《急性缺血性腦卒中靜脈溶栓護(hù)理指南》院內(nèi)組織管理、病情觀察及并發(fā)癥觀察與處理要點(diǎn)總結(jié)

《急性缺血性腦卒中靜脈溶栓護(hù)理指南》院內(nèi)組織管理、病情觀察及并發(fā)癥觀察與處理要點(diǎn)總結(jié)《急性缺血性腦卒中靜脈溶栓護(hù)理指南》是根據(jù)最佳證據(jù)、臨床實(shí)際情況以及專業(yè)人員的判斷形成的循證指南，可作為參與急性缺血性腦卒中（AcuteIschemicStroke,AIS）患者靜脈溶栓治療的臨床護(hù)理人員進(jìn)行科學(xué)決策的實(shí)踐依據(jù)。將從院內(nèi)組織管理、病情觀察、并發(fā)癥的觀察和處理、體位與離床活動(dòng)進(jìn)行分享。推薦要點(diǎn)——院內(nèi)組織管理

目標(biāo)時(shí)間：AIS溶栓患者進(jìn)入醫(yī)院到溶栓給藥在60min以內(nèi)（A，強(qiáng)推薦）預(yù)通知與準(zhǔn)備：設(shè)置卒中綠色通道專線或激活系統(tǒng)，一次呼叫可通知團(tuán)隊(duì)所有成員有疑似卒中患者可能接受靜脈溶栓治療（

A，弱推薦）。（2）在患者到達(dá)前保證溶栓床、溶栓藥品、監(jiān)護(hù)儀及微量泵等溶栓設(shè)備處于備用狀態(tài)（B,強(qiáng)推薦）。（3）院前急救人員預(yù)先將患者信息傳遞給接診醫(yī)院的情況下,

接診護(hù)士可指導(dǎo)其盡量將患者直接運(yùn)送至影像檢查室（A,強(qiáng)推薦）。卒中識(shí)別及啟動(dòng)綠色通道：（1）最先接觸到患者的護(hù)士或有經(jīng)驗(yàn)的其他醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行快速識(shí)別并詢問(wèn)發(fā)病時(shí)間；當(dāng)判定為疑似卒中時(shí),可由護(hù)士自主啟動(dòng)溶栓綠色通道,溶栓團(tuán)隊(duì)成員盡快到場(chǎng)接診（A,強(qiáng)推薦）。施篩查的人員對(duì)疑似卒中患者進(jìn)行準(zhǔn)確快速的識(shí)別和評(píng)估（A,強(qiáng)推薦）。在國(guó)內(nèi)推薦使急診腦卒中識(shí)別評(píng)分量表面-臂-語(yǔ)言測(cè)試?；颊吲宕鳌熬G色通道/搶救”字樣標(biāo)識(shí),

或在處方和檢查申請(qǐng)單上標(biāo)注“綠色通道/搶救”字樣標(biāo)識(shí)（B,弱推薦）。?？圃u(píng)估和支持：應(yīng)遵循急救原則,優(yōu)先評(píng)估疑似卒中患者的氣道、呼吸、循環(huán)功能（A,強(qiáng)推薦）。可協(xié)助醫(yī)生使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)定,評(píng)估卒中的嚴(yán)重程度（B,強(qiáng)推薦）?；颊吲宕鳌熬G色通道/搶救”字樣標(biāo)識(shí),

或在處方和檢查申請(qǐng)單上標(biāo)注“綠色通道/搶救”字樣標(biāo)識(shí)（B,弱推薦）。配合快速檢查：護(hù)士或確定的專人協(xié)助患者快速完成頭顱影像學(xué)檢查,須在患者到院25min內(nèi)開(kāi)始頭顱CT/MRI掃描；至少1名陪同人員具備當(dāng)場(chǎng)閱片能力以進(jìn)行溶栓決策（C,弱推薦）。護(hù)士遵醫(yī)囑留取血糖、肝腎功能和電解質(zhì)；心肌缺血標(biāo)志物；全血計(jì)數(shù),包括血小板計(jì)數(shù)；凝血酶原時(shí)間/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率和活化部分凝血活酶時(shí)間血液化驗(yàn)標(biāo)本,督促相關(guān)人員優(yōu)先送檢（B,強(qiáng)推薦）。在溶栓給藥之前不必等待血液化驗(yàn)結(jié)果回報(bào),但必須快速獲得患者血糖結(jié)果（A,強(qiáng)推薦）。若患者對(duì)自身體重較為了解,可按照估計(jì)體重計(jì)算用藥總量。如患者無(wú)法提供體重信息,推薦使用可稱重的靜脈溶栓床精確獲取患者的體重（C,弱推薦）。知情同意：可預(yù)設(shè)問(wèn)題及答案,如預(yù)設(shè)問(wèn)題手冊(cè),提供標(biāo)準(zhǔn)化、可供參考的答案,及時(shí)規(guī)范化回答家屬關(guān)于患者進(jìn)行靜脈溶栓治療時(shí)的各種疑問(wèn),盡快獲取患者及家屬同意（C,弱推薦）。在家屬?zèng)Q策時(shí)間環(huán)節(jié),可通過(guò)視頻介紹、缺血性卒中救治卡片的使用,讓家屬直觀、全面了解溶栓的必要性及重要性,視頻可在患者進(jìn)行影像檢查和醫(yī)生評(píng)估時(shí)向家屬或患者播放（B,弱推薦）。培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員常規(guī)化溝通方式,

使用更加通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行交流,并以角色扮演的方式在科室內(nèi)進(jìn)行醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬簽署知情同意書(shū)談話的情景演練（B,強(qiáng)推薦）。建立靜脈通路：（1）應(yīng)在救治的同時(shí)或間隙（常常在靜脈采血的同時(shí)）建立靜脈通路（GPS）。（2）根據(jù)患者的疾病嚴(yán)重程度考慮是否需要建立兩條靜脈通路,留置肘正中靜脈留置針,大口徑通路更佳（C,弱推薦）。給藥：（1）實(shí)施相關(guān)策略縮短給藥時(shí)間或?qū)⒔o藥時(shí)間點(diǎn)前移,如在影像檢查室進(jìn)行靜脈溶栓配藥和推注、首劑量給藥后立即轉(zhuǎn)運(yùn)至搶救室繼續(xù)給藥、提前預(yù)混阿替普酶或尿激酶等（A,強(qiáng)推薦）。（2）對(duì)于AIS發(fā)病4.5h內(nèi)的患者,遵醫(yī)囑盡快給予阿替普酶靜脈溶栓治療,標(biāo)準(zhǔn)劑量：0.9mg/kg,最大劑量90mg,首劑10%1min內(nèi)靜脈推注,剩余90%在60min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注。小劑量阿替普酶靜脈溶栓：0.6mg/kg,最大劑量為60mg,首劑15%在最初1min內(nèi)靜脈推注,剩余85%在60min內(nèi)持續(xù)靜脈滴注（A,強(qiáng)推薦）。對(duì)于AIS發(fā)病4.5~6h內(nèi)的患者,尿激酶靜脈溶栓輸注方法：100萬(wàn)~150萬(wàn)U,溶于生理鹽水100~200ml,持續(xù)靜脈滴注30min（A,強(qiáng)推薦）。推薦要點(diǎn)——病情觀察體溫：患者體溫>37.5℃時(shí)應(yīng)增加監(jiān)測(cè)頻率；當(dāng)體溫>38℃時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行物理和藥物降溫處理（A,強(qiáng)推薦）。心率/心律：溶栓前及溶栓后至少24h內(nèi)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù),及時(shí)發(fā)現(xiàn)卒中發(fā)病機(jī)制（如房顫）,監(jiān)測(cè)可能的心律失常（A,強(qiáng)推薦）。呼吸及血氧飽和度：應(yīng)進(jìn)行持續(xù)的血氧飽和度監(jiān)測(cè)以識(shí)別患者是否存在缺氧和病情變化（B,強(qiáng)推薦）。始終維持血氧飽和度>94%（A,強(qiáng)推薦）。血壓：血壓降至180/100mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下才可輸注溶栓藥物（A,強(qiáng)推薦）。開(kāi)始輸注溶栓藥物后的24h內(nèi)血壓應(yīng)<180/100mmHg（A,強(qiáng)推薦）。建議使用微量泵給予降血壓藥以避免血壓驟降神經(jīng)功能變化：如出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化,應(yīng)做好進(jìn)一步腦成像檢查的準(zhǔn)備（A,強(qiáng)推薦）。（2）避免和積極處理引起顱內(nèi)壓增高的因素,如頭頸部過(guò)度扭曲、激動(dòng)、用力、發(fā)熱、癲癇、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。推薦要點(diǎn)——并發(fā)癥觀察與處理顱內(nèi)出血：患者如果出現(xiàn)突發(fā)性的神經(jīng)功能惡化、意識(shí)水平下降、新發(fā)頭痛、惡心和嘔吐或者血壓突然升高,疑為癥狀性顱內(nèi)出血,應(yīng)遵醫(yī)囑暫停給予阿替普酶并行急診頭部CT檢查（A,強(qiáng)推薦）。當(dāng)確診為顱內(nèi)出血時(shí),應(yīng)遵醫(yī)囑停止阿替普酶（或尿激酶）輸注,遵醫(yī)囑抽血并關(guān)注患者全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間/國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率、活化部分凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原水平、血型和交叉配血試驗(yàn)等回報(bào)結(jié)果（A,強(qiáng)推薦）。外周出血：輕度外周出血通常表現(xiàn)為靜脈導(dǎo)管部位滲血、瘀斑（尤其是在自動(dòng)血壓計(jì)袖帶下）和牙齦出血；出現(xiàn)這些并發(fā)癥時(shí)一般無(wú)需停止阿替普酶（或尿激酶）輸注,通知醫(yī)生再次進(jìn)行評(píng)估（B,弱推薦）。嚴(yán)重的外周出血通常表現(xiàn)為消化道出血或泌尿系統(tǒng)出血,出現(xiàn)惡心、嘔血和血尿等停止阿替普酶（或尿激酶）輸注,立即通知醫(yī)生再次進(jìn)行評(píng)估。如非必要,應(yīng)延遲放置鼻胃管、留置導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)壓力導(dǎo)管等（B,弱推薦）。過(guò)敏觀察：在阿替普酶使用后的幾分鐘至3h內(nèi)均應(yīng)觀察口舌部和喉頭的血管性水腫反應(yīng)。（B,弱推薦）。觀察有無(wú)過(guò)敏性休克反應(yīng)（B,弱推薦）。觀察有無(wú)過(guò)敏性皮疹、皮炎,多見(jiàn)于雙上肢及腋下,也可見(jiàn)于胸腹部及雙下肢,主要表現(xiàn)為大片紅色風(fēng)團(tuán)樣皮疹、蕁麻疹（B,弱推薦）。體位與離床活動(dòng)：可以耐受平臥且血氧飽和度無(wú)異常的患者建議取仰臥位,對(duì)有氣道阻塞或誤吸風(fēng)險(xiǎn)及懷疑顱內(nèi)壓增高的患者,建議床頭抬高15°~30°（GPS）。（2）阿替普酶或尿激