單病種付費及醫(yī)院管理王錫寧課件

單病種付費、臨床路徑管理、優(yōu)質(zhì)護理管理

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的組合策略解讀王錫寧

北京大學(xué)醫(yī)院診療流程研究課題組醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理永恒的主題！醫(yī)療效勞市場化醫(yī)院管理年活動2005年“以病人為中心，以提高醫(yī)療效勞質(zhì)量為主題〞醫(yī)療質(zhì)量管理組合策略解讀臨床路徑單病種限價優(yōu)質(zhì)護理123質(zhì)量底線策略關(guān)鍵詞：生命建立路徑授權(quán)管理，保障患者醫(yī)療平安價格封頂策略關(guān)鍵詞：利益保障醫(yī)院利益讓醫(yī)院自覺停止過度效勞放大利潤策略關(guān)鍵詞：利潤簡化護理流程時間還給病人降低并發(fā)癥數(shù)字化監(jiān)管4信息共享策略關(guān)鍵詞：監(jiān)管指標領(lǐng)導(dǎo)數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)路徑/數(shù)據(jù)源標準化管理Contents醫(yī)院管理新思路醫(yī)療質(zhì)量平安數(shù)字化監(jiān)管3中國式臨床路徑管理12醫(yī)療質(zhì)量平安管理大格局4中國式臨床路徑-解讀由中國政府全力主導(dǎo)推動，經(jīng)過15年的刻苦準備，首創(chuàng)“中國式臨床路徑〞，精確糾正“美國式臨床路徑〞致命缺陷?！久朗铰窂?單病種臨床路徑】致命缺陷：路徑管理的核心是“診療方案〞，目的是控制費用，假設(shè)流程是沒有問題的，要診斷和固定治療方案，追求事先“方案〞的執(zhí)行完整性?！局惺铰窂?主診斷臨床路徑】經(jīng)典首創(chuàng)：路徑管理的核心是“流程優(yōu)化〞，目的是提高質(zhì)量，假設(shè)流程是有問題的，進行作業(yè)流程重組和節(jié)點要素管理，堅持“開放臨床路徑，約束診療節(jié)點，管理知識創(chuàng)新〞18字方針，堅持“路徑授權(quán)〞和“變異協(xié)商〞原那么。追求“路徑的學(xué)習(xí)能力〞。中國式臨床路徑十大特征：政府主導(dǎo)，顧客導(dǎo)向與流程重組，節(jié)點標準化與質(zhì)量遺傳，路徑學(xué)習(xí)與質(zhì)量改進，限價牽引與電子路徑、結(jié)果質(zhì)量CHQIS監(jiān)測。關(guān)鍵技術(shù)差異主要區(qū)別中國式臨床路徑管理美國式臨床路徑管理假設(shè)不同假設(shè)現(xiàn)有診療服務(wù)流程是有問題的假設(shè)現(xiàn)有診療服務(wù)流程是沒有問題的核心不同以流程重組為核心，重新評估作業(yè)的必要性和價值以實現(xiàn)全方位醫(yī)療服務(wù)的標準化為核心重點不同關(guān)鍵節(jié)點診療服務(wù)標準化（診斷、治療計劃）全方位診療服務(wù)標準化（護理、照顧計劃）導(dǎo)向不同診療標準以顧客為導(dǎo)向診療標準以技術(shù)提供者為導(dǎo)向追求不同為病人提供適宜的診療服務(wù)為病人提供全面的診療服務(wù)依據(jù)不同依據(jù)循證醫(yī)學(xué)成果制定診療標準依據(jù)診療指南和專家經(jīng)驗制定診療標準過程干預(yù)標準執(zhí)行過程有直接管理干預(yù)標準執(zhí)行過程無直接管理干預(yù)適用對象臨床變異比較大的病種病例，適用醫(yī)生臨床變異比較小的病種病例，適用護士持續(xù)改進診療標準支持臨床變異，支持路徑學(xué)習(xí)，可持續(xù)改進流程質(zhì)量診療標準不支持臨床變異，無路徑學(xué)習(xí)能力，不能持續(xù)改進質(zhì)量臨床路徑的本質(zhì)許多人都把“臨床路徑管理〞誤解為一種“診療方案管理〞，其實“臨床路徑管理〞的本質(zhì)不是“方案管理〞，而是“流程管理〞；更確切的講是以顧客為導(dǎo)向的“流程質(zhì)量管理〞。臨床路徑的設(shè)計，形式上是在設(shè)計診療方案，實際上是在設(shè)計質(zhì)量底線，“在什么時間，完成什么工作，完成到什么程度〞？答復(fù)以下問題的底線就是根據(jù)患者利益能夠接受的質(zhì)量結(jié)果和比較合理的本錢結(jié)果。質(zhì)量遺傳技術(shù)-仿生學(xué)原理路徑管理有兩條控制線：本錢驅(qū)動[美]和質(zhì)量驅(qū)動[中]。路徑授權(quán)的目的是：通過節(jié)點要素標準化保證質(zhì)量平安！中國式臨床路徑：是要構(gòu)建質(zhì)量防線〔本錢控制只是必然的副作用〕。臨床路徑：三大功能臨床路徑三大功能降低成本提高效率提高質(zhì)量糾正流程缺陷克服協(xié)作障礙工作自動化縮短住院日診療標準規(guī)范減少缺陷失誤減少不當操作控制錯誤成本專家集體共識關(guān)鍵路徑授權(quán)診療變異監(jiān)測整體水平提高臨床路徑試點工作承諾：2021年7月衛(wèi)生部向國務(wù)院工作承諾，“擬定100種常見疾病臨床路徑，在50家醫(yī)院試點。〞牽頭單位：衛(wèi)生部-醫(yī)政司試點范圍：22個專業(yè)112個病種試點醫(yī)院：14個省、市共73家醫(yī)院〔現(xiàn)超過100家〕試點啟動：2021年12月8日衛(wèi)生部下發(fā)?臨床路徑管理試點工作方案?重要意義：臨床路徑管理是公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容。臨床路徑管理試點是公立醫(yī)院改革中直接針對醫(yī)療活動和醫(yī)療效勞的改革，是持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療平安有力舉措。提要：醫(yī)改強調(diào)公益性——政府投入和政府監(jiān)管臨床路徑推廣〔2021〕認真落實臨床路徑，大力推行臨床路徑和單病種付費，促進醫(yī)療質(zhì)量管理向科學(xué)化、標準化、專業(yè)化、精細化開展，標準診療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長?！?〕臨床路徑管理覆蓋范圍。不少于本轄區(qū)50%的三級甲等綜合醫(yī)院，每個醫(yī)院至少開展10個病種臨床路徑管理。不少于本轄區(qū)20%的二級甲等綜合醫(yī)院，每個醫(yī)院至少開展5個病種臨床路徑管理。新制定下發(fā)109個病種的臨床路徑?！?〕臨床路徑管理入組比例。各醫(yī)院對本院實施臨床路徑管理的病種，符合進入臨床路徑標準的患者入組率不低于50%，入組后完成率不低于70%?！?〕質(zhì)量管理與控制。效率指標：臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平。醫(yī)療質(zhì)量與平安指標：臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術(shù)部位感染率、再住院率、非方案重返手術(shù)室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平；臨床路徑管理病種治愈及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平?！?〕衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標。加強對單病種總費用的監(jiān)控。臨床路徑管理病種單病種總費用增幅較前下降或持平?！?〕門診人次和住院人次增長率相對穩(wěn)定合理。門診和住院均次醫(yī)藥費用增長不高于我國GDP增長幅度，整體控制在9%以內(nèi)。創(chuàng)新之處病人入院醫(yī)師甲醫(yī)師乙醫(yī)師丙方案甲方案乙方案丙結(jié)果甲結(jié)果乙結(jié)果丙路徑授權(quán)-承載醫(yī)改核心使命衛(wèi)生部臨床路徑試點工作的主要創(chuàng)新點包括：第一，政府行政主導(dǎo)。領(lǐng)導(dǎo)者由公權(quán)機關(guān)取代民間學(xué)術(shù)團體。第二，低起點高目標。以手工管理模式的臨床紙質(zhì)路徑為起點，首先在全國一線城市核心公立醫(yī)院和局部民營醫(yī)院試點，試點目標是全行業(yè)推廣應(yīng)用。第三，承載醫(yī)改核心使命。表達醫(yī)院“公益性〞，行使政府監(jiān)管權(quán)，建立醫(yī)院“路徑授權(quán)〞管理機制，透視、解析和調(diào)解診療環(huán)節(jié)的“社會矛盾〞。第四，標準化管理?！霸圏c病種路徑模版〞來自國家臨床智庫，經(jīng)過實驗室研究和臨床中試研究，經(jīng)過目標醫(yī)院廣泛循證研究，有統(tǒng)一的文件格式和數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，嵌入與國際接軌的指標測量評價節(jié)點，同時有數(shù)據(jù)接口最小化和分析功能最大化的集成設(shè)計，支持計算機輔助管理、數(shù)據(jù)挖掘和商業(yè)智能應(yīng)用研究。第五，前瞻性部署。醫(yī)院臨床路徑管理平臺將在條件成熟時，逐步納入?國家醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測平臺?體系，成為區(qū)域醫(yī)療信息化管理和區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)整體規(guī)劃的焦點。CHQIS評價臨床路徑CHQIS是指中國醫(yī)療質(zhì)量指標體系〔ChinaMedicalCareQualityIndicatorSystem,簡稱CHQIS〕。CHQIS監(jiān)測案例：通過61項指標縱向監(jiān)測分析，8項指標逐年上升〔占13.1%〕，16項指標逐年下降〔占26.2%〕，37項指標逐年波動〔占60.7%〕。受控病種與整體質(zhì)量評價。效率臨床路徑(病友版)臨床路徑(醫(yī)生版)路徑變異管理(院長版)成本質(zhì)量(簡約-知情-配合)(關(guān)鍵節(jié)點標準化-質(zhì)量控制)臨床紙質(zhì)路徑(JYFY支持128個單病種限價管理)(ZJTZ醫(yī)院支持大于50%的病種臨床路徑管理)臨床電子路徑(持續(xù)改進，知識創(chuàng)新)臨床路徑(護士版)醫(yī)院管理新思路系統(tǒng)的質(zhì)量缺陷個人的質(zhì)量缺陷新思路醫(yī)院管理傳統(tǒng)思路醫(yī)院管理新思路新在哪里？新在這里新指標新方法新工具新理念新目標啟用中國醫(yī)療質(zhì)量指標體系-簡稱CHQIS啟用“基準比較”方法評價醫(yī)療質(zhì)量啟用《醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測分析系統(tǒng)V2.1》軟件工具發(fā)現(xiàn)和控制系統(tǒng)潛在非故意的質(zhì)量缺陷預(yù)防性管理和持續(xù)改進能力主要特點國際醫(yī)療質(zhì)量指標1.更加注重醫(yī)療效勞的結(jié)果和患者利益；2.更加關(guān)注“負性事件〞；3.更加強調(diào)指標的“可比性〞；4.指標的選擇標準更加嚴格。為了實現(xiàn)持續(xù)改善醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療效勞平安的目標，必須建立能夠充分表達現(xiàn)代醫(yī)療效勞質(zhì)量概念與指標設(shè)計原那么，科學(xué)、系統(tǒng)、客觀、準確地評價醫(yī)療效勞質(zhì)量并與世界接軌的指標體系?，F(xiàn)代醫(yī)療效勞質(zhì)量概念：是指“利用醫(yī)學(xué)及相關(guān)科學(xué)的知識與技術(shù)，在現(xiàn)有條件下，醫(yī)療效勞在增加患者期望結(jié)果和減少患者非期望結(jié)果方面所到達的程度。設(shè)計醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系的根本原那么：是以患者為中心和注重醫(yī)療效勞結(jié)果負性事件：是指“導(dǎo)致患者非必要重復(fù)診療、住院時間延長、失能或死亡的非成心損傷或合并癥；并且該損傷或合并癥是由于醫(yī)療效勞管理的原因所致。〞中國醫(yī)療質(zhì)量指標體系〔CHQIS〕根本原因共同原因干預(yù)措施改進空間管理路徑現(xiàn)狀趨勢重點問題2021.320縱向比較橫向比較基準比較創(chuàng)新原理抽取病案首頁〔附頁〕原始數(shù)據(jù)進行醫(yī)療質(zhì)量屬性標記，產(chǎn)生質(zhì)量表達數(shù)據(jù)。抽取質(zhì)量表達數(shù)據(jù)進行醫(yī)療質(zhì)量指標比照分析，獲取醫(yī)療質(zhì)量信息。工作流程手術(shù)麻醉質(zhì)控單重癥監(jiān)護質(zhì)控單病案首頁質(zhì)控單醫(yī)生、護士（電腦錄入）病案首頁信息病案附頁信息體系產(chǎn)出1：質(zhì)量數(shù)據(jù)分析報告護理質(zhì)控單簡易工作路徑完整工作路徑體系產(chǎn)出2：指標監(jiān)測分析報告體系產(chǎn)出3：質(zhì)量問題分析報告體系產(chǎn)出4：質(zhì)量干預(yù)評價報告監(jiān)測方法2021.3232004年到2021年醫(yī)療質(zhì)量指標趨勢分析死亡類負性事件類重返類縱向比較重點干預(yù)橫向比較重點疾病負性事件發(fā)生率院內(nèi)感染率并發(fā)癥率住院病人死亡率手術(shù)病人死亡率住院病人搶救失敗率圍手術(shù)期48小時死亡率擇期手術(shù)“圍手術(shù)期〞死亡新生兒死亡率再入院率非方案重返率當天再入院率15天再入院率31天再入院率超31天再入院率重返手術(shù)室率24小時重返手術(shù)室率48小時重返率72小時重返率超72小時重返率監(jiān)測分析2021.324橫向比較基準值比較縱向比較持續(xù)改進縱向自我比較，發(fā)現(xiàn)好轉(zhuǎn)、惡化、系統(tǒng)失控的質(zhì)量變化趨勢；橫向與他人比較，顯示目標對象在同行中處于上游、中游、下游的位置，確認最好和最差的情況，客觀建立醫(yī)療質(zhì)量從不可接受到卓越的基準。學(xué)習(xí)領(lǐng)先者：第一是要認識領(lǐng)先者，第二是要學(xué)習(xí)和研究領(lǐng)先者，第三是要超越領(lǐng)先者。實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進體系工程名稱：醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進體系〔方案〕工程組成：醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測平臺+醫(yī)療質(zhì)量改進平臺主要功能：醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測平臺：是一套計算機軟件，包括數(shù)據(jù)采集〔自動采集和人工采集〕、查詢和指標分析三個單元。主要功能是：發(fā)現(xiàn)問題指標。醫(yī)療質(zhì)量改進平臺：是一套管理流程，包括問題指標涉及病歷調(diào)查，問題原因權(quán)重和屬性的歸納分析，共同原因和根本原因的研究，可改進空間和可改進方法的定義，管理干預(yù)方案，干預(yù)效果評價。主要功能是：持續(xù)改進質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進體系持續(xù)改進的公式發(fā)現(xiàn)問題解決問題持續(xù)改進CHQIS指標基準比較縱向與橫向系統(tǒng)質(zhì)量缺陷個人質(zhì)量缺陷共同原因與根本原因改進空間干預(yù)評價設(shè)計臨床路徑節(jié)點要素管理指標領(lǐng)導(dǎo)數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)源與數(shù)據(jù)路徑路徑授權(quán)與路徑學(xué)習(xí)路徑依賴干預(yù)控制和諧社會與GDP協(xié)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量平安數(shù)字化監(jiān)管新?醫(yī)院評審標準?解讀〔1〕衛(wèi)生部醫(yī)管司2021年4月18日印發(fā)?三級綜合醫(yī)院評審標準〔2021年版〕?本標準共7章72節(jié)，設(shè)置391條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共66節(jié)354條標準，用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進之用。第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的運行、醫(yī)療質(zhì)量與平安指標的監(jiān)測與追蹤評價。本標準適用于三級綜合性公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院可參照使用。新?醫(yī)院評審標準?解讀〔2〕衛(wèi)生部醫(yī)管司2021年12月30日印發(fā)?二級綜合醫(yī)院評審標準〔2021年版〕?【衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2021〕2號】本標準共設(shè)置7章69節(jié)356條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共63節(jié)321條標準，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。第七章共6節(jié)35條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質(zhì)量與平安指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。附件1：二級綜合醫(yī)院臨床科室根本診療技術(shù)標準附件2：二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室根本技術(shù)工程新?醫(yī)院評審標準?解讀〔3〕第一局部：堅持醫(yī)院公益性〔完成政府指令性工作〕第二局部：醫(yī)院效勞〔醫(yī)院功能與任務(wù)〕第三局部：患者平安【結(jié)構(gòu)質(zhì)量】〔預(yù)防，身份識別、手術(shù)核查、風(fēng)險評 估，檢驗設(shè)急危值，壓瘡跌倒墜床，主動報告不良事件。尊重，方 便、人文關(guān)心，【參考JCI標準】〕第四局部：醫(yī)療質(zhì)量平安管理與持續(xù)改進【過程質(zhì)量】(引進臨床路徑管理)第五局部：護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進【過程質(zhì)量】第六局部：醫(yī)院管理【結(jié)構(gòu)質(zhì)量】第七局部：醫(yī)療質(zhì)量評價指標【結(jié)果質(zhì)量】〔持續(xù)監(jiān)測過程&結(jié)果并改進，不設(shè)目標值【參考CHQIS】〕 醫(yī)院運行指標：7組傳統(tǒng)指標醫(yī)療質(zhì)量重點指標：4組〔重點疾病、手術(shù)的死亡、重返、負性事件發(fā)生率、日、費〕，麻醉、患者平安【參考GHQIS】單病種質(zhì)量指標：8組[管理年要求6個病種〔急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎/成人與兒童、腦梗死、髖及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)6個病種。〕，擴展圍手術(shù)期管理]重癥監(jiān)護〔ICU〕質(zhì)量指標：9組〔侵入性設(shè)備管理〕不良事件質(zhì)量指標：4組(呼吸機、導(dǎo)尿管、血管導(dǎo)管、手術(shù)部位感染)新?醫(yī)療質(zhì)量指標?解讀衛(wèi)生部醫(yī)政司2021年1月14日印發(fā)?三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標〔2021年版〕?。?三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標〔2021年版〕?包括7類指標：住院死亡類指標〔InpatientMortalityIndicators〕重返類指標〔PatientsReturnIndicators〕醫(yī)院感染類指標〔HospitalInfectionIndicators〕手術(shù)并發(fā)癥類指標〔OperationComplicationIndicators〕患者平安類指標〔PatientSafetyIndicators〕醫(yī)療機構(gòu)合理用藥指標〔RationalUseofDrug〕醫(yī)院運行管理類指標〔HospitalPerformanceIndicators〕設(shè)計依據(jù)：CHQIS指標體系+數(shù)字化管理技術(shù)數(shù)字化管理公式——指標領(lǐng)導(dǎo)數(shù)據(jù)技術(shù)導(dǎo)向：先組織數(shù)據(jù)，后設(shè)定指標，是典型的業(yè)務(wù)型系統(tǒng)，是導(dǎo)致現(xiàn)行系統(tǒng)功能孤立、結(jié)構(gòu)嚴重缺陷的根源。管理導(dǎo)向：先設(shè)定指標，后組織數(shù)據(jù)，建立學(xué)習(xí)型系統(tǒng)。數(shù)字化管理公式：動機〔目的〕管理—行為〔目標〕管理—標準〔標準〕管理—動作〔關(guān)鍵變量〕管理—路徑〔流程〕管理—結(jié)果〔價值〕管理。邏輯上可以概括為先要進行“信息設(shè)計〞，然后再進行“數(shù)據(jù)設(shè)計〞。指標領(lǐng)導(dǎo)數(shù)據(jù)醫(yī)院評審指標醫(yī)療質(zhì)量指標疾病診斷編碼-ICD-10手術(shù)操作編碼-ICD-9-CM3疾病診斷相關(guān)分組-DRGs編碼標準化數(shù)據(jù)標準化數(shù)據(jù)路徑標準化病案首頁數(shù)據(jù)標準化電子病歷數(shù)據(jù)標準化醫(yī)保病種付費管理醫(yī)院臨床路徑管理重點專科評審指標修改病案首頁衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)?病歷書寫根本標準?的通知【衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2021〕11號】

2021-02-04衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知【衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2021〕84號】2021-12-02

為進一步提高醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)化、標準化、精細化、信息化管理水平，加強醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作，完善病案管理，為付費方式改革提供技術(shù)根底，我部組織專家對2001年下發(fā)的住院病案首頁進行了修訂?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請于2021年1月1日開始施行〔可從衛(wèi)生部網(wǎng)站下載〕。標準手術(shù)疾病編碼我國自1987年起開始推廣應(yīng)用ICD-9，衛(wèi)生部與國家技術(shù)監(jiān)督局信息編碼所聯(lián)合編寫了“疾病分類與代碼〞國家標準，該標準完全等效采用ICD-9的全部內(nèi)容，適用于統(tǒng)計、醫(yī)療衛(wèi)生、公安、民政、保險福利等部門各級行政管理機構(gòu)對疾病、傷殘、死亡原因等進行宏觀管理和統(tǒng)計分析，也適用于各醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域進行有關(guān)資料的收集、整理和分析。該標準于1993年5月發(fā)布，1994年起正式實施。該標準的實施，使我國推廣應(yīng)用ICD的工作更進一步走上了標準化、標準化、法制化的道路。隨著ICD-10的推出，衛(wèi)生部和國家技術(shù)監(jiān)督局又及時對該標準進行了修訂，使“疾病分類與代碼〞國家標準的內(nèi)容完全等效采用ICD-10，該修訂標準于2001年11月發(fā)布，2002年6月起實施。2021年的主要任務(wù)，一是在全國的推廣應(yīng)用，開展編碼人員培訓(xùn)，建立代碼庫維護機制；二是啟動修訂國家標準-?疾病分類與代碼?〔GB/T14396-2001〕，2021年正式實施。衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心2021年12月30日印發(fā)?疾病分類與代碼〔GB/T14396-2001〕?修訂版，【衛(wèi)辦綜發(fā)〔2021〕166號】。衛(wèi)生部2021年2月2日發(fā)布?疾病分類與代碼〔修訂版〕?即在4位ICD-10標準代碼根底上拓展到6位代碼，共對22542個疾病進行了擴展。推廣疾病診斷相關(guān)分組〔DRGs〕衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于推廣應(yīng)用疾病診斷相關(guān)分組〔DRGs〕開展醫(yī)院評價工作的通知【衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2021〕683號】2021-08-02北京市衛(wèi)生局2021年完成了北京版疾病診斷相關(guān)分組〔BJ-DRGs〕，為探索基于病案首頁信息的醫(yī)療質(zhì)量績效評價及公立醫(yī)院付費機制改革奠定了良好的根底。推薦使用北京臨床版ICD-10和ICD-9，加強疾病分類管理工作完善病案首頁信息和標準填報工作，建立省級病案首頁信息報告制度運用診斷相關(guān)疾病組〔DRGs〕方法開展醫(yī)院評價信息化管理提升通道——路徑節(jié)點要素行業(yè)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)字化監(jiān)管質(zhì)量表達數(shù)據(jù)采集質(zhì)量指標計算分析國家醫(yī)管網(wǎng)國家醫(yī)政網(wǎng)維度1：醫(yī)療質(zhì)量與平安(30)維度2：患者利益〔10〕維度3：醫(yī)院效率〔5〕維度4：醫(yī)院經(jīng)營〔5〕維度5：醫(yī)院可持續(xù)開展(5)維度6：內(nèi)外評價〔5〕結(jié)構(gòu)質(zhì)量過程質(zhì)量結(jié)果質(zhì)量獲得真實質(zhì)量數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)重大質(zhì)量問題解決關(guān)鍵質(zhì)量缺陷準入退出運行經(jīng)營患者平安臨床路徑醫(yī)療質(zhì)量結(jié)果監(jiān)測國家醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測報告病案首頁病案附頁醫(yī)院EMR醫(yī)院HIS醫(yī)院CP路徑節(jié)點要素：目標指標化——數(shù)據(jù)標準化——信息自動化數(shù)據(jù)源數(shù)據(jù)路徑數(shù)據(jù)標準指標維度分子分母排除因子信息履帶醫(yī)療質(zhì)量平安管理大格局核心提示優(yōu)質(zhì)護理的靈魂是建立平安的病室環(huán)境，減免臨床并發(fā)癥。護理工作雖然平凡瑣碎，但確實有超越醫(yī)療的臨床價值，確實能夠以一當十、事半功倍、四兩撥千斤。把嚴重低估了的護理價值重新客觀定位是時代賦予改革的重要使命。優(yōu)質(zhì)護理和臨床路徑，為單病種付費制度做好臨床準備。全國臨床路徑管理試點工作（23個省份110家醫(yī)院112種疾?。┤珖鴥?yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程（900多家醫(yī)院的7300多個病房）2010年1月公立醫(yī)院改革涉入核心領(lǐng)域單病種限價醫(yī)療質(zhì)量安全醫(yī)改攻堅思路2021年1月衛(wèi)生部連續(xù)啟動“全國臨床路徑管理試點工作〞和“全國優(yōu)質(zhì)護理效勞示范工程〞活動，拉開公立醫(yī)院改革試點攻堅戰(zhàn)役的序幕，公立醫(yī)院改革涉入核心領(lǐng)域，改革思路越來越明確。2021年臨床路徑管理試點作為醫(yī)療改革的軸心，已經(jīng)在全國23個省份110家醫(yī)院對112種疾病開展臨床路徑管理試點；優(yōu)質(zhì)護理示范作為護理改革的軸心，已經(jīng)在全國900多家醫(yī)院的7300多個病房開展優(yōu)質(zhì)護理效勞示范工程。醫(yī)療護理雙管齊下，目的就是要全心全意的呵護醫(yī)療質(zhì)量平安，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院健康盈利，造福社會?？床‰y、看病貴公立醫(yī)院的問題突出表現(xiàn)在人民群眾反映強烈的“看病難、看病貴〞，這也是此次改革要著力解決的問題?！翱床‰y〞主要表現(xiàn)在宏觀效勞提供和利用上，主要涉及醫(yī)療資源的布局、層次和結(jié)構(gòu)配置問題?！翱床≠F〞主要表現(xiàn)是醫(yī)療保障體系不健全，由于政府投入缺乏和以藥補醫(yī)機制的客觀存在，導(dǎo)致醫(yī)院逐利，醫(yī)療費用快速上漲。醫(yī)院逐利的根本方法是：過度效勞。過度效勞的直接后果是：信任危機。信任危機的社會危害是：醫(yī)療秩序崩潰。改革的根本思路是：開通正規(guī)渠道，讓醫(yī)院在競爭中充分獲利。醫(yī)療行業(yè)“系統(tǒng)缺陷〞我們的醫(yī)療效勞體系根本存在有三大系統(tǒng)缺陷：第一，診療流程無授權(quán)〔無工作質(zhì)量底線不能評估本錢〕第二，護理局限于治療處置〔以處理醫(yī)囑為中心，不是以照顧病人為中心〕；第三，按醫(yī)囑工程直接收費〔診療和銷售一體化運營〕。系統(tǒng)缺陷不是由個體原因造成也不會因個體進步而被糾正，需要自上而下的徹底進行組織再造與作業(yè)流程重組。正規(guī)的獲利渠道所謂正規(guī)的獲利渠道就是：全面克服醫(yī)療行業(yè)的三大系統(tǒng)缺陷，通過診療流程標準化研究建立診療質(zhì)量底線〔賴以正確評估本錢〕，首先保證醫(yī)療質(zhì)量平安，再以臨床路徑為根底按照病種收費，使臨床的過度檢查用藥行為不僅不能獲利、反而會損失醫(yī)院利潤；簡化和優(yōu)化護理流程，從“執(zhí)行醫(yī)囑〞轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢疹櫜∪栓曋鸩綔p少家屬陪人，創(chuàng)造條件努力將每床日護理收費提高100倍并通過醫(yī)保支付；單病種限價全程屏蔽診療活動中的銷售時機和銷售行為，將診療活動從經(jīng)營活動中獨立出來，表達醫(yī)學(xué)的職業(yè)價值和從醫(yī)者的人格尊嚴。在競爭中充分獲利所謂在競爭中充分獲利就是：政府加大醫(yī)療投入，資金向醫(yī)保病人和基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜，改進基層效勞裝備提高基層醫(yī)療機構(gòu)的競爭能力，擴大醫(yī)保覆蓋范圍，使更多的人在更早期有條件在更近的醫(yī)院看好病。政府主要通過資助患者，拉動診療需求，使醫(yī)院在醫(yī)療效勞質(zhì)量競爭中充分獲利；同時通過資助社區(qū)衛(wèi)生效勞中心，開放民間資本進入醫(yī)療市場，鼓勵社會資本以多種形式舉辦醫(yī)療機構(gòu)，在功能定位上使非公立醫(yī)院與公立醫(yī)院互為補充、互相促進，滿足群眾多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生效勞需求。系統(tǒng)性思考根據(jù)對國內(nèi)某省級醫(yī)保中心數(shù)據(jù)庫持續(xù)監(jiān)測研究，有充分數(shù)據(jù)顯示，“降低藥價〞作為看病貴的一種“病癥解〞，短期內(nèi)可立即見效，緩和問題病癥是解除了某些壓力，但其副作用是醫(yī)院“收入減少〞誘發(fā)更嚴重的臨床“不標準行為〞，因此，“診療流程標準化和優(yōu)質(zhì)護理〞作為看病貴的一種“根本解〞，雖然效果是逐漸顯現(xiàn)，但可以從根本上解決問題。優(yōu)質(zhì)護理“工程〞2021年1月起，衛(wèi)生部在全國衛(wèi)生系統(tǒng)開展“優(yōu)質(zhì)護理效勞示范工程〞活動，主題為“夯實根底護理，提供滿意效勞〞，目標是“患者滿意、社會滿意、政府滿意〞。優(yōu)質(zhì)護理效勞提倡實施分床責(zé)任制護理，對于早已習(xí)慣于功能制護理模式的護士和護士長們無疑是個巨大的挑戰(zhàn)，從人員結(jié)構(gòu)、工作職責(zé)、流程、內(nèi)容和要求等方面都需要重新修訂，需要建立全新的護理流程管理體系。有學(xué)者指出：“我國現(xiàn)行的功能制護理模式已經(jīng)持續(xù)了40年，許多院長的職業(yè)生涯也許還缺乏40年，以至于造成了護理工作就是打針、輸液，護理工作并不重要的錯誤認識。其實，治療處置只是護理工作的一局部，不幸的是，40年來它卻成了我國護理的全部。護理的本來面目是以人為本的整體護理，在保證患者平安、增進醫(yī)療效果、促進患者康復(fù)、和諧醫(yī)患關(guān)系等方面發(fā)揮著重要作用。〞無陪護護理“優(yōu)質(zhì)護理效勞〞的主要內(nèi)容就是“無陪護護理〞，即要求護士同時承擔(dān)患者的醫(yī)療護理和日常生活護理。也就是說，護士今后不但要負責(zé)患者的醫(yī)療護理，還要承擔(dān)日常的喂飯、洗漱、擦身、剪指甲、倒屎倒尿等生活護理。洗腳、洗頭、扶助上廁所，這是很多住院病人家屬或者花錢請護工干的活兒，但隨著多家醫(yī)院開始創(chuàng)立“優(yōu)質(zhì)護理效勞示范病房〞，今后這些工作將全部由護士和護理員全部承擔(dān)。生活護理的困惑生活護理本就應(yīng)由護士完成，但是由于編制限制、人員流失等問題，大醫(yī)院出現(xiàn)了嚴重的護士缺乏，護士進行醫(yī)療護理都已經(jīng)忙不過來，根本無暇顧及患者的生活護理。對于開展優(yōu)質(zhì)護理效勞，一線護士們普遍心存疑慮，有人認為，為患者做生活護理是低人一等，是伺候人的活兒，“護士替代護工〞的言論也使護士們倍感困惑和壓力，這是我們需要冷靜面對的現(xiàn)實。護士隊伍建設(shè)2021年8月，衛(wèi)生部副部長馬曉偉在全國護理工作會議上指出：臨床護士隊伍建設(shè)令人擔(dān)憂。一些醫(yī)院臨床編制護士數(shù)量不夠，醫(yī)院又為減少人力本錢，以每月五六百元的工資聘用合同護士，正規(guī)編制的護士隊伍逐漸被臨時聘用的護士所代替，形成了醫(yī)院內(nèi)一支同工不同酬的特殊隊伍，護士根本的勞動權(quán)益沒有得到保障，導(dǎo)致了護士隊伍的不穩(wěn)定。在有些醫(yī)院里，病房護士少，病人需要的護理工作不到位，醫(yī)院就讓病人花錢聘護工，出現(xiàn)了“護工圍著病人轉(zhuǎn)〞的情況，一些“黑護工〞不僅擾亂了病房的工作秩序，也給病人平安帶來隱患。由于有護工照顧病人，護士很少主動接近病人及為病人提供除打針、發(fā)藥外的根底護理效勞。陪護率低于10%有調(diào)查資料顯示，北京某三級醫(yī)院婦科一病房有29張病床，以前病區(qū)家屬或者自請護工的陪護率在30%以上，差不多每天都有10位左右的家屬在病區(qū)陪床。自去年3月份推行“優(yōu)質(zhì)護理效勞示范病房〞以來，病房內(nèi)除了有特殊情況的危重病患以及12歲以下、65歲以上的患者，其他人都不允許家屬陪護，陪護率一直保持在10%以下，既提高了病房環(huán)境質(zhì)量，家屬們省心、放心，也替病人省了請護工的錢。優(yōu)質(zhì)護理的靈魂“無陪護護理〞能夠省錢，護工的錢只是看的見的價值，還有減少和防止并發(fā)癥的費用才是難以估量的更大價值。通過“無陪護護理〞，努力減少和防止并發(fā)癥，以護士專業(yè)的辛勞阻斷那些不該發(fā)生的醫(yī)療費用，并發(fā)癥減少使得不合理的巨額醫(yī)療支出減少，優(yōu)質(zhì)護理的靈魂是減免臨床并發(fā)癥?！皟?yōu)質(zhì)護理〞是解決“看病難、看病貴〞不可替代的臨床技術(shù)路徑。“次生費用〞&“本病費用〞奧巴馬政府醫(yī)改新政原本有兩大企圖：一是全民醫(yī)保，二是用“績效付費〞取代“DRGS付費〞，后者被美國主流社會利益集團成功阻斷。因為一旦按照“績效付費〞，醫(yī)院就要從DRGS應(yīng)得總費用中扣除〔要醫(yī)院自己承擔(dān)〕病人因醫(yī)院管理不當在醫(yī)院發(fā)生負性事件〔包括：醫(yī)院感染如壓瘡、并發(fā)癥如術(shù)后肺部感染切口感染插管感染和靜脈栓塞、意外損傷如摔倒骨折、非方案重返手術(shù)室等〕的全部“次生費用〞，醫(yī)院會因此發(fā)生巨額診療赤字，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈將面臨巨大經(jīng)濟壓力。醫(yī)院普遍存在有大量潛在非成心的系統(tǒng)質(zhì)量缺陷，紙是包不住火的，并發(fā)癥導(dǎo)致的“次生費用〞往往超過“本病費用〞的3~5倍。某患者在醫(yī)院做剖腹產(chǎn)手術(shù)，術(shù)后導(dǎo)尿管沒有及時拔出，48小時后出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染。本來剖腹產(chǎn)手術(shù)只需要花2000多元和住院5天，而因為尿路感染治療并發(fā)癥，患者在醫(yī)院住院16天花了8000多元，并發(fā)癥的次生費用是本病費用的4倍，次生住院日是本病住院日的3倍。額外6000元的次生費用和額外11天的次生住院日才是“優(yōu)質(zhì)護理〞解決“看病難、看病貴〞的天使行動看不見的潛在價值。超越醫(yī)療的價值那天我去山東濟寧講課，在機場與一位護理專家同車前行，