婦產(chǎn)科學(xué) 妊娠合并心臟病(課件)

妊娠合并心臟病heart

disease

inpregnancy1醫(yī)院產(chǎn)科—

發(fā)生率及死亡率我國(guó)發(fā)生率：1%;2占孕產(chǎn)婦死亡中的順位：第二位非直接產(chǎn)科死因

首位！心臟病構(gòu)成比:3先心:35-50%風(fēng)心病妊高征心臟病圍產(chǎn)期心肌病貧血心臟病

心肌炎二

妊娠、分娩、產(chǎn)褥與心臟病的相互影響(一)妊娠期 during

pregnancy血容量增加(plasmavolume):平均增加1500ml,30-45%

;6周開始,

32-34周高峰!4心率加快10次/分心排出量(cardiac

output增加20-40%；5仰臥位低血壓綜合征心音改變心肌肥厚 輕度心臟位置改變：向左上移位加大診斷難度！6(二)分娩期7during

labor

and

deliveryI程:陣發(fā)性回心血量↑500ml，心排出量↑20%；Ⅱ程:肺循環(huán)↑，外周阻力↑，腹壓上升；Ⅲ程:充血性心力衰竭，周圍循環(huán)衰竭；(三)產(chǎn)褥期puerperium產(chǎn)后3天：血容量↑（子宮收縮,組織水分）8心臟病孕產(chǎn)婦三關(guān)：①32—34周;②產(chǎn)時(shí);③產(chǎn)后24小時(shí)-3天。(四)心臟病對(duì)妊娠的影響：心衰→缺氧→→FGR

(10—20%低體重兒）→窘迫

fetal

distress→

產(chǎn)

preterm

birth（15—25%）9Perinatal→圍產(chǎn)兒死亡mortality（2—3倍）三診斷diagnosis：10(一)妊娠期生理性變化癥狀：心慌氣短:孕6個(gè)月勞累后可出現(xiàn);咯血發(fā)紺：無(wú)體癥：脈搏：↑10次/分，≯100次/分;休息后可恢復(fù)。肝脾大：無(wú)肺底羅音:深吸氣后可消失雜音:Ⅱ級(jí)柔和吹風(fēng)樣X線檢查:心臟呈橫位心電圖:電軸左傾偶見功能性心率紊亂超聲心動(dòng):未見異常11(二)妊娠期病理性變化癥狀：心慌氣短:12孕前、或孕早期出現(xiàn)咯血發(fā)紺:可有體癥：脈搏:>100次/分休息后不恢復(fù)肝脾大:

可有肺底羅音:持續(xù)存在雜音:*收縮期III-IV級(jí)粗糙雜音舒張期雜音或有震顫X線檢查:*心界擴(kuò)大,個(gè)別心室或心房擴(kuò)大心電圖:*嚴(yán)重心律失常,心肌障礙改變超聲心動(dòng):有改變13心臟功能的分級(jí)：Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)不引起不適。Ⅱ級(jí)：一般活動(dòng)引起不適并稍感不能勝任。

Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)大受限制，輕微活動(dòng)即感不適，或不能勝任，休息后好轉(zhuǎn)，尚有代償功能。以往有過(guò)心衰史，不管目前疾病有無(wú)癥狀，均屬Ⅲ級(jí)。Ⅳ級(jí)：不能勝任任何體力活動(dòng)；患者的代償功能失調(diào)14NYHA分級(jí)：15A級(jí)B級(jí)C級(jí)D級(jí)兩種分級(jí)并列(二)心衰先兆：（早期心衰）休息時(shí)心率>110次/分，呼吸>20次/分;稍活動(dòng)即感胸悶、氣短、心悸;夜間憋醒、端坐呼吸;肺底持續(xù)羅音,咳嗽后不消失。16四心臟病的種類及預(yù)后：

(一)風(fēng)心?。?二尖瓣狹窄：17易發(fā)生肺水腫及心衰；預(yù)后與二尖瓣狹窄程度成正比；左房→左室血流受阻，心率↑，左室充盈時(shí)間縮短,左房壓↑→肺毛細(xì)血管壓力↑→肺淤血2二尖瓣關(guān)閉不全：18可勝任妊娠左心室返流左心房->心房擴(kuò)張,->左心室擴(kuò)張,左心房,肺靜脈毛細(xì)血管壓力增加;孕期心率↑,舒張末期時(shí)間短，使返流↓,緩解左房壓的增加,心衰少見。3二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全:易誘發(fā)肺水腫,心衰。4主動(dòng)脈瓣狹窄：?jiǎn)为?dú)少見輕度：可妊娠嚴(yán)重狹窄：易發(fā)生充血性心衰死亡5主動(dòng)脈關(guān)閉不全：妊期心率快，舒張期時(shí)間短，返流↓，可耐受妊娠。19(二)先心?。?左→右分流：無(wú)紫紺型房缺、室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉大部分可以渡過(guò)妊娠,潛在危險(xiǎn),有時(shí)可出現(xiàn)右→左分流而誘發(fā)心率202右→左分流：紫紺型不宜妊娠!孕母死亡率 5-10%，圍產(chǎn)兒死亡率

30-40%Fallot

四聯(lián)癥最常見（

室缺、肺動(dòng)脈狹窄、右心室肥厚、主動(dòng)脈騎跨）艾森曼格綜合征21（三）妊娠高血壓疾病性心臟病妊高病孕婦,孕前無(wú)心臟病史及體征，突發(fā)以左心衰為主的全心衰竭.221妊高征基本病理變化:冠狀動(dòng)脈痙攣,外周阻力增加,血壓升高;血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,血液凝固性增強(qiáng),紅細(xì)胞壓積和血液粘度增高;--->低排高阻,血液凝固性增強(qiáng),血液濃縮,流變性障礙。23242妊高病心臟病發(fā)病原因：高阻低排

急性心衰心肌缺血缺氧-->心肌損害,收縮力減弱全身小動(dòng)脈痙攣-->心臟后負(fù)荷增加,外周阻力增加肺毛細(xì)血管透性增加附加因素:貧血和低蛋白血癥誘發(fā)因素:不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容3妊高心臟病癥狀:嚴(yán)重水腫，或隱性水腫；輕咳、夜間嗆咳；心電圖ST段、T波改變；左心衰癥狀。25(四)圍生期心肌病

PPCMPeripartum

Cardiomyopathy1

概述26過(guò)去無(wú)心臟病史；此次妊娠無(wú)任何原因心肌收縮障礙和充血性心力衰竭；發(fā)生在妊28周->產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)2圍生期心肌病病因不清可能與 妊高病、病毒感染、營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖自身免疫有關(guān)；一旦發(fā)病，病死率極高60%；再次妊娠，心衰發(fā)生機(jī)會(huì)仍多（50-88%）；27臨床表現(xiàn)：呼吸困難，心悸，胸痛，肝大，器官栓塞（25-40%）ECG:左室肥大，ST-T改變心臟彩超：左室、左房增大，室壁運(yùn)動(dòng)減弱，射血分?jǐn)?shù)減少28五防治常見并發(fā)癥：

1心衰2亞急性感染性心內(nèi)膜炎3缺氧和發(fā)紺4靜脈栓塞和肥栓塞29(一)妊娠前期根據(jù)年齡、心臟病種類、心功能情況、病程長(zhǎng)短、是否需要手術(shù)，決定能否妊娠。30不宜妊娠指征：心臟病變重心功Ⅲ-Ⅳ級(jí)；嚴(yán)重心律失常有心衰史，肺動(dòng)脈高壓風(fēng)濕熱活動(dòng)期細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，心肌炎年齡>35歲，病程長(zhǎng)31可以妊娠指征：心功I-II級(jí)；

無(wú)心衰史；無(wú)其他并發(fā)癥。32(二)妊娠期1終止妊娠：<12周人工流產(chǎn)2加強(qiáng)孕期保健(1)休息:足夠休息睡眠10h;避免過(guò)勞、激動(dòng)營(yíng)養(yǎng):高蛋白,高維生素,低脂肪;防呼吸道感染,防便秘;防貧血限體力活動(dòng);限體重增加;限鹽.33定期產(chǎn)前檢查:與內(nèi)科大夫共管;

積極防治心衰誘發(fā)因素:貧血、妊高征、上感、過(guò)勞、緊張等。提前住院待產(chǎn);強(qiáng)心藥應(yīng)用:不予飽和量;34(三)分娩期1分娩方式選擇:(1)陰道分娩:心功Ⅰ、Ⅱ級(jí),無(wú)明顯頭盆不稱;

(2)剖宮產(chǎn):放寬指征心功Ⅲ、Ⅳ；肺動(dòng)脈高壓，肺淤血；妊高心臟病，短時(shí)間不能結(jié)束分娩者；352產(chǎn)程中:Ⅰ程:(1)臨產(chǎn)后應(yīng)用抗菌素產(chǎn)后一周;

(2）左側(cè)臥位,適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥,吸氧;(3)監(jiān)測(cè)心率>110次/分,給強(qiáng)心藥;36Ⅱ程:常規(guī)助產(chǎn);

Ⅲ程:(1)腹部放沙袋;37(2)肌注催產(chǎn)素，禁用麥角新堿;

(3)產(chǎn)后