醫(yī)院培訓(xùn)課件：《陰道鏡的操作》

陰道鏡的操作陰道鏡概況陰道鏡是婦科內(nèi)鏡的一種，于1925年由HansHinselman發(fā)明陰道鏡檢查是在冷光源照明，放大（4－40倍），涂醋酸后直接觀察宮頸等部位上皮和血管的變化，評(píng)價(jià)有無病變和病變程度，在可疑部位定點(diǎn)活檢，進(jìn)行病理學(xué)檢查，有效提高陽性檢出率，指導(dǎo)臨床陰道鏡檢查是一種臨床診斷性檢查方法，是宮頸癌篩查和宮頸病變的診斷中缺一不可的重要技術(shù)陰道鏡種類光學(xué)陰道鏡光電一體式陰道鏡電子陰道鏡光學(xué)陰道鏡

通過顯微成像技術(shù)，對(duì)病變進(jìn)行觀察，鏡下觀察圖像清晰，立體感強(qiáng)，層次分明，便于細(xì)微病變部位的精細(xì)觀察。缺點(diǎn)是不能準(zhǔn)確記錄病變圖像，檢查醫(yī)師憑印象自行繪制陰道鏡檢查圖像，主觀因素影響較大。光電一體陰道鏡

利用光學(xué)顯微成像，同時(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)字信號(hào)傳輸?shù)接?jì)算機(jī)圖像處理工作站，將病變組織圖像顯示于屏幕，雙重觀察，對(duì)圖像的識(shí)別高于單純電子陰道鏡。電子陰道鏡

電子陰道鏡采用數(shù)碼電子成像技術(shù)，即時(shí)采集圖像并儲(chǔ)存，便于教學(xué)、會(huì)診和動(dòng)態(tài)光差。

缺點(diǎn)：立體感較差，視野較局限電子陰道鏡的組成及工作原理觀察:220mm窺器宮頸陰道外陰冷光源鏡頭可升降支架手術(shù):

250mm>6倍放大>12倍放大150-200mm升降高度陰道鏡檢查目的主要目的是發(fā)現(xiàn)肉眼不能識(shí)別的病變，提高宮頸癌前病變及宮頸早期浸潤(rùn)癌的檢出率，降低宮頸癌的發(fā)病率證實(shí)細(xì)胞學(xué)檢查的發(fā)現(xiàn)確定病變的程度和分布選擇直接活檢的部位排除浸潤(rùn)癌陰道鏡檢查適應(yīng)證

宮頸篩查陽性者宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果異常（VIA/VILI）結(jié)果異常HPV高危亞型的持續(xù)陽性者HPV16、18亞型陽性者裸眼直觀結(jié)果為宮頸潰瘍、腫塊或可疑宮頸浸潤(rùn)癌臨床可疑病史:接觸性出血，陰道異常排液、不規(guī)則陰道出血等外陰陰道可疑病變LEEP或CKC確定病變部位及范圍宮頸病變治療后隨訪宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果異常

（包括TBS診斷標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果異常和巴氏分級(jí)結(jié)果異常）不典型鱗狀上皮細(xì)胞（ASC-US）不典型鱗狀上皮細(xì)胞-不除外高度鱗狀上皮內(nèi)病變(ASC-H)低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）鱗狀細(xì)胞癌（SCC）不典型腺上皮細(xì)胞(AGC)腺原位癌(AIS)腺癌巴氏分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中≥巴氏ⅡB級(jí)以上的結(jié)果。陰道鏡檢查的技術(shù)要點(diǎn)熟悉陰道鏡的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)如何識(shí)別轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ）根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定TZ內(nèi)有無病變掌握陰道鏡下取材（活檢）技巧了解相關(guān)的細(xì)胞知識(shí)和CIN處理原則

子宮頸柱狀上皮已被和正在被新化生的鱗狀上皮取代的區(qū)域稱為轉(zhuǎn)化區(qū)或移行帶。一般情況下，其外緣為原始鱗柱交界（Oscj），內(nèi)緣是鱗狀化生最遠(yuǎn)的邊界即新鱗柱交界或稱生理性鱗柱交界（Scj）。

子宮頸鱗狀上皮化生是形成轉(zhuǎn)化區(qū)的生理過程，這一過程時(shí)刻都在進(jìn)行并貫穿女性一生。鱗狀上皮化生機(jī)制與上皮內(nèi)瘤變的遺傳學(xué)發(fā)生機(jī)制相關(guān)。子宮頸鱗狀上皮化生過程中產(chǎn)生柱狀上皮小島、腺體開口、化生上皮和宮頸腺體囊腫，這4種特征即是識(shí)別轉(zhuǎn)化區(qū)的標(biāo)準(zhǔn)。子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)

子宮頸鱗狀上皮與柱狀上皮的結(jié)合處稱為鱗柱交界；陰道鏡下清晰可見的為生理性鱗柱交界，即新鱗柱交界（Scj）.生理性鱗柱交界（新鱗柱交界）

子宮頸鱗狀上皮化生是轉(zhuǎn)化區(qū)4大特征產(chǎn)生的生理基礎(chǔ)。

子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)特征

子宮頸鱗狀上皮化生

鱗狀上皮逐步取代外移的柱狀上皮的整個(gè)生理過程。儲(chǔ)備細(xì)胞起自柱狀上皮下方的干細(xì)胞，具有兩種分化傾向，在堿性環(huán)境中（宮頸管內(nèi)）向柱狀上皮分化（當(dāng)柱狀上皮脫落時(shí)），成為正常的柱狀上皮；在酸性環(huán)境中（宮頸陰道部）向鱗狀上皮分化，由未成熟化生，到成熟化生，形成與原始鱗狀上皮從外觀到組織學(xué)完全一致的鱗狀上皮。鱗狀上皮化生是不可逆過程，即任何一種成熟的上皮細(xì)胞都不可能轉(zhuǎn)化成為另外一種上皮細(xì)胞。

子宮頸柱狀上皮小島

在轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)可見被鱗狀上皮環(huán)繞的柱狀上皮的不規(guī)則區(qū)域，是一個(gè)臨時(shí)的鱗柱交界，是鱗狀上皮化生中動(dòng)態(tài)過程的產(chǎn)物，也是轉(zhuǎn)化區(qū)的重要標(biāo)志之一。子宮頸腺體開口

化生的鱗狀上皮逐漸替代柱狀上皮，環(huán)繞在柱狀上皮腺體隱窩開口周圍，粘液由開口處分泌，稱為腺體開口。腺體開口依據(jù)外形特點(diǎn)分5型：1型為無邊圓，無異型；2型為細(xì)白色的圓環(huán)，無異型；3型（袖套征）為粗厚的白色圓環(huán)，略高出表面，異常腺開口；4型（肚臍征）為粗厚隆起的白色輪狀圓環(huán)，異常腺開口；5型（角化腺體）為粗厚隆起的白色斑塊，中間略微凹陷，異常腺開口。正常腺開口I型II型異常腺開口III型異常腺開口IV型V型

子宮頸原始鱗柱狀交界（Oscj）

子宮頸原始鱗柱交界是宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)的外緣，也稱“舊”鱗柱交界，是一條虛擬的邊界，從宮頸上皮外觀到組織學(xué)都沒有明確的界限。

確定邊界方法：

沿轉(zhuǎn)化區(qū)的四個(gè)特征出現(xiàn)的最外端，連

一條虛擬的線即為原始鱗柱交界。

生理性鱗柱交界與原始鱗狀交界之間的區(qū)域，為轉(zhuǎn)化區(qū)。轉(zhuǎn)化區(qū)的確定

轉(zhuǎn)化區(qū)分為三個(gè)類型即：1型、2型、3型轉(zhuǎn)化區(qū)1型子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)位于子宮頸陰道部，鱗柱交界完全可見，陰道鏡評(píng)估滿意。子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型轉(zhuǎn)化區(qū)2型子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)部分位于宮頸管內(nèi)，通過頸管擴(kuò)張器等輔助工具可見其上界，生理性鱗柱交界由部分可見，到輔助“工具”顯露后完全可見，陰道鏡評(píng)估滿意。生理性鱗柱交界位于宮頸口內(nèi)，距外口一般不超過1cm。1型轉(zhuǎn)化區(qū)：SCJ和TZ完全位于宮頸口外，均可見。2型轉(zhuǎn)化區(qū)：部分SCJ和TZ伸入頸管，借助工具可見上界。3型轉(zhuǎn)化區(qū)：

SCJ伸入頸管，上界不可見。子宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)類型

正常子宮頸的陰道鏡圖像，是在宮頸陰道部可見原始鱗狀上皮、原始柱狀上皮和轉(zhuǎn)化區(qū)，在轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)可見化生上皮（成熟化生和未成熟化生）、柱狀上皮小島、腺體開口和腺體囊腫，無宮頸癌和宮頸癌前病變的改變，稱為正常轉(zhuǎn)化區(qū)。正常轉(zhuǎn)化區(qū)異常轉(zhuǎn)化區(qū)

子宮頸部位可見醋酸白上皮、異型血管、黏膜白斑或異常增生等上皮和血管的異常改變，即一個(gè)活多個(gè)部位出現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）、人乳頭瘤病毒感染、宮頸癌等形成的特征，稱為異常轉(zhuǎn)化區(qū)。陰道鏡診室及器械專門的診室，婦科檢查床陰道窺器：金屬窺器、塑料窺器活檢鉗子宮頸擴(kuò)張鉗子宮頸鉗長(zhǎng)鑷子及長(zhǎng)彎鉗細(xì)胞學(xué)刷子子宮頸管刮匙玻片、標(biāo)本固定液及小瓶子等棉簽、長(zhǎng)棉簽、大頭棉簽、紗布、紗球等成分:

1.冰醋酸

5ml2.蒸餾水

95

ml制法:小心地將5ml冰醋酸添加到來95ml蒸餾水中，并攪拌均勻。保存:當(dāng)天使用不完的醋酸溶液應(yīng)該丟棄。標(biāo)記:5%稀釋的醋酸溶液注意：未經(jīng)稀釋的冰醋酸溶液如果被涂到宮頸上皮，將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的灼傷！5%醋酸稀釋溶液的制作與保存5%Lugol’s復(fù)方碘溶液的制作與保存成分：1.碘化鉀10g2.蒸餾水100ml3.晶體碘5g制法:1.將10g碘化鉀溶解在100ml蒸餾水中;2.慢慢地將5g晶體碘加入，邊加邊搖動(dòng);3.過濾雜質(zhì)后密封于棕色瓶子中。保存：1個(gè)月。標(biāo)記：Lugol’s復(fù)方碘溶液制作日期：有效期：

影響電子陰道鏡檢查、診斷技術(shù)的關(guān)鍵因素：正確的使用檢查試液圖像采集清晰度的好壞對(duì)檢查流程質(zhì)量可量化控制的程度對(duì)檢查圖像量化評(píng)估的方法正確應(yīng)用的程度對(duì)常見特征圖像的有效識(shí)別這是肉眼看到的病變圖像這是用陰道鏡看到的病變圖像炎癥癌前病變?nèi)庋塾^察與陰道鏡檢查陰道鏡檢查時(shí)間

最佳時(shí)間是月經(jīng)干凈后的7-10天內(nèi)如果必要，陰道鏡檢查也可以在月經(jīng)周期的任何時(shí)間進(jìn)行陰道鏡檢查前，受檢者72小時(shí)內(nèi)禁止陰道性交、沖洗和上藥陰道鏡檢查的禁忌證

無絕對(duì)禁忌證相對(duì)禁忌證：急性下生殖道感染陰道鏡檢查的操作流程陰道鏡檢查應(yīng)依次使用3種化學(xué)試劑，即：生理鹽水、5%醋酸溶液和復(fù)方碘溶液，按照先后順序進(jìn)行陰道鏡檢查陰道鏡下（5-40倍）觀察并記錄宮頸/陰道表面被覆上皮有無癌及癌前病變，并在其指引下對(duì)所有可疑病變部位取活檢標(biāo)本

生理鹽水的使用目的：清潔作用、檢查宮頸/陰道有無粘膜白斑或異型血管。方法：用蘸取生理鹽水的大棉球輕輕擦凈宮頸/陰道表面的分泌物，然后用干棉球?qū)⑺治摺Ｓ蒙睇}水進(jìn)行陰道鏡檢查應(yīng)注意以下情況：粘膜白斑：在施加醋酸前見到，呈扁平、隆起、反光增強(qiáng)的白色斑塊，多為濕疣，也可能是CIN2、3。血管經(jīng)生理鹽水作用后易于顯現(xiàn)，多為網(wǎng)狀、樹枝狀增強(qiáng)血管結(jié)構(gòu)的綠色濾光片能吸收紅光，使血管呈黑色異型血管的外觀常常是粗大、僵硬、雜亂分叉或者形態(tài)極不規(guī)則5%醋酸的使用

正常陰道鏡成像原理：陰道鏡檢查是觀察宮頸上皮在應(yīng)用生理鹽水、5%醋酸及復(fù)方碘溶液的變化。應(yīng)用5%醋酸是陰道鏡檢查的關(guān)鍵。當(dāng)醋酸用于正常鱗狀上皮時(shí)，由于細(xì)胞核稀少，表層細(xì)胞很少發(fā)生凝固反應(yīng)，深層細(xì)胞含有較多的核蛋白，但是醋酸不能充分的滲入，不妨礙光線傳導(dǎo)，鏡下所見是上皮下間質(zhì)的顏色。衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目5%醋酸的使用

異常陰道鏡成像原理：

陰道鏡檢查是觀察宮頸上皮在應(yīng)用生理鹽水、5%醋酸及復(fù)方碘溶液的變化。應(yīng)用5%醋酸是陰道鏡檢查的關(guān)鍵。宮頸上皮內(nèi)病變的區(qū)域細(xì)胞含有較多的核蛋白，核漿比例異常，涂醋酸發(fā)生暫時(shí)性的凝固反應(yīng)細(xì)胞核阻止光線透過上皮層，鏡下可見上皮呈白色與周圍正常鱗狀上皮的粉紅色形成鮮明的對(duì)比，稱為“醋白反應(yīng)”。

衛(wèi)生部婦女宮頸癌檢查項(xiàng)目復(fù)方碘的使用碘染著色：正常/成熟分化的鱗狀上皮碘染不著色正常柱狀上皮/或未成熟化生上皮炎癥先天性轉(zhuǎn)化區(qū)絕經(jīng)期后/或雌激素缺乏異常宮頸癌：陰性，表面不平可造成碘液的殘留高度病變：灰暗/骯臟的芥茉黃色低度病變：明亮的桔黃色，或呈龜背樣、斑點(diǎn)狀復(fù)方碘溶液的使用目的：識(shí)別碘染色著色與不著色的上皮，糖原缺乏是鱗狀上皮分化異常的特征。原理：正常/成熟分化的鱗狀上皮的中、表層細(xì)胞漿內(nèi)富含糖元，可被復(fù)方碘溶液染成褐色或黑色方法：用蘸取復(fù)方碘溶液的棉棒輕觸壓涂抹宮頸/陰道觀察區(qū)域

轉(zhuǎn)化區(qū)的意義幾乎所有的CIN和癌都發(fā)生在TZ內(nèi)是陰道鏡檢查中最重要的靶區(qū)陰道鏡檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷依據(jù)

病變區(qū)域分布

顏色和渾濁度

表面構(gòu)型

血管結(jié)構(gòu)

﹡根據(jù)醋白上皮和血管的微妙變化確定宮頸病變及程度命名與分類（2002IFCPC術(shù)語）2002陰道鏡術(shù)語

1.

正常陰道鏡所見原始鱗狀上皮柱狀上皮轉(zhuǎn)化區(qū)

2.異常陰道鏡所見扁平醋白上皮致密醋白上皮細(xì)小鑲嵌粗大鑲嵌細(xì)小點(diǎn)狀血管粗大點(diǎn)狀血管部分碘陽性異型血管2002陰道鏡術(shù)語

3.Cancer陰道鏡特征提示浸潤(rùn)癌

4.不滿意陰道鏡鱗柱交界看不見嚴(yán)重炎癥、嚴(yán)重萎縮、創(chuàng)傷看不見宮頸

5.雜類所見濕疣角化糜爛炎癥萎縮蛻膜增生息肉陰道鏡檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)Reid評(píng)分法根據(jù)顏色、邊界、血管和碘試驗(yàn)四個(gè)特征對(duì)陰道鏡圖像進(jìn)行量化評(píng)分，用于評(píng)估宮頸病變

﹡不強(qiáng)調(diào)常規(guī)應(yīng)用陰道鏡下如何取材活檢部位：陰道鏡檢查可疑或異常TZ在每個(gè)象限病變最重的部位取材如陰道鏡檢查正常，篩查試驗(yàn)陽性或臨床可疑，應(yīng)在四象限SCJ或接近SCJ的TZ內(nèi)活檢陰道鏡下如何取材取材技術(shù)活檢鉗的下槽固定于活檢部位，然后快速咬取要穩(wěn)、準(zhǔn)，不要滑動(dòng)、擰取；最好固定宮頸一定的深度（包括間質(zhì)）和寬度（0.3cm）鄰近SCJ從下唇第二象限開始陰道鏡檢查報(bào)告（篩查版）一、陰道鏡檢查滿意或不滿意二、轉(zhuǎn)化區(qū)正?；虍惓ｊ幍犁R檢查報(bào)告（篩查版）三、正常陰道鏡所見原始鱗狀上皮柱狀上皮或柱狀上皮異位正常轉(zhuǎn)化區(qū)：未成熟化生上皮柱狀上皮小島腺體開口那囊陰道鏡檢查報(bào)告（篩查版）四、異常陰道鏡所見

1.病變部位

●轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)

●轉(zhuǎn)化區(qū)外陰道鏡檢查報(bào)告（篩查版）2.醋白上皮－顏色●淡、薄，透明或半透明●濃、厚，渾濁或不透明醋白上皮－邊界●模糊或不規(guī)則●邊界清晰醋白上皮－輪廓●光滑、扁平●粗糙不平●其他：菜花、結(jié)節(jié)或潰瘍陰道鏡檢查報(bào)告（篩查版）3.血管未見血管異常血管：點(diǎn)狀血管

●細(xì)小均勻●粗大

鑲嵌●細(xì)小而規(guī)則●粗大而不規(guī)則

異型血管發(fā)夾狀、螺絲狀、蝌蚪狀等陰道鏡檢查報(bào)告（篩查版）4.腺體開口●腺體白環(huán)●腺體開口被堵塞隆起●腺體開口異常增多、擴(kuò)大，無規(guī)則5.碘試驗(yàn)不著色（呈亮黃）不著色（呈芥末黃/暗黃）6.其他（注明）陰道鏡檢查報(bào)告（篩查版）五、陰道鏡擬診

1.陰道鏡檢查未見異常

2.陰道鏡檢查異常宮頸病變低度CIN（LSIL）高度CIN（HSIL）可疑早浸或浸潤(rùn)癌腺上皮病變或可疑腺癌陰道鏡檢查報(bào)告（篩查版）宮頸管內(nèi)病變

CIN

腺上皮病變可疑癌陰道鏡檢查報(bào)告（篩查版）3.其他急性宮頸炎慢性宮頸炎宮頸息肉宮頸白斑宮頸柱狀上皮異位（外翻）乳頭狀瘤宮頸尖銳濕疣宮頸特異性炎癥（請(qǐng)注明）其他（請(qǐng)注明）陰道鏡檢查優(yōu)點(diǎn)發(fā)現(xiàn)病變指導(dǎo)活檢，提高活檢的陽性率既可定位，又可定性，提高癌前病變和早期宮頸癌的檢出率提高宮頸癌篩查的治量動(dòng)態(tài)觀察病變的進(jìn)展或消退陰道鏡檢查的局限性一定比例的假陰性，10%左右頸管高位病變易漏診不易鑒別微小浸潤(rùn)活檢的組織小而淺，造成診斷不

足需要專業(yè)培訓(xùn)有一定的主觀性2011IFCPC陰道鏡術(shù)語新術(shù)語包括陰道和宮頸“滿意和不滿意陰道鏡檢查”術(shù)語被替代充分和不充分檢查，說明具體原因鱗柱交接是否可見轉(zhuǎn)化區(qū)類型病變部位（轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)或外）、病變大小新增術(shù)語內(nèi)部邊界征（innerbordersign）隆起征（ridgesign）新增定義先天性轉(zhuǎn)化區(qū)（congenitaltransformationzone）息肉(polypectocervicalorendocervical)狹窄（stenosis）先天解剖異常（congenitalanomaly）治療后結(jié)果（posttreatmentconsequence）新增宮頸切除類型以及切除標(biāo)本尺寸規(guī)格的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語子宮頸的陰道鏡術(shù)語總體評(píng)價(jià)充分/不充分，注明原因（子宮頸炎癥、出血、瘢痕等）鱗柱交接：完全可見、部分可見、不可見轉(zhuǎn)化區(qū)類型：Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型子宮頸的陰道鏡術(shù)語正常陰道鏡所見原始鱗狀上皮成熟萎縮柱狀上皮外移化生鱗狀上皮納氏囊腫腺開口隱窩妊娠期蛻膜子宮頸的陰道鏡術(shù)語異常陰道鏡所見一般原則病變部位：轉(zhuǎn)化區(qū)以內(nèi)或以外，時(shí)鐘標(biāo)示病變部位病變大?。翰∽兯采w四個(gè)象限的數(shù)目，所占宮頸的百分比1級(jí)（低級(jí)別的）：薄的醋白上皮不規(guī)則，地圖樣邊界，細(xì)鑲嵌，細(xì)點(diǎn)狀血管2級(jí)（高級(jí)別的）：厚醋白上皮，醋白出現(xiàn)速度快，