況進行評價。如為不合理用藥，報質(zhì)量管理部門按質(zhì)控條例處理并責(zé)成整改。四、醫(yī)師合理用藥評價季度通報制度1.處方點評小組和合理用藥監(jiān)督小組根據(jù)處方點評制度和實施細則對醫(yī)師合理用藥的情況進行評價，評價結(jié)果報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會，并且每季度通報一次。2.合理用藥監(jiān)督小組對存在不合理用藥情況報質(zhì)量管理部門按質(zhì)控條例處理并責(zé)成整改。3.醫(yī)師合理用藥情況作為晉級，年度工作考核的重要內(nèi)容。YS012特殊管理藥品管理制度修訂日期：2016年6月麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度根據(jù)衛(wèi)計委印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》438號令和《處方管理辦法》53號令，制定本制度。一、組織管理（一）建立麻醉藥品、第一類精神藥品管理小組，由主管院長負責(zé)，包括醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、護理部、保衛(wèi)部等相關(guān)人員。各病區(qū)及手術(shù)室麻醉藥品、第一類精神藥品的管理實行護士長負責(zé)制。藥學(xué)部負責(zé)全院麻醉藥品、第一類精神藥品日常管理工作。（二）將麻醉藥品、第一類精神藥品管理列入質(zhì)量與安全管理指標(biāo)，并定期組織檢查，做好檢查記錄，及時糾正存在的問題和隱患。（三）建立并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、第一類精神藥品的采購、運輸、驗收、儲存、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用、報殘損、銷毀、丟失及被盜案件報告、值班巡查等制度，制訂各崗位人員職責(zé)。日常工作由藥學(xué)部承擔(dān)。（四）藥品、第一類精神藥品管理人員必須掌握與麻醉藥品、精神藥品相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)定，熟悉麻醉藥品、第一類精神藥品使用和安全管理工作。（五）配備工作責(zé)任心強、業(yè)務(wù)熟悉的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員負責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品的采購、儲存保管、調(diào)配使用及管理工作，且人員保持相對穩(wěn)定。（六）不定期對涉及麻醉藥品、第一類精神藥品的管理、藥學(xué)、醫(yī)護人員進行有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定、專業(yè)知識、職業(yè)道德的教育和培訓(xùn)。二、麻醉藥品、第一類精神藥品的采購、儲存（一）根據(jù)本院醫(yī)療需要，按照有關(guān)規(guī)定購進麻醉藥品、第一類精神藥品，保持合理庫存。購買藥品付款應(yīng)當(dāng)采取銀行轉(zhuǎn)賬方式。（二）麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗收必須貨到即驗，至少雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。入庫驗收應(yīng)當(dāng)采用專簿記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗收結(jié)論、驗收和保管人員簽字。（三）在驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)雙人清點登記，報分管院長批準(zhǔn)并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。（四）儲存麻醉藥品、第一類精神藥品實行專人負責(zé)、專庫（柜）加鎖。對進出專庫（柜）的麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用賬冊，進出逐筆記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號、領(lǐng)用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復(fù)核人和領(lǐng)用簽字，做到帳、物、批號相符。（五）對過期、損壞麻醉藥品、第一類精神藥品進行銷毀時，應(yīng)向衛(wèi)生行政部門提出申請，在衛(wèi)生行政部門監(jiān)督下進行銷毀，并對銷毀情況進行登記。三、麻醉藥品、第一類精神藥品的調(diào)配和使用（一）根據(jù)管理需要在門診、急診、住院等藥房設(shè)置麻醉藥品、第一類精神藥品周轉(zhuǎn)柜，庫存數(shù)量由藥學(xué)部根據(jù)日常消耗確定，不超過兩周用量。周轉(zhuǎn)柜必須每天結(jié)算。（二）門診、急診、住院等藥房發(fā)藥窗口麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)配基數(shù)由各藥房根據(jù)本藥房日常消耗確定，不超過兩天用量。（三）門診藥房固定發(fā)藥窗口，有明顯標(biāo)識，并由專人負責(zé)麻醉藥品、第一類精神藥品調(diào)配。（四）執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)、考核合格后，取得麻醉藥品、第一類精神藥品處方資格。（五）開具麻醉藥品、第一類精神藥品必須使用專用處方。麻醉藥品和第一類精神藥品處方的印刷用紙為淡紅色，處方右上角分別標(biāo)注“麻”、“精一”。麻醉藥品、精神藥品處方格式由三部分組成：1、前記：醫(yī)療機構(gòu)名稱、處方編號、患者姓名、性別、年齡、身份證明編號、門診病歷號、代辦人姓名、性別、年齡、身份證名編號、科別、開具日期等，并可添列?？埔蟮捻椖?。2、正文：病情及診斷；以Rp或者R標(biāo)示，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。3、后記：醫(yī)師簽章、藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。醫(yī)師開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時，應(yīng)當(dāng)在病歷中記錄。醫(yī)師不得為他人開具不符合規(guī)定的處方或者為自己開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。（六）門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量。住院患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏綖?日常用量。對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替啶處方為一次常用量，僅限于醫(yī)院內(nèi)使用。（七）處方的調(diào)配人、核對人應(yīng)當(dāng)仔細核對麻醉藥品、第一類精神藥品處方，簽名并進行登記；對不符合規(guī)定的麻醉藥品、第一類精神藥品處方，拒絕發(fā)藥。（八）必須對麻醉藥品、第一類精神藥品處方進行專冊登記，內(nèi)容包括：患者（代辦人）姓名、性別、年齡、身份證明編號、病歷號、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、處方醫(yī)師、處方編號、處方日期、發(fā)藥人、復(fù)核人。專用賬冊的保存在藥品有效期滿后不少于2年。（九）必須為使用麻醉藥品、第一類精神藥品的患者建立相應(yīng)的病歷。麻醉藥品注射劑型僅限于院內(nèi)使用或者由醫(yī)務(wù)人員出診至患者家中使用；為使用麻醉藥品非注射劑型和精神藥品的患者建立隨診或者復(fù)診制度，并將隨診或者復(fù)診情況記入病歷。（十）各藥房對麻醉藥品、第一類精神藥品按日做消耗統(tǒng)計，處方單獨存放，按月匯總。麻醉藥品處方至少保存3年，第一類精神藥品處方至少保存2年。（十一）各病區(qū)、手術(shù)室根據(jù)需要可以配備少量麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，但必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意批準(zhǔn)后在藥劑科備案，手術(shù)室根據(jù)需要可以與藥劑科協(xié)商備用數(shù)量。（十二）我院購買的麻醉藥品、第一類精神藥品只限于在本院內(nèi)臨床使用。四、麻醉藥品、第一類精神藥品的安全管理（一）麻醉藥品、第一類精神藥品庫必須配備保險柜，實行雙人雙鎖管理，具有相應(yīng)的防火設(shè)施。門、窗裝有防盜設(shè)施及報警裝置。門診、急診、住院等藥房設(shè)麻醉藥品、第一類精神藥品周轉(zhuǎn)柜的，均配備保險柜。藥房調(diào)配窗口、各病區(qū)、手術(shù)室存放麻醉藥品、第一類精神藥品均配備必要的防盜設(shè)施。（二）麻醉藥品、第一類精神藥品儲存各環(huán)節(jié)（包括藥庫、藥房、病區(qū)及手術(shù)室等）必須指定專人負責(zé)，明確責(zé)任，交接班應(yīng)當(dāng)有記錄。（三）對麻醉藥品、第一類精神藥品的購入、儲存、發(fā)放、調(diào)配、使用實行批號管理和追蹤，必要時可以及時查找或者追回。（四）麻醉藥品、第一類精神藥品處方統(tǒng)一編號，計數(shù)管理，建立處方保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀管理制度。（五）患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時，應(yīng)當(dāng)要求患者將原批號的空安瓿或者用過的貼劑交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。（六）各病區(qū)、手術(shù)室等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時必須收回空安瓿，核對批號和數(shù)量，并作記錄。剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品必須辦理退庫手續(xù)。（七）收回的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安瓿、廢貼由專人負責(zé)計數(shù)、監(jiān)督銷毀，并作記錄。五、門診藥房不得為患者辦理麻醉藥品、第一類精神藥品退藥。患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時，應(yīng)將剩余麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回醫(yī)療機構(gòu)，由醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定銷毀。六、發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)當(dāng)立即向所在地衛(wèi)生行政部門、公安機關(guān)、藥品監(jiān)督管理部門報告：（一）在儲存、保管過程中發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶的；（二）發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領(lǐng)麻醉藥品、第一類精神藥品的。七、醫(yī)院存有麻醉藥品、第一類精神藥品的部門或病區(qū)必須根據(jù)本制度的相關(guān)規(guī)定制訂各自的麻醉藥品、第一類精神藥品管理制度或規(guī)定，明確責(zé)任人，建立專冊登記表包括：患者姓名、性別、年齡、身份證號、病歷號、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、處方醫(yī)師、處方編號、處方日期，建立日消耗記錄、交接班記錄、處方醫(yī)師記錄、破損記錄、空安瓿或用過貼劑退回藥房記錄及檢查記錄等，完善防盜措施。各病區(qū)過期麻醉藥品、第一類精神藥品不得自行銷毀，必須退還藥劑科，由藥劑科根據(jù)有關(guān)規(guī)定集中銷毀。交接雙方應(yīng)建立詳細的交接記錄，包括：品名、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)日期、效期、交接日期及科主任、交接人簽字等，退還記錄一式三份，交接雙方、藥劑科主任各一份。八、本制度自醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會通過之日起執(zhí)行。麻醉藥品、第一類精神藥品管理小組工作制度為加強我院麻醉藥品、第一類精神藥品的規(guī)范管理，促進麻醉藥品、第一類精神藥品的合理使用，特制定我院麻醉藥品、第一類精神藥品管理小組工作制度。一、 組織機構(gòu)由主管院長擔(dān)任組長，藥劑科主任任副組長，成員由醫(yī)務(wù)部、護理部、部分臨床科室以及保衛(wèi)科組成。二、工作職責(zé)醫(yī)務(wù)科：負責(zé)麻醉、精神藥品臨床醫(yī)師處方權(quán)、藥師調(diào)配權(quán)的授予。護理部：負責(zé)病區(qū)麻醉、精神藥品的請領(lǐng)、存放、保管、使用和登記等。藥劑科：負責(zé)全院麻醉、精神藥品的管理、領(lǐng)用、存放、保管、發(fā)放、核查、消毀、返還等環(huán)節(jié)，同時對使用和存放麻醉藥品和精神藥品的臨床科室定期進行督導(dǎo)檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。保衛(wèi)科：負責(zé)麻醉、精神藥品的安全保衛(wèi)及銷毀等工作。三、工作任務(wù)（一）認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》、《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等法律、法規(guī)，按照國家相關(guān)法律法規(guī)制定本醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、精神藥品管理制度。（二）監(jiān)管本院麻醉藥品和精神藥品的管理、領(lǐng)用、存放、保管、發(fā)放、核查、消毀、返還等環(huán)節(jié)。（三）麻醉藥品、第一類精神藥品建立專項檢查制度，藥劑科定期組織醫(yī)、護、藥三方協(xié)同檢查全院麻醉藥品、精神藥品使用管理以及安全存儲等情況，做好檢查記錄，及時糾正存在的問題和隱患。檢查的內(nèi)容包括：麻醉藥品、第一類精神藥品的采購、驗收、保管、發(fā)放、調(diào)配、使用等環(huán)節(jié)。（四）開展麻醉藥品和精神藥品的相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)。（五）日常管理工作由藥劑科負責(zé)。麻醉、第一類精神藥品采購制度根據(jù)衛(wèi)計委印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》438號令和《處方管理辦法》53號令，制定本制度。一、麻醉、一類精神藥品只限于臨床需要。向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政管理部門辦理申請，經(jīng)批準(zhǔn)后發(fā)給“麻醉、一類精神藥品購用印鑒卡”，按照批準(zhǔn)的麻醉、一類精神藥品購用限量的規(guī)定，向指定的麻醉、一類精神藥品經(jīng)營單位購用。二、采購麻醉、一類精神藥品時，需向麻醉、一類精神藥品經(jīng)營單位填送“麻醉、一類精神藥品申購單”，按照規(guī)定的品種、劑型、數(shù)量采購。三、采購麻醉、一類精神藥品時，由專門麻醉、一類精神藥品采購人員本人攜身份證、“麻醉、一類精神藥品購用印鑒卡”、經(jīng)主任簽字審核的“麻醉、一類精神藥品申購單”，到指定的麻醉、一類精神藥品經(jīng)營單位購用。四、當(dāng)麻醉藥品、第一類精神藥品送到醫(yī)院時，需和麻醉藥品、第一類精神藥品經(jīng)營單位的配送人員共同清點麻醉、一類精神藥品的品種、劑型、數(shù)量、并注意有無麻醉、一類精神藥品的破損。如有破損，與配送人員共同聯(lián)系藥品經(jīng)營單位調(diào)換。五、采購回的麻醉、一類精神藥品，由指定的麻醉、一類精神藥品管理人員負責(zé)驗收，并根據(jù)原始單據(jù)填寫入庫單。準(zhǔn)確無誤后驗收入庫。六、麻醉、一類精神藥品采購禁止現(xiàn)金交易。麻醉、第一類精神藥品驗收制度根據(jù)衛(wèi)計委印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》438號令和《處方管理辦法》53號令，制定本制度。一、購入麻醉、一類精神藥品，由指定的藥劑人員負責(zé)檢查驗收。二、驗收時根據(jù)原始發(fā)票認真核對品種、劑型、數(shù)量、檢查準(zhǔn)確無誤后入庫。三、驗收時如發(fā)現(xiàn)麻醉、一類精神藥品實物與單據(jù)所載數(shù)量、規(guī)格、品種不同，應(yīng)當(dāng)面指出，并根據(jù)情況更正或退換。麻醉、第一類精神藥品保管制度根據(jù)衛(wèi)計委印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》438號令和《處方管理辦法》53號令，制定本制度。一、麻醉、一類精神藥品由藥劑科主任指定政治可靠、業(yè)務(wù)熟練、認真負責(zé)人員擔(dān)任麻醉、一類精神藥品保管人。二、保證麻醉、一類精神藥品在臨床過程中的安全使用，應(yīng)該按照《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的規(guī)定，對麻醉、一類精神藥品進行嚴格管理。三、藥劑科對麻醉、一類精神藥品要有專人負責(zé)管理、專柜加鎖、專用帳冊、專冊登記、專用處方，嚴防差錯和漏洞。四、藥劑科對麻醉、一類精神藥品的管理，禁止非法使用、儲存、轉(zhuǎn)讓或者借用麻醉藥品，嚴禁自行銷售。五、對霉變、過期、損壞、失效的麻醉、一類精神藥品，保管人員應(yīng)及時查看、清理，并造表報醫(yī)院負責(zé)人及衛(wèi)生行政管理部門，經(jīng)醫(yī)院和衛(wèi)生行政管理部門同意后，在衛(wèi)生行政管理部門監(jiān)督銷毀。六、開具麻醉、一類精神藥品處方，應(yīng)保存三年備查。七、應(yīng)及時清理核對所保管的麻醉、一類精神藥品，如發(fā)現(xiàn)帳物不符，應(yīng)查找原因及時糾正，堅決做到帳物相符。八、發(fā)現(xiàn)麻醉、一類精神藥品丟失，應(yīng)在二十四小時內(nèi)向衛(wèi)生行政管理部門報告。麻醉藥品使用制度根據(jù)衛(wèi)計委印發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》438號令和《處方管理辦法》53號令，制定本制度。一、使用麻醉藥品的醫(yī)務(wù)人員必須有醫(yī)師以上的專業(yè)技術(shù)職務(wù)并經(jīng)考核能正確使用麻醉藥品。二、麻醉藥品的每張?zhí)幏阶⑸鋭┎坏贸^一日常用量，片劑、酊劑、糖漿劑等不超過三日用量，控緩釋制劑不得超過七日用量，連續(xù)使用不得超過十天。麻醉藥品處方應(yīng)書寫完整，字跡、清晰，簽字開方醫(yī)生姓名，配方人員應(yīng)嚴格核對，配方和核對人員均應(yīng)簽名，并建立麻醉藥品處方登記冊，醫(yī)務(wù)人員不得為自己開處方使用麻醉藥品。三、禁止非法使用、儲存、轉(zhuǎn)讓或者借用麻醉藥品，單位指定專人負責(zé)、專柜加鎖、專用帳冊、專用處方、專冊登記、處方保存三年備查。麻醉藥品管理人員對違反規(guī)定、濫用麻醉藥品有權(quán)拒絕發(fā)藥。四、因搶救病人急需麻醉藥品的，麻醉藥品管理人員應(yīng)立即迅速辦理，但只限一次性使用劑量，手續(xù)不完備的，可事后補辦。五、嚴禁利用工作之便為他人開具不符合規(guī)定的處方，或者為自己開具處方，騙取麻醉藥品，如發(fā)現(xiàn)此情況，應(yīng)立即向當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督部門報告。過期麻醉、第一類精神藥品銷毀制度一、建立過期麻醉、一類精神藥品情況登記本，并及時登記記錄交回和銷毀的過期麻醉、一類精神藥品數(shù)量。二、麻醉、一類精神藥品使用人員應(yīng)及時將發(fā)現(xiàn)的過期麻醉、一類精神藥品登記保管好，并與第二天交給藥庫管理人員，經(jīng)核對后，由麻醉、一類精神藥品保管人員統(tǒng)一保管，并且進行雙簽字。三、麻醉、一類精神藥品保管人員在銷毀過期麻醉、一類精神藥品前，必須先填寫過期麻醉、一類精神藥品申請表，報管轄區(qū)的衛(wèi)生行政部門審批，并在有衛(wèi)生行政部門工作人員在現(xiàn)場的情況下按既定的銷毀方法進行銷毀。四、過期麻醉、一類精神藥品銷毀后，經(jīng)手人和衛(wèi)生行政部門工作人員進行雙簽字。麻醉藥品、第一類精神藥品批號管理制度為加強麻醉藥品、第一類精神藥品管理，保障患者用要安全，對麻醉藥品、第一類精神藥品實行批號管理，特制定本制度。一、麻醉藥品、第一類精神藥品在購入驗收時必須認真仔細逐一查驗核對至最小包裝。二、麻醉藥品、第一類精神藥品入庫時必須嚴格按照批號入庫，并有專人復(fù)核，并記錄。三、麻醉藥品、第一類精神藥品領(lǐng)用時，應(yīng)仔細核對藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、批號、效期、生產(chǎn)廠家等。及時、如實填寫入庫登記本。四、醫(yī)師開具處方、發(fā)藥人員在處方上注明藥品批號五、藥房對處方進行專冊登記。登記內(nèi)容包括藥品批號、處方編號等內(nèi)容。麻醉藥品、第一類精神藥品三級管理制度根據(jù)醫(yī)院要求，為規(guī)范麻醉藥品、精神藥品管理，特制訂此制度。一、麻醉藥品、第一類精神藥品實行三級管理，即藥庫管理、藥房管理和病房管理。二、每季度至少一次對藥庫、藥房、病房進行檢查，做到帳物相符，出現(xiàn)問題及時查找原因，并向上級主管部門報告。麻醉藥品、第一類精神藥品“五?！惫芾碇贫雀鶕?jù)《處方管理辦法》53號令，制定本制度。一、麻醉、第一類精神藥品實行專人管理、責(zé)任到人。采購、驗收、入庫、保管人員須具備藥學(xué)專業(yè)藥師及以上職稱的藥學(xué)專業(yè)人員負責(zé)。二、麻醉、第一類精神藥品入庫驗收必須貨到即驗，雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。入庫驗收應(yīng)當(dāng)采用專冊登記，內(nèi)容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗收結(jié)論、驗收和保管人員簽字。三、麻醉、第一類精神藥品儲存實行專人負責(zé)，專柜加鎖。四、麻醉、第一類精神藥品處方要用專用處方，處方要求書寫工整，寫明病情，醫(yī)生簽名，調(diào)配和發(fā)藥人均應(yīng)簽名，五、對麻醉、第一類精神藥品處方進行專冊登記，內(nèi)容包括：患者（代辦人）姓名、性別年齡、身份證明編號、病歷號、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、處方醫(yī)生、處方編號，處方日期、發(fā)藥人、復(fù)核人。第二類精神藥品管理制度根據(jù)國務(wù)院發(fā)布的《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、衛(wèi)生部發(fā)布的《處方管理辦法》，為加強第二類精神藥品的安全管理，保障藥物的合理應(yīng)用，防止發(fā)生流失或被盜現(xiàn)象，按照法規(guī)的有關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院藥品管理的實際情況，制定本制度。一、定點采購。采購第二類精神藥品，應(yīng)從藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的具有第二類精神藥品經(jīng)營資質(zhì)企業(yè)購買。二、雙人驗收。根據(jù)臨床用藥需求制定采購計劃，購入藥品雙人驗收，查驗購藥憑證，清點藥品數(shù)量，檢查藥品質(zhì)量，詳細記錄相關(guān)信息。三、專柜加鎖儲存。儲存藥品必須有安全防范措施，嚴防藥品丟失。四、專用帳目管理。藥庫出賬、入賬要有購（領(lǐng)）藥憑據(jù)，做到購（領(lǐng)）入、發(fā)出、結(jié)存數(shù)量平衡。調(diào)劑部門應(yīng)建立收支帳目，定期盤點，做到帳物相符。五、遵循專用處方和用量要求。第二類精神藥品處方一般不得超過7日用量；對于某些特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。處方至少保存二年。六、定期檢查藥品質(zhì)量。對過期、損壞的藥品要及時申請銷毀，保證在用藥品的賬物相符和藥品質(zhì)量完好。七、認真審核處方，促進合理用藥。嚴格按照規(guī)定的藥品適應(yīng)證、用法、用量使用藥品，作好用藥指導(dǎo)，對于單張?zhí)幏匠^用藥天數(shù)的特殊情況，必須由處方醫(yī)師注明診斷并雙簽字后，方可調(diào)配。對于用藥不合理的處方應(yīng)拒絕調(diào)配。要防止重復(fù)取藥，避免套購藥品的現(xiàn)象發(fā)生。八、對過期、損壞的藥品要登記造冊，經(jīng)藥劑科負責(zé)人審批后報分管院長批準(zhǔn)，并在保衛(wèi)、監(jiān)審、財務(wù)的監(jiān)督下進行監(jiān)督銷毀、記錄。附：本院麻醉藥品和精神藥品品種及規(guī)格：麻醉藥品：鹽酸哌替啶注射液100mg；鹽酸嗎啡注射液10mg；枸櫞酸芬太尼注射液0.1mg；0.5mg注射用瑞芬太尼1mg；枸櫞酸舒芬太尼注射液50ug；硫酸嗎啡緩釋片（美施康定）30mg第一類精神藥品磷酸可待因片30mg；鹽酸氯胺酮注射液100mg；第二精神藥品：地西泮注射液（安定）10mg；地西泮片2.5mg咪達唑侖注射液10mg；地佐辛注射液1ml：5mg；艾司唑侖片（舒樂安定）1mg；苯巴比妥片（魯米那）30mg；注射用苯巴比妥鈉0.1g；曲馬多緩釋片100mg；曲馬多注射液100mg；右佐匹克隆片3mg；氯硝西泮片2mg放射藥品管理制度根據(jù)《放射性藥品管理辦法》和《藥品管理法》相關(guān)規(guī)定，制定本制度。一、放射性藥品系指用于臨床診斷或者治療的放射性元素制劑或其標(biāo)記藥物。二、使用放射性藥品必須配備與其醫(yī)療任務(wù)相適應(yīng)的并經(jīng)核醫(yī)學(xué)技術(shù)培訓(xùn)的技術(shù)人員。非專業(yè)技術(shù)人員或未經(jīng)培訓(xùn)、批準(zhǔn)，不得從事放射性藥品使用工作。三、使用放射性藥品，必須符合國家放射性同位素衛(wèi)生防護管理的有關(guān)規(guī)定。四、醫(yī)院必須獲得《放射性藥品使用許可證》并按期申請審核換證。五、使用單位必須對使用的放射性藥品進行臨床質(zhì)量檢驗，收集不良反應(yīng)等，并定期向上級主管部門報告。六、放射性藥品使用后的廢物(包括病人排泄物)，必須按國家有關(guān)規(guī)定妥善處置。七、放射性藥品存放地點必須根據(jù)其放射性劑量，置于相適應(yīng)的防護裝置內(nèi)，以確保對人和環(huán)境無影響。八、放射性藥品的銷毀，必須按國家有關(guān)規(guī)定妥善處理，使其放射性比度達到國家允許標(biāo)準(zhǔn)。九、對違反《放射性藥品管理辦法》的單位和個人，由上級主管部門按照《藥品管理法》和有關(guān)法規(guī)的規(guī)定處罰。十、我院無放射性藥品。醫(yī)療用毒性藥品管理制度一、毒性藥品指毒性劇烈，治療劑量與中毒劑量相近，使用不當(dāng)會致人中毒或死亡的藥品。毒性藥品分為西藥和中藥兩大類。西藥品種系指原料藥和國家規(guī)定的制劑品種；中藥品種系指原藥材和飲片，不含制劑。二、藥劑科調(diào)配毒性藥品，必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)生簽名的正式處方。醫(yī)生開具毒性藥品的處方時，應(yīng)準(zhǔn)確清楚寫明處方全部內(nèi)容。三、藥劑人員對使用毒性藥品的處方要加強審核，對不合格處方拒絕調(diào)配，嚴禁估計發(fā)藥四、調(diào)配處方時，必須計（劑）量準(zhǔn)確，由配方人員及藥師以上技術(shù)職稱的復(fù)核人員簽名蓋章后方可發(fā)出，處方一次有效，處方保存兩年備查。五、毒性藥品的儲存容器上必須印有規(guī)定的毒性標(biāo)志。毒性藥品必須專柜加鎖，專人保管，避免混放。六、毒性藥品應(yīng)在溫度、濕度等條件適宜的倉庫妥善儲存、保管。七、建立健全保管、驗收、領(lǐng)發(fā)、核對等項制度。建立專門的收支帳目，定期盤點，做到帳物相符。出現(xiàn)問題時，必須迅速查明，并報相關(guān)主管部門。八、報損的毒性藥品須經(jīng)藥劑科負責(zé)人、主管院長批準(zhǔn)，按規(guī)定報上級主管部門集中銷毀。銷毀前要有記錄，包括銷毀日期、時間、地點、品名、數(shù)量、方法、經(jīng)辦人等，必要時拍照。九、因用藥錯誤造成嚴重不良后果，應(yīng)迅速追查原因，及時上報主管部門。醫(yī)務(wù)人員違規(guī)使用毒性藥品，依據(jù)有關(guān)規(guī)定予以處罰，情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的由司法部門依法追究直接責(zé)任人員刑事責(zé)任。十、建立醫(yī)療用毒性藥品采購制度。醫(yī)療用毒性藥品采購按照國家醫(yī)療用毒性藥品采購辦法進行。十一、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)制定采購計劃并按規(guī)定到國家指定的經(jīng)營企業(yè)進行采購。十二、醫(yī)療用毒性藥品貨到后須經(jīng)雙人驗收、核對、驗收到最小包裝單位。驗收合格后，藥品采購人員需在經(jīng)營企業(yè)提供的購買記錄和發(fā)票回執(zhí)聯(lián)上填寫身份證號并簽名。十三、醫(yī)院應(yīng)制定自查制度，并定期進行自查。藥學(xué)部門對自查情況及時匯總分析。對于自查過程中發(fā)現(xiàn)問題或疏漏，應(yīng)采取必要措施予以解決。對重大問題及時上報藥學(xué)部門負責(zé)人、主管院長及上級主管部門。十四、我院無醫(yī)療毒性藥品藥品類易制毒化學(xué)品管理制度為加強我院藥品類易制毒化學(xué)品的管理，規(guī)范行為，在保證我院醫(yī)療科研需要的同時，防止易制毒化學(xué)藥品流入非法渠道，結(jié)合我院實際，特制定本制度。一、要嚴格按照《中華人民共和國禁毒法》和《易制毒化學(xué)藥品的管理條例》的規(guī)定進行采購。二、藥品類易制毒化學(xué)品由藥劑科指定專人持證統(tǒng)一采購，采購人員應(yīng)全面掌握易制毒化學(xué)藥品的有關(guān)知識，任何部門級個人不得擅自購買。三、對藥品類易制毒化學(xué)藥品的供貨方要查驗供貨方資質(zhì)，并向供貨方出具我院購買證明。四、禁止使用現(xiàn)金或事物進行藥品類易制毒化學(xué)品的購買結(jié)算。五、藥品類易制毒化學(xué)品應(yīng)在溫度、濕度等條件適宜的倉庫妥善儲存、保管。每日清點，做到賬物相符。六、保管員要全面掌握易制毒化學(xué)品的有關(guān)知識，了解藥品類易制毒化學(xué)品的物理性質(zhì)和化學(xué)性質(zhì)及安全保管要求。七、要隨時了解藥品類易制毒化學(xué)品庫的庫存、實物的情況；藥品擺放要符合規(guī)定，做到分類安全合理、擺放整齊、注有明顯的標(biāo)識并配備消防器材。八、藥品類易制毒化學(xué)品的出入庫情況，應(yīng)在電腦內(nèi)備案，并能隨時調(diào)閱。九、發(fā)現(xiàn)藥品類易制毒化學(xué)品丟失、被盜、被搶或者其他流入非法渠道的情形，要立即向上級和保衛(wèi)科匯報，采取必要的控制措施，由保衛(wèi)科立即向當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)報告，同時由院辦向本區(qū)藥監(jiān)局和衛(wèi)生局報告。十二、該類藥品因治療需要，在門診使用的購買量不能超過單張?zhí)幏降某Ｓ脛┝俊?YS0013抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實施細則修訂日期：2016年6月合理使用抗菌藥物的基本原則第一條使用抗菌藥物之前，首先應(yīng)盡可能明確診斷再選用藥物；臨床醫(yī)生應(yīng)以細菌學(xué)診斷為依據(jù)，進行細菌培養(yǎng)與藥敏實驗，使所選各類抗菌藥物的抗菌譜與所感染的微生物相適應(yīng)；臨床醫(yī)生應(yīng)掌握抗菌藥物的抗菌活性、藥物動力學(xué)特性，適應(yīng)癥和不良反應(yīng)；病情危急需在藥敏實驗前用藥者，可先根據(jù)臨床診斷進行經(jīng)驗治療，待獲知藥敏實驗結(jié)果后再依據(jù)治療效果及藥敏試驗結(jié)果，綜合考慮是否調(diào)整用藥，制定個體化的綜合給藥方案；按照病人的免疫狀態(tài)與臟器功能，選用適當(dāng)?shù)慕o藥方案、劑量和療程。第二條預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時必須目的明確，針對性強，選用對微生物影響小的窄譜抗菌藥物；已確診的病毒感染未合并細菌感染者不用抗菌藥物；只能針對某一種或兩種最可能的細菌進行預(yù)防用藥，不能無目的的應(yīng)用多種藥物預(yù)防多種感染；盡量避免局部應(yīng)用抗菌藥物，第三條聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)是病菌尚未查明的嚴重感染（包括免疫缺陷者的的嚴重感染）、單一抗菌藥物不能控制的需混合感染和單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染；需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，可考慮聯(lián)合用藥；由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少，從而減少其毒性反應(yīng)。聯(lián)合用藥時宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合，聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個別情況，一般不采用三聯(lián)以上用藥方案。組織管理與職責(zé)第四條為加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，在藥事管理委員會下設(shè)立抗菌藥物管理工作小組，由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負責(zé)人組成，日常工作由藥學(xué)部門負責(zé)?？咕幬锕芾砉ぷ鹘M成：組長：院長副組長：分管院長成員：醫(yī)務(wù)科、藥劑科、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫(yī)院感染管理等部門負責(zé)人、抗菌藥物專業(yè)臨床藥師及抗菌藥物專家?guī)斐蓡T組成。第五條職責(zé)分工：（1）醫(yī)務(wù)科：①與藥劑科共同負責(zé)抗菌藥物日常管理工作，定期組織召開抗菌藥物管理工作組會議。督促、協(xié)調(diào)各協(xié)作部門的抗菌藥物監(jiān)管工作。②負責(zé)組織對全院醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)和考核，并授予及調(diào)整通過培訓(xùn)考核的醫(yī)師和藥師的抗菌藥物處方權(quán)限和調(diào)劑權(quán)，或吊銷因違反規(guī)定的醫(yī)師的處方權(quán)和藥師的調(diào)劑權(quán)。③負責(zé)組織對全院抗菌藥物的使用情況進行監(jiān)管、監(jiān)測與評價。④負責(zé)將抗菌藥物合理應(yīng)用情況納入醫(yī)療質(zhì)量、評優(yōu)、晉職等的考核指標(biāo)。組織相關(guān)科室配合院領(lǐng)導(dǎo)，對相關(guān)人員進行警示談話。⑤負責(zé)組織對使用特殊使用級抗菌藥物的會診工作。（2）藥劑科：①會同醫(yī)務(wù)部負責(zé)抗菌藥物日常管理工作。②負責(zé)本院抗菌藥物的規(guī)范采購及抗菌藥物目錄調(diào)整的遴選準(zhǔn)備工作。③參與抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)和考核工作，負責(zé)培訓(xùn)抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和有關(guān)法規(guī)等內(nèi)容。④負責(zé)抽查點評抗菌藥物處方（含醫(yī)囑），并及時與有關(guān)人員溝通反饋，提出整改意見，每月提交點評結(jié)果至質(zhì)控科通報反饋。⑤負責(zé)全院及各科抗菌藥物使用率、使用強度和治療住院患者微生物樣本的送檢率的監(jiān)測；負責(zé)監(jiān)測、檢查全院I類切口手術(shù)、介入診療預(yù)防性使用抗菌藥物情況，對品種選擇、用藥時機、術(shù)后應(yīng)用時間等進行合理干預(yù)，每月進行總結(jié)通報。⑥臨床藥師負責(zé)對本院抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與抗菌藥物臨床會診工作。（3）院感科：①參與抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)工作，負責(zé)培訓(xùn)圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物及醫(yī)院感染相關(guān)知識和法規(guī)等內(nèi)容。②定期依據(jù)我院細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，提出院感整改意見及應(yīng)對措施，與檢驗聯(lián)合完成細菌耐藥情況分析與對策報告，至少每半年一次。③牽頭負責(zé)多重耐藥菌多部門協(xié)作管理工作（協(xié)作部門為微生物室、藥劑科、醫(yī)務(wù)部、護理部、臨床科室等）。（4）檢驗科微生物室：①負責(zé)開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，提供病原學(xué)診斷和細菌耐藥技術(shù)支持。②定期（每季度或半年）統(tǒng)計和通報全院分離細菌排名及其耐藥率、主要目標(biāo)細菌在重點科室的耐藥率；與院感聯(lián)合完成細菌耐藥情況分析、預(yù)警與對策報告，至少每半年一次。③參與抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)工作，負責(zé)培訓(xùn)微生物送檢及細菌耐藥相關(guān)知識。（5）感染性疾病科：負責(zé)對本院各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進行技術(shù)指導(dǎo)。參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理、培訓(xùn)和會診工作。（6）護理部：①嚴格遵照抗菌藥物使用醫(yī)囑，特別是I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用醫(yī)囑執(zhí)行時間和停藥時間。②及時報送抗菌藥物不良反應(yīng)報告表。第六條各臨床科室成員負責(zé)對本科醫(yī)生合理使用抗菌藥物的監(jiān)督管理職責(zé)，督促本科醫(yī)生嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度和應(yīng)用原則，保證醫(yī)療安全，及時糾正本科室醫(yī)生臨床用藥中抗菌藥物使用存在的問題?？咕幬锓旨壒芾碇贫鹊谄邨l抗菌藥物的臨床應(yīng)用必須遵循抗菌藥物分級原則，實行分級管理。根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：（一）非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物；（二）限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者價格相對較高的抗菌藥物；（三）特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌藥物：1.具有明顯或者嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗菌藥物；2.需要嚴格控制使用，避免細菌過快產(chǎn)生耐藥的抗菌藥物；3.療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；4.價格昂貴的抗菌藥物。第八條抗菌藥物的分級管理包括臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循的基本原則和臨床醫(yī)師必須按專業(yè)技術(shù)職務(wù)在任職資格分級使用抗菌藥物?？咕幬镞x用原則，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴格掌握使用抗菌藥物預(yù)防感染的指證。預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用，臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物的應(yīng)當(dāng)嚴格掌握用藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后或科室內(nèi)討論同意后，由具有副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師或科主任開具。門診不得開具和使用特殊使用級抗菌藥物。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有豐富抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗的感染性疾病科、呼吸科等副高級及以上技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗感染專業(yè)臨床藥師擔(dān)任，資格由抗菌藥物管理工作組負責(zé)認定。第九條醫(yī)師權(quán)限（一）所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參加“抗菌藥物臨床應(yīng)用知識培訓(xùn)”，并通過考試，未通過考試的無抗菌藥物處方權(quán)；（二）所有具有抗菌藥物處方權(quán)的注冊臨床醫(yī)師均可開具非限制使用級抗菌藥物；（三）具有抗菌藥物處方權(quán)的主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師，可以開具限制使用級抗菌藥物；（四）患者病情需要選用特殊使用級抗菌藥物時，經(jīng)科室內(nèi)部討論同意，報業(yè)務(wù)院長審批通過后，填寫特殊使用級抗菌藥物審批表，放藥劑科備案方可選用，處方需經(jīng)具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。無副高級以上專業(yè)技術(shù)任職格的醫(yī)師的科室須由科室主任簽名；（五）緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限1天用量，并做好記錄，事后及時向上級醫(yī)師匯報。第十條依據(jù)江西省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)江西省抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄（2012版試行），結(jié)合我院實際，由藥事管理與藥物治療學(xué)委員會制定我院抗菌藥物分級管理目錄。非限制使用級：阿莫西林、青霉素鈉、芐星青霉素、阿莫西林／克拉維酸、頭孢氨芐、頭孢唑林鈉、頭孢呋辛（酯）、頭孢克洛、頭孢曲松、復(fù)方磺胺甲噁唑、紅霉素、阿奇霉素（口服）、羅紅霉素、克林霉素、慶大霉素、阿米卡星、諾氟沙星、左氧氟沙星、甲硝唑、替硝唑、呋喃妥因、氟康唑（口服）。限制使用級：氯霉素、美洛西林、哌拉西林／他唑巴坦、哌拉西林／舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮／舒巴坦、阿奇霉素（注射）、氟康唑（注射）。特殊使用級：亞胺培南／西司他丁、夫西地酸鈉、萬古霉素（臨時采購）?？咕幬镥噙x、采購與定期評估制度第十一條本院抗菌藥物由藥劑科按規(guī)范統(tǒng)一采購供應(yīng)，其他科室（部門）或個人不得從事抗菌藥物的采購、調(diào)劑活動，在臨床不得使用非藥劑科采購供應(yīng)的抗菌藥物。第十二條藥劑科應(yīng)當(dāng)按照藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優(yōu)先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品。第十三條購進抗菌藥物品種不得超過35種；同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復(fù)方制劑1-2種。具有相似或相同藥學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規(guī)。第十四條醫(yī)院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）及時報縣衛(wèi)局備案。第十五條確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規(guī)格超過上述規(guī)定，應(yīng)向縣衛(wèi)生局提出申請，并詳細說明理由，由縣衛(wèi)生局核準(zhǔn)后采購。第十六條新引進抗菌藥物品種時，應(yīng)當(dāng)由臨床科室提交申請報告，經(jīng)藥劑科提出意見后，報抗菌藥物管理小組審議。經(jīng)抗菌藥物管理小組2/3以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學(xué)委員會審核，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會2/3以上委員審核同意后方可列入采購供應(yīng)目錄。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥劑科、抗菌藥物管理小組和藥事管理與藥物治療學(xué)委員會可以提出清退或者更換意見，經(jīng)抗菌藥物管理小組1/2以上成員同意后執(zhí)行，并報藥事管理與藥物治療學(xué)委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上6個月內(nèi)不得進入本院藥物采購供應(yīng)目錄。第十七條因特殊感染患者治療需求，未列入本院藥品處方集和基本藥品供應(yīng)目錄的抗菌藥物，將啟動目錄外抗菌藥物臨時采購制度和程序。由臨床科主任提出申請，說明申購藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量、使用對象和使用理由，經(jīng)藥劑科核實、簽署意見，報分管院長審批后，由藥劑科一次性購買，報抗菌藥物管理工作組備案。第十八條醫(yī)院抗菌藥物管理工作組應(yīng)當(dāng)嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數(shù)量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，抗菌藥物管理小組應(yīng)當(dāng)進行調(diào)查，決定是否同意繼續(xù)臨時采購或者列入常規(guī)藥品采購程序?？咕幬锖侠硎褂弥R和規(guī)范化管理培訓(xùn)及考核制度第十九條醫(yī)院應(yīng)對全院醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)。第二十條培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)包括：（一）《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、《國家處方集》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件；（二）本院抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理的規(guī)章制度；（三）常用抗菌藥物的藥理學(xué)特點與注意事項；（四）常見細菌耐藥趨勢與控制方法；（五）抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。第二十一條培訓(xùn)結(jié)束后，進行抗菌藥物相關(guān)知識的考核，執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物處