消化性潰瘍出血新代表培訓(xùn)atlas

耐信?針劑與消化性潰瘍出血僅供內(nèi)部培訓(xùn)審批編號(hào)及有效期：261103.022/201511主要內(nèi)容PUB流行病學(xué)及危害性分析PPI治療PUB的理論基礎(chǔ)指南推薦PUB治療相關(guān)要點(diǎn)耐信?針劑的臨床療效及代謝優(yōu)勢(shì)耐信?針劑的配置和使用問(wèn)題急性非靜脈曲張性上消化道出血的定義急性非靜脈曲張性上消化道出血屈氏韌帶以上的消化道的非靜脈曲張性疾病引起的出血包括胰管出血、膽管出血和胃空腸吻合術(shù)后吻合口附近疾患引起的出血年發(fā)病率50-150/10萬(wàn)，病死率6%-10%中華內(nèi)科雜志編委會(huì).中華內(nèi)科雜志2009;48(10):891-894.消化性潰瘍是引起上消化道出血的主要原因在4185例上消化道出血患者中，消化性潰瘍居病因之首位510152025消化性潰瘍不明原因0胃黏膜損傷食管炎其他各類疾病在上消化道出血中所占比例(%)303540靜脈曲張腫瘤352511106544賁門粘膜撕裂RockallTA,etal.BMJ1995;311(6999);222-226.PUB發(fā)病率和再出血率高，

嚴(yán)重威脅患者生命，增加醫(yī)療費(fèi)用1.LauJY,etal.Digestion2011;84:102-113.2.BardouM,etal.NatRevGastroenterolHepatol2012;9(2):97-104.3.SonnenbergM,etal.JGastroenterol1997;92:614-620.消化性潰瘍出血的死亡率居高不下以下兩項(xiàng)研究中，消化性潰瘍出血患者的總體死亡率分別為6.6%1、4%2總體死亡率(%)手術(shù)率(%)患者比例(%)1020304050Hunt1979（n=348）06.646.8Wheatley1990（n=342）04201020304050患者比例(%)1.HuntPS,etal.BrMedJ1979;1(6173):1238-1240. 2.WheatleyKE,etal.BMJ1990;301(6746):272.主要內(nèi)容PUB流行病學(xué)及危害性分析PPI治療PUB的理論基礎(chǔ)指南推薦PUB治療相關(guān)要點(diǎn)耐信?針劑的臨床療效及代謝優(yōu)勢(shì)耐信?針劑的配置和使用問(wèn)題胃內(nèi)pH水平對(duì)止血機(jī)制的影響止血過(guò)程呈高度pH依賴性，酸性環(huán)境不利于止血1-4升高胃內(nèi)pH水平降低胃蛋白酶活性4-6抑制纖維蛋白血栓溶解4-6增加血小板凝集率4-7穩(wěn)定已形成的血栓，鞏固內(nèi)鏡治療療效1有效止血、預(yù)防再出血、愈合潰瘍6

1.李兆申.中華內(nèi)科雜志.2005;44(1):3-4.2.LaineL,etal.Gastroenterology2008;134(7):1836-1841.3.LinHJ.WorldJGastrointestPharmacolTher2010;1(2):51-53.4.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.5.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.6.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州).中華消化雜志2009;29(10):682-686.7.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.升高并維持胃內(nèi)pH＞6是有效治療PUB的關(guān)鍵治療PUB需持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6.0以上維持胃內(nèi)pH＞6才可促進(jìn)血小板聚集1-4pH1-4之間，有兩個(gè)最適pH，可溶解纖維蛋白血栓pH=4時(shí)，活性明顯降低pH>6時(shí)，活性完全喪失pH>4是胃蛋白酶是否有活性的重要閾值，胃內(nèi)pH＞4時(shí)胃蛋白酶活性明顯降低1-3迅速提高胃內(nèi)pH，使之≥6，是創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件–促進(jìn)血小板聚集–防止血栓溶解1.ChengHC,ShenBS.WorldJGastrointestEndosc2011;3(3):49-56.2.BarkunAN,etal.AlimentPharmacolTher1999;13:1565-1584.3.急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州).中華消化雜志2009;29(10):682-686.4.LiYetal.JGastroenterolHepatol.2000;15(2):148-54.PPI在消化性潰瘍出血治療中的療效與地位強(qiáng)效持久抑酸，快速促進(jìn)止血卓越療效經(jīng)眾多臨床研究驗(yàn)證PPI強(qiáng)效持久抑酸，快速提高胃內(nèi)pH值有效促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過(guò)早溶解，有利于止血和預(yù)防再出血，又可治療消化性潰瘍PPI止血效果顯著，可高效快速止血起效迅速并可顯著降低消化性潰瘍患者再出血率

急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009，杭州).中華消化雜志2009;29(10):682-686.非靜脈曲張性上消化道出血需要規(guī)范化治療對(duì)非靜脈曲張性上消化道出血治療需要注意評(píng)估出血的嚴(yán)重程度，實(shí)行個(gè)體化的分級(jí)治療早期內(nèi)鏡檢查，根據(jù)病變特征選擇治療方法升高胃內(nèi)pH并維持>6是止血的關(guān)鍵積極治療原發(fā)病，預(yù)防再出血非靜脈曲張性上消化道出血需要規(guī)范化治療李兆申.重視急性非靜脈曲張性上消化道出血的規(guī)范化診治.中華內(nèi)科雜志2005;44(1):3-4.內(nèi)鏡前Blatchford評(píng)分

可用于預(yù)測(cè)患者是否需要行內(nèi)鏡治療表3急性上消化道出血患者的Blatchford評(píng)分項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果評(píng)分收縮壓(mmHg)100~10990~99<90123血尿素氮(mmol/L)6.5~7.98.0~9.910.0~24.925.02346血紅蛋白(g/L)男性

女性120~129100~119<100100~119<10013616其他表現(xiàn)脈搏

100次/min黑便暈厥肝臟疾病心力衰竭11222中華內(nèi)科雜志編委會(huì).中華內(nèi)科雜志2009;48(10):891-894.內(nèi)鏡下Forrest分級(jí)

有利于判斷預(yù)后及指導(dǎo)臨床治療Forrest分級(jí)1內(nèi)鏡圖片2定義1內(nèi)鏡下表現(xiàn)1與再出血關(guān)系%1I活動(dòng)性出血存在活動(dòng)性出血Ia噴射樣出血出血非常劇烈，呈噴射樣55%

Ib活動(dòng)性滲血出血呈滲血狀I(lǐng)I近期出血病灶近期明顯發(fā)生過(guò)出血的潰瘍IIa血管顯露存在沒(méi)有出血的可見(jiàn)血管43%IIb附著血凝塊附著于潰瘍基底部的血凝塊22%IIc黑色基底存在平坦的色素沉著10%III基底潔凈具有清潔基底的潰瘍5%1.LaineL,etal.AmJGastroenterol2012;107:345-360.2.GralnekIMetal.NEJM.2008;359(9):928-37.主要內(nèi)容PUB流行病學(xué)及危害性分析PPI治療PUB的理論基礎(chǔ)指南推薦PUB治療相關(guān)要點(diǎn)耐信?針劑的臨床療效及代謝優(yōu)勢(shì)耐信?針劑的配置和使用問(wèn)題國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦：

PPI廣泛應(yīng)用于PUB的治療非靜脈曲張性上消化道出血：指南(英國(guó)消化內(nèi)鏡協(xié)會(huì))1非靜脈曲張性上消化道出血患者管理的共識(shí)推薦2急性上消化道和下消化道出血的管理3201020092008200220032011急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(中國(guó)杭州指南)4非靜脈曲張性上消化道出血患者管理的國(guó)際共識(shí)推薦(國(guó)際ICON-UGIB)5非靜脈曲張性上消化道出血的亞太共識(shí)62012潰瘍性出血患者的診治指南(ACG指南)75.BarkunANetal.AnnInternMed2010;152(2):101-113.6.SungJJetal.Gut2011;60(9):1170-1177.7.LaineLetal.AmJGastroenterol2012;107:345–360.1.BSGEndoscopyCommittee.Gut2002;51(Suppl4):iv1-iv6.

2.BarkunANetal.AnnInternMed2003;139:843-857.3.GralnekIMetal.NEnglJMed2008;359:928-937.4.

中華消化雜志2009;29(10):682-686.盡可能早期應(yīng)用PPIs，內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可以改善出血病灶的內(nèi)鏡表現(xiàn)，從而減少內(nèi)鏡下止血的需要2009年中國(guó)杭州指南內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPIs可能減少內(nèi)鏡操作損傷，且降低需要內(nèi)鏡干預(yù)率，但不應(yīng)因此推遲內(nèi)鏡治療2010年國(guó)際ICON-UGIB若24h內(nèi)無(wú)法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，推薦盡早使用PPI2011年亞太指南內(nèi)鏡檢查前靜脈使用PPI,可降低內(nèi)鏡檢查時(shí)高危患者出血征象和接受內(nèi)鏡治療患者的比例，但不能改善臨床轉(zhuǎn)歸(如進(jìn)一步出血、外科手術(shù)或死亡)如需延遲內(nèi)鏡或不能實(shí)施鏡檢查，推薦靜脈PPI以減少再出血風(fēng)險(xiǎn)2012年ACG指南1.中華內(nèi)科雜志編委會(huì).中華內(nèi)科雜志2009;48(10):891-894.2.BarkunAN,etal.AnnInternMed2010;152(2):101-113.3.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.4.LaineL,etal.AmJGastroenterol2012;107(3):345-360;quiz361.內(nèi)鏡檢查前應(yīng)用PPI的指南推薦內(nèi)鏡治療后，應(yīng)用大劑量PPIs可降低再出血并降低病死率推薦大劑量PPIs治療，適用于大量出血患者；常規(guī)劑量PPIs治療，如埃索美拉唑40mg靜脈輸注每12小時(shí)一次，實(shí)用性強(qiáng)，適于基層醫(yī)院開(kāi)展2009年中國(guó)杭州指南推薦靜脈推注大劑量PPI并維持治療降低高?；颊叱晒?nèi)鏡治療后的再出血和死亡率2010年國(guó)際ICON-UGIB大劑量靜脈PPI能減少再出血發(fā)生率和手術(shù)率尚無(wú)足夠證據(jù)支持小劑量靜脈使用PPI可減少內(nèi)鏡治療后再出血率2011年亞太指南Ia/Ib/IIa/IIb內(nèi)鏡下治療成功后應(yīng)給予靜脈PPI治療(強(qiáng)烈推薦)Ⅱc/III接受標(biāo)準(zhǔn)PPI療法(口服PPI，每日1次)(強(qiáng)烈推薦)2012年ACG指南1.中華內(nèi)科雜志編委會(huì).中華內(nèi)科雜志2009;48(10):891-894.2.BarkunAN,etal.AnnInternMed2010;152(2):101-113.3.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.4.LaineL,etal.AmJGastroenterol2012;107(3):345-360;quiz361.內(nèi)鏡治療后應(yīng)用PPI的指南推薦2011非靜脈曲張性上消化道出血

亞太共識(shí)意見(jiàn)要點(diǎn)內(nèi)鏡前Blatchford評(píng)分可用于預(yù)測(cè)患者是否需要行內(nèi)鏡治療，Blatchford評(píng)分為0分者可不行內(nèi)鏡治療若24h內(nèi)無(wú)法行內(nèi)鏡檢查或內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)，推薦使用PPIForrest分級(jí)高危患者（Ⅱa以上）出血后24小時(shí)內(nèi)行內(nèi)鏡治療可改善預(yù)后對(duì)于潰瘍基底有粘附血凝塊者，內(nèi)鏡治療加PPI優(yōu)于PPI單用內(nèi)鏡止血成功后，不推薦常規(guī)進(jìn)行再次內(nèi)鏡檢查，但再出血高?；颊叱釶PI可作為內(nèi)鏡治療后的重要輔助治療手段若內(nèi)鏡治療失敗，血管栓塞介入治療作可為外科手術(shù)之外的另一種治療選擇……SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2012ACG指南：

消化性潰瘍出血內(nèi)鏡與藥物管理LaineL,etal.AmJGastroenterol2012;107:345-360.*當(dāng)口服療法不適用時(shí)，可靜脈注射消化性潰瘍出血活動(dòng)性出血或不可見(jiàn)血管出血血凝塊扁平出血點(diǎn)或基底面潔凈內(nèi)鏡治療可考慮內(nèi)鏡治療無(wú)需內(nèi)鏡治療靜脈PPI靜脈PPI口服PPI*主要內(nèi)容PUB流行病學(xué)及危害性分析PPI治療PUB的理論基礎(chǔ)指南推薦PUB治療相關(guān)要點(diǎn)耐信?針劑的臨床療效及代謝優(yōu)勢(shì)耐信?針劑的配置和使用問(wèn)題耐信?針劑療效顯著，

治療PUB總有效率高達(dá)98%耐信?針劑40mgbid治療5天，有效改善消化性潰瘍出血，總有效率*高達(dá)98%一項(xiàng)研究納入200例潰瘍出血患者，隨機(jī)分為A組埃索美拉唑和B組奧美拉唑，每組100例，比較兩組患者治療后的效果，旨在評(píng)估埃索美拉唑和奧美拉唑在治療潰瘍出血方面的臨床療效*總有效率=顯效+有效顯效判定為治療后3d內(nèi)沒(méi)有發(fā)生活動(dòng)性出血，大便潛血實(shí)驗(yàn)陰性，血紅蛋白無(wú)繼續(xù)下降有效判定為治療后連續(xù)5d內(nèi)沒(méi)有發(fā)生活動(dòng)性出血，且符合出血停止標(biāo)準(zhǔn)無(wú)效判定為治療5d后仍有嘔血，且其潛血檢測(cè)呈陽(yáng)性，或經(jīng)胃鏡證實(shí)仍有活動(dòng)性出血曾凡清.中外醫(yī)療2013;27:107-110.耐信?針劑療效穩(wěn)定，

治療3天無(wú)再出血率高達(dá)87.2%耐信?針劑40mgbid治療3天，重度出血患者上消化道無(wú)再出血率高達(dá)87.2%一項(xiàng)納入13個(gè)中心448例患者的隨機(jī)、雙盲、雙模擬、多中心、平行組活性藥物對(duì)照臨床研究，隨機(jī)接受埃索美拉唑40mgq12h或奧美拉唑40mgq12h治療，旨在評(píng)估二者對(duì)急性非靜脈曲張性上消化道出血患者的有效止血率及安全性Dataonfile.耐信針劑治療消化性潰瘍出血，

療效顯著優(yōu)于奧美拉唑劉紅英.中外醫(yī)學(xué)研究2012;10(13):14.奧美拉唑(國(guó)產(chǎn))40mgbid靜脈滴注耐信針劑40mgbid靜脈滴注治療總有效率(%)P＜0.01一項(xiàng)研究納入118例消化性潰瘍出血的患者，隨機(jī)分成觀察組62例和對(duì)照組56例，所有患者均常規(guī)給予一般止血?jiǎng)╈o滴或(和)輸血、擴(kuò)容等抗休克治療。在以上常規(guī)治療基礎(chǔ)上觀察組加用埃索美拉唑鎂靜滴治療，對(duì)照組加用奧美拉唑靜滴治療，旨在評(píng)估埃索美拉唑鎂治療消化性潰瘍出血的臨床療效及副作用耐信?針劑較蘭索拉唑針劑起效更快，

止血更迅速用藥第1天，給藥后30分鐘，胃內(nèi)pH＞4的累積時(shí)間顯著高于蘭索拉唑針劑，止血更迅速一項(xiàng)研究納入96例健康、Hp陰性的成年志愿者，隨機(jī)接受埃索美拉唑和蘭索拉唑交叉治療5天，在第1和第5天進(jìn)行24小時(shí)胃內(nèi)pH監(jiān)測(cè)，旨在評(píng)估二者抑酸療效

PisegnaJR,etal.AlimentPharmacolTher2008;27(6):483-490.耐信?針劑較泮托拉唑針劑起效更快，

止血更迅速用藥第1天，1小時(shí)即能使胃內(nèi)pH＞4，顯著優(yōu)于泮托拉唑針劑5thNexiummonograph;P200.單中心、開(kāi)放、隨機(jī)、雙向交叉研究：25名健康的Hp陰性受試者，先后隨機(jī)靜脈給予埃索美拉唑及泮托拉唑40mgqd5天，兩藥間洗脫期至少13天。在給藥的基線、D1、D5天24小時(shí)監(jiān)測(cè)胃內(nèi)pH。圖為二者首次給藥后4小時(shí)內(nèi)的胃內(nèi)pH值變化曲線。pH=476543210中位pH值01234給藥的時(shí)間（小時(shí)）基線泮托拉唑針劑40mg靜脈滴注1次/天耐信?

針劑40mg靜脈滴注1次/天耐信?針劑較泮托拉唑針劑起效更快，

止血更迅速耐信?針劑40mgbid治療PUB，較泮托拉唑針劑顯著降低至無(wú)活動(dòng)性出血的天數(shù)，止血更迅速一項(xiàng)研究納入83例十二指腸球部潰瘍出血患者，分別接受奧美拉唑、泮托拉唑和埃索美拉唑針劑治療，旨在評(píng)估上述三種藥物治療十二指腸潰瘍出血的療效區(qū)衛(wèi)林等.河北醫(yī)學(xué)2011;17(2):223-225.耐信?針劑較蘭索拉唑針劑抑酸更持久，

高效促進(jìn)止血用藥第1天和第5天，24小時(shí)胃內(nèi)pH＞6的時(shí)間顯著高于蘭索拉唑針劑，高效促進(jìn)止血一項(xiàng)研究納入96例健康、Hp陰性的成年志愿者，隨機(jī)接受埃索美拉唑和蘭索拉唑交叉治療5天，在第1和第5天進(jìn)行24小時(shí)胃內(nèi)pH監(jiān)測(cè)，旨在評(píng)估二者抑酸療效PisegnaJR,etal.AlimentPharmacolTher2008;27(6):483-490.耐信?針劑較泮托拉唑針劑抑酸更持久，

高效促進(jìn)止血用藥第1天和第5天，24小時(shí)胃內(nèi)pH＞6的時(shí)間顯著高于泮托拉唑針劑，高效促進(jìn)止血一項(xiàng)單中心、開(kāi)放、隨機(jī)、雙交叉研究納入25例健康Hp陰性志愿者，連續(xù)5天靜脈給予埃索美拉唑40mg/d和泮托拉唑40mg/d，監(jiān)測(cè)基線、第1天和第5天24小時(shí)內(nèi)胃內(nèi)pH，旨在評(píng)估二者抑酸療效Wilder-SmithCH,etal.AlimentPharmacolTher2004;20(10):1099-1104.耐信?較蘭索拉唑和泮托拉唑

更少依賴CYP2C19，個(gè)體差異小耐信?AUCPM/AUCEM比值*較泮托拉唑和蘭索拉唑更低，對(duì)CYP2C19的依賴性更小，個(gè)體差異小1,2*所有PPI的代謝主要依賴于CYP2C19，AUCPM/AUCEM比值越小，對(duì)CYP2C19的依賴性越小1.SugimotoM,FurutaT.ClinExpGastroenterol2012;5:49-59.2.LiXQ,etal.DrugMetabDispos2004;32(8):821-827.AUCPM/AUCEM比值耐信?3.11蘭索拉唑4.61泮托拉唑6.52耐信?藥時(shí)曲線下面積(AUC)較蘭索拉唑

和泮托拉唑更高，抑酸更強(qiáng)更持久耐信?藥時(shí)曲線下面積(AUC)*較蘭索拉唑和泮托拉唑更高，到達(dá)胃壁細(xì)胞的藥物總量更多，抑酸能力更強(qiáng)1-3*到達(dá)胃壁細(xì)胞的藥物總量決定了PPI抑酸療效，AUC反映了有多少藥物到達(dá)胃壁細(xì)胞，是評(píng)價(jià)PPI抑酸能力的一個(gè)主要因素41.耐信?針劑說(shuō)明書[NexiumIV_V(3)2012-01-16].2.奧維加?說(shuō)明書.3.潘妥洛克?說(shuō)明書.4.LindbergP,etal.AlimentPharmacolTher2003;17:481-488.AUC(μg·h/ml)耐信?5.961奧維加?(蘭索拉唑)3.192潘妥洛克?(泮托拉唑)5.43主要內(nèi)容PUB流行病學(xué)及危害性分析PPI治療PUB的理論基礎(chǔ)指南推薦PUB治療相關(guān)要點(diǎn)耐信?針劑的臨床療效及代謝優(yōu)勢(shì)耐信?針劑的配置和使用問(wèn)題耐信?針劑較蘭索拉唑針劑充分確保臨床療效，

無(wú)需過(guò)濾，靜滴、靜推均可1.耐信?針劑說(shuō)明書[NexiumIV_V(3)2012-01-16].2.奧維加?說(shuō)明書.#本品僅用于靜脈滴注，靜滴使用時(shí)應(yīng)配有孔徑為1.2um的過(guò)濾器，以便去除輸液過(guò)程中可能產(chǎn)生的沉淀物若未進(jìn)行過(guò)濾，沉淀物可能引起小血管栓塞而產(chǎn)生嚴(yán)重后果給藥方法及使用指導(dǎo)