基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整及管理

2021版根本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄調(diào)整及管理政策介紹1整理ppt為什么調(diào)目錄？

調(diào)整原那么是什么？

新目錄什么樣？

新舊目錄在政策上有什么變化？

新目錄如何執(zhí)行？2整理ppt第一局部藥品目錄調(diào)整的總體情況第二局部新版藥品目錄的主要框架第三局部目錄執(zhí)行中有關(guān)政策問題3整理ppt第一局部：藥品目錄調(diào)整的總體情況

調(diào)整的背景：北京經(jīng)濟社會開展、醫(yī)藥科技進步、參保人員用藥需求國家調(diào)整目錄醫(yī)改要求醫(yī)?；鸪惺苣芰?整理ppt第一局部：藥品目錄調(diào)整的總體情況

調(diào)整的總體原那么〔一〕堅持與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相適應(yīng)。藥品目錄要與多層次醫(yī)療保障體系、國家根本藥物制度、加強醫(yī)療效勞管理相銜接5整理ppt調(diào)整的總體原那么

〔二〕堅持保障根本統(tǒng)籌考慮醫(yī)?；鸺案鞣矫娉惺苣芰?，保障參保人員臨床根本用藥需求，兼顧地區(qū)經(jīng)濟開展與用藥習(xí)慣差異。6整理ppt調(diào)整的總體原那么

〔三〕堅持適度提高在保持藥品目錄相對連續(xù)與穩(wěn)定的根底上，根據(jù)醫(yī)?；鸨Ｕ夏芰?、參保人員需求變化和臨床醫(yī)藥科技開展適度擴大品種范圍、適度調(diào)整局部藥品報銷限制內(nèi)容，適度提高用藥保障水平。7整理ppt調(diào)整的總體原那么

〔四〕堅持專家評審工作機制依靠專家進行藥品遴選和評審論證，保證藥品目錄調(diào)整工作的科學(xué)性與權(quán)威性。〔五〕堅持公開、公平、公正充分聽取社會各方面對調(diào)整工作的意見，標(biāo)準(zhǔn)并公開評審程序.8整理ppt調(diào)整的總體原那么

〔六〕加強監(jiān)督工作，嚴肅工作紀律?！?個必須〞:紀檢監(jiān)察部門必須全程參加；調(diào)整方案必須公開；必須堅持專家評審.“4個不準(zhǔn)〞:不準(zhǔn)要求企業(yè)申報；不準(zhǔn)以任何名目向企業(yè)收取費用；對藥品名稱不準(zhǔn)使用或標(biāo)注商品名；行政部門不準(zhǔn)干預(yù)專家意見.9整理ppt調(diào)整的總體原那么〔七〕堅持統(tǒng)籌各項社會保障用藥范圍管理。同步調(diào)整、統(tǒng)一發(fā)布醫(yī)療、工傷、生育保險藥品目錄。10整理ppt調(diào)整的主要內(nèi)容主要包括以下四局部內(nèi)容：〔一〕增加局部品種。將國家藥品目錄新增的藥品通用名和劑型全部納入我市新版藥品目錄。同時，增加了適應(yīng)我市醫(yī)療保障需求和臨床用藥習(xí)慣的局部藥品。11整理ppt調(diào)整的主要內(nèi)容〔二〕刪除局部品種。對國家刪除的藥品通用名、藥品劑型從目錄內(nèi)刪除同時考慮到落實國家和我市根本藥物制度政策問題，對原本在我市藥品目錄內(nèi)、此次國家刪除品種中屬于我市政府集中采購的社區(qū)零差率品種予以保存。12整理ppt調(diào)整的主要內(nèi)容(三)調(diào)整報銷限制內(nèi)容國家目錄新增品種的報銷限制內(nèi)容，原那么上不作調(diào)整。但對臨床不易把握的，提請專家論證明確報銷限制內(nèi)容；對我市藥品目錄中比國家限制寬的予以保存;對國家限制比北京寬的采用國家限制內(nèi)容。13整理ppt調(diào)整的主要內(nèi)容在報銷限制內(nèi)容按從寬原那么調(diào)整的同時，結(jié)合2005年版藥品目錄運行過程中發(fā)現(xiàn)的問題，對局部抗生素〔如三代頭孢注射劑〕、臨床易濫用藥品〔如局部腫瘤輔助治療用中成藥〕，通過專家論證，進一步嚴格報銷限制內(nèi)容從嚴管理。14整理ppt調(diào)整的主要內(nèi)容(四)對藥品管理政策進行了完善和明確一是按照國家藥品目錄分類原那么，重新調(diào)整了我市根本醫(yī)療保險藥品甲乙類概念15整理ppt

2005年版2010年版甲類無報銷限制內(nèi)容無個人先行負擔(dān)乙類有報銷限制內(nèi)容需個人先行負擔(dān)16整理ppt調(diào)整的主要內(nèi)容二是制訂了“復(fù)合藥〞納入報銷范圍的具體標(biāo)準(zhǔn)；凡由我市2021年版?藥品目錄?內(nèi)兩種西藥組成的復(fù)合藥，如果其在我市藥品集中采購中的中標(biāo)價格不高于其所組成藥品〔同質(zhì)量層次〕平均中標(biāo)價格之和的，可按規(guī)定到市人力資源和社會保障局辦理登記備案手續(xù)，納入我市根本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品報銷范圍，并參照其所組成藥品規(guī)定適當(dāng)?shù)摹皥箐N限制內(nèi)容〞。17整理ppt調(diào)整的要內(nèi)容三是對目錄內(nèi)未明確標(biāo)注的中藥軟膠囊，制定了納入報銷范圍的限定支付標(biāo)準(zhǔn)。未在藥品目錄中標(biāo)注的中藥軟膠囊，如果其在我市藥品招標(biāo)中標(biāo)后的最高日均費用，不超過同品種膠囊平均最高日均費用10%的，也可按規(guī)定辦理備案，納入報銷范圍并參照同品種膠囊的報銷限制內(nèi)容執(zhí)行。18整理ppt第二局部新版藥品目錄主要框架新版藥品目錄概況調(diào)整后的新版藥品目錄共2510種藥品。其中西藥1292種，中藥1218種，中藥飲片局部未作調(diào)整，沿用2005年版報銷范圍；僅限生育保險藥品3種，僅限工傷保險藥品22種。甲類1926種，乙類584種。19整理ppt第二局部新版藥品目錄主要框架與2005年版藥品目錄相比新增了453個藥品通用名〔西藥211個，中藥242個〕，新增劑型413個〔西藥74個，中藥339個〕刪除了84個藥品通用名〔西藥40個，中藥44個〕，刪除了53個藥品劑型〔西藥22個，中藥31個〕20整理ppt第二局部新版藥品目錄主要框架西藥：西藥主要依據(jù)臨床藥理學(xué)和臨床科室用藥分類，20大類西藥名稱采用中文通用名和英文國際非專利藥名〔INN〕中表達化學(xué)成分的局部，未包括命名中的鹽基、酸根局部和“兒童〞、“小兒〞、“嬰幼兒〞、“兒童用〞、“小兒用〞或“嬰幼兒用〞等，劑型單列。21整理ppt第二局部新版藥品目錄主要框架中藥：中成藥主要依據(jù)臨床科室用藥和功能主治分類。10大類中成藥名稱采用中文通用名，劑型不單列。在甲乙分類、給藥途徑相同的情況下，同一通用名稱下的不同劑型并列22整理ppt第二局部新版藥品目錄主要框架中藥飲片：采用“排除法〞：單味或復(fù)方均不予支付費用單味使用不予支付費用在復(fù)方中合理使用可支付費用23整理ppt2021年版藥品目錄國家、北京比較國家北京藥品總數(shù)21962510甲類5841926乙類162458224整理ppt北京2005、2021年版藥品目錄比較20052010藥品總數(shù)21182510西藥11211292中藥997121825整理ppt2021年版藥品目錄內(nèi)容類別西藥中藥藥品數(shù)量323919471292甲類25181523996乙類70441628826整理ppt2021年版藥品目錄內(nèi)容類別西藥中藥限適應(yīng)癥34626185限醫(yī)院級別30722186限使用科室826限費用704416288限門診269140129限醫(yī)師11限二線用藥1414限險種5757

27整理ppt主要特點1.調(diào)整規(guī)模大，增加品種多增加了866種藥品〔增加通用名453個，增加劑型413個〕；刪除了84種藥品；調(diào)整報銷限制內(nèi)容270個。28整理ppt主要特點2.甲類品種多費用負擔(dān)少甲類藥品1926個，占目錄內(nèi)藥品總數(shù)的76.7%；治療糖尿病的羅格列酮、吡格列酮，由原來個人先行負擔(dān)50%降到負擔(dān)10%。新版藥品目錄的實施，每年將減輕參保人員醫(yī)療費用負擔(dān)超過5億元。29整理ppt主要特點3.增加慢性病、中藥品種、兒童用藥多糖尿病、高血壓、抗腫瘤藥、抗乙肝病毒類藥物新增加的453個藥品通用名中，中藥品種為242個，占53.2%；在新增加的413個劑型中，中藥品種有339個，占新增劑型數(shù)量的82.5%。藥品目錄調(diào)整后，藥品品種為2511個，其中中藥1218種，占48.5%。

30整理ppt通用名稱中主要化學(xué)成分局部與?藥品目錄?中名稱一致且劑型相同，前面冠有“兒童〞、“小兒〞、“嬰幼兒〞、“兒童用〞、“小兒用〞、“嬰幼兒用〞等的西藥，屬于?藥品目錄?的藥品。限兒童使用時支付。31整理ppt西藥通用名稱中表達化學(xué)成分的局部與?藥品目錄?中名稱〔?藥品目錄?中的藥品必須為口服劑型〕一致，且法定說明書中明確適用于兒童的，其劑型為能夠提高兒童用藥順應(yīng)性的口服液體劑型、顆粒劑、口服散劑、栓劑、滴鼻劑的，可以限定在兒童使用時支付。32整理ppt主要特點4.社區(qū)藥品報銷范圍進一步擴大29種治療高血壓、糖尿病、高血脂等常見病慢性病藥品取消了原有醫(yī)院級別限制，將納入社區(qū)衛(wèi)生效勞機構(gòu)藥品報銷范圍，并取消個人先行負擔(dān)。參保人員就醫(yī)用藥將更為便捷。33整理ppt第三局部目錄執(zhí)行中的政策問題藥品目錄定位：?藥品目錄?是我市根本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金支付藥品費用的標(biāo)準(zhǔn)?！胺怖暿菍?藥品目錄?中藥品的分類與編號、名稱與劑型、限定支付范圍等內(nèi)容的解釋和說明，是?藥品目錄?的組成局部，其內(nèi)容具有政策約束力。34整理ppt支付的依據(jù)總的原那么要求：1、使用?藥品目錄?內(nèi)藥品，要嚴格按照國家食品藥品監(jiān)督管理局對該藥品規(guī)定的適應(yīng)癥范圍使用；2、凡?藥品目錄?中對局部藥品又明確了報銷限制內(nèi)容的，各定點醫(yī)療機構(gòu)在使用過程中應(yīng)當(dāng)嚴格掌握。35整理ppt特別說明：對于“報銷限制內(nèi)容〞一欄標(biāo)注了適應(yīng)癥的藥品，該限定不是對藥品法定說明書的修改，臨床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)病情需要，依據(jù)藥品說明書用藥。36整理ppt審核標(biāo)準(zhǔn)1.在目錄內(nèi)，對適應(yīng)癥沒有規(guī)定的，原那么上按照藥品說明書執(zhí)行；對超出藥品說明書適應(yīng)癥范圍、改變用法的，原那么上基金不支付；對超出藥品說明書常規(guī)用量的，醫(yī)生注明理由、簽字確認、合理使用，基金予以支付〔有變化！〕。2.在目錄規(guī)定的報銷限制內(nèi)容范圍內(nèi)，原那么上基金予以支付。37整理ppt編號中文名稱劑型報銷限制內(nèi)容456吉西他濱注射劑費用需由個人部分負擔(dān)。38整理ppt3.在目錄內(nèi)，對適應(yīng)癥有明確規(guī)定的，在規(guī)定的范圍內(nèi)，基金原那么上予以支付。39整理ppt編號中文名稱劑型報銷限制內(nèi)容400環(huán)孢素口服常釋劑型[適]1.器官移植；2.再生障礙性貧血；3.腎病綜合癥。限三級以上醫(yī)院使用。限工傷保險。40整理ppt編號中文名稱劑型報銷限制內(nèi)容809奧曲肽注射劑[適]1.胰腺炎；2.食道靜脈出血；3.肢端肥大癥。4.胃腸胰內(nèi)分泌瘤。限二級以上醫(yī)院使用。41整理ppt支付的依據(jù)1．使用標(biāo)有“費用需由個人局部負擔(dān)〞的藥品，凡未標(biāo)注個人負擔(dān)比例的，需由個人先負擔(dān)10%藥品費用，其余90%列入醫(yī)療保險基金支付范圍；已標(biāo)注個人負擔(dān)比例的，先由個人按標(biāo)注比例負擔(dān)，其余局部納入醫(yī)療保險基金支付范圍。42整理ppt編號中文名稱劑型報銷限制內(nèi)容145阿德福韋酯口服常釋劑型適]活動性肝炎。費用需由個人部分負擔(dān)。43整理ppt支付的依據(jù)2．標(biāo)有“適〞字的藥品，參保人員在此適應(yīng)癥〔病種〕范圍內(nèi)使用，所發(fā)生的費用可按規(guī)定支付；凡有兩種〔含〕以上適應(yīng)癥〔或病種〕限制的藥品，符合其中之一，即可納入支付范圍。44整理ppt編號中文名稱劑型報銷限制內(nèi)容303氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑口服散劑[適]1.腸功能不全(低位腸瘺、短腸綜合癥)；2.嚴重?zé)齻?.危重病人較長時間不能進食。限二級以上醫(yī)院使用。45整理ppt支付的依據(jù)3．對標(biāo)有限制醫(yī)院級別、專科醫(yī)院〔科室〕、專科醫(yī)師使用的藥品，在所限制的范圍以外使用的，不納入醫(yī)保基金支付范圍。46整理ppt編號中文名稱劑型報銷限制內(nèi)容664艾司西酞普蘭口服常釋劑型限三級綜合醫(yī)院、精神病專科醫(yī)院使用。費用需由個人部分負擔(dān)。47整理ppt支付的依據(jù)4．對報銷限制內(nèi)容中標(biāo)有“限門診使用〞的藥品，僅限門診使用時所發(fā)生費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。48整理ppt編號中文名稱劑型報銷限制內(nèi)容*213止咳橘紅顆粒(口服液、膠囊)限門診使用。49整理ppt支付的依據(jù)5．凡藥品同時注有兩種〔含〕以上限制要求時，應(yīng)同時按限制要求執(zhí)行。50整理ppt編號中文名稱劑型報銷限制內(nèi)容251丙泊酚中/長鏈脂肪乳

注射劑限丙泊酚不能耐受。費用需由個人部分負擔(dān)。51整理ppt支付的依據(jù)6．對?藥品目錄?中標(biāo)有“限工傷保險〞使用的藥品，工傷保險參保人員使用時不受限定支付范圍限制。對未標(biāo)有“限工傷保險〞使用的藥品，工傷保險參保人員使用時僅受“適應(yīng)癥〔或病種〕〞限制。52整理ppt編號中文名稱劑型報銷限制內(nèi)容*778多烯磷脂酰膽堿注射劑[適]嚴重肝病。限二級以上醫(yī)院使用。費用需由個人部分負擔(dān)。限工傷保險。53整理ppt對未標(biāo)有“限工傷保險〞使用的藥品，工傷保險參保人員使用時僅受“適應(yīng)癥〔或病種〕〞限制。54整理ppt編號中文名稱劑型報銷限制內(nèi)容303氨基酸型腸內(nèi)營養(yǎng)劑口服散劑[適]1.腸功能不全(低位腸瘺、短腸綜合癥)；2.嚴重?zé)齻?.危重病人較長時間不能進食。限二級以上醫(yī)院使用。55整理ppt支付的依據(jù)7．對于“報銷限制內(nèi)容〞一欄僅標(biāo)注為“限工傷保險〞的藥品，是僅限于工傷保險基金支付的藥品，不屬于根本醫(yī)療保險和生育保險基金支付范圍56整理ppt編號中文名稱劑型報銷限制內(nèi)容777促肝細胞生長素注射劑限工傷保險。57整理ppt支付的依據(jù)8．對于“報銷限制內(nèi)容〞一欄僅標(biāo)注為“限生育保險〞的藥品，是僅限于生育保險基金支付的藥品，不屬于根本醫(yī)療保險和工傷保險基金支付范圍。58整理ppt編號中文名稱劑型報銷限制內(nèi)容1160地諾前列酮栓劑限生育保險。59整理ppt支付的依據(jù)9.對于“報銷限制內(nèi)容〞一欄標(biāo)注了“限二線用藥〞的藥品，基金支付時應(yīng)有使用?藥品目錄?一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)〔有變化！〕。60整理ppt編號中文名稱劑型報銷限制內(nèi)容92氟羅沙星注射劑限二線用藥。61整理ppt支付的依據(jù)使用時，需要有使用環(huán)丙沙星、諾氟沙星等目錄內(nèi)同類其他藥品或一線藥品無效或不能耐受的既往依據(jù)。62整理ppt10.對于“報銷限制內(nèi)容〞一欄標(biāo)注了“限兒童〞的藥品，指限參加學(xué)生兒童