55-臨床常見癥狀的觀察與處理

臨床常見病癥的觀察與處理第一頁(yè)，共55頁(yè)。目錄一、嘔血及便血二、惡心、嘔吐三、水腫四、尿量異常五、意識(shí)障礙2021/1/12LOGO2第二頁(yè)，共55頁(yè)。嘔血及便血嘔血定義是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病)或全身疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴黑便，嚴(yán)重時(shí)可有急性周圍循環(huán)衰竭。2021/1/12LOGO3第三頁(yè)，共55頁(yè)。上消化道出血量與嘔吐之關(guān)聯(lián)血紅蛋白與胃酸作用形成酸化正鐵血紅蛋白，嘔吐物可呈咖啡渣樣，為棕褐色。假如出血很急、量很多，由于血液在胃內(nèi)停留的時(shí)間很短，嘔出的多為鮮血或血凝塊。出血不是很急，量也不是很多，那么常為黑便，較少嘔血。2021/1/12LOGO4第四頁(yè)，共55頁(yè)。便血定義便血是指消化道出血，血液由肛門排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色，少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定。每日5ml以下的消化道出血，無(wú)肉眼可見的糞便顏色改變，稱為隱血便。便血多為下消化道出血，可表現(xiàn)為急性大出血、慢性少量出血及間歇性出血。2021/1/12LOGO5第五頁(yè)，共55頁(yè)。便血的原因上消化道疾病：消化性潰瘍、急性胃粘膜損害食管靜脈曲張、胃癌等下消化道疾病：腫瘤、缺血性結(jié)腸炎〔栓塞、夾層、血栓〕、痔、肛裂等全身疾?。喊籽　⒀“鍦p少性紫癜、血友病2021/1/12LOGO6第六頁(yè)，共55頁(yè)。影響便血顏色的因素出血部位出血量血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間2021/1/12LOGO

7第七頁(yè)，共55頁(yè)。出血部位上消化道出血或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，那么因紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白在腸內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，故糞便呈黑色，更由于附有粘液而發(fā)亮，類似柏油，故又稱“柏油便〞下消化道出血，如出血量多那么呈鮮紅色，假設(shè)停留時(shí)間較長(zhǎng)，那么為暗紅色。黑便或柏油樣糞便通常是上消化道出血，血便通常是下消化道出血。2021/1/12LOGO

8第八頁(yè)，共55頁(yè)。出血量

出血量多，速度快而且消化道蠕動(dòng)速度快時(shí)，因出血液在消化道停留時(shí)間不到8小時(shí)，呈鮮紅色。

出血量少，速度慢，血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，那么呈暗紅色。2021/1/12LOGO9第九頁(yè)，共55頁(yè)。注意：食用動(dòng)物血、豬肝、鉍劑、鐵劑、碳粉及中藥也可使糞便變黑2021/1/12LOGO10第十頁(yè)，共55頁(yè)。嘔血及便血的護(hù)理評(píng)估病因評(píng)估臨床表現(xiàn)：消化道病癥既往史：消化性潰瘍史，嘔血、黑便史誘因：重癥、大手術(shù)后，飲食不當(dāng)，勞累◆應(yīng)用非甾體類藥物〔阿司匹林、對(duì)◆乙酰氨基酚、消炎痛、雙氯芬酸等〕、2021/1/12LOGO11第十一頁(yè)，共55頁(yè)?？紤]題大家還碰到過什么情況下患者可以出現(xiàn)黑便？當(dāng)出現(xiàn)黑便時(shí)，護(hù)士要做什么？如何進(jìn)展隱血試驗(yàn)的飲食宣教？我院哪些常用藥物會(huì)損害胃粘膜？服用時(shí)應(yīng)注意什么？□2021/1/12LOGO12第十二頁(yè)，共55頁(yè)。護(hù)理評(píng)估評(píng)估失血量—1隱血試驗(yàn)陽(yáng)性：每日失血5ml以上出現(xiàn)黑便：失血量在50-70ml以上出現(xiàn)柏油便：失血量在500-1000ml嘔血：胃內(nèi)積血量達(dá)250-300ml※由于部分血液可較長(zhǎng)時(shí)間滯留在胃腸道，故應(yīng)結(jié)合全身表現(xiàn)估計(jì)出血量。2021/1/12LOGO13第十三頁(yè)，共55頁(yè)。護(hù)理評(píng)估評(píng)估失血量—2休克指數(shù)=脈搏/收縮壓，正常為休克指數(shù)=1，提示失血量約1000ml休克指數(shù)，提示失血量約1500ml休克指數(shù)=2，提示失血量約2000ml2021/1/12LOGO14第十四頁(yè)，共55頁(yè)。護(hù)理評(píng)估評(píng)估失血量——3出血量小于血容量的10%〔＜500ml〕：無(wú)明顯臨床表現(xiàn)；出血量在血容量的10%--20%〔500-1000ml〕時(shí)：——除頭暈、畏寒外,多無(wú)血壓脈搏等變化；出血量超過血容量的20%〔＞1000ml〕時(shí)，——有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快；等202變1/1/1化2LOGO15第十五頁(yè)，共55頁(yè)。護(hù)理評(píng)估評(píng)估出血是否停頓不能單憑糞便顏色判斷評(píng)估一般情況評(píng)估病情是否變化評(píng)估血壓、脈搏2021/1/12LOGO16第十六頁(yè)，共55頁(yè)。護(hù)理評(píng)估心理狀況：恐懼、焦慮社會(huì)狀況：家庭支持系統(tǒng)、自身狀況學(xué)習(xí)的需求：認(rèn)識(shí)疾病，改變生活習(xí)慣2021/1/12LOGO17第十七頁(yè)，共55頁(yè)。出血的監(jiān)測(cè)與處理出血前兆的觀察嘔血前兆：頭暈、口渴、惡心、上腹部不適黑便前兆：腹脹、腸鳴音亢進(jìn)黑便頻繁而稀薄，提示繼續(xù)出血，可出現(xiàn)失血性休克2021/1/12LOGO18第十八頁(yè)，共55頁(yè)。大出血的緊急處理去枕平臥，頭偏向一側(cè)，以防窒息急查血型和備血建立至少兩條靜脈通路快速補(bǔ)液，最好有一條中心靜脈通路留置導(dǎo)尿吸氧親密關(guān)注患者的一般情況，如P、Bp、神志、瞼結(jié)膜顏色、四肢溫度和顏色等準(zhǔn)確記錄出入量2021/1/12LOGO19第十九頁(yè)，共55頁(yè)?？诜寡?jiǎng)┑呐渲婆c用法A、0.9%冰鹽水100ml+去甲腎8mg每次口服33mlB、0.9%冰鹽水500ml+凝血酶400單位每次口服100ml每2小時(shí)交替口服A和B，共10次2021/1/12LOGO20第二十頁(yè)，共55頁(yè)。根底護(hù)理飲食護(hù)理：A、出血期禁食24-48hB、出血停頓，給予少量流質(zhì)易消化飲食，少食多餐，忌生、冷、硬、辛辣、過甜和酸的食物和飲料口腔護(hù)理：每次嘔血后漱口體位護(hù)理、皮膚護(hù)理、心理護(hù)理、安康教育2021/1/12LOGO21第二十一頁(yè)，共55頁(yè)。惡心、嘔吐定義◆惡心為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺并迷走神經(jīng)興奮的病癥，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動(dòng)過緩等，常為嘔吐的前奏?！魢I吐是通過胃的強(qiáng)烈收縮迫使胃或部分小腸的內(nèi)容物，經(jīng)食管、口腔排出體外的現(xiàn)象。2021/1/12LOGO22第二十二頁(yè)，共55頁(yè)。原因腹部疾病主要是胃腸道、肝膽道、胰腺等問題如：腹部急癥、胃腸道疾病、病毒感染2021/1/12LOGO23第二十三頁(yè)，共55頁(yè)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X炎、腦膜炎、腦血管疾病、腦外傷等，通常會(huì)造成顱內(nèi)壓升高而引起嘔吐?；颊叱霈F(xiàn)惡心、嘔吐，同時(shí)伴有意識(shí)的改變，立即告知醫(yī)生，警覺腦血管意外的發(fā)生。2021/1/12LOGO24第二十四頁(yè)，共55頁(yè)。前庭障礙性疾病迷路炎、美尼爾氏病、暈動(dòng)病注意與腦血管意外相鑒別。藥物引起的刺激：抗癌藥物、嗎啡、洋地黃、多巴胺、麻醉藥等刺激嘔吐中樞，造成嘔吐。2021/1/12LOGO25第二十五頁(yè)，共55頁(yè)。臨床表現(xiàn)酸堿失衡電解質(zhì)紊亂：低氯、低鉀可造成心律不齊甚至心跳停頓吸入性肺炎、窒息2021/1/12LOGO26第二十六頁(yè)，共55頁(yè)。對(duì)嘔吐的觀察性狀：一般嘔吐物含有消化液及食物。顱內(nèi)壓增高時(shí)， 嘔吐呈噴射狀。量:

成人的胃容量大約為300ml，嘔吐量超過胃容量，應(yīng)考慮有無(wú)幽門梗阻或其他異常情況。色： 上消化道出血時(shí)嘔吐物呈咖啡色或紅色；

膽汁反流入胃時(shí)嘔吐物呈黃綠色；胃內(nèi)容物有腐敗性改變而長(zhǎng)期潴留在胃內(nèi)，嘔吐物呈暗灰色。氣味：呈酸味為普通嘔吐物；呈堿味為胃內(nèi)出血；呈苦味為膽汁反流；呈腐敗味為幽門梗阻；呈糞臭味為腸梗阻。2021/1/12LOGO27第二十七頁(yè)，共55頁(yè)。護(hù)理措施原那么維持水電解質(zhì)及酸堿平衡；防止誤吸和再次惡心嘔吐。2021/1/12LOGO28第二十八頁(yè)，共55頁(yè)。A、采取側(cè)臥及頭部抬高的臥位B、給氧C、保持上呼吸道通暢，除去口鼻中的異物與分泌物，準(zhǔn)備負(fù)壓吸引裝置插鼻胃管引流嘔吐物D、必要時(shí)給予吸痰，注意動(dòng)作輕柔E、改變病人體位時(shí)，應(yīng)動(dòng)作輕緩，防止突發(fā)動(dòng)作引起嘔吐。伴有意識(shí)障礙病人的護(hù)理措施：2021/1/12LOGO29第二十九頁(yè)，共55頁(yè)。防止用力咳嗽、用力解便等依醫(yī)囑限制水分?jǐn)z取量，一般約限制在1500ml/天維持體液及電解質(zhì)平衡：低血鉀高血鉀假如使用洋地黃等治療性藥物，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)其血中濃度是否在正常范圍內(nèi)。(地高辛濃度正常值：0.8-2.0ng/ml)2021/1/12LOGO30第三十頁(yè)，共55頁(yè)。水腫定義水腫指組織間隙有過多的液體使組織腫脹，可分為全身性與局限性。水腫的特殊形式發(fā)生于體腔內(nèi)稱積液，如胸腔積液、腹腔積液和心包積液。2021/1/12LOGO31第三十一頁(yè)，共55頁(yè)。病因及分類心源性水腫〔重點(diǎn)〕腎性水腫肝性水腫內(nèi)分泌性水腫孕期水腫

特發(fā)性水腫2021/1/12LOGO32第三十二頁(yè)，共55頁(yè)。心源性水腫◆◆主要是右心衰的表現(xiàn)特

點(diǎn)：首先出如今身體下垂部位伴有體循環(huán)淤血的其他表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、靜脈壓升高、嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸水、腹水。2021/1/12LOGO33第三十三頁(yè)，共55頁(yè)。護(hù)理措施觀察病人的水腫壓陷程度、水腫部位與其范圍大小及皮膚狀況；每天測(cè)量病人的體重；觀察生命體征、中心靜脈壓〔CVP〕的變化觀察伴隨病癥，如呼吸困難2021/1/12LOGO34第三十四頁(yè)，共55頁(yè)。提供病人舒適姿勢(shì)與安靜環(huán)境。A、如有腹水、肺水腫時(shí)，為減輕病人呼吸困難，原那么上采坐位、半坐臥為主；B、假設(shè)有下肢水腫，那么應(yīng)采取下肢抬高，以利靜脈回流。限制鈉鹽及水分?jǐn)z取。2021/1/12LOGO35第三十五頁(yè)，共55頁(yè)。皮膚護(hù)理A、保暖B、保持皮膚、粘膜的清潔

C、預(yù)防壓瘡維持水電解質(zhì)平衡心理護(hù)理2021/1/12LOGO36第三十六頁(yè)，共55頁(yè)。尿量異常尿液形成的機(jī)理簡(jiǎn)單的說(shuō)就是腎小球的過濾作用和腎小管的重吸收及分泌作用正常尿量：1000-2000ml/24h2021/1/12LOGO37第三十七頁(yè)，共55頁(yè)。定義多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml少尿：24小時(shí)尿量少于400ml或每小時(shí)尿量少于17ml無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)內(nèi)完全無(wú)尿。2021/1/12LOGO38第三十八頁(yè)，共55頁(yè)。少尿及無(wú)尿的原因腎前因素：有效血容量缺乏：如各種原因的大出血心排血量下降：

AMI、

HF等2021/1/12LOGO39第三十九頁(yè)，共55頁(yè)。腎內(nèi)因素：腎臟血管阻塞、腎小球腎炎或間質(zhì)性腎炎及腎血管炎及其他自體免疫疾病之腎進(jìn)犯、妊娠毒血癥等。腎后因素：因尿路阻塞而引起，例如尿路結(jié)石，包2021括/1/12

腎LOGO40第四十頁(yè)，共55頁(yè)。臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂全身浮腫、呼吸急迫、缺氧、泡沫痰。感覺及意識(shí)障礙循環(huán)系統(tǒng)如高血壓、心律不齊、心衰等。2021/1/12LOGO41第四十一頁(yè)，共55頁(yè)。A、詳細(xì)記錄輸出入量：假設(shè)每小時(shí)尿量少于30ml，告知醫(yī)生。B、每日測(cè)量體重。C、評(píng)估水腫：眼球周圍、脛前區(qū)、骶骨等部位。D、觀察生命體征，如體溫、脈搏、心音、呼吸速度、呼吸音、血壓或中心靜脈壓的值。E、觀察電解質(zhì)的情況：有無(wú)高血鉀或低血鉀病癥的出現(xiàn)。護(hù)理措施維持體液及電解質(zhì)的平衡2021/1/12LOGO42第四十二頁(yè)，共55頁(yè)。供給適度的營(yíng)養(yǎng)依引起尿量異常的疾病及血液生化檢查值來(lái)補(bǔ)充含鈉及鉀高的食物，參考身體狀況的需要給予適宜的飲食衛(wèi)教。預(yù)防感染及傷害，防止繼發(fā)性感染A、防止不必要的侵入性檢查及治療，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)。B、防止穿插感染。C、行口腔、皮膚及會(huì)陰部的護(hù)理，以防感染。加強(qiáng)病人平安宣教：預(yù)防跌倒和墜床2021/1/12LOGO43第四十三頁(yè)，共55頁(yè)。意識(shí)障礙定義◆意識(shí)障礙指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺察才能出現(xiàn)障礙。2021/1/12LOGO44第四十四頁(yè)，共55頁(yè)。臨床表現(xiàn)◆◆◆◆嗜睡意識(shí)模糊：對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力障礙昏睡昏迷譫妄：以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)。意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂躁動(dòng)、言語(yǔ)雜亂。2021/1/12LOGO45第四十五頁(yè)，共55頁(yè)。?幾種意識(shí)障礙類型的比較類型鑒別嗜睡昏睡淺昏迷深昏迷喚醒能不易不能不能回答問題正確含糊答非所問不能不能反射正常正常對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)；對(duì)疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、眼球運(yùn)動(dòng)吞咽反射、咳嗽反射可存在深、淺反射均消失2021/1/12LOGO46第四十六頁(yè)，共55頁(yè)。瞳孔的觀察瞳孔的狀況是昏迷者神經(jīng)檢查的重要工程。瞳孔觀察內(nèi)容：大小〔2-5mm〕、形狀、邊緣、對(duì)稱性、對(duì)光反響2021/1/12LOGO47第四十七頁(yè)，共55頁(yè)。護(hù)理措施維護(hù)平安，預(yù)防發(fā)生意外傷害A、保持尊重的態(tài)度，且動(dòng)作輕柔敏捷，提供所需之護(hù)理。B、定期協(xié)助病人修剪指甲，防止抓傷皮膚C、床旁桌置放壓舌板，以備痙攣發(fā)作時(shí)分隔上下牙齒，防咬傷舌頭；但病人假設(shè)牙關(guān)緊閉，那么不可強(qiáng)行置入。D、固定病人身上各種管道，防止非方案性拔管E、穿戴包裹式手套及使用床欄桿，倘假設(shè)病人呈現(xiàn)極度躁動(dòng)不安，可給予適當(dāng)?shù)募s束，以防止受創(chuàng)或自我傷害。2021/1/12LOGO48第四十八頁(yè)，共55頁(yè)?；杳圆∪俗o(hù)理措施A、平臥頭偏向一側(cè)或側(cè)臥，及時(shí)清理呼吸道分泌物B、嚴(yán)密觀察生命體征及瞳孔變化C、肢體按摩及功能鍛煉D、維持水與電解質(zhì)的平衡E、加強(qiáng)根底護(hù)理，保持清潔與舒適F、保護(hù)眼睛，預(yù)防角膜損傷。2021/1/12LOGO49第四十九頁(yè)，共55頁(yè)。案例分析1病情簡(jiǎn)介：患者xxx

男性 62歲

70kg診 斷：冠心病

單支病變、高血壓三級(jí)既往史：胃潰瘍病史，胃潰瘍已治愈。病情摘要：急性前壁心梗后一個(gè)月，行冠脈支架植入術(shù)，術(shù)后當(dāng)天HR

90bpm,Bp

70/40

mmHg，SPO2

90%，四肢末梢冷，少尿，給予硝酸甘油、多巴胺、阿拉明等藥物靜脈泵入，動(dòng)靜脈置管，置IABP等治療。術(shù)后第三天，發(fā)現(xiàn)大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，大便顏色正常，Hb、RBC正常，HR

65

bpm，Bp120/60mmHg。給予治療后，術(shù)后第四天患者解成形黑便兩次，感頭暈乏力，P

80bpm，BP

100/60mmHg，RBC、Hb正常。術(shù)后第五天大便呈暗紅色、次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄、腸鳴音亢進(jìn)。2021/1/12LOGO50第五十頁(yè)，共5