胸外科-胸部創(chuàng)傷

胸部創(chuàng)傷胸外科重點(diǎn)難點(diǎn)名詞第一節(jié)概論胸部創(chuàng)傷的分類、處理流程急診開胸的手術(shù)指征bluntchestinjury、penetratingchestinjury2穿透性胸傷與閉合性胸傷穿透性鈍性3多由槍彈或刀劍銳器致傷，損傷機(jī)制較清楚，損傷范圍分布在傷道周圍多由減速性、擠壓性、撞擊性或沖擊性暴力所致，損傷機(jī)制復(fù)雜鈍性穿透性一例由交通事故引起的鈍性胸傷：肋骨骨折、血?dú)庑?、肺挫傷和皮下氣腫45快速致命傷潛在致命傷心臟壓塞食管破裂氣道梗阻膈肌破裂進(jìn)行性血胸肺挫傷張力性氣胸主動(dòng)脈鈍性傷（假性動(dòng)脈瘤）開放性氣胸胸腔感染連枷胸快速致命與潛在致命性胸傷6簡介—主動(dòng)脈鈍性傷78910院內(nèi)急診處理流程圖緊急處理快速致命傷，積極發(fā)現(xiàn)潛在致命傷11急診開胸手術(shù)指征①進(jìn)行性血胸②胸壁大塊缺損（開放性氣胸）③嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷④食管破裂⑤胸腹或腹胸聯(lián)合傷（膈肌破裂）⑥主動(dòng)脈鈍性傷⑦胸內(nèi)存留較大的異物急診室開胸手術(shù)指征穿透性胸傷高度懷疑急性心臟壓塞，傷員重度休克瀕死緊急開胸手術(shù)的指征12

1、手術(shù)多在氣管插管下經(jīng)第4或第5肋間前外側(cè)切口快速施行。

2、手術(shù)搶救成功的關(guān)鍵是迅速緩解心臟壓塞，控制出血，快速補(bǔ)充血容量和及時(shí)回輸胸腔或心包內(nèi)失血。3、如果考慮主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤則應(yīng)急診介入手術(shù)（平臥）或深低溫停循環(huán)進(jìn)行修補(bǔ)（90度臥位）緊急開胸手術(shù)的入路13重點(diǎn)難點(diǎn)名詞第二節(jié)氣胸三種氣胸的定義三類氣胸的鑒別、處理closedpneumothorax,openpneumothorax,tensionpneumothorax14胸腔內(nèi)積氣導(dǎo)致肺萎陷程度增加促進(jìn)肺表面裂口縮小甚至閉合，胸內(nèi)壓仍低于大氣壓，氣胸趨于穩(wěn)定并可緩慢吸收開放性氣胸張力性氣胸簡單氣胸胸腔與外界空氣相通,氣體隨呼吸自由出入胸腔，形成吮吸性傷口，胸腔壓力等于大氣壓?？v隔撲動(dòng)是特點(diǎn)。氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)人胸腔但不能排出，積累增多，胸腔壓力高于大氣壓?？v隔偏移是特點(diǎn)。15簡單氣胸與張力性氣的比較16開放性氣胸的縱隔撲動(dòng)17肺壓縮>20%的簡單氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸經(jīng)胸腔穿刺術(shù)治療后仍有積氣、積液，肺無法復(fù)張者需輔助呼吸的氣胸（氣管插管機(jī)械通氣或無創(chuàng)呼吸機(jī)支持）血?dú)庑匦厍婚]式引流術(shù)指征18Bassini法胸腔閉式引流術(shù)方法鎖骨中線第2肋間側(cè)孔深入胸腔2-3cm胸壁全層作局部浸潤麻醉鈍性分離肌層經(jīng)肋骨上緣置管胸腔閉式引流的管理：術(shù)后經(jīng)常擠壓引流管以保持管腔通暢，記錄每小時(shí)或24小時(shí)引流液量。引流后肺膨脹良好，已無氣體排出，液體排出量少，則可在病人深吸氣屏氣時(shí)拔除引流管，并封閉傷口。19重點(diǎn)難點(diǎn)名詞第三節(jié)血胸進(jìn)行性血胸和大量血胸的診斷與處理感染性血胸的診斷與處理hemothorax,hemopneumothorax,progressivehemothorax,delayedhemothorax,coagulatedhemothorax20進(jìn)行性血胸感染性血胸遲發(fā)性血胸難以糾正的低血壓、200ml×3小時(shí)成人血胸量大于1000ml肋骨斷端后期刺破肋間血管或血管破裂處血凝塊脫落大量血胸感染癥狀、蒸餾水試驗(yàn)(1:5)積聚大量血液，超過去纖維蛋白作用凝固性血胸21進(jìn)行性血胸（progressivehemothorax）：①持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定；②閉式胸腔引流量每小時(shí)超過200ml，持續(xù)3小時(shí)；③血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積進(jìn)行性降低，引流出的積血中血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與外周血相接近，且迅速凝固。22大量血胸（massivehemothorax）：成人血胸量≤500ml為少量血胸，500～1000ml為中量，＞1000ml為大量血胸。Mild,500mlModerate,500-1000mlMassive,1000ml23凝固性血胸（coagulatedhemothorax)傷后胸腔內(nèi)迅速積聚大量血液，超過肺、心包和膈肌運(yùn)動(dòng)所起的去纖維蛋白作用時(shí)，胸腔內(nèi)積血發(fā)生凝固，形成凝固性血胸。Moderate,500-1000ml右側(cè)胸腔凝固性血胸24Moderate,500-1000ml清除的血痂與纖維板血胸感染后形成慢性膿胸，纖維板形成感染性血胸：在血胸的基礎(chǔ)上發(fā)生感染，形成膿血胸2510天后因氣促復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)血胸鈍性胸傷急診影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)血胸遲發(fā)性血胸：通常在鈍性胸傷后兩周內(nèi)發(fā)生26胸腔穿刺術(shù)胸腔閉式引流術(shù)治療目標(biāo)：及時(shí)排出胸腔內(nèi)積血，促使肺膨脹，改善呼吸功能，并使用抗生素預(yù)防感染。非手術(shù)治療27進(jìn)行性血凝固性血胸保守治療效果不佳的感染性血胸

感染性血胸：開胸手術(shù)可提早到傷后2～3天，更為積極地開胸引流則無益，但明顯推遲手術(shù)時(shí)間可能使清除肺表面纖維蛋白膜變得困難，從而使簡單手術(shù)復(fù)雜化。目前多采用VATS進(jìn)行。手術(shù)治療28生命體征穩(wěn)定的胸部創(chuàng)傷病人殘余血胸感染性血胸（急性期）疑有膈肌損傷的探查凝固性血胸胸腔異物

微創(chuàng)外科手術(shù)治療29重點(diǎn)難點(diǎn)名詞第四節(jié)肋骨骨折病理生理改變連枷胸的診斷與處理flailchest30直接暴力引起肋骨骨折傷因間接暴力引起肋骨骨折31肋軟骨骨折受力處骨折脆弱處骨折肋骨角是肋骨最脆弱處易損傷的部位32病理生理改變33連枷胸（flailchest）：多根多處肋骨骨折（ribfracture）使局部胸壁失去完整肋骨支撐而軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)，即吸氣時(shí)軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，呼氣時(shí)外突，稱為連枷胸。連枷胸x線影像一種特殊的肋骨骨折連枷胸34矛盾運(yùn)動(dòng)吸氣時(shí)正常胸壁外展，胸腔負(fù)壓增加，浮動(dòng)胸壁內(nèi)陷。呼氣時(shí)正常胸壁內(nèi)收，胸腔壓力增加，浮動(dòng)胸壁膨出。病理生理改變35單處肋骨骨折有效鎮(zhèn)痛和呼吸管理是治療的基石。固定胸廓能減少肋骨斷端活動(dòng)、減輕疼痛?？人詿o力、呼吸道分泌物滯留著應(yīng)施行纖支鏡吸痰和肺部物理治療。連枷胸有效鎮(zhèn)痛和呼吸管理是治療的基石。方法同上。此類傷員易發(fā)生呼吸功能障礙，此時(shí)需氣管插管機(jī)械通氣，機(jī)械通氣產(chǎn)生的氣道正對浮動(dòng)胸壁有“內(nèi)固定”作用。保守治療36(1)

浮動(dòng)胸壁無改善或加重導(dǎo)致不能脫離呼吸機(jī)(2)因其他指征需要開胸手術(shù)順帶做肋骨固定術(shù)(3)嚴(yán)重的胸廓畸形(4)長期疼痛嚴(yán)重影響工作、生活連枷胸手術(shù)治療的指征37第五節(jié)肺損傷38肺挫傷(pulmonarycontusion):影像學(xué)上表現(xiàn)為片狀陰影，病理改變?yōu)榉闻輧?nèi)出血、水腫。

左肺挫傷39肺裂傷(pulmonarylaceration):導(dǎo)致肺內(nèi)血腫，在胸部X線檢查表現(xiàn)為肺內(nèi)圓形或橢圓形、邊緣清楚、密度增高的團(tuán)塊狀陰影，部分吸收后呈現(xiàn)空洞。左肺裂傷肺挫傷肋骨骨折肺內(nèi)血腫40肺爆震（沖擊）傷(blastinjuryoflung):

由爆炸產(chǎn)生的高壓氣浪或水浪沖擊損傷肺組織，詳見創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷的章節(jié)。

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肺泡外周有大量豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)在受到外力（多為鈍性暴力）致傷后毛細(xì)血管破裂導(dǎo)致肺泡內(nèi)出血炎癥反應(yīng)促進(jìn)毛細(xì)血管通透性增加，損傷區(qū)域發(fā)生水腫肺挫傷(pulmonarycontusion)42

肺挫傷和肺裂傷病人均可表現(xiàn)為呼吸困難、咯血、血性泡沫痰及肺部羅音重者出現(xiàn)低氧血癥。X線胸片出現(xiàn)斑片狀浸潤影，傷后24～48小時(shí)變得更明顯CT檢查準(zhǔn)確率高于X線檢查。43①及時(shí)處理合并傷；②保持呼吸道通暢；③氧氣吸入；④限制晶體液過量輸入；⑤給予腎上腺皮質(zhì)激素；⑥低氧血癥使用機(jī)械通氣支持。治療原則44重點(diǎn)難點(diǎn)名詞第六節(jié)創(chuàng)傷性窒息創(chuàng)傷性窒息的臨床表現(xiàn)與診斷traumaticasphyxia創(chuàng)傷性窒息的治療45創(chuàng)傷性窒息(traumaticasphyxia):

鈍性暴力作用于胸部所致的上半身廣泛皮膚、粘

膜、末梢毛細(xì)血管瘀血及出血性損害。46

視網(wǎng)膜或視神經(jīng)出血可產(chǎn)生暫時(shí)性或永久性視力障礙。瞳孔可擴(kuò)大或極度縮小鼓膜破裂可致外耳道出血、耳鳴，甚至聽力障礙。傷后多數(shù)病人有暫時(shí)性意識障礙、煩躁不安、頭昏、譫妄，甚至四肢痙攣性抽搐。若有顱內(nèi)靜脈破裂，病人可發(fā)生昏迷或死亡。顱內(nèi)輕微點(diǎn)狀出血和腦水腫47胸部與上腹部受到暴力擠壓時(shí)，病人聲門緊閉，胸內(nèi)壓驟然劇增右