健康評估教學(xué)課件第3章常見癥狀評估

健康評估教學(xué)課件第3章常見癥狀評估主要講解內(nèi)容發(fā)熱疼痛水腫咳嗽與咳痰咯血呼吸困難發(fā)紺心悸惡心與嘔吐嘔血與黑便便血腹瀉便秘抽搐與驚厥意識障礙本章導(dǎo)讀癥狀是患者病后對機(jī)體生理功能異常的自身體驗(yàn)和感覺健康狀況的主觀資料是癥狀，主要的癥狀既是評估健康的重要依據(jù)，也是反映健康狀態(tài)的重要指標(biāo)對臨床常見癥狀進(jìn)行全面、系統(tǒng)、科學(xué)的評估，了解疾病性質(zhì)，分析常見癥狀與疾病的相互關(guān)系，是作好護(hù)理評估、明確護(hù)理診斷、制定護(hù)理措施的重要依據(jù)第一節(jié)發(fā)熱了解正常人體溫及其生理變異熟悉發(fā)熱的發(fā)生機(jī)制、常見病因及與發(fā)熱相關(guān)的護(hù)理診斷掌握發(fā)熱的概念、臨床表現(xiàn)與護(hù)理評估重點(diǎn)1.正常體溫正常成人口腔溫度一般為36.2~37.2℃，直腸溫度一般比口腔溫度高0.5℃，腋窩溫度比口腔低0.2~0.5℃。正常體溫在不同個體間稍有差異，且受晝夜、年齡、性別、運(yùn)動及機(jī)體內(nèi)外環(huán)境等機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的影響稍有波動，但24h內(nèi)正常波動范圍不超過1℃2.病因感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱3.發(fā)病機(jī)制致熱源性發(fā)熱非致熱源性發(fā)熱4.臨床表現(xiàn)1234發(fā)熱的臨床分度熱期發(fā)熱過程熱型5.護(hù)理評估要點(diǎn)發(fā)熱的程度、熱期和熱型評估發(fā)熱程度、熱期時要注意年齡差異、生殖周期差異及運(yùn)動、情緒和環(huán)境因素對體溫的影響發(fā)熱對患者的影響皮膚與循環(huán)系統(tǒng)檢查診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過重點(diǎn)為是否用藥，是否采用物理降溫措施及其方法與療效。伴隨癥狀6.護(hù)理診斷體溫過高與病原體感染、體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙及自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)體液不足與發(fā)熱出汗過多和攝入液體量不足有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)、低于機(jī)體需要量與代謝率增高及營養(yǎng)攝入不足有關(guān)口腔黏膜改變與發(fā)熱所致口腔黏膜干燥有關(guān)潛在并發(fā)癥驚厥、意識障礙第二節(jié)疼痛了解疼痛的發(fā)生機(jī)制熟悉疼痛的分類、常見病因及與疼痛相關(guān)的護(hù)理診斷掌握疼痛的概念、臨床表現(xiàn)與護(hù)理評估的重點(diǎn)1.病因（一）頭痛的病因顱骨病變、顱外病變和全身性疾病（二）胸痛的病因胸壁疾病、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和縱膈疾病（三）腹痛的病因急性腹痛與慢性腹痛2.發(fā)生機(jī)制刺激作用于機(jī)體達(dá)到一定程度時，受損部位組織釋放的致痛物質(zhì)作用于痛覺感受器，使其發(fā)放沖動，經(jīng)脊神經(jīng)（軀體痛）或交感神經(jīng)通路（內(nèi)臟痛）傳入脊髓，沿脊髓丘腦束進(jìn)入內(nèi)囊，上傳至大腦皮層感覺區(qū)，引起痛覺，或在脊髓內(nèi)彌散性上升引起情緒反應(yīng)3.分類①皮膚痛②內(nèi)臟痛③牽涉痛④軀體痛⑤神經(jīng)痛4.臨床表現(xiàn)

5.護(hù)理評估要點(diǎn)①疼痛的特點(diǎn)

②體格檢查

③輔助檢查

6.護(hù)理診斷疼痛：與顱內(nèi)壓增高腦膜受機(jī)械刺激有關(guān)；與心肌缺血、缺氧有關(guān)等。睡眠型態(tài)紊亂：與疼痛有關(guān)焦慮：與疼痛遷延不愈有關(guān)?？謶郑号c劇烈疼痛有關(guān)。潛在并發(fā)癥：休克、心律失常第三節(jié)水腫了解水腫的發(fā)生機(jī)制熟悉水腫的分類，全身性水腫中的營養(yǎng)不良性水腫及其他原因引起水腫的臨床表現(xiàn)，局部性水腫的臨床表現(xiàn)掌握水腫的定義，全身性水腫中的心源性腎源性和肝源性水腫的臨床表現(xiàn)，水腫的護(hù)理評估要點(diǎn)以及相關(guān)護(hù)理診斷1.發(fā)生機(jī)制正常人血管內(nèi)液體不斷地從毛細(xì)血管小動脈端濾出至組織間隙成為組織液，同時組織液又不斷地從毛細(xì)血管小靜脈端回吸收入血管中，兩者保持體液分布的動態(tài)平衡，任何原因使球-管動態(tài)平衡發(fā)生障礙時，則使組織間隙內(nèi)有過多的液體聚集產(chǎn)生水腫2.病因與臨床表現(xiàn)（一）全身性水腫①心源性水腫②腎源性水腫③肝源性水腫④營養(yǎng)不良性水腫⑤其它原因的全身性水腫腎源性水腫和心源性水腫的區(qū)別2.病因與臨床表現(xiàn)（二）局部性水腫①靜脈阻塞性水腫

②炎癥性水腫③淋巴性水腫④血管神經(jīng)性水腫3.護(hù)理評估要點(diǎn)有無相關(guān)疾病病史或用藥史，水腫的原因及誘因水腫的特點(diǎn)3.水腫后各項生命體征：呼吸、脈搏、血壓、體重及尿量有無變化；水腫處有無腫脹疼痛、皮膚變厚、潰瘍等；有無全身不良反應(yīng)4.飲食、飲水情況：評估蛋白攝入量；評計每日鈉水是否平衡，記錄液體出入量5.鑒別心源性水腫和腎源性水腫4.護(hù)理診斷體液過多、水腫與右心衰竭有關(guān)，與腎臟疾病所致鈉水潴留有關(guān)活動無耐力與胸腹腔積液所致呼吸困難有關(guān)，與右心衰竭有關(guān)有皮膚完整性受損的危險與水腫所致組織細(xì)胞營養(yǎng)不良有關(guān)潛在并發(fā)癥急性肺水腫第四節(jié)咳嗽與咳痰了解咳嗽與咳痰的發(fā)生機(jī)制熟悉咳嗽與咳痰的病因及與咳嗽咳痰相關(guān)的護(hù)理診斷掌握咳嗽與咳痰的概念、臨床表現(xiàn)與問診要點(diǎn)1.病因呼吸系統(tǒng)疾病心血管疾病左心衰竭、風(fēng)濕性二尖瓣狹窄所致肺瘀血或肺水腫、肺梗死等中樞神經(jīng)因素大腦皮質(zhì)可直接影響咳嗽胸膜疾病全身感染2.發(fā)生機(jī)制咳嗽是一種神經(jīng)反射過程，由延髓咳嗽中樞受來自呼吸道黏膜的刺激，經(jīng)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和三叉神經(jīng)的感覺纖維傳遞到咳嗽中樞，然后由傳出纖維通過喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)、脊神經(jīng)將沖動傳至聲門、膈肌及其他呼吸肌而引起咳嗽運(yùn)動。當(dāng)咽、喉、支氣管、肺受其他因素刺激時，氣道粘膜或肺泡充血、水腫，粘液分泌增加，毛細(xì)血管通透性增加，滲出物、粘液、塵埃和壞死組織等混合物形成痰液，引起咳嗽3.臨床表現(xiàn)咳嗽的時間咳嗽的性質(zhì)咳嗽的音色談的性質(zhì)和量4.護(hù)理評估要點(diǎn)咳嗽的病史咳嗽的特點(diǎn)咳痰的特點(diǎn)咳痰伴隨癥狀咳嗽咳痰的身心反應(yīng)5.護(hù)理診斷清理呼吸道無效與痰液黏稠有關(guān)，與咳嗽無力有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂，睡眠剝奪#與夜間頻繁咳嗽有關(guān)知識缺乏缺乏吸煙對健康危害方面的知識潛在并發(fā)癥自發(fā)性氣胸有窒息危險與呼吸道分泌物阻塞大氣道有關(guān)第五節(jié)咯血了解咯血的發(fā)生機(jī)制熟悉咯血的病因及與咯血相關(guān)的護(hù)理診斷掌握咯血定義、臨床表現(xiàn)與問診要點(diǎn)1.病因與發(fā)生機(jī)制肺部疾病心血管疾病其它支氣管疾病①②④③2.臨床表現(xiàn)

①發(fā)病年齡②咳血量③顏色和性狀④伴隨癥狀咯血與嘔血的區(qū)別3.護(hù)理評估要點(diǎn)

①病史②出血方式③咳血量④伴隨癥狀⑤心理反應(yīng)⑥并發(fā)癥4.護(hù)理診斷有窒息的危險：與大量咯血有關(guān)，與意識障礙有關(guān)，與無力咳嗽有關(guān)焦慮：與咯血不止及對檢查結(jié)果不安有關(guān)有感染危險：與血液潴留支氣管有關(guān)恐懼：與大量咯血有關(guān)體液不足：與大量咯血所致循環(huán)血量不足相關(guān)潛在并發(fā)癥：肺不張、窒息、失血性休克、繼發(fā)感染第六節(jié)呼吸困難了解呼吸困難的病因熟悉與呼吸困難相關(guān)的護(hù)理診斷掌握呼吸困難的概念、發(fā)生機(jī)制與臨床表現(xiàn)及問診要點(diǎn)1.病因①肺源性呼吸困難②心源性呼吸困難③中毒性呼吸困難④神經(jīng)精神性呼吸困難⑤血源性呼吸困難2.發(fā)生機(jī)制及臨床表現(xiàn)肺源性呼吸困難：吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難和混合型呼吸困哪呼氣性呼吸困難：左心衰竭與右心衰竭中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血源性呼吸困難3.護(hù)理評估要點(diǎn)病史呼吸困難發(fā)生的速度及時間呼吸困難時的呼吸狀態(tài)伴隨癥狀呼吸困難程度與日常生活自理能力的關(guān)系身心反應(yīng)4.護(hù)理診斷低效性呼吸型態(tài)：與上呼吸道梗阻有關(guān)，心肺功能不全有關(guān)活動無耐力：與呼吸困難所致能量消耗增加和缺氧有關(guān)語言溝通障礙：與嚴(yán)重喘息有關(guān)，與輔助呼吸有關(guān)恐懼：與嚴(yán)重呼吸困難的心理情緒變化有關(guān)4.護(hù)理診斷氣體交換受損：與心肺功能不全、肺部感染等所致有效肺組織減少、肺彈性減退有關(guān)自理能力缺陷：與呼吸困難有關(guān)第七節(jié)發(fā)紺了解發(fā)紺的發(fā)生機(jī)制熟悉與發(fā)紺相關(guān)的護(hù)理診斷掌握發(fā)紺的概念、病因與臨床表現(xiàn)與問診要點(diǎn)1.發(fā)生機(jī)制血液中還原血紅蛋白絕對量增多，當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)血液中還原血紅蛋白量超過50g/L時，即可出現(xiàn)發(fā)紺，與還原血紅蛋白與氧合血紅蛋白的比例無關(guān)。。嚴(yán)重貧血患者(血紅蛋白量低于60g/L)，即使氧合血紅蛋白都處于還原狀態(tài)，也不足以引起發(fā)紺。當(dāng)高鐵血紅蛋白量超過30g/L或硫化血紅蛋白超過5g/L時，即可出現(xiàn)發(fā)紺2.病因與臨床表現(xiàn)血液中還原血紅蛋白增多：中心性發(fā)紺、周圍性發(fā)紺和混合性發(fā)紺血液中含有異常血紅蛋白衍生物：高鐵血紅蛋白血癥和硫化血紅蛋白癥3.護(hù)理評估要點(diǎn)

伴隨癥狀及程度生命征象發(fā)紺的形態(tài)發(fā)紺的病史②①④③4.護(hù)理診斷活動無耐力：與心肺功能不全，還原血紅蛋白增多以致氧的供應(yīng)失衡有關(guān)低效性呼吸型態(tài)：與呼吸系統(tǒng)疾病所至肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關(guān)氣體交換受損：與心肺功能不全所致肺淤血有關(guān)焦慮或恐懼：與缺氧所致呼吸費(fèi)力有關(guān)潛在并發(fā)癥：意識障礙第八節(jié)心悸了解心悸的發(fā)生機(jī)制熟悉與心悸相關(guān)的護(hù)理診斷掌握心悸的概念、病因與臨床表現(xiàn)及問診要點(diǎn)1.發(fā)生機(jī)制心悸的發(fā)生機(jī)制尚未完全明了。，常因心動過速、期前收縮所致心率、心搏出量改變、心律失常有關(guān)，如心動過速、心臟收縮力增強(qiáng)等；并受精神因素、注意力的影響、心律失常出現(xiàn)的急緩及存在的時間長短有關(guān)。2.病因與臨床表現(xiàn)心臟搏動增強(qiáng)：生理性心悸與病理性心悸心律失常：心動過速、心動過緩和心律不齊。心臟神經(jīng)官能癥3.護(hù)理評估要點(diǎn)①病史②心悸發(fā)生的特點(diǎn)③伴隨癥狀④心悸的身體反應(yīng)⑤心悸的心理反應(yīng)4.護(hù)理診斷恐懼：與心悸發(fā)作時情緒緊張有關(guān)活動無耐力：與心悸發(fā)作所致不適有關(guān)潛在并發(fā)癥：心力衰竭第九節(jié)惡心與嘔吐了解惡心與嘔吐的發(fā)生機(jī)制熟悉惡心與嘔吐的病因及與惡心與嘔吐相關(guān)的護(hù)理診斷掌握惡心與嘔吐的概念、臨床表現(xiàn)與問診要點(diǎn)1.病因反射性嘔吐：消化系統(tǒng)疾病、前庭功能障礙性嘔吐和其它疾病系統(tǒng)中樞性嘔吐：顱內(nèi)壓增高、全身系統(tǒng)疾病、藥物或化學(xué)毒物和精神性嘔吐2.發(fā)生機(jī)制嘔吐是一種復(fù)雜的反射過程。由消化道、大腦皮層、內(nèi)耳前庭、冠狀動脈、化學(xué)感受器觸發(fā)帶或大腦皮質(zhì)引起傳入沖動，經(jīng)傳入神經(jīng)（迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及其他神經(jīng)的感覺纖維）將沖動傳至嘔吐中樞（反射性嘔吐中樞和中樞性嘔吐中樞），并有傳出神經(jīng)（迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)）將嘔吐信號傳至各效應(yīng)器，引起嘔吐3.臨床表現(xiàn)

①惡心②嘔吐4.護(hù)理評估要點(diǎn)①病史

②嘔吐的特點(diǎn)③嘔吐的伴隨癥狀④嘔吐的身體反應(yīng)

5.護(hù)理診斷.惡心：與胃炎有關(guān)，與急性肝炎有關(guān)等。營養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與長期嘔吐和食物攝入量不足有關(guān)體液不足：與嘔吐引起體液丟失過多或水?dāng)z入量減少有關(guān)。潛在并發(fā)癥：窒息舒適的改變，惡心和嘔吐：與急性胃炎有關(guān)；與幽門梗阻有關(guān)；與服用藥物有關(guān)等第十節(jié)嘔血與黑便了解嘔血與黑便的病因與發(fā)生機(jī)制熟悉與嘔血黑便相關(guān)的護(hù)理診斷掌握嘔血與黑便的概念、臨床表現(xiàn)與問診要點(diǎn)1.病因①消化系統(tǒng)疾?、奂毙詡魅静?/p>

④其它

②血液病2.臨床表現(xiàn)

①嘔血與黑糞②失血性休克③發(fā)熱④血液學(xué)改變3.護(hù)理評估要點(diǎn)病因與誘因確定是否為上消化道出血出血量的判斷出血部位出血是否停止監(jiān)測生命征象心理反應(yīng)4.護(hù)理診斷組織灌注量改變與上消化道出血所致血容量減少有關(guān)恐懼與急性上消化道大量出血有關(guān)活動無耐力與上消化出血所致貧血有關(guān)知識缺乏缺乏有關(guān)出血病因及防治知識潛在并發(fā)癥休克、急性腎衰竭有誤吸的危險與嘔吐物誤吸入肺內(nèi)有關(guān)第十一節(jié)便血了解便血的病因熟悉與便血相關(guān)的護(hù)理診斷掌握便血的概念、臨床表現(xiàn)與問診要點(diǎn)1.病因

①上消化道疾病②下消化道疾?、廴硇约膊?.護(hù)理評估要點(diǎn)確定是否為便血病因與誘因便血的顏色及量便血方式伴隨癥狀患者身心反應(yīng)2.臨床表現(xiàn)4.護(hù)理診斷活動無耐力：與便血所致貧血有關(guān)組織灌注量改變：與便血所致血容量不足有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與排泄物刺激肛門周圍皮膚有關(guān)焦慮：與長期便血未能確診有關(guān)潛在并發(fā)癥：休克第十二節(jié)腹瀉了解腹瀉的病因熟悉腹瀉的發(fā)生機(jī)制及與腹瀉相關(guān)的護(hù)理診斷掌握腹瀉的概念、臨床表現(xiàn)與問診要點(diǎn)1.病因②慢性腹瀉①急性腹瀉2.發(fā)生機(jī)制①分泌性腹瀉②滲出性腹瀉③高滲性腹瀉④動力性腹瀉⑤吸收不良性腹瀉3.臨床表現(xiàn)

①起病及病程②腹瀉與腹痛的關(guān)系③腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)4.護(hù)理評估要點(diǎn)腹瀉的病史、原因及誘因腹瀉程度及排便狀況伴隨癥狀患者的一般生命狀態(tài)及心理反應(yīng)5.護(hù)理診斷腹瀉：與腸道感染、胰腺炎等所致的胃腸功能紊亂有關(guān)體液不足、有體液不足的危險：與腹瀉所致體液丟失過多有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的危險#與長期性腹瀉有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與排便次數(shù)增多及排泄物刺激肛周有關(guān)5.護(hù)理診斷疲乏：與水、電解質(zhì)平衡紊亂有關(guān)潛在并發(fā)癥：休克第十三節(jié)便秘了解便秘的發(fā)生機(jī)制熟悉與便秘相關(guān)的護(hù)理診斷掌握便秘的概念、病因、臨床表現(xiàn)與問診要點(diǎn)1.病因

①功能性便秘②氣質(zhì)性便秘2.發(fā)病機(jī)制3.臨床表現(xiàn)基本臨床表現(xiàn)：排便次數(shù)減少，糞便干結(jié)、排便困難，排出糞便堅硬如羊糞，排便時可伴左下腹痙攣性疼痛與下墜感，于此處?？捎|及條塊狀物，便秘嚴(yán)重者可加重或誘發(fā)痔瘡或肛裂出血慢性便秘患者，多發(fā)生于老年人，表現(xiàn)為口苦、食欲減退、腹脹、頭痛、頭暈及疲乏等3.臨床表現(xiàn)急性便秘可有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐，見于各種原因的腸梗阻4.護(hù)理評估要點(diǎn)詢問患者排便狀況確定是否便秘便秘發(fā)生的原因及誘因伴隨癥狀便秘的身心反應(yīng)5.護(hù)理診斷①便秘②組織完整性受損③疼痛④知識缺乏第十四節(jié)黃疸了解膽紅素的正常代謝熟悉黃疸的病因與發(fā)生機(jī)制及與黃疸相關(guān)的護(hù)理診斷掌握黃疸的概念、臨床表現(xiàn)與問診要點(diǎn)1.膽黃素的正常代謝膽紅素的來源膽紅素的運(yùn)輸膽紅素的攝取、運(yùn)載、酯化和排泄膽紅素的肝腸循環(huán)2.病因與發(fā)生機(jī)制溶血性黃疸

肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸123①②③3.臨床表現(xiàn)溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸①②③4.護(hù)理評估要點(diǎn)①確定是否有黃疸②病因及黃疸特點(diǎn)③皮膚色澤及糞尿顏色改變④伴隨癥狀⑤黃疸的身心反應(yīng)5.護(hù)理診斷自我形象紊亂：與黃疸所致外形改變有關(guān)舒適的改變，皮膚瘙癢：與膽汁淤積有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與膽汁淤積所致皮膚瘙癢有關(guān)焦慮：與皮膚嚴(yán)重黃染及創(chuàng)傷性病因檢查有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂：與梗阻性黃疸所致皮膚瘙癢有關(guān)身體意象紊亂與黃疸所致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃有關(guān)第十五節(jié)抽搐和驚厥了解抽搐與驚厥的病因與發(fā)生機(jī)制熟悉與抽搐驚厥相關(guān)的護(hù)理診斷掌握抽搐與驚厥的概念、臨床表現(xiàn)與問診要點(diǎn)1.病因與發(fā)生機(jī)制

①腦部疾?、谌硇约膊、凵窠?jīng)官能癥2.臨床表現(xiàn)①全身性抽搐②局限性抽搐3.護(hù)理評估要點(diǎn)有無抽搐與驚厥相關(guān)病史及精神刺激、高熱、缺氧、疲勞、情緒波動或噪聲及光等外界刺激有關(guān)。發(fā)作的嚴(yán)重程度伴隨癥狀發(fā)作時的身心反應(yīng)4.護(hù)理診斷有外傷的危險：與驚厥發(fā)作意識喪失所致跌傷或舌咬傷有關(guān)完全性尿失禁：與驚厥發(fā)作致短暫意識喪失有關(guān)排便失禁：與驚厥發(fā)作致短暫意識喪失有關(guān)有窒息的危險：與驚厥發(fā)作所致呼吸道分泌物堵塞或誤吸有關(guān)；與抽搐與驚厥發(fā)作舌后墜堵塞呼吸道有關(guān)4.護(hù)理診斷體溫過高：與短時間內(nèi)驚厥頻繁發(fā)作有關(guān)家庭應(yīng)對無效：與處理突發(fā)驚厥無能力有關(guān)恐懼：與不可預(yù)知的驚厥發(fā)作及發(fā)作后困窘有關(guān)照顧者角色緊張：與照顧接受者的健康不穩(wěn)定性及照顧情景的不可預(yù)測性等有關(guān)第十六節(jié)意識障礙了解意識障礙的發(fā)生機(jī)制熟悉意識障礙的病因及與意識障礙相關(guān)的護(hù)理診斷掌握意識障礙的概念、臨床表現(xiàn)與問診要點(diǎn)1.病因①感染性因素②非感染性因素2.發(fā)生機(jī)制識是人對自身及外界環(huán)境進(jìn)行認(rèn)識及作出適宜反應(yīng)的基礎(chǔ)。人的意識活動由意識內(nèi)容及其“開關(guān)”系