臨床決策分析的應(yīng)用

臨床決策分析的應(yīng)用第一頁，共六十九頁。學(xué)習(xí)目的熟悉如何提出臨床問題，如何根據(jù)臨床問題檢索臨床決策分析掌握評價(jià)臨床決策分析質(zhì)量的方法掌握如何運(yùn)用臨床決策解決具體臨床問題第二頁，共六十九頁。病案39歲孕婦，G1P015+2

,宮內(nèi)孕活胎曾因不育治療5年，產(chǎn)科檢查正常孕婦及家人對即將出生的嬰兒非常期盼，但擔(dān)心胎兒是否正常由于了解到孕婦年齡增加，新生嬰兒發(fā)生先天愚型的可能性增加，故來門診要求產(chǎn)前診斷第三頁，共六十九頁。產(chǎn)前診斷通常的選擇：①

先篩查，便于對高危者施行風(fēng)險(xiǎn)性大的有創(chuàng)性診斷試驗(yàn)。②

直接采用診斷試驗(yàn)，以減少多項(xiàng)檢查，并降低診斷成本。診斷試驗(yàn)包括羊水穿刺術(shù)和絨毛膜取樣術(shù)兩種檢查方法由于準(zhǔn)確性的差異，可能對診斷結(jié)果的可靠性產(chǎn)生影響第四頁，共六十九頁?；颊呙媾R多種選擇和多個(gè)結(jié)局③①接受檢查：A排隊(duì)診斷，順利生下正常嬰兒，或引起流產(chǎn)或胎兒損傷；B發(fā)現(xiàn)異常，終止妊娠。②不接受檢查：A自然流產(chǎn);B生產(chǎn)正常嬰兒；C生產(chǎn)畸形嬰兒。醫(yī)生在面臨這種多個(gè)選擇方法，且有多個(gè)不確定性結(jié)果的決策時(shí)，甚為困難，如何為患者提出建議？第五頁，共六十九頁。臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問題2、用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞（關(guān)鍵詞、自由詞）檢索相關(guān)的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結(jié)果是否真實(shí)？研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、 敏感的方法？是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？是否考慮了潛在的不確定因素的影響？第六頁，共六十九頁。臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟4.4.

決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？4.

（1）在基線分析中，對患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結(jié)局可靠嗎？（2）決策分析中的證據(jù)強(qiáng)度如何？（3）證據(jù)的不缺確定因素影響決策分析的結(jié)果嗎？決策分析的結(jié)果是否用于自己的患者？5.

（1）結(jié)果的概率估計(jì)是否符合自己患者的臨床特點(diǎn)？5.

（2）決策分析中的效用值能否反應(yīng)患者對結(jié)局的評價(jià)？第七頁，共六十九頁。臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問題2、用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞（關(guān)鍵詞、自由詞）檢索相關(guān)的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結(jié)果是否真實(shí)？研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？是否考慮了潛在的不確定因素的影響？第八頁，共六十九頁。一、提出可回答的臨床問題（一）臨床初始決策·

本病例特點(diǎn)：①

高齡孕婦（>35歲）②

珍貴兒（高齡、多年不孕）③

先天愚型患兒的發(fā)病率增加（25歲:1/1100新生兒；38歲:1/175新生兒）在眾多產(chǎn)前診斷檢查中，如何為患者作出明智的選擇？產(chǎn)前診斷檢查可導(dǎo)致胎兒流產(chǎn)或損傷醫(yī)生需要回答：④

是否作產(chǎn)前診斷？采用哪一種診斷方法？⑤

診斷可能帶來的后果是什么？風(fēng)險(xiǎn)有多大？第九頁，共六十九頁。（二）轉(zhuǎn)換成可以回答的臨床問題構(gòu)建基于PICO四要素患

者（P）

產(chǎn)前診斷孕婦干預(yù)措施（I）羊膜腔穿刺術(shù)或絨毛膜取樣術(shù)結(jié)局指標(biāo)（O）順利生下正常嬰兒第十頁，共六十九頁。二、獲取證據(jù)檢索Cochrane

Library,查到一篇關(guān)于羊膜腔穿刺與絨毛膜活檢比較的系統(tǒng)評價(jià)，結(jié)果顯示，中期妊娠前兩種方法在流產(chǎn)率上沒有差別PubMed上篩查出51篇文獻(xiàn)，有關(guān)診斷性研究文獻(xiàn)中，檢索到一篇（Cost

utility

of

diagnosis

and

the

risk-

based

threshold.)，比較羊膜腔穿刺術(shù)、絨毛膜取樣術(shù)和不作產(chǎn)前診斷三種方案的成本效用第十二頁，共六十九頁。第十三頁，共六十九頁。第十四頁，共六十九頁。Cost

utility

of

diagnosis

and

therisk-based

threshold·

BackgroundPrenatal

testing

guidelines

recommend

offeringamniocentesis

or

chorionic

villus

sampling

to

womenaged

35

years

or

older,

or

who

have

been

found

byscreening

to

be

at

a

similarly

high

risk

of

giving

birth

toinfant

with

Down"s

syndrome

or

another

chromosomalabnormality.

This

threshold

was

chosen,

in

part,

because35

was

the

approximate

age

at

which

amniocentesis

was

cost

beneficial

when

testing

guidelines

were

developed

inthe

USA

in

the

1970s.

We

aimed

to

assess

the

economicvalidity

of

thresholds

based

on

age

or

risk

for

offeringinvasive

prenatal

diagnosis第十五頁，共六十九頁。Cost

utility

of

diagnosis

and

the

riskbased

threshold·

MethodsWe

did

a

cost-utility

analysis

of

chorionivillus

sampling

and

amniocentesis

versusno

invasive

testing

using

data

fromrandomised

trials,

case

registries,

and

autility

assessment

of

534

diverse

pregnanwomen

aged

16—47years第十六頁，共六十九頁。Cost

utility

of

diagnosis

and

therisk-based

threshold·

FindingsIn

the

USA,

compared

with

no

diagnostic

testing,amniocentesis

costs

less

than

US$15

000

perquality-adjusted

life

year

gained

for

women

of

allages

and

risk

levels.

The

results

do

not

depend

onmaternal

age

or

risk

of

Down"s

syndrome-affectedbirth.

The

cost-utility

ratio

for

any

individual

wodepends

on

her

preferences

for

reassurance

aboutthe

chromosomal

status

of

her

fetus,

and,

to

alesser

extent,

for

miscarriage第十七頁，共六十九頁。Cost

utility

of

diagnosis

and

the

riskbased

threshold·

InterpretationPrenatal

diagnostic

testing

can

be

costeffective

at

any

age

or

risk

level.

Currenguidelines

should

be

changed

to

offertesting

to

all

pregnant

women,

not

justthose

whose

risk

of

carrying

an

affectedfetus

exceeds

a

specified

threshold.第十八頁，共六十九頁。三、評價(jià)證據(jù)（一）臨床決策與決策分析的基本知識·

決策：當(dāng)人們面臨問題，在權(quán)衡了可選擇的方案的利后，涉及選擇最佳方案并付諸實(shí)施的過程·

臨床決策：臨床實(shí)踐過程中，醫(yī)務(wù)人員為解決疾病的診治問題，在權(quán)衡了各種不同診治方案的風(fēng)險(xiǎn)和利益后，對患者所作也的一種有益選擇。第十九頁，共六十九頁。（一）臨床決策與決策分析的基本知識經(jīng)驗(yàn)決策：在長期臨床經(jīng)驗(yàn)積累的基礎(chǔ)上所作出的決策，它既不強(qiáng)調(diào)多方案優(yōu)選，也不依靠科學(xué)的分析方法，因而是主觀性很強(qiáng)的決策過程循證決策：它強(qiáng)調(diào)收集全面的研究證據(jù)，使用科學(xué)的方法進(jìn)行分析，在遵循證據(jù)的基礎(chǔ)上，將自身的臨床專業(yè)知識結(jié)合相關(guān)醫(yī)學(xué)科學(xué)研究結(jié)果，并考慮患者的意愿和價(jià)值觀，選擇最優(yōu)方案第二十頁，共六十九頁。臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問題2、用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞（關(guān)鍵詞、自由詞）檢索相關(guān)的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結(jié)果是否真實(shí)？研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？是否考慮了潛在的不確定因素的影響？第二十一頁，共六十九頁。（二）評價(jià)決策分析證據(jù)的方法當(dāng)獲得自己需要的決策分析相關(guān)文獻(xiàn)后，應(yīng)對文獻(xiàn)進(jìn)行三個(gè)方面的評價(jià)，以確定決策分析的結(jié)果是否適用于自己的患者。1、確定決策分析研究結(jié)果的真實(shí)性·

對不同方案多種結(jié)局的比較通常采用決策樹進(jìn)行分析·

決策樹展示的模式左端為決策，像一棵大樹的主干，用□型表示，稱為決策結(jié)。中間為可供選擇的不同方案，由決策結(jié)發(fā)生的線條表示。不同方案可能發(fā)生的事件用○型表示，稱為機(jī)會結(jié)。右側(cè)為可能的結(jié)局，用

型表示（圖10-1）第二十二頁，共六十九頁。第二十三頁，共六十九頁。Treeage

pro

軟件基本操作方法第二十四頁，共六十九頁。Healthcare

module第二十五頁，共六十九頁。Treeage操作界面第二十六頁，共六十九頁。單擊這里右擊第二十七頁，共六十九頁。決策結(jié)機(jī)會結(jié)第二十八頁，共六十九頁。右擊單擊這里單擊這里第二十九頁，共六十九頁。第三十頁，共六十九頁。（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？·

本研究文獻(xiàn)：我們關(guān)注的問題是該孕婦進(jìn)行產(chǎn)科檢查可選擇的方案和可能的結(jié)局，確定是否作產(chǎn)前檢查，采用哪種方法，作檢查出現(xiàn)不良結(jié)局與不作檢查發(fā)生比率的差異，以及不同方法檢查之間的各種結(jié)局的差異第三十五頁，共六十九頁。（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？·本研究比較了絨毛膜取樣術(shù)、羊水穿刺術(shù)和不進(jìn)行診斷三種方案，同時(shí)考慮了所有年齡段及不同危險(xiǎn)水平的婦女·如果該研究只是比較羊水穿刺術(shù)與絨毛膜取樣術(shù)，就不能判斷檢查與不檢查對該孕婦的意義，若不考慮不同年齡段和不同危險(xiǎn)水平，也難以對具體的孕婦提出建議第三十六頁，共六十九頁。（1）研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？·

該研究在分析中包括了如下可能的結(jié)局：①

有染色體異常的胎兒出生②

流產(chǎn)③

胎兒染色體異常終止妊娠④

本次妊娠結(jié)束后未來是否妊娠⑤

與檢查有關(guān)的胎兒的肢體損傷第三十七頁，共六十九頁。臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問題2、用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞（關(guān)鍵詞、自由詞）檢索相關(guān)的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結(jié)果是否真實(shí)？研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？是否考慮了潛在的不確定因素的影響？第三十八頁，共六十九頁。（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？·

綜合大量的信息，檢索文獻(xiàn)、咨詢專家和訪問患者·

用明確和無偏倚的方法檢索和收集文獻(xiàn)·

采用可重復(fù)的方法評價(jià)文獻(xiàn)的真實(shí)性·

確定療效差異的大小和不同研究之間是否具有同質(zhì)性·

用meta分析估計(jì)事件發(fā)生的概率，并將這些概率分配到分析模型的各節(jié)點(diǎn)的分支上，如從0（不可能）到1（肯定），以此來計(jì)算每一個(gè)機(jī)會結(jié)第三十九頁，共六十九頁。（2）確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？·本研究文獻(xiàn)：從決策樹可看出，不同的方案都有很多機(jī)會結(jié)，比如不檢查和檢查相比，機(jī)會結(jié)有兩種可能，流產(chǎn)和不流產(chǎn)，流產(chǎn)者未來生育和不生育的概率，而不流產(chǎn)者有正常新生兒和異常新生兒的概率。·文獻(xiàn)表明了不同概率的來源和具體方法。比如，21-三體綜合征的年齡段發(fā)生概率是基于4000多例孕10周胎兒的絨毛膜取樣·還對診斷試驗(yàn)的敏感性、特異性、診斷失敗的補(bǔ)救措施、檢查結(jié)果對妊娠結(jié)局的影響等概率的確立和校正進(jìn)行說明第四十頁，共六十九頁。臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問題2、用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞（關(guān)鍵詞、自由詞）檢索相關(guān)的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結(jié)果是否真實(shí)？研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？是否考慮了潛在的不確定因素的影響？第四十一頁，共六十九頁。（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值?·

效用值是一種通過量化的方法使不同結(jié)局進(jìn)行比較的方法，反映了患者對健康狀況的意愿·

針對某一患者，應(yīng)根據(jù)患者對最終結(jié)局的評價(jià)來確定·針對某一特殊疾病患者群，由該患者群對最終結(jié)局的評價(jià)結(jié)果來確定·

正常人群，應(yīng)選擇有代表性的人群調(diào)查來確定第四十二頁，共六十九頁。（3）是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值?·本研究文獻(xiàn):作者采用時(shí)間權(quán)衡法評價(jià)了534名孕婦并獲得相關(guān)效用值（表10-3）·時(shí)間權(quán)衡法計(jì)算效用值的方法是：調(diào)查對象認(rèn)為擁有健康孩子生活30年與擁有先天愚型孩子存貨40年等值，其效用值為30/40=0.75第四十三頁，共六十九頁。表10-3有創(chuàng)性產(chǎn)前檢查不同結(jié)局的效用值綜合征檢查結(jié)果及妊娠結(jié)局效用值證據(jù)質(zhì)量不檢查，正常分娩0.923（0.62～1）Ⅱ.2檢查正常，正常分娩0.918（0.63～1）檢查后流產(chǎn)，將來正常生育0.870（0.51～1）檢查后流產(chǎn)，將來不生育0.700（0.18～10檢查異常后選擇流產(chǎn)，將來正常生育0.836(0.40~1)檢查異常后選擇流產(chǎn)，將來不生育0.692(0.13~1)檢查結(jié)果正常，胎兒肢體受損0.900(0.41~1)唐氏綜合征（21-三體0.672(0.13~1)第四十四頁，共六十九頁。臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟1、根據(jù)患者情況提出臨床決策問題2、用恰當(dāng)?shù)闹黝}詞（關(guān)鍵詞、自由詞）檢索相關(guān)的臨床決策證據(jù)3、決策分析研究結(jié)果是否真實(shí)？研究是否包括了所有重要的決策備選方案和可能的結(jié)局？確立、選擇和運(yùn)用證據(jù)確定概率時(shí)，是否采用了明確的、敏感的方法？是否采用了明確而敏感的方法從可信的資源確定效用值？是否考慮了潛在的不確定因素的影響？第四十五頁，共六十九頁。（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？·

臨床決策中的大多數(shù)不確定性都源于文獻(xiàn)缺乏真實(shí)性證據(jù)，這將防礙臨床決策和決策分析?！け热鐚︼L(fēng)濕性多發(fā)性肌痛處理的決策分析，研究者檢索了顳動(dòng)脈活檢診斷巨細(xì)胞動(dòng)脈炎的所有文獻(xiàn)，所報(bào)道的試驗(yàn)敏感度范圍從60%到100%，在決策分析中，分析者設(shè)定基線值83%，但是重復(fù)分析值在60%和100%之間。第四十六頁，共六十九頁。（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？決策分析對資料中的不確定性可以使用

“敏感性分析”進(jìn)行檢查，敏感性分析要求詢問決策分析所下的結(jié)論、在產(chǎn)生結(jié)果值或可信區(qū)間時(shí)是否受到不確定因素的影響。對效用值也應(yīng)該進(jìn)行敏感性分析，其值的變動(dòng)范圍也取決于引用文獻(xiàn)的研究質(zhì)量。第四十七頁，共六十九頁。（4）是否考慮了潛在的不確定因素的影響？·

本研究文獻(xiàn)：羊水穿刺術(shù)和絨毛膜取樣術(shù)的敏感性和特異性指標(biāo)來源于兩個(gè)大型的

隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，作者在應(yīng)用中除了考慮不

同研究樣本量，還注意到細(xì)胞遺傳學(xué)和胎

兒姓別對結(jié)果的影響，并作了敏感性分析。第四十八頁，共六十九頁。臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟4.4.4.

決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？

（1）在基線分析中，對患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結(jié)局可靠嗎？決策分析中的證據(jù)強(qiáng)度如何？證據(jù)的不缺確定因素影響決策分析的結(jié)果嗎？決策分析的結(jié)果是否用于自己的患者？5.

（1）結(jié)果的概率估計(jì)是否符合自己患者的臨床特點(diǎn)？5.

（2）決策分析中的效用值能否反應(yīng)患者對結(jié)局的評價(jià)？第四十九頁，共六十九頁。2、決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？·

在確定了文獻(xiàn)決策分析結(jié)果真實(shí)性的基礎(chǔ)上，下一步就該明確該研究所建議的方案可能給患者帶來多大的凈效益以及該效益的可信度如何?？梢詮娜齻€(gè)方面決策分析結(jié)果的重要性。第五十頁，共六十九頁。臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟4.4.5.4.

決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？

（1）在基線分析中，對患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結(jié)局可靠嗎？決策分析中的證據(jù)強(qiáng)度如何？證據(jù)的不缺確定因素影響決策分析的結(jié)果嗎？決策分析的結(jié)果是否用于自己的患者？5.

（1）結(jié)果的概率估計(jì)是否符合自己患者的臨床特點(diǎn)？（2）決策分析中的效用值能否反應(yīng)患者對結(jié)局的評價(jià)？第五十一頁，共六十九頁。（1）在基線分析中，對患者而言，是否后推薦方案具有臨床重要性？結(jié)果可靠嗎？·基線分析：在分析中設(shè)定的概率或其他參數(shù)，是分析者認(rèn)為最佳的估計(jì)值·在決策樹中，對兩個(gè)措施進(jìn)行選擇是通過比較所追蹤的每個(gè)措施期望獲得的總效益，稱為“期望效用”·決策分析是通過比較各方案可能獲得的總“期望效用”取效用最大的方案作為最佳方案第五十二頁，共六十九頁。（1）在基線分析中，對患者而言，是否后推薦方案具有臨床重要性？結(jié)果可靠嗎？·本研究文獻(xiàn)的基線分析從社會的角度出發(fā)，將相關(guān)成本和生命質(zhì)量作為結(jié)局評價(jià)指標(biāo)，通過三種方案比較和不同概率的敏感性分析來確立診斷試驗(yàn)決策·研究結(jié)果表明，孕婦年齡和發(fā)病危險(xiǎn)水平影響預(yù)期效用不同年齡組的期望壽命羊水穿刺檢查術(shù)均高于絨毛膜活檢術(shù)和不檢查（表10-4）第五十三頁，共六十九頁。表10-4年齡及發(fā)病危險(xiǎn)性對預(yù)期效用的校正年齡段20歲項(xiàng)目CVSQALY24.13羊水穿刺術(shù)24.16不檢查24.0835歲CVS20.35羊水穿刺術(shù)20.39不檢查20.3044歲CVS17.03羊水穿刺術(shù)17.08不檢查16.98

第五十四頁，共六十九頁。

（1）在基線分析中，對患者而言，是否后推薦方案具有臨床重要性？結(jié)果可靠嗎？·在臨床決策中，決策分析的預(yù)期壽命可能低于自己的愿望，確定其臨床意文受很多因素影響，沒用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。·

一般認(rèn)為，獲得的預(yù)期壽命或質(zhì)量調(diào)整壽命年（QALY）2個(gè)月以上具有臨床重要性。第五十五頁，共六十九頁。臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟5.4.

決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？4.

（1）在基線分析中，對患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結(jié)局可靠嗎？4.

（2）決策分析中的證據(jù)強(qiáng)度如何？（3）證據(jù)的不缺確定因素影響決策分析的結(jié)果嗎？決策分析的結(jié)果是否用于自己的患者？5.

（1）結(jié)果的概率估計(jì)是否符合自己患者的臨床特點(diǎn)？（2）決策分析中的效用值能否反應(yīng)患者對結(jié)局的評價(jià)？第五十六頁，共六十九頁。（2）決策分析中的證據(jù)強(qiáng)度如何？·

決策分析研究結(jié)果的可靠性取決于原始研究資料的可靠性·

本研究文獻(xiàn)對模型分析中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)及來源均有詳細(xì)的交代，并對應(yīng)用證據(jù)的強(qiáng)度進(jìn)行標(biāo)注?！げ糠指怕手档墓烙?jì)，由于缺乏隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果，采用了非隨機(jī)對照試驗(yàn)，但均為超過千例的大樣本，對可能影響結(jié)果的指標(biāo)也作了敏感性分析。第五十七頁，共六十九頁。臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟4.4.5.4.

決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？

（1）在基線分析中，對患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結(jié)局可靠嗎？決策分析中的證據(jù)強(qiáng)度如何？證據(jù)的不缺確定因素影響決策分析的結(jié)果嗎？決策分析的結(jié)果是否用于自己的患者？5.

（1）結(jié)果的概率估計(jì)是否符合自己患者的臨床特點(diǎn)？（2）決策分析中的效用值能否反應(yīng)患者對結(jié)局的評價(jià)？第五十八頁，共六十九頁。（3）證據(jù)的不確定因素影響決策分析的結(jié)果嗎？·臨床的任何變量，比如流產(chǎn)的發(fā)生率、未來正常妊娠分娩率、年齡與唐氏綜合征的發(fā)生率等都可能影響決策的結(jié)果?！?/p>

因此，對不確定因素進(jìn)行敏感性，可確定決策分析結(jié)果在不同變量域值的適用范圍，也可以判斷結(jié)果的可信程度。第五十九頁，共六十九頁。（3）證據(jù)的不確定因素影響決策分析的結(jié)果嗎？·

本研究文獻(xiàn)：產(chǎn)前檢查的這篇進(jìn)行了單因素變化和多因素變化的敏感性分析，尤其考慮了來自非隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)模型分析的影響?！?/p>

研究表明，除孕婦對檢查的意愿或?qū)Π踩缘念檻]外，其他變量幾乎對結(jié)果沒有影響。第六十頁，共六十九頁。臨床決策分析的循證實(shí)踐步驟4.

決策分析結(jié)果是否具有臨床重要性？4.

（1）在基線分析中，對患者而言，是否推薦方案具有臨床重要性？結(jié)局可靠嗎？4.

（2）決策分析中的證據(jù)強(qiáng)度如何？（3）證據(jù)的不缺確定因素影響決策分析的結(jié)果嗎？決策分析的結(jié)果是否用于自己的患者？5.

（1）

結(jié)果的概率估計(jì)是否符合自己患者的臨床特點(diǎn)？5.

（2）決策分析中的效用值能否反應(yīng)患者對結(jié)局的評價(jià)？第六十一頁，共六十九頁。四、應(yīng)用證據(jù)（一）結(jié)果的概率估計(jì)是否符合自己患者的臨床特點(diǎn)？·

文獻(xiàn)研究的結(jié)果是否適合于自己的患者，首先要了解研究中的患者特征是否與自己患者相似?！め槍γ恳粋€(gè)具體的患者，一方面可以直接從文獻(xiàn)的描述中判斷她是否屬于文獻(xiàn)研究所包括的范圍，另一方面若引用的原始文獻(xiàn)證據(jù)未標(biāo)明你所關(guān)注的研究對象特征，就檢索原始文獻(xiàn)，查詢其納入標(biāo)準(zhǔn)和排隊(duì)標(biāo)準(zhǔn)是否包括與自己患者相似的研究對象。第六十二頁，共六十九頁。（一）結(jié)果的概率估計(jì)是否符合自己患者的臨床特點(diǎn)？·

本研究的目的主要是針對當(dāng)前產(chǎn)前診斷指南，從社會的角度充分考慮孕婦的意愿及各種結(jié)局，用成本效用分析進(jìn)行評價(jià)。·

所研究的對象包括了不同年齡段、不同發(fā)病危險(xiǎn)和不同語種的人群，本病例無論在

人口學(xué)特征和臨床特征上與研究對象相