醫(yī)院培訓(xùn)課件：《主動靜脈治療理念與靜脈治療評估》

主動靜脈治療理念

與靜脈治療評估01靜脈輸液治療發(fā)展史02主動靜脈治療概述03主動靜脈治療評估靜脈輸液治療發(fā)展史1957年，發(fā)明一次性頭皮針,靜脈輸液的飛速發(fā)展1964年，美國BD公司發(fā)明了第一代靜脈留置針1972年，美國成立靜脈輸液學(xué)會——靜脈輸液作為一個專業(yè)學(xué)科得到認(rèn)可80年代，經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)開始在臨床廣泛應(yīng)用1999年12月，中國靜脈輸液學(xué)會在北京成立，靜脈輸液治療向?qū)I(yè)化、?？苹l(fā)展國內(nèi)外靜脈輸液現(xiàn)狀比較國外國內(nèi)INS（美國靜脈輸液治療協(xié)會）靜脈輸液治療委員會IV-TEAM很少，主要集中在三甲醫(yī)院靜療護士任何護士都可以操作戴手套操作基本不戴螺旋式連接個別醫(yī)院使用觀念:保護病員和醫(yī)護人員比較關(guān)注經(jīng)濟，安全、質(zhì)量意識不足合理選擇輸液工具較少針對性選擇并發(fā)癥少并發(fā)癥多中國靜脈輸液治療縮影輸液大國2009年我國醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液，遠遠高過國際上2.5至3.3瓶實踐人員眾多任何護士都做輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)缺失輸液護理質(zhì)量參差不齊合理的輸液治療、合適的輸液工具的應(yīng)用成為我們工作的重點主動靜脈治療概述主動靜脈治療理念

主動靜脈治療是遵守靜脈治療評估流程，包括患者情況、治療方案、穿刺工具選擇及維護、風(fēng)險管理評估的基礎(chǔ)上，選擇合理的適合患者的靜脈通路和輸液器材主動靜脈治療理念操作者皮膚準(zhǔn)備、穿刺點的選擇、實施穿刺 思想者治療方案、穿刺部位評估、穿刺工具選擇、穿刺技巧效果減少并發(fā)癥、延長留置、標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程、降低成本主動靜脈治療理念“被動”靜脈治療“主動”靜脈治療接診病人接診病人不做任何關(guān)于靜脈治療方面的評估進行多因素評估使用外周靜脈治療選擇最適合病人需要的血管通道器材頻繁更換外周靜脈治療器材病人使用最初選定的通道器材完成全部靜脈治療外周靜脈損傷/被迫使用鎖骨中心靜脈器材并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低成功穿刺血管保護安全留置主動靜脈治療評估治療方案的評估（pH值）治療方案評估輸液目的：補液？化療？營養(yǎng)液？抗生素？輸液療程、輸液速度、藥物性質(zhì)：均由輸液目的決定，其中藥液性質(zhì)（PH值、滲透壓）的差異對我們選擇輸液工具起著決定性作用輸液目的輸液治療輸液速度藥液性質(zhì)PH、滲透壓治療方案的評估血液的PH值：7.35-7.45

藥物的PH值：超過正常范圍的藥物均會損傷靜脈內(nèi)膜PH<4.1為強酸性：在無充分血流下明顯靜脈內(nèi)膜組織明顯改變PH6.0-8.0：血管內(nèi)膜刺激小PH>9.0為強堿性：使內(nèi)膜粗糙，血栓形成可能性治療方案的評估（PH值）抗生素類：PH＜5或＞9的藥物對血管有強刺激性，易引起靜脈炎萬古霉素PH值為2.5-4.5兩性霉素BPH值為4.2有研究表明輸入抗生素，萬古霉素、兩性霉素B、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑有增加靜脈炎2倍的風(fēng)險治療方案的評估（PH值）血管活性物質(zhì)：多巴胺多巴酚丁胺硝酸甘油多巴胺PH值為3.0-4.5，多巴酚丁胺PH值為2.5-5.0，硝酸甘油PH值為3.0-6.5，可引起血管內(nèi)膜嚴(yán)重組織學(xué)改變，對血管刺激性大。此類藥物外滲可導(dǎo)致局部組織壞死治療方案的評估（PH）其它易被忽視的藥物許多護士只處理具有細(xì)胞毒性的化療藥物的外滲：如阿霉素、紫杉醇、長春堿類藥物。沒有意識到許多無細(xì)胞毒性的藥物，包括苯妥英鈉、碳酸氫鈉、葡萄糖酸鈣、阿昔洛韋、安定、地高辛、50%葡萄糖、頭孢噻肟鈉、甘露醇，也可導(dǎo)致組織壞死。常見藥物的PH值pH≤4pH≤6pH≤7pH>710%GSNS4左氧氟沙星4依托泊甙3-4嗎啡2.5-4長春瑞濱3.515%GS<3.5表阿霉素3多巴酚丁胺2.5強力霉素1.88%GSNS3.5-6長春新堿3.5-5.5阿霉素4-5.55%GSNS3.5-5.550%GS3.2-5.5頭孢哌酮3.0-5.5克林霉素3.0-5.0環(huán)丙沙星3.3-4.69%GSNS2.5-4.5萬古霉素2.5-4.5多巴胺2.5-4.50.9%NS4.5-7.0氨基酸4.0-7.07%GSNS4.5-6.5頭孢曲松4.5-6.5環(huán)磷酰胺4.5-6.5更昔洛韋11阿奇霉素9-11氨卡青霉素10速尿8.5-10氨茶堿9.65-Fu8.6-9脂肪乳8.55%NaHC037.5-8.5實驗室細(xì)胞培養(yǎng)及動物實驗的數(shù)據(jù)表明：pH=4時，細(xì)胞僅存活10minpH=4.5時100%發(fā)生靜脈炎pH=11時，細(xì)胞很快死亡pH為2-

3時，細(xì)胞很快死亡pH=5.9時，50%輕到中度靜脈炎pH=6.3時，20%輕度靜脈炎長春瑞濱pH3.5本院患者，肺癌經(jīng)外周靜脈輸注長春瑞濱，輸注過程順利。輸注后第3天局部發(fā)紅、疼痛?；颊?，乳腺癌經(jīng)外周靜脈輸注長春瑞濱，藥物滲漏至皮下?；颊弋?dāng)日即出現(xiàn)疼痛、水皰。滲漏后第5天來我科會診。患兒，13歲，經(jīng)外周靜脈輸注持續(xù)24小時泵入順鉑。過程中出現(xiàn)穿刺點發(fā)紅，5天后出現(xiàn)潰瘍。經(jīng)過護士悉心處理，20天后傷口痊愈。但是由于化療外滲導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換手術(shù)推遲20天，嚴(yán)重影響了疾病的治療。治療方案的評估（滲透壓）正常血清的滲透壓：240-340mOsm/L

藥物的滲透壓：?

等滲溶液240-340mOsm/L：0.9%氯化鈉溶液5%GNS溶液?

低滲溶液<240mOsm/L：0.45%氯化鈉溶液?

高滲溶液>340mOm/L：10%葡萄糖溶液治療方案的評估（滲透壓）滲透壓越高，靜脈刺激越大高度危險>600mOsm/L中度危險400-600mOsm/L低度危險<400mOsm/L

研究證明滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學(xué)性靜脈炎藥物滲透性對靜脈內(nèi)膜的影響<240mOsm/L水分子向細(xì)胞內(nèi)移動，細(xì)胞內(nèi)水分子過多，導(dǎo)致細(xì)胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎的發(fā)生240-340mOsm/L與血液等滲，而不會造成細(xì)胞膜水分子的移動>340mOsm/L水分子向細(xì)胞外移動，細(xì)胞內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激溶液中而受損，導(dǎo)致靜脈痙攣、血栓形成2

3

1治療方案的評估（滲透壓）藥物滲透壓阿霉素2805-FU650環(huán)磷酰胺352長春新堿6103%氯化鈉1030TPN1400甘露醇10985%碳酸氫鈉119050%葡萄糖2526藥物滲透壓越高，對靜脈刺激性越大24小時內(nèi)化學(xué)性靜脈炎高度危險>450中度靜脈炎

>600必定引起靜脈炎治療方案的評估（滲透壓）高滲性：滲漏后引起局部組織壞死

表（多）柔比星、柔紅霉素、長春新堿刺激性：引起注射部位疼痛、局部炎癥、過敏反應(yīng)

依托泊甙、順鉑、紫杉醇、氟尿嘧啶等

無刺激性：輕度損害，無明顯發(fā)皰或刺激性作用

環(huán)磷酰胺、氨甲喋呤等病人的評估基本情況評估病程年齡、性別活動情況配合程度皮膚狀況穿刺部位教育疾病狀況特殊考慮特殊群體的輸液治療急診患者產(chǎn)婦傳染患者兒童老年人化療病人病人的評估通常需要中/長期治療的疾病骨髓炎肺炎心內(nèi)膜炎綜合癥短腸綜合征艾滋病癌癥蜂窩組織炎?腎病-血透?肥胖-血管部位較深?血管硬化-血管有打滑-漏液?行動不便-血液回流受阻?需持拐行走疾病狀況特殊考慮病人方面的準(zhǔn)備有效的知情同意病人和家屬必須獲得充分的信息能夠簽署知情同意書自愿接受易于理解的語言/程序及特殊治療穿刺部位的評估

穿刺部位的選擇；靜脈能見度；靜脈彈性；靜脈瓣；靜脈直徑、長短；穿刺難易度穿刺部位的整體評估內(nèi)膜；中膜；外膜靜脈解剖用于靜脈輸液的靜脈靜脈的選擇

外周靜脈上肢靜脈：指端靜脈、手背靜脈、前臂頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、前臂正中靜脈下肢靜脈：成人應(yīng)避免下肢靜脈穿刺，有增加靜脈炎和栓塞的危險頭皮靜脈：多用于小兒中心靜脈鎖骨下靜脈、頸靜脈穿刺部位的評估（靜脈粗細(xì)）穿刺靜脈直徑：頭靜脈6mm貴要靜脈8mm腋靜脈16mm鎖骨下靜脈19mm無名靜脈19mm上腔靜脈20mm穿刺部位的評估（血流量）手背及前臂靜脈＜95ml/min肘部及上臂靜脈100-300ml/min鎖骨下靜脈1000-1500ml/min上腔靜脈2000-2500ml/min血管壁側(cè)壓增加機械性靜脈炎血液稀釋藥物的能力下降/甚至為零化學(xué)性靜脈炎穿刺部位的評估（最佳靜脈條件）柔軟、粗直有完整、有彈性的皮膚支持富有彈性、易于觸及、充盈良好不易滑動穿刺部位的評估（應(yīng)避免的位置）應(yīng)避免關(guān)節(jié)部位、已損傷的部位新近穿刺過的靜脈之下的部位下肢末端受限制的部位穿刺工具的選擇合理選擇工具類型穿刺導(dǎo)管材料選擇穿刺導(dǎo)管型號選擇風(fēng)險管理(穿刺并發(fā)癥)穿刺工具的選擇輸液工具時間頭皮鋼針2-4Hours套管針72-96Hours中等長度導(dǎo)管2-4WeekS經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管2-4Weeks-1年輸液港1年以上穿刺工具的選擇等滲溶液240-340mOsm/Kg<500mOsm/Kg正常PH值〉5或〈9〈10%葡萄糖非刺激性非發(fā)皰劑滲透壓的極端PH值的極限>500mOsm/Kg〉10%葡萄糖刺激性藥物發(fā)泡劑外周靜脈中心靜脈穿刺工具的選擇合理選擇輸液工具的原則滿足輸液治療需要穿刺次數(shù)最少留置時間最長對病人損傷最小、風(fēng)險最小INS標(biāo)準(zhǔn)：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細(xì)、最短的管管。同時考慮患者的年齡、靜脈局部條件、輸液的目的和種類、治療時限及患者的活動需要執(zhí)行穿刺者普通醫(yī)護人員專業(yè)靜脈輸液護士

IVTeam基本要求：基本靜脈治療的知識和技能掌握中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)知識和技能參加過