醫(yī)學(xué)院教案風(fēng)濕免疫科類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

XX醫(yī)學(xué)院教案（首頁）課程：內(nèi)科學(xué)授課教師：XX職稱：副主任醫(yī)師學(xué)期：學(xué)年第學(xué)期周次第周第次課時間20XX年X月X日第I單元臨床本科20XX級授課章節(jié)第八篇第三章授課方式理論科（√）實驗課（）實習(xí)課（）社會實踐課（）教學(xué)時數(shù)2學(xué)時教學(xué)目的任務(wù)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷、治療教學(xué)主要內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎概述病因發(fā)病機制及病理臨床表現(xiàn)實驗室和其它檢查診斷和鑒別診斷治療及預(yù)后歸納總結(jié)、答疑教學(xué)步驟、時間分配及組織教學(xué)5分鐘10分鐘10分鐘20分鐘20分鐘10分鐘10分鐘5分鐘教學(xué)重點類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)、診斷及治療教學(xué)難點類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)教學(xué)手段使用多媒體進行理論授課、結(jié)合臨床實例講述啟發(fā)問題晨僵現(xiàn)象，外語要求Rheumatiodarthritis課外作業(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考資料內(nèi)科學(xué)第9版；教與學(xué)過程中存在的主要問題RA的診斷標(biāo)準(zhǔn)的理解及掌握較困難，需理論和實踐的結(jié)合。XX醫(yī)學(xué)院教案（正文）教學(xué)內(nèi)容與展示教學(xué)策略與手段導(dǎo)學(xué)與教學(xué)目標(biāo)(5min)掌握類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)。熟悉類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理改變及治療藥物。了解病因及發(fā)病機制。PPT演示：通過油畫展示“雞爪手”引出本次就學(xué)內(nèi)容類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。概述本次課程的主要內(nèi)容及知識點的教學(xué)目標(biāo)，使學(xué)生對所學(xué)內(nèi)容層次清晰，主線突出，并能明確重點，有目的的學(xué)習(xí)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎概述(10min)RA是一種病因不明的以對稱性、慢性、進展性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病。侵蝕性關(guān)節(jié)炎為特征。全身多系統(tǒng)受累。30-50歲為發(fā)病高峰，女性多見，男:女=1:3，我國患病率約為0.2％-0.4％通過啟發(fā)式提問引導(dǎo)學(xué)生自己總結(jié)出類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的定義，問題：病因發(fā)病機制及病理(10min)（-）1、遺傳傾向目前認(rèn)為RA的遺傳基礎(chǔ)與HLA-DR4相關(guān)。因為感染因子的致病抗原與HLA-DR4某些亞型的B鏈第三高變區(qū)的氨基酸排列順序相同，即有共同表位（共同抗原決定簇）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。2.感染：感染因子的某些成分與人體自身抗原通過分子模擬作用而導(dǎo)致自身免疫性的產(chǎn)生。3.性激素：雌激素促進，孕激素減緩。（二）、發(fā)病機制Tcell→Bcell→漿cell→免疫球蛋白、類風(fēng)濕因子腫瘤壞死因子血管內(nèi)皮cell→前列腺素→滑膜炎癥IL-1A、B型滑膜cell→膠原酶→軟骨破壞壞骨cell→骨吸收→骨質(zhì)疏松→骨破壞肝臟→合成急性期蛋白→CRP增高三、病理RA的基本病理改變是滑膜炎和血管炎1、滑膜炎①滑膜細(xì)胞層增生②滑膜下層炎癥細(xì)胞浸潤③微血管增生④滑膜增厚形成絨毛狀突起2、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)鏡下分為三層：①中心壞死區(qū)—纖維素樣壞死組織②細(xì)胞層—上皮樣細(xì)胞在中心壞死區(qū)外側(cè)，呈環(huán)形狀排列。③包膜—由結(jié)締組織構(gòu)成，包繞細(xì)胞層，形成結(jié)節(jié)。3、血管炎：累及中小動（靜）脈PPT圖片演示：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)病理改變示意圖。四、臨床表現(xiàn)(20min)一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)：僵、痛、腫、畸、障 （1）晨僵：病變的關(guān)節(jié)在清晨時出現(xiàn)的僵硬感①見于95%的RA患者。②晨僵持續(xù)時間較長，常大于60分鐘。③晨僵持續(xù)的時間與關(guān)節(jié)炎癥程度正相關(guān)。④晨僵是本病活動期指標(biāo)之一。（2）關(guān)節(jié)痛與壓痛受累關(guān)節(jié)及其周圍組織的炎癥和關(guān)節(jié)錯位引起疼痛。①部位—常見部位為腕，掌指、近端指間關(guān)節(jié).其次為為膝、踝、肘等關(guān)節(jié)。遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)很少受累②性質(zhì)—鈍痛，持續(xù)性。③多發(fā)性、對稱性。④疼痛的關(guān)節(jié)常伴有壓痛。（3）關(guān)節(jié)腫由關(guān)節(jié)腔積液或關(guān)節(jié)周圍組織炎癥及增厚的滑膜所致①近端指間關(guān)節(jié)梭形腫脹。②尺骨莖突腫脹。③確定關(guān)節(jié)炎的主要體征④腫脹的關(guān)節(jié)多呈對稱性、周圍性、多發(fā)性。（4）關(guān)節(jié)畸形由關(guān)節(jié)的半脫位及關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損所致。①尺側(cè)偏斜。②天鵝頸樣畸形。③屈曲畸形（紐扣樣畸形）。④拇指（拇趾）“翹指（趾）畸形”。（5）、關(guān)節(jié)功能障礙①關(guān)節(jié)腫痛及結(jié)構(gòu)破壞均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙。②Ⅰ級：能勝任日常生活中各項活動；Ⅱ級：生活自理和工作，非職業(yè)活動受限；Ⅲ級：生活自理，但職業(yè)和非職業(yè)活動受限；Ⅳ級：生活不能自理，且喪失工作能力。（6）特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)①顳頜關(guān)節(jié)②肩、髖關(guān)節(jié)二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（1）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)①最常見易受摩擦的部分，如肘鷹嘴突附近。②直徑大小不等.數(shù)毫米到數(shù)厘。③質(zhì)地較硬.無壓痛。④類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的存在.提示本病的活動。（2）類風(fēng)濕血管炎主要累及中小動（靜）脈。管壁有淋巴細(xì)胞浸潤纖維素沉著，內(nèi)膜增生而導(dǎo)致血管腔狹窄堵塞。①雷諾現(xiàn)象。②甲床下點狀出血。③指端皮疹。④鞏膜炎。⑥下肢潰病。（3）肺受累:①肺間質(zhì)纖維化，最常見。②胸膜炎。③肺漸進性壞死性結(jié)節(jié)。④類風(fēng)濕塵肺（Caplansyndrome），患有RA的煤礦工人出現(xiàn)的肺部陰影。也可見于紡織女工等易出現(xiàn)塵肺等行業(yè)的工人。（4）血液系統(tǒng)：小細(xì)胞低色素性貧血，白細(xì)胞、血小板減低；Fetly綜合征：RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少等。（5其他）眼：鞏膜炎、角膜炎、眼干燥癥淋巴結(jié)腫大：30%神經(jīng)系統(tǒng)：外周神經(jīng)病變、腕管綜合征樣表現(xiàn)。感覺異常。心臟：心包炎多見腎臟：腎小球腎炎、間質(zhì)性腎炎、淀粉樣變性其他：血管炎或淀粉樣變性導(dǎo)致胃腸道、肝、脾、胰腺損害。引導(dǎo)式問題：為什么類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎會出現(xiàn)沉僵。實驗室和其它檢查(20min)1）血常規(guī)①可有輕中度貧血。②活動期患者血小板可增高。③合并Felty綜合征時白細(xì)胞特別是中性粒細(xì)胞減少。補體、免疫球蛋白升高血沉常增快，是本病活動性指標(biāo)之一。C反應(yīng)蛋白增高，是本病活動性指標(biāo)之一。自身抗體：敏感性%特異性%RF50-7080-89RA33/36抗體25-4599.6SA抗體3778-97AKA3387-95抗核周因子48-9270-90抗CCP抗體60-7098抗MCV抗體8297抗P68抗體7092ACF抗體67.284.8（5）類風(fēng)濕因子（RF）①70%的RA患者。②其他風(fēng)濕疾病如SLE.SS等。③某些感染.如肺結(jié)核.亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。④肝臟病，如慢性肝炎，肝硬化等。⑤約5%的正常人也可能出現(xiàn)低滴度的RF。⑥血液病，如多發(fā)性骨髓瘤等?？菇堑鞍卓贵w譜抗核周因子抗體（APF)、抗角蛋白抗體(AKA）、抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）、靶抗原為細(xì)胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白，環(huán)瓜氨酸肽是主要的成分。診斷的敏感性和特異性高，有助于早期診斷。X線：不適合早期診斷，晚期可作為金標(biāo)準(zhǔn)CT：對骨皮質(zhì)的完整性關(guān)節(jié)間隙比X線理想。高分辨CT：提高CT空間分辨率，有助于顯示病變細(xì)微結(jié)構(gòu)MRI：對滑膜炎診斷有幫助是檢查早期RA、觀察治療效果可靠的方法之一超聲-可顯示滑膜和腱鞘的改變，但是對于骨骼的病變顯示欠佳關(guān)節(jié)X線檢查：對RA的診斷，分期等均有重要意義。常拍攝手及腕關(guān)節(jié)X線片，X線分期：

I期

（早期）

1*

X線檢查無破壞性改變

2

可見骨質(zhì)疏松

II期（中期）1*

骨質(zhì)疏松，可有輕度的軟骨破壞，有或沒有輕度的軟骨下骨質(zhì)破壞

2*

可見關(guān)節(jié)活動受限，但無關(guān)節(jié)畸形

3

鄰近肌肉萎縮

4

有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)和腱鞘炎

III期（嚴(yán)重期）

1*

骨質(zhì)疏松加上軟骨或骨質(zhì)破壞

2*

關(guān)節(jié)畸形，如半脫位，尺側(cè)偏斜，無纖維性或骨性強直

3

廣泛的肌萎縮

4

有關(guān)節(jié)外軟組織病損，如結(jié)節(jié)或腱鞘炎

IV期（末期）

1*

纖維性或骨性強直

2

III期標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)各條

標(biāo)準(zhǔn)前冠有*號者為病期分類的必備條件診斷和鑒別診斷(10min)美國風(fēng)濕病學(xué)院1987年診斷標(biāo)準(zhǔn)（7項中符合4項）①晨僵持續(xù)至少1小時，病程至少6周。②有3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周。③腕，掌指，近指關(guān)節(jié)腫，至少6周。④對稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周。⑤有皮下結(jié)節(jié)。⑥手X線改變，至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄。⑦類風(fēng)濕因子陽性。2009ACR/EULAR分類標(biāo)準(zhǔn)及評分系統(tǒng)1、必要條件：至少1個關(guān)節(jié)腫痛。有滑膜炎的證據(jù)：臨床、超聲、MRI排除其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎。2、其他條件（1）血清學(xué)CCP、RF（2）受累關(guān)節(jié)種類和數(shù)量（3）滑膜炎的病程（4）ESR和CRP活動性判斷：疲勞的嚴(yán)重性，晨僵持續(xù)的時間，關(guān)節(jié)疼痛和腫脹的程度，關(guān)節(jié)壓痛和腫脹的關(guān)節(jié)數(shù)，關(guān)節(jié)功能限制程度，急性炎癥指標(biāo)，血沉或Ｃ反應(yīng)蛋白；DAS28評分。七、鑒別診斷1.骨關(guān)節(jié)炎2.痛風(fēng)3.銀屑病性關(guān)節(jié)炎4.強直性脊柱炎5.其他引導(dǎo)式問題：通過病例展示，引導(dǎo)學(xué)生使用診斷標(biāo)準(zhǔn)進行評估，理論結(jié)合實踐作出診斷。治療及預(yù)后(10min)一、治療本病的目的：1.緩解關(guān)節(jié)癥狀2、控制疾病進展3、提高生活質(zhì)量4、早診斷、早治療可明顯改善預(yù)后。二、藥物治療（一）非甾體類抗炎藥（NSAID）用藥時期：治療初始藥物作用：具有止痛和抗炎的特性，可減輕關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，并改進關(guān)節(jié)功能。不足：不能改變疾病的進程或關(guān)節(jié)的破壞，不能單獨用于RA。劑型、劑量個體化避免兩種或兩種以上NSAIDs同時服用，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一選擇性COX-2抑制劑（如昔布類）與傳統(tǒng)的NSAIDs比，能明顯減少胃腸道不良反應(yīng)；心血管高危人群應(yīng)謹(jǐn)慎，建議萘普生、對乙酰氨基酚。腎功能不全慎用。用藥應(yīng)監(jiān)測肝腎功能。（二）.慢作用抗風(fēng)濕藥與非甾體類抗炎藥相比，此類藥物起效時間較長，故名。此類藥可能控制病情進展，又稱為改變病情藥（DMARD）其中部分屬于免疫抑制劑。常用藥如下：甲氨蝶呤：7.5-20mg/周，核心藥物。不良反應(yīng)：骨髓抑制、口腔炎、肝腎功能損傷、肺纖維化等。柳氮磺胺吡啶：750mg日三次。用于輕癥RA或聯(lián)合治療病程較長及中、重癥患者。不良反應(yīng)：骨髓抑制、消化道、肝腎功能損傷。來氟米特：10-20mg/日。不良反應(yīng)：皮疹、腹瀉、脫發(fā)、頭痛、高血壓等。羥氯喹：0.22/日。病程短、輕患者。不良反應(yīng)：皮疹、視覺過敏、血小板減少等，注意查眼底，傳導(dǎo)阻滯不宜應(yīng)用（三）激素原則上治療RA不用激素指征：關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期給予短效激素，每日小于10mg。有系統(tǒng)性損害心臟、肺臟、眼和神經(jīng)系統(tǒng)受累，每日30-40mg。關(guān)節(jié)腔注射激素有利于減輕關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，每年小于3次。植物制劑：雷公藤多甙：30-60mg/d分三次飯后服用；白芍總苷：600mg每天2-3次（五）生物制劑起效快，抑制骨破壞效果好，總體耐受性好，推薦高活動度患者應(yīng)用。依那西普：25mg/次，每周2次。不良反應(yīng)：注射部位局部反應(yīng)，皮疹，增加感染及腫瘤風(fēng)險，脫髓鞘病變。禁忌：活動性感染，腫瘤，慢性感染，心功能不全，脫髓鞘病變，妊娠，皮膚潰瘍，潛在結(jié)核感染，未控制的糖尿病，年齡大于65歲，粒細(xì)胞減少。九、預(yù)后：預(yù)后不良因素：女性，發(fā)病年齡