氣街、四海 - 長春中醫(yī)藥大學-支持高清瀏覽

名師垂教鼻衄一余年病案劉xx，男，32歲。1987年6月初診。

該患于1年前開始出現(xiàn)鼻出血。初起偶爾發(fā)生，用涼水洗或用涼毛巾敷前額即可止血。2個月后，雖用上法當時可以奏效，但出血次數(shù)漸頻。到醫(yī)院檢查，血小板數(shù)正常，其他未見異常。予止血藥治療，后仍時發(fā)時止。之后又經(jīng)中醫(yī)診斷，說是血熱妄行，用了幾劑中藥。初用時尚可，10天或半月不出血，但后來效果就不如用藥之初。視其初用之方，系涼血清熱之品，如生地、桅子、大小薊、丹皮、

茜草、白茅根等。后來所用之方漸加炭類止血藥，

如蒲黃炭、藕節(jié)炭、側柏葉炭、棕桐炭等。

細問其病情?；颊哐?，于去年四、五月間，因家中事，心情不佳，常自郁悶，時或生氣上火。自此常覺頭暈。然一日起，鼻中出血，以后經(jīng)常發(fā)生。且每與心緒不佳恚怒有關。且經(jīng)常大便燥結，二三日不行，時有脅下脹痛，胸悶不舒，心中煩熱，呃逆頻作，口苦。視其舌，質紅苔厚微黃。脈象滑數(shù)有力。

據(jù)其脈癥，知系肝氣不疏，郁而化火，肝火挾胃氣上逆，血隨之上沖而致鼻妞。故治用降胃平肝，引氣血下行之法。·

生赭石40g(搗細末) 白芍30g瓜簍仁30g石決明30g(搗細)竹茹10g牛蒡子15g龍膽草15g大黃15g黃連5g生甘草15g。·

水煎3次，每日晚各服1次?！ぁ?/p>

3劑后，心中煩熱減輕，呃逆漸少，大便通暢。又3劑，口已不苦，舌苔漸化，脈象漸緩，心中煩熱除，呢逆止，大便日行1-2次。自服藥以來，10余日未曾衄血。藥已對證，諸證漸平，制小其劑，并略事增減。生赭石20g 白芍15g10g石決明15g 竹茹5g瓜簍仁15g 牛蒡子大黃10g 黃連3g

生甘草10g。 水煎3次，日服2次。·

又6劑后，未曾衄血。因服湯劑比較麻煩，且病已見效，使其將上方之藥制成散劑，每服10g，日

2-3次。9月初患者來言，自服藥后，只有一次外出未服藥，兼著急上火，而出現(xiàn)鼻血外，再未發(fā)作，且從前諸證皆除。大便始終每日一行。為鞏固療效，囑其再服前方散劑1~2個月。問題1鼻衄證，一般用清熱涼血藥效果較好，此患效果不佳，老師能講一下其道理嗎?答案

鼻衄證，初病者，一般以血分有熱，熱傷陽絡者居多。故用清熱涼血藥治療往往有效。此患之鼻衄，也屬血分有熱，故病初之用清熱涼血藥也有一定效果。但此患之鼻衄，血分有熱乃病之標，而非病之本。其初用涼血藥有效者，在于血分之熱得清而血有寧謐之勢。其久用無效，則由于造成出血之原因未能清除，又加之繼用炭類藥，對此證之出血往往益少而害多，是以其鼻衄反復如初。問題2老師說血熱乃病之標，而非病之本。那么請老師講一下此證之本好嗎?·

答案·

人之氣血本相維系而不分離?！把S氣行，氣和則血循經(jīng)，氣逆則血亂溢。氣有余即是火。氣逆則血妄行，兼于火化，因此為甚?！督?jīng)》曰:“怒則氣逆，甚則嘔血”。東垣曰:‘血妄行上出于口鼻者，皆氣逆也。況血得寒則凝，得熱則行。見黑則止?！ぁぜ粗褂^之，治血若不調氣，而純以寒涼是施，則血不歸經(jīng)，為寒所滯，雖暫止而復來也”(《赤水玄珠》)。從以上論述不難看出:血之出于口鼻者，皆由于氣逆，或兼火化。治療血證，不要見血止血，而應以調氣為先，也不可因為血熱而純用寒涼。那么，“血妄行上出于口鼻者，皆氣逆也”。此氣逆是指何臟腑之氣逆呢?黃坤載說:“血之失于吐衄者，陽明之不降也，血之失之便溺者，太陰之不升也”。因脾胃主于中焦，為氣機升降之樞，脾氣主升而胃氣主降。脾氣虛而不升，則因虛陷而不·

血，血液因之從便溺而出，胃氣實而不降，則因逆上而血妄行，從口鼻而上溢?？磥泶藲饽娈斒侵戈柮魑笟獠唤刀夏妗！つ敲矗柮魑笟饽娑唤?，與鼻衄又有何關系呢?《證治匯補》說:“肺開竅于鼻，能為衄血。然肺經(jīng)多氣少血，惟沖任二脈為血之海，附于陽明。陽明之經(jīng)，上交鼻頗，又為多氣多血之鄉(xiāng)，所以火起沖任，血流陽明，此衄血又屬陽明也”。蓋人身臟腑之氣無時無刻不在升降出人，以維持人體的生命活動。臟腑之氣，有升有降，當升者升，當降者降。升降不息，則出入有序。從總的情況看，肝、脾之氣主升，肺胃之氣主降。·

此患由于情志不舒，經(jīng)常郁怒，肝氣不疏則易化火·

而上炎。肝氣偏升，則影響肺、胃之氣的下降，漸漸遲滯，而終致逆上。從患者之癥狀也可看出，其

病與肝、肺、胃三臟的關系。其病起于恚怒不節(jié)，

每次發(fā)作多與生氣上火有關，且經(jīng)常頭暈、口苦，

脅下脹痛，此肝郁不舒，氣火上炎之象。胸悶不舒，乃肝氣郁結上逆而致肺氣不降之故。大便經(jīng)常燥結，呃逆頻作，乃胃氣不降，反而上逆之明征。氣逆而

不降，積而化火。氣火上逆則血隨之逆上，每致熱

迫絡傷而血溢，發(fā)為鼻蛆?！端貑枴へ收撈氛f：

“陽明厥逆……衄、嘔血”。《河間六書》說:“衄者，陽熱怫郁，干于足陽明而上。熱甚，則血妄行，而為鼻衄也”?！毒霸廊珪氛f:“衄血證，諸家但謂其出于肺，蓋以鼻為肺之竅也。不知鼻為手足陽

明之正經(jīng)……衄血之由內熱者，多在陽明經(jīng)，治當

以清降為主”?？梢姡C以胃氣不降為病之本，而血熱乃病之標。問題3請老師談一下此證之治療原則及用藥加減。答案

從前面的分析中，知此病之病機，總由陽明之氣不降，反而逆上，氣郁化火而成。因而在治療時，應以清降陽明胃氣為主。必須明確，所謂清降陽明胃氣，主要在于降逆，而不在于清熱?！夺t(yī)宗必讀》說:“上盛下虛，血隨氣上，法當順氣。氣降則血歸經(jīng)矣”。繆仲淳在治吐血三訣中也曾提出: “宜降氣不宜降火。氣有余便是火，氣降則火降。火降則氣不上升，血隨氣行而無溢出上竅之患矣”(《先醒齋醫(yī)學廣筆記》)。因而本證之治療與選用藥物，以重鎮(zhèn)之品為主，順降胃氣。“而降胃之最有力者，莫赭石若也”(《醫(yī)學衷中參西錄》)。故本方以赭石40g為主藥，并搗細末，使藥物易于煎出。用大黃、黃連者，不在于清熱涼血，瀉下通便，而在于順降胃氣。張錫純說:“《金匱》治吐血有瀉心揚。其方以大黃

為主，直入陽明以降胃氣……大黃與黃連并用，但能降胃，不能通腸。雖吐衄至身形極虛，服后斷無

泄瀉下脫之弊”(《醫(yī)學衷中參西錄》)。用竹茹者，也在于助赭石、大黃降胃之功。此患之鼻衄，乃起

于氣郁化熱，肝氣膽火上沖，故選用白芍、石決明、龍膽草等，清熱而鎮(zhèn)肝。用瓜萎仁、牛蒡子者，在

于清降肺金，以平肝木，而助胃氣之降下。用甘草

者，在于防寒涼之品傷損脾胃。

總之，此癥之治療，以降胃氣為主，輔以鎮(zhèn)肝清金之藥，使肝氣不過于上沖，而肺胃之氣易復其順降之常。用藥皆偏于寒涼者，以此證偏熱也。此方即為《醫(yī)學衷中參西錄》之瀉肝降胃湯，略予加減而成。原方即治肝膽之氣火上沖陽明胃腑，致胃氣不降而吐衄者。其證或吐血、或衄血，脈弦長有力，或脅下脹滿作痛，或頻作呃逆。問題4老師在前面說:“血之失于吐衄者，陽明之不降也”。是否所有的吐血衄血，皆可采用降胃氣之法?·

答案·

吐衄之非由外感證而致者，多屬胃氣不降，血隨氣逆，絡破血溢而成，皆可用降胃之法治療?！夺t(yī)學衷中參西錄》中說:“無論其證之或虛或實，或涼或熱，治之者，皆當以降胃之品為主。而降胃之最有力者，莫赭石若也，故愚治吐衄之證，方中皆重用赭石，再細審其胃氣不降之所以然，而各以相當之藥品輔之。”平胃寒降湯: 赭石50g

瓜萎仁50g 白芍40g竹茹15g牛蒡子15g甘草7g。治因熱而胃氣不降。若服后血不止，加生地50g、三七15g。

健胃溫降湯:赭石40g

山藥30g

白術20g 干姜15g

半夏15g

白芍10g

厚樸7g。治因涼而胃氣不降，食停胃口，脈象虛濡遲弱?！?/p>

瀉肝降胃湯:赭石40g白芍50g石決明30g簍仁20g甘草20g龍膽草10g青黛10g。治肝膽之火上沖胃腑，致胃氣不降而吐衄者。

鎮(zhèn)沖降胃湯:赭石50g山藥50g龍骨40g牡礪40g白芍15g甘草10g三七粉10g。治沖氣上沖