64-急診內(nèi)科常見病課件

急診內(nèi)科常見病的急診處理哈爾濱市第一醫(yī)院高世來?1可編輯課件PPT一、發(fā)燒1定義：指致熱原直接作用于體溫調(diào)整中樞、體溫中樞功能紊亂或各種原因引起的產(chǎn)熱過多、散熱降低，造成體溫升高超出正常范圍的情形。按體溫情況，發(fā)燒分為：低熱：37.3-38℃，中檔發(fā)燒：38.1-39℃；高熱：39.1-41℃；超高熱：41℃以上。熱型：稽留熱、弛張熱、雙峰熱、間歇熱、波狀熱、回歸熱、不規(guī)則熱?？删庉嬚n件PPT

?2有關(guān)檢驗常規(guī)檢驗：血、尿、糞常規(guī)器械檢驗：可根據(jù)病情需要選擇B超、X線拍片等急診處理一般處理降溫病因治療預防并發(fā)癥?可編輯課件PPT?4注意：必須詳細問詢病史（涉及流行病史）、細致全方面但有要點的體格檢查、必要的試驗室檢驗或其他檢驗之盡量明確診療，作出恰當處理一時難以明確診療時，應根據(jù)臨床特點、發(fā)病季節(jié)、常規(guī)檢驗作出“傾向”性處理合理選用退熱措施：以物理降溫為主，不要盲目使用激素退熱根據(jù)臨床特征進行處理，應嚴密并動態(tài)觀察5轉(zhuǎn)診要求經(jīng)初步處理后發(fā)燒反復或效差，仍不能明確病因者，經(jīng)降溫、抗炎等對癥處理病人生命體征平穩(wěn)后再向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。?可編輯課件PPT?5二、咯血1定義：喉部如下的肺組織（氣管、支氣管或肺）出血，伴隨咳嗽。經(jīng)口腔咳出者稱咯血，是一種臨床常見癥狀。2

診療 結(jié)合病史、癥狀和體征以及有關(guān)檢驗盡量明確咯血的原因（1）病史性質(zhì)：經(jīng)口腔吐出血液并非都是咯血，應與口腔、鼻腔出血及上消化道嘔血相鑒別。年齡和性別：青壯年咯血伴有低熱盜汗等癥狀考慮肺結(jié)核，年齡大者首先考慮肺癌。咯血量：如肺癌多為血痰或小量咯血，中大量咯血見于肺結(jié)核空洞、支擴、肺膿腫、風濕性心臟病二尖瓣狹窄。可編輯課件PPT

?6（2）伴隨癥狀和體征咯血伴有急性發(fā)燒、胸痛常為肺部炎癥引起，如細菌性肺炎、干酪性肺炎?？┭榘l(fā)燒、咳嗽、咳大量膿痰者多見于肺膿腫。反復咳嗽、咳膿痰不伴發(fā)燒者多見于支氣管擴張。原有心房纖顫或靜脈炎的病人忽然咯血，伴有胸痛、休克者應考慮肺梗死。有粘膜、皮下出血等全身出血傾向要考慮血液病。肺部聽到不足哮鳴音提醒支氣管狹窄、阻塞現(xiàn)象，常由腫瘤引起。慢性肺膿腫、支氣管擴張常伴有杵狀指（趾）。?可編輯課件PPT?73有關(guān)檢驗血液學檢驗（血常規(guī)、肝功能、腎功能）病原學檢驗（痰液檢驗）X線胸片：多數(shù)肺疾病常規(guī)胸片可見病變CT及MRI支氣管鏡檢驗：肺血管造影其他（心電圖、肺核素掃描等）?可編輯課件PPT?84急診處理?可編輯課件PPT?9內(nèi)科治療①藥物治療：止血藥治療（抗纖溶及加強凝血、卡絡(luò)磺鈉）非止血藥物治療（垂體后葉素、催產(chǎn)素、生長抑素等）②亞冬眠療法③經(jīng)纖支鏡止血④基礎(chǔ)治療⑤對癥治療及原發(fā)病治療介入治療 支氣管動脈栓塞外科治療肺段、肺葉或一側(cè)肺全肺切除術(shù)，肺動脈結(jié)扎術(shù)及萎陷療法舉例支氣管擴張?可編輯課件PPT?10定義：指直徑不小于2mm中檔大小的近端支氣管因為管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的異常擴張。臨床體現(xiàn)主要癥狀為慢性咳嗽，咳大量膿性痰和（或）反復咯血并反復肺部感染。輔助檢驗：X線胸片：經(jīng)典體現(xiàn)是軌道征，系增厚的支氣管壁影；囊狀擴張?zhí)卣餍宰兓癁榫戆l(fā)樣陰影，體現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多種不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影，感染時陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。必要時行胸部CT檢驗或支氣管造影4急診處理保持呼吸道引流通暢（祛痰藥、支氣管舒張藥及體位引流）控制感染咯血等對癥處理X線體現(xiàn)無異常發(fā)覺肺紋理變化：增多，增厚，紊亂，模糊，可呈網(wǎng)狀、杵狀、卷發(fā)狀肺炎：呈小斑片狀，常不易治愈，或于同一地方反復發(fā)作肺不張支氣管造影：柱狀、囊狀、或混合型

HRCT：支氣管壁增厚呈雙軌狀，并粗細不均。軸位呈戒環(huán)狀，不小于并?可編輯課件PPT?11行的血管。囊狀、葡萄狀，其中充支氣管擴張Bronchiectasis左中下肺野肺紋理增粗，紊亂，模糊；有圓形透光區(qū)，壁薄，邊沿尚清楚。?12?可編輯課件PPT左中下肺野肺紋理增粗，紊亂，模糊；有圓形透光區(qū)，壁薄，邊沿尚清楚，周圍有條索狀陰影。?13?可編輯課件PPT右下肺支擴?可編輯課件PPT?14同一患者平片造影片?可編輯課件PPT?15囊狀支氣管擴張左側(cè)支氣管增粗伴粗細不均勻遠端擴張呈囊狀，似葡萄。?16?可編輯課件PPT左肺下葉支氣管擴張?17?可編輯課件PPT左肺下葉支氣管擴張?18?可編輯課件PPT右下肺支擴?可編輯課件PPT?19雙側(cè)支氣管呈囊狀，柱狀擴張，管壁增厚?可編輯課件PPT?20三、急性呼吸困難1定義及分類：一般是指多種病因所致的忽然發(fā)生的呼吸困難。患者主觀上感到呼吸時空氣不足或呼吸費力，客觀上體現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律或深度的變化，嚴重時鼻翼扇動、端坐呼吸、張口聳肩，甚至出現(xiàn)紫紺，伴有或不伴有因輔助呼吸肌參加活動加強而出現(xiàn)收腹動作，或“三凹癥”。呼吸困難的發(fā)生主要是因為同期需要與通氣能力失調(diào)所致，應與呼吸衰竭相區(qū)別。按病因分為：肺源性、心源性、中毒性、血源性、神經(jīng)-精神性和心因性?？删庉嬚n件PPT

?21按呼吸周期分為：吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困2臨床特征低氧血癥高碳酸血癥其他伴隨癥狀3有關(guān)檢驗仔細體檢試驗室或輔助檢驗：涉及血、尿常規(guī)，血氣分析、二氧化碳結(jié)合力、血電解質(zhì)測定、血尿素氮、肌酐、血糖、血球壓積、尿酮等。?可編輯課件PPT?22急診處理基礎(chǔ)治療氧療綜合治療對癥處理加強護理轉(zhuǎn)診要求經(jīng)吸氧等一般處理及主動治療原發(fā)病、清除誘因，呼吸困難癥狀無緩解，應在保持生命體征穩(wěn)定前提下及時轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院診治。?可編輯課件PPT?233輔助檢驗（1）肺功能檢驗胸部X線檢驗胸部CT檢驗血氣檢驗其他：痰培養(yǎng)、血常規(guī)等4急診處理擬定急性加重期的原因及病情嚴重程度。最常見的急性加重原因是細菌或病毒感染。支氣管舒張藥控制性吸氧抗生素（5）糖皮質(zhì)激素可編輯課件PPT

?24四、迅速心律失常成人心率超出100次/分（小朋友超出120次/分。嬰兒超出150次/分）稱為心動過速。常見類型：竇性心動過速、室上性心動過速、心房撲動于心房顫動、預激癥候群、室性心動過速、心室撲動與顫抖、期前收縮（早搏）。臨床體現(xiàn)癥狀：常見癥狀有心悸（心慌）、胸悶、呼吸困難、頭暈、乏力、心情緊張感，甚至瀕死感。若有基礎(chǔ)疾病可有伴隨癥狀。體征：心率常在100次/分以上，節(jié)律齊或不齊，第一心音增強、減弱或消失，血壓下降10-20mmHg,甚至不能測到。?25可編輯課件PPT3有關(guān)檢驗心電圖：非常主要，試驗室檢驗：血、尿常規(guī)，血糖（空腹定量），電解質(zhì)，血尿素氮，血肌酐值，尿糖、尿酮，酶學檢驗（LDH、CPK、ALT、AST等）。必要時做超聲心動圖。4急診處理盡早作出正確診療正確選擇抗心律失常的藥物和治療措施，并進行心電監(jiān)護對于重度或危險性心律失常應盡早糾正。注意抗心律失常藥的不良反應及相互作用，預防并發(fā)癥。經(jīng)緊急處理病情穩(wěn)?可定編輯后課件，PPT應加強原發(fā)病治療及合適?26的維持治療，五、急性心肌梗塞定義：指冠狀動脈支急性閉塞引起部分心肌因嚴重持久 的缺血而發(fā)生損傷及壞死。主要基礎(chǔ)是冠狀動脈硬化，臨床上體現(xiàn)為胸骨后連續(xù)性劇烈疼痛，含服硝酸甘油難以緩解。此時血清酶譜及心電圖呈現(xiàn)特異性變化，常伴有心律失常，可并發(fā)休克、心力衰竭或心源性猝死。臨床體現(xiàn) 與梗死的大小、部位、側(cè)支循環(huán)情況親密有關(guān)。（1）前驅(qū)癥狀50%-81.2%患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、心?27可編輯課件PPT（2）癥狀①疼痛：最早出現(xiàn)②全身癥狀：發(fā)燒、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等③胃腸道癥狀：伴惡心、嘔吐和上腹脹痛。④心律失常：以室性心律失常最多⑤低血壓和休克⑥心力衰竭：主要是急性左心衰（3）體征心臟體征：心臟濁音界，心率，第一心音，奔馬律，心包摩擦音，收縮期雜音，心率失常血壓：除極早期血壓可增高外，幾乎全部患者都有血壓降低。其他：可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征?28可編輯課件PPT3試驗室及有關(guān)檢驗（1）心電圖：很主要，具有特征性變化（ST段抬高呈弓背向上型、寬而深的Q涉及T波倒置）和動態(tài)性變化放射性核素掃描超聲心動圖試驗室檢驗：酶學檢測（如CK-MB、CK、肌紅蛋白、肌鈣蛋白T和肌鈣蛋白-I等）4急診處理加強監(jiān)測一般治療：吸氧、臥床休息、飲食及胃腸道處理、輸液等解除疼痛和精神恐驚溶栓療法（5）介入療法可編輯課件PPT

?295轉(zhuǎn)診要求心電圖及心肌酶譜檢驗高度懷疑心梗者，應盡快予以吸氧、臥床休息、緩解疼痛等一般治療，在生命體征平穩(wěn)的條件下迅速轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院接受進一步診治。?30可編輯課件PPT六、高血壓病定義及分類：高血壓病指以體循環(huán)動脈壓增高為主要體現(xiàn) 的臨床綜合征，要求至少3次非同日血壓值達成或超出140/90mmHg或僅舒張壓達到原則，即可覺得有高血壓。長久高血壓能夠影響主要臟器尤其是心、腦、腎的功能，最終造成臟器功能衰竭。根據(jù)病因是否明確分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。臨床體現(xiàn)癥狀：常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項強直、疲勞、心悸等體征：聽診時可有?可主編輯課動件P脈PT瓣區(qū)第二心音亢進、收縮?31期雜音，少數(shù)患者可在頸部或腹部聽到血管雜音。3有關(guān)檢驗常規(guī)檢驗：尿常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)、血脂及心電進一步檢驗：眼底檢驗，心臟X線，動脈、雙腎及腎上腺多普勒超聲4急診處理選用降壓藥物使用克制血小板藥阿司匹林根據(jù)心、腎、腦等靶器官的情況調(diào)整用藥健康教育：戒煙，調(diào)整生活方式，減肥，低鹽、低脂飲食，將血壓控制在理想水平，終身服藥治療?可編輯課件PPT?32高血壓及動脈粥樣硬化性心臟?。吖谛牧鞒龅雷兓鲃用}增寬，主動脈結(jié)突出；

左心室增大，心尖向左向下移；心腰相對縮??；靴形心晚期可出現(xiàn)左心衰，體現(xiàn)肺瘀血?可編輯課件PPT?33?可編輯課件PPT?34?可編輯課件PPT?355轉(zhuǎn)診處理?可編輯課件PPT?36經(jīng)降壓等對癥處理后癥狀不能緩解，在生命體征平穩(wěn)的前提下轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進一步診治。七、上消化道出血?可編輯課件PPT?37定義：指屈氏韌帶以上的消化道涉及食道、胃、十二指腸、 膽道、胰腺和胃空腸吻合口部的出血。臨床體現(xiàn)嘔血與黑糞失血性周圍循環(huán)衰竭貧血和血象變化發(fā)燒氮質(zhì)血癥注意:胃潰瘍與十二指腸球部潰瘍、門脈高壓、胃癌等3有關(guān)檢驗（1）血、尿、糞常規(guī)，大便潛血試驗病史和體檢：注意“五史”（上腹疼痛、飲酒、肝炎、血吸蟲病、藥物）、“五征”（上腹壓痛、黃疸、脾大、腹水癥、貧血或紫癜），體檢時注意神志、血壓、心率、腸鳴音、腹部壓痛、皮膚情況等急診胃鏡檢驗：確診病因的首選措施4急診處理一般急救措施：臥位休息，保持呼吸道通暢，吸氧等主動補充血容量、維持循環(huán)主動止血：藥物與器械（4）維持內(nèi)環(huán)境可編輯課件PPT

?385轉(zhuǎn)診要求主動治療后癥狀不緩解，應經(jīng)過繼續(xù)補液、止血等措施確保生命體征平穩(wěn)的前提下迅速轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院進一步診療。?可編輯課件PPT?391、胃潰瘍直接征象：龕影（腔外龕影）間接征象：粘膜水腫造成的透明帶粘膜線項圈征

狹頸征

粘膜糾集功能變化?可編輯課件PPT?40?可編輯課件PPT?41?可編輯課件PPT?42?可編輯課件PPT?43八、急腹癥?可編輯課件PPT?441定義：是一類以急性腹痛為突出體現(xiàn)，需要早期診療和及時處理的腹部疾病。特點：發(fā)病急、進展快、變化多、病情重2病史資料的搜集腹痛的性質(zhì)腹痛的體位腹痛的起病情況腹痛的過去史3仔細的體格檢驗：視、觸、叩、聽及直腸、盆腔檢驗4輔助檢驗血、尿、糞常規(guī)B超檢驗X線檢驗診療性腹穿或腹腔灌洗術(shù)CT、MRI及介入性診療檢驗5定性診療：炎癥性、梗阻性、穿孔性、出血性及功能性急腹癥。6定位診療：腹痛部位經(jīng)典壓痛點腹痛部位可轉(zhuǎn)移、擴展、延及放射?可編輯課件PPT?45全方面的、動態(tài)的、變化的和辯證的觀點急診處理先急后緩、先輕后重、先主要后次要、先救命后施治9轉(zhuǎn)診處理經(jīng)主動處理尚不能改善癥狀和明確病因，有惡化趨勢，應在盡量保持生命體征穩(wěn)定的條件下迅速轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院進一步診療。?可編輯課件PPT?46腸梗阻：?可編輯課件PPT?47一般分為機械性、動力性和絞窄性3類。

X線體現(xiàn)（一）單純性小腸梗阻：可見階梯狀排列液氣平面，腸腔擴大，環(huán)狀黏膜。（二）結(jié)腸梗阻：袋形變淺—消失。腸腔充氣，擴張。腹部平片：腸梗阻?可編輯課件PPT?48胃腸道穿孔?可編輯課件PPT?49X線體現(xiàn)：立位腹部透視及立位腹部平片仍是診療胃腸道穿孔的最簡樸、最有效的措施，其主要Ⅹ線征象為膈下游離氣體，體現(xiàn)為雙側(cè)膈下線條狀或新月狀透光影，邊界清楚，其上緣為光滑整齊的膈肌，下緣分別為肝、脾上緣。胃穿孔腹部立位平片：膈下游離氣體。?可編輯課件PPT?50九、急性有機磷農(nóng)藥中毒?可編輯課件PPT?511概述：有機磷農(nóng)藥對人體的毒性主要是對乙酰膽堿酯酶的克制，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到連續(xù)沖動，造成先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。2臨床體現(xiàn)急性中毒：毒蕈堿樣體現(xiàn)、煙堿樣體現(xiàn)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病中間期綜合征局部損害

3試驗室檢驗全血膽堿酯酶活力測定：<70%有診療意義尿中有機磷農(nóng)藥分解產(chǎn)物測定：有利于確診4急診處理立即停止毒物接觸：如離開現(xiàn)場、洗澡、換衣服等清楚體內(nèi)還未吸收的毒物：催吐、洗胃、導瀉、灌腸等增進已吸收毒物的排泄：利尿，供氧，血液凈化等特殊解毒藥的應用：早期、足量、聯(lián)合、反復用藥 膽堿酯酶復活劑：氯磷定、碘解磷定等抗膽堿藥：阿托品對癥處理支持治療5轉(zhuǎn)診要求經(jīng)主動急救癥狀不能緩解，在繼續(xù)解毒和對癥、支持治療維持生命體征穩(wěn)定的同步迅速轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院處理。?可編輯課件PPT?52十、中暑?可編輯課件PPT?53定義：指人體在高溫和濕度較大的環(huán)境下，機體失去對熱 適應的能力，使體溫調(diào)整發(fā)生障礙所引起的臨床綜合征。臨床體現(xiàn)熱痙攣熱衰竭熱射病試驗室檢驗緊急血生化檢驗及動脈血氣分析，肝、腎功能，尿液分析或凝血功能等4急診處理降溫治療：迅速降溫，降溫速度決定患者預后。體外物理降溫，體內(nèi)冰鹽水灌腸或灌胃。維持循環(huán)預防并發(fā)癥：腦水腫、肝腎損害及凝血障礙5轉(zhuǎn)診處理必須在降溫和維持生命體征的同步迅速轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院。?可編輯課件PPT?54十一、腦血管意外（腦出血）1定義：指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的出血并引起腦功能障礙。多發(fā)生于50-60歲的中老年人，既往常有高血壓合并動脈硬化病史，大多數(shù)在白天情緒激動或體力或腦力勞動緊張時發(fā)病，男略多于女。2臨床體現(xiàn)發(fā)病時往往有血壓明顯升高，臨床體現(xiàn)主要取決于出血部位和出血量，意識障礙程度是判斷病情的主要指標。（1）基底節(jié)區(qū)出血：最常見，分為輕重兩型。輕型一般出血量少，患者忽然出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心嘔吐，意識清楚或輕度障礙及三偏癥。重型可編輯課件PPT

?55小腦出血：多發(fā)生于一側(cè)半球的齒狀核部位，發(fā)病忽然、眩暈、頻繁嘔吐，枕部疼痛，病變側(cè)共濟失調(diào)，眼球震顫。同側(cè)周圍性面癱，頸項強直。丘腦出血腦葉出血腦室出血橋腦出血3有關(guān)檢驗神經(jīng)系統(tǒng)體格檢驗CT：臨床疑診時的首選檢驗MRI：腦干出血腰穿腦脊液檢驗血、尿常規(guī)、凝血功能、肝功能等，必要時行數(shù)字減影腦血管造影?可編輯課件PPT?564急診處理一般處理：如保持平靜、絕對臥床休息、清除嘔吐物、呼吸道通暢、吸氧等調(diào)整血壓主動抗腦水腫，減低顱內(nèi)壓使用止血藥，預防繼續(xù)出血防治并發(fā)癥?可編輯課件PPT?57十二、腦血管意外（蛛網(wǎng)膜下腔出血）定義：多種原因造成血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱為 蛛網(wǎng)膜下腔出血，分為原發(fā)性和繼發(fā)