發(fā)熱待查診治思路課件

發(fā)熱待查診治思路

發(fā)熱待查診治思路發(fā)熱對人類的威脅由來已久人類有三大敵人：發(fā)熱、洪荒及戰(zhàn)爭，其中發(fā)熱為三敵之首?！贰W斯勒Humanityhasbutthreegreatenemies:fever,famineandwar;ofthesebyfarthegreatest,byfarthemostterribleisfever–SirWilliamOsler，1896發(fā)熱待查診治思路發(fā)熱待查最能考驗醫(yī)生的智慧和功底需要扎實的基礎理論多學科協(xié)作精神靈活的臨床處置豐富的臨床經(jīng)驗過人的膽識認真敬業(yè)的工作態(tài)度……發(fā)熱待查診治思路發(fā)熱待查概念歷史沿革反復發(fā)熱超過38.3度，持續(xù)3周以上，其中1周為住院檢查，仍病因不明反復發(fā)熱超過38.3度，持續(xù)3周以上，其中至少1周深入細致檢查仍病因不明分別定義了特殊人群（院內、中性粒細胞減少及AIDS患者）FUO概念1961年，Petersdorf和BeesonPetersdorf更新1991年，Durack和Street發(fā)熱待查診治思路特殊人群FUO概念院內患者非感染原因住院發(fā)熱超過38.3度，經(jīng)過3天檢查（包括2種微生物培養(yǎng)并且已經(jīng)培養(yǎng)至少2天仍為陰性）仍未明確病因。中性粒減少發(fā)熱超過38.3度持續(xù)3天，已有或其后1-2天內出現(xiàn)中性粒細胞減少（<500/mm3）,且微生物培養(yǎng)2天仍為陰性HIV患者發(fā)熱超過38.3度持續(xù)4周或者住院超過3天仍病因不明發(fā)熱待查診治思路FUO傳統(tǒng)病因分類感染細菌：布氏桿菌病、傷寒、結核等病毒：巨細胞病毒、EB病毒等真菌：曲霉菌、卡式肺孢子菌結締組織?。ǚ歉腥狙仔裕㏑A、SpA、SLE、大動脈炎、WG、MPA、顳動脈炎、PMR、PAN、炎性肌病、AOSD腫瘤疾病淋巴瘤、血液病內分泌甲亢、亞急性甲狀腺炎其他功能性低熱、藥物熱、偽裝熱等發(fā)熱待查診治思路內容循證角度看FUO病因FUO診治思路發(fā)熱待查診治思路FUO疾病譜變化感染腫瘤結締組織病其他診斷不明MouradO,PaldaV,DetskyAS.

Acomprehensiveevidence-basedapproachtofeverofunknownorigin.ArchInternMed.2003Mar10;163(5):545-51.

歐美數(shù)據(jù)50-90年代發(fā)熱待查診治思路FUO疾病譜變化感染腫瘤非感染性炎癥性疾病其他診斷不明歐美數(shù)據(jù)發(fā)熱待查診治思路FUO疾病譜變化(n=146)(n=110)(n=497)(n=997)國內歷年數(shù)據(jù)發(fā)熱待查診治思路FUO疾病譜變化北京協(xié)和醫(yī)院歷年FUO病因(n=130)(n=449)(n=997)SHIXiao-chun,LIUXiao-qing,ZHOUBao-tong,etc;.MedJ2013;126(5)

發(fā)熱待查診治思路FUO疾病譜變化(n=997)(n=1854)(n=816)國內幾家知名醫(yī)院FUO調查結果1.98.57發(fā)熱待查診治思路總結感染性疾病仍為主要病因國外20%-30%國內40%-60%腫瘤作為FUO病因逐年下降可能與先進影像設備使用有關非感染性炎性發(fā)熱略有升高趨勢不明原因發(fā)熱則比例逐漸升高

（醫(yī)療水平越高，比例越高）發(fā)熱待查診治思路內容循證角度看FUO病因FUO診治思路發(fā)熱待查診治思路FUO診斷策略以下為所有FUO病人所必需詳細詢問病史細致體格檢查必要的實驗室及輔助檢查進行最可能的病因歸類發(fā)熱待查診治思路病史詢問反復追問著重以下幾點熱型發(fā)熱伴隨癥狀（腔道器官、骨骼肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)）既往用藥史、異物植入史、導管介入史外傷手術史輸血史動物接觸史居住地、旅行史……發(fā)熱待查診治思路發(fā)熱的病史線索發(fā)熱待查診治思路觀察——

不明原因發(fā)熱診斷的法寶需要耐心細致連續(xù)性發(fā)展的眼光不斷的思考查閱文獻發(fā)熱待查診治思路觀察熱型紙和筆-最經(jīng)濟實惠的診斷手段發(fā)熱待查診治思路體溫觀測表舉例日期：月日日期：月日時間體溫時間體溫6:006:008:008:0010:0010:0012:0012:0014:0014:0016:0016:0018:0018:0020:0020:0022:0022:00觀察病情，評估療效發(fā)熱待查診治思路觀察伴隨癥狀和體征伴隨癥狀往往起到定位診斷的作用強調每日全面反復體格檢查一般情況皮膚、甲床、淋巴結、五官、心、肺、肝膽、脾、外陰、肛門、脊柱四肢、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)熱待查診治思路觀察一些特殊體征往往能夠給診斷帶來轉機特殊皮疹顳動脈迂曲鞍鼻、耳朵紅腫皮下結節(jié)肝脾、淋巴結腫大心臟雜音、血管雜音相對緩脈……往往需要活檢發(fā)熱待查診治思路基本的實驗室檢查三大常規(guī)生化檢查（肝腎功電解質）甲狀腺功能蛋白電泳鐵蛋白免疫學檢查血、尿、骨髓、胸、腹水培養(yǎng)，甚至腦脊液培養(yǎng)骨髓細胞學病毒學發(fā)熱待查診治思路影像學肺部CT腹部CT（必要時）彩超：心臟彩超、腹部盆腔彩超、腹膜后彩超PET-CT病理活檢發(fā)熱待查診治思路如何進行病因歸類感染作為FUO原因腫瘤作為FUO原因其他疾病作為FUO原因炎癥性發(fā)熱作為FUO原因發(fā)熱待查診治思路感染作為FUO病因北京協(xié)和醫(yī)院2004-2010年細菌感染58%(336/479)結核64.5%（217/336）肺外85.7%肺內14.3%感染性心內膜炎19.9%（67/336）布氏桿菌病6.8%(23/336)其他血源性感染、傷寒、骨髓炎、泌尿系感染、肝膿腫、膽道感染病毒感染24%(115/479)CMV、EB等真菌2.5%(12/479)中日友好醫(yī)院一般細菌感染51.9%球菌：鏈球菌、金黃色萄萄球菌、腸球菌、草綠色鏈球菌、桿菌：流感嗜血桿菌、沙門菌、痢疾桿菌、布氏桿菌、軍團菌

結核14.1%68%肺外結核傷寒副傷寒10.4%病毒感染22.1%301醫(yī)院結核49.7%46%肺外結核發(fā)熱待查診治思路感染作為FUO病因牢記感染仍是第一位細菌是感染最常見原因結核在我國仍不少見尤其肺外結核發(fā)熱待查診治思路3個步驟，2個線索明確是否感染病原體診斷感染部位診斷細菌：常見細菌外結核、布氏桿菌、傷寒病毒：EB、CMV真菌：多有免疫抑制病史影像學可提供證據(jù)常見部位：腔道（呼吸道、口腔、消化、泌尿生殖）不常見部位：關節(jié)、骨髓、皮膚、皮下、腹腔膿腫、腹膜后、髂窩、肝膿腫,中樞,淋巴結,膽道,心內膜炎,敗血癥發(fā)熱待查診治思路病原學診斷的方法病史+臨床表現(xiàn)血常規(guī)痰培養(yǎng)、痰涂片、支氣管肺泡灌洗液血培養(yǎng)尿培養(yǎng)骨髓培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)分泌物培養(yǎng)膿液培養(yǎng)相關的免疫學檢查：布氏桿菌凝集試驗、肥達反應重視培養(yǎng)發(fā)熱待查診治思路骨髓培養(yǎng)陽性率往往高于血培養(yǎng)布氏桿菌傷寒：全病程均可獲較高陽性率，發(fā)病1周內即高達90%，血培養(yǎng)發(fā)病1周內達90%，3-4周后培養(yǎng)僅30%-40%標本量：至少1ml，需氧厭氧各1瓶特別注意無菌操作發(fā)熱待查診治思路傷寒熱型：稽留熱臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、消化道癥狀、玫瑰疹、相對緩脈、表情淡模等血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)陽性血常規(guī)WBC不高，中性粒細胞減低，嗜酸粒細胞減低血肥達氏反應陽性病史詢問非常重要：近期進食海產(chǎn)品、腹瀉等首選奎諾酮類藥物治療

發(fā)熱待查診治思路布氏桿菌病每年上報WHO病例50萬人主要臨床表現(xiàn)：菌血癥、變態(tài)反應癥狀、長期周期性發(fā)熱呈弛張熱、波浪熱流行病學：羊、牛接觸，牧區(qū)旅行，喜食羊肉，特殊地區(qū)布氏桿菌凝集試驗陽性血、骨髓培養(yǎng)陽性利福平、多西環(huán)素治療有效發(fā)熱待查診治思路布氏桿菌的骨關節(jié)表現(xiàn)關節(jié)多見于年輕人，外周大關節(jié)腫痛細菌直接感染或反應性脊柱多見于中年人，腰椎累及較多最初病變位于椎體前緣上角或下角可形成椎間隙氣體可見新骨形成，無死骨（不同于結核）可形成椎前或椎后間隙膿腫（較少）肌肉肌肉酸痛發(fā)熱待查診治思路布氏桿菌性脊柱炎影像學特點病變發(fā)展的2種方式（1）局部侵蝕（1）彌漫進展發(fā)熱待查診治思路X表現(xiàn)-局部侵蝕a.椎體前緣上角侵蝕b.椎體前緣上角硬化（）及骨贅（）發(fā)熱待查診治思路X線表現(xiàn)-彌漫進展a.侵蝕彌漫進展早期b.彌漫進展結局發(fā)熱待查診治思路MRI表現(xiàn)椎前間隙膿腫椎體角炎癥男，38歲發(fā)熱，腰痛2月，休息不緩解，活動亦可加重。脊柱活動略感僵硬4字征陰性追問：南召人，喜食羊肉布氏桿菌凝集試驗1:180（+++）發(fā)熱待查診治思路重視結核肺外表現(xiàn)骨關節(jié)白塞氏病樣表現(xiàn)皮膚表現(xiàn)結節(jié)性紅斑皮膚潰瘍發(fā)熱待查診治思路舉例女性，17歲間斷發(fā)熱半年，雙下肢結節(jié)性紅斑1月無口腔潰瘍、外陰潰瘍，無腸炎化驗：輕度貧血，ANA，ANCA正常、ESR，CRP輕度升高皮膚科甲潑尼龍片24mg/d,1周減4mg8mg/d再次發(fā)熱、結節(jié)性紅斑出現(xiàn)發(fā)熱待查診治思路發(fā)熱待查診治思路肺穿刺活檢-肉芽腫性炎發(fā)熱待查診治思路查找感染部位體格檢查不可放過身體任何一個部位、任何一個可疑體征特殊體征需引起重視皮疹、出血點、淋巴結、肝脾大、關節(jié)腫大畸形、新出現(xiàn)的雜音容易忽視的部位：口腔、咽喉、甲狀腺、指端、外生殖器、肛周影像學檢查發(fā)熱待查診治思路髂窩膿腫病例女，46歲高熱、寒戰(zhàn)18天查體無異?；濿BC25.34*109/L,N%92.44%ESR97mm/h,CRP64.99mg/LANA譜陰性，ANCA譜陰性肺部CT正?？股責o效發(fā)熱待查診治思路血培養(yǎng)：陰性骨髓培養(yǎng)：陰性骨髓細胞學：感染骨髓象鐵蛋白>1000ng/L成人still?。繑M加糖皮質激素試驗性治療訴右側腹股溝不適發(fā)熱待查診治思路MRI右側右側中下腹大片狀高信號發(fā)熱待查診治思路最簡單的技術解決了最關鍵的問題超聲提示：右側髂窩膿腫發(fā)熱待查診治思路超聲引導下膿液引流次日體溫完全正常！膿液培養(yǎng)提示大腸埃希菌發(fā)熱待查診治思路感染作為FUO病因注意機體免疫力狀態(tài)正常人感染多為常見細菌、常見部位感染免疫力低下者（老年、應用激素免疫抑制、腫瘤化療患者、HIV感染、妊娠）多機會性感染、重癥肺炎特殊細菌感染真菌感染急性病毒性肺炎混合感染FUO診斷技巧（二）發(fā)熱待查診治思路舉例（一）男，46歲結節(jié)性多動脈炎，服用強的松治療，病情穩(wěn)定4天受涼，出現(xiàn)高熱、當?shù)胤蜟T正常但出現(xiàn)胸悶，進行性加重發(fā)熱待查診治思路肺CT提示重癥肺炎發(fā)熱待查診治思路呼吸科治療呼吸機抗細菌抗真菌2周復查肺CT完全正常發(fā)熱待查診治思路舉例（二）女，25歲SLE，服強的松頭痛、發(fā)熱發(fā)熱待查診治思路MRI及CT示多發(fā)腦膿腫發(fā)熱待查診治思路病理：腦膿腫致炎性肉芽腫發(fā)熱待查診治思路風濕科醫(yī)師謹記發(fā)熱要想到風濕病已治療穩(wěn)定的風濕病患者發(fā)熱要排除感染發(fā)熱待查診治思路如何判斷風濕病活動還是感染十分困難病史十分重要既往治療評價（規(guī)律否、有效否、穩(wěn)定否）重視詢問有無感染誘因結合實驗室、細菌學及影像學檢查注意排查少見部位感染發(fā)熱待查診治思路降鈣素原（PCT）協(xié)助感染判斷PCT是巨噬細胞分泌細菌感染時明顯升高SLE患者無感染時（無論病情穩(wěn)定與否）不高SLE合并感染時升高，感染控制后下降但是對其他風濕病合并感染價值不大RA、血管炎、AOSD病情活動亦可升高發(fā)熱待查診治思路真菌感染的判斷免疫力低下患者G試驗、GM試驗協(xié)助肺部影像學治療成功的關鍵早期診斷早期治療強大的呼吸團隊發(fā)熱待查診治思路如何進行病因歸類感染作為FUO原因腫瘤作為FUO原因其他疾病作為FUO原因炎癥性發(fā)熱作為FUO原因發(fā)熱待查診治思路腫瘤作為FUO病因北京協(xié)和醫(yī)院2004-2010年淋巴瘤68%(54/79)其他肝癌、大腸癌、心房粘液瘤、白血病、轉移癌等301醫(yī)院淋巴瘤56.2%腫瘤性疾病中淋巴瘤占首位過去認為實體瘤不發(fā)熱，現(xiàn)在也成為過去發(fā)熱待查診治思路66例以FUO起病的淋巴瘤中國數(shù)據(jù)發(fā)熱待查診治思路以FUO起病的淋巴瘤臨床特點發(fā)熱特點體溫中等程度發(fā)熱高熱發(fā)熱病程

<3月

3-6月

>6月熱型持續(xù)發(fā)熱波狀熱弛張熱間歇熱不規(guī)則熱伴寒顫病程多為6個月內高熱居多熱型不規(guī)律發(fā)熱待查診治思路活檢部位淋巴結外組織活檢淋巴結活檢淋巴結針吸淋巴結外組織針吸以FUO起病的淋巴瘤臨床特點活檢部位發(fā)熱待查診治思路以FUO起病的淋巴瘤臨床特點FUO起病淋巴瘤與非FUO起病淋巴瘤區(qū)別臨床特征盜汗體重下降多漿膜腔積液嗜血綜合征淋巴結外侵犯FUO起病的淋巴瘤盜汗、體重下降、嗜血綜合征、結外組織侵犯多見發(fā)熱待查診治思路以FUO起病的淋巴瘤臨床特點結外組織侵犯情況脾臟骨髓肝臟中樞神經(jīng)系統(tǒng)FUO起病的淋巴瘤：脾臟、骨髓、肝臟侵犯較多，中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯少發(fā)熱待查診治思路實驗室檢查白細胞減少中性粒細胞減少淋巴細胞減少貧血血小板減少肝功異常低蛋白血癥谷丙轉氨酶升高谷草轉氨酶升高膽紅素升高直接膽紅素升高乳酸脫氫酶升高血b2-微球蛋白升高尿b2微球蛋白升高堿性磷酸酶升高免疫球蛋白升高

IgG

IgAIgM血沉FUO起病的淋巴瘤血象異常、肝功異常發(fā)生率高發(fā)熱待查診治思路以FUO起病的淋巴瘤進展較快，病情相對較重結外侵犯較多，診斷難度相對較大及時行淋巴結及結外組織活檢有助于診斷發(fā)熱待查診治思路關于淋巴結活檢應在使用激素前活檢直徑小于1cm活檢常無意義直徑1cm~2cm可觀察直徑大于2cm活檢意義大頸、頜下、腋下、滑車淋巴結活檢意義大不建議穿刺，不要弄碎、擠壓淋巴結有時需多次、多部位活檢發(fā)熱待查診治思路CTD作為FUO病因北京協(xié)和醫(yī)院2004-2010年成人still病31.2%(53/168)血管炎24.4%(41/168)UCTD14.9%(25/168)風濕性多肌痛9.5%(12/168)其他：類風濕關節(jié)炎、炎癥性肌病、脊柱關節(jié)炎、干燥綜合征等中日友好醫(yī)院成人Still病36.59%SLE

19.2%SS5.8%RA

5.07%301醫(yī)院成人Still病55.2%SLE4.9%血管炎17.1%發(fā)熱待查診治思路非感染非腫瘤非內分泌炎癥性發(fā)熱排除感染排除腫瘤排除內分泌疾病炎癥性發(fā)熱風濕科醫(yī)師的菜常見CTD（RA,GCA,PMR,ANCA相關血管炎等）少見CTD（PAN、whipple?。┏扇薙till病發(fā)熱待查診治思路作為風濕科醫(yī)師掌握常見風濕免疫疾病表現(xiàn)時刻銘記少見風濕病表現(xiàn)結節(jié)性多動脈炎風濕性多肌痛巨細胞動脈炎大動脈炎顯微鏡下多血管炎白塞氏病發(fā)熱待查診治思路病例男，45歲4月前出現(xiàn)高熱8時始升，14時高峰(39.8)，夜間下降3月前小腿脹痛，活動加重，伴踝關節(jié)腫痛2月前陰囊痛當?shù)仃幠也食翰G丸鞘膜腔積液，附睪頭囊腫ALT:72.7U/L,AST59.7U/L,ESR60-72mm/h,乙肝1,4,5陽性，HBV-DNA3.76*108/L血培養(yǎng)陰性抗生素及保肝治療發(fā)熱待查診治思路1月前雙足麻木北京協(xié)和醫(yī)院查：ANA陰性，ANCA陰性，CRP95.3mg/L建議住院，未住當?shù)蒯t(yī)院MRI：雙側脛骨中段髓腔、雙側脛骨前脛骨后肌肉及肌間隙異常信號，炎癥病變可能發(fā)病來體重下降3kg既往史2年前體檢發(fā)現(xiàn)血壓高160/110mmHg，服降壓藥物，血壓控制可發(fā)熱待查診治思路體格檢查T39度，BP130/80mmHg淺表淋巴結未觸及腫大，無皮疹心肺聽診無異常肝脾未及腫大四肢關節(jié)無異常雙小腿肌輕壓痛雙足背側及足底感覺異常，深感覺減退腱反射尚存在，病理征陰性發(fā)熱待查診治思路403938373635發(fā)熱待查診治思路化驗血常規(guī)WBC6.2*109/L,Hb81g/L,PLT315*109/LN%79.9%,N絕對值正常尿常規(guī)：正常生化ALT26U/L,AST42U/L,ALP178U/L,Scr54umol/L,CK32U/LAlb26.6g/L,Glb42.7g/L乙肝五項2,4,5陽性HBV-DNA定量7.22*106/L發(fā)熱待查診治思路化驗免疫學：ANA譜(-),ANCA譜（-）炎癥指標ESR57mm/h,hs-CRP23.39mg/L,鐵蛋白504ng/L血清蛋白電泳未見M帶多次血培養(yǎng)陰性發(fā)熱待查診治思路檢查神經(jīng)電圖：雙下肢部分被檢神經(jīng)運動及末梢感覺異常；右下肢H反射誘發(fā)電位缺如；右脛前神經(jīng)源性改變；左下肢深感覺傳導周圍段傳導延遲，右下肢深感覺傳導路誘發(fā)電位缺如骨髓細胞學無明顯異常發(fā)熱待查診治思路診斷？中年男性急性起病高熱雙下肢神經(jīng)炎睪丸炎急性乙型肝炎小腿肌痛體重下降血壓高發(fā)熱待查診治思路診斷？中年男性急性起病高熱雙下肢神經(jīng)炎睪丸炎急性乙型肝炎小腿肌痛體重下降血壓高結節(jié)性多動脈炎發(fā)熱待查診治思路治療效果強的松20mgtid

發(fā)熱待查診治思路隨訪2013年5月雙下肢麻木完全消失深感覺恢復強的松隔日1片血常規(guī)、ESR、CRP完全正常發(fā)熱待查診治思路結節(jié)性多動脈炎累及中等血管的壞死性血管炎導致受累器官或組織缺血腸道-急腹癥、腸道缺血壞死腎臟-寡蛋白尿、腎性高血壓心臟-心絞痛發(fā)作，心梗皮膚-皮疹、潰瘍腦部-TIA、梗塞、出血四肢-肌痛、神經(jīng)損傷生殖系統(tǒng)：睪丸痛、卵巢缺血……表現(xiàn)極為多樣典型影像學表現(xiàn)中等血管瘤樣擴張總有你想不到的沒有PAN辦不到的關鍵在于警惕性發(fā)熱待查診治思路結節(jié)性多動脈炎病例（二）男，35歲發(fā)熱半年，Tmax38-39度既往無高血壓史，測BP160/110mmHg化驗：血常規(guī)正常，尿常規(guī)：蛋白、細胞陰性24小時尿蛋白定量：0.18gCr160umol/LESR48mm/h,CRP50mg/L乙肝陰性腎血管彩超正常激素治療有效發(fā)熱待查診治思路結節(jié)性多動脈炎病例（三）男性，33歲突發(fā)腹痛、黑便、發(fā)熱急診入當?shù)蒯t(yī)院診斷急腹癥，剖腹探查廣泛腸管缺血壞死，行切除手術術后半月急腹癥再發(fā)，腸管缺血壞死，手術切除轉入我院抗感染療效不佳ANCA、抗磷脂抗體譜、ANA均陰性激素有效發(fā)熱待查診治思路風濕科醫(yī)師還應記住排除感染和腫瘤是永恒的話題成人still病永遠是排他性診斷，即使診斷之后且治療有效，仍需長期隨訪觀察發(fā)熱待查診治思路病例-疑診MPA，結果淋巴瘤男，37歲發(fā)熱20天，既往腹瀉10年無CTD表現(xiàn)P-ANCA(+),MPO-ANCA39(0-20)ESR69mm/h,CRP59mg/L消化科疑炎性腸病風濕科疑MPA發(fā)熱待查診治思路腸鏡：結腸巨大潰瘍發(fā)熱待查診治思路病理：非霍奇金淋巴瘤發(fā)熱待查診治思路FUO診斷陷阱結節(jié)性紅斑反復口腔潰瘍患者小心BD診斷陷阱發(fā)熱待查診治思路現(xiàn)病史女，23歲5年前間斷發(fā)熱、反復口腔潰瘍每年發(fā)作4-5次，伴面部皮疹，呈痤瘡樣3年前，口腔潰瘍加重，伴全身皮疹膿皰樣皮疹，分布于四肢、后背偶有背部疼痛，夜間明顯，活動后稍緩解3月前外陰部膿皰樣皮疹10天前手背輸液針眼處膿皰樣改變發(fā)熱待查診治思路入院體檢T37.5度營養(yǎng)良好四肢、背部可見膿皰樣皮疹，部分結痂伴有脫屑右側頸部0.8*1.0cm淋巴結，左側頸部0.5*0.8cm淋巴結，活動度可，輕壓痛，無粘連，表面皮膚無異?？谇晃匆姖冃姆温犜\無異常脊柱棘突無壓痛及叩擊痛發(fā)熱待查診治思路入院化驗血常規(guī)WBC9.1*109/L,Hb118g/L,PLT180*109/LE%8.8%,E0.8*109/L(0.05-0.5)生化ALT，AST，ALP，CK正常范圍Alb36.9g/L,Glb34.4g/L免疫學ANA譜陰性炎癥指標ESR11mm/h,CRP3.69mg/L（<5mg/L）發(fā)熱待查診治思路診斷青年女性反復口腔潰瘍每年3次以上伴有膿皰樣皮疹針刺反應陽性

白塞氏病右側頸部淋巴結活檢然而頸部淋巴結？發(fā)熱待查診治思路淋巴結病理肉芽腫性炎考慮結節(jié)病或結核干酪樣壞死淋巴細胞浸潤黃色箭頭：多核巨細胞發(fā)熱待查診治思路肺CT：結核灶發(fā)熱待查診治思路胸椎CT：骨質破壞發(fā)熱待查診治思路胸椎MRIT1-5椎體破壞相應椎體前方可見縱行異常信號影，考慮膿腫流注膿腫椎體破壞發(fā)熱待查診治思路診斷肺結核、胸椎結核四聯(lián)抗結核發(fā)熱待查診治思路隨訪

2010年1月2010年3月2011年4月發(fā)熱待查診治思路經(jīng)過嚴格細致檢查仍未果PET-CT查找炎癥證據(jù)及病變原發(fā)灶對于炎癥指標正常的患者，意義不大作為二線手段（價格問題）發(fā)熱待查診治思路PET-CT在FUO中的診斷價值協(xié)助診斷炎癥指標升高的大血管炎敏感性（77-92%），特異性（89-100%）評價大血管炎療效（尤其顳動脈炎）協(xié)助判斷腫瘤部位，鑒別良惡性，指導臨床醫(yī)師決策發(fā)熱待查診治思路GCA累及胸主動脈1例發(fā)熱待查診治思路PET-CT指導醫(yī)師決策女性，68歲不明原因發(fā)熱半年伴有肢體水腫炎癥指標高免疫學正常發(fā)熱待查診治思路PET-CT：脾臟代謝活躍膿腫脾臟淋巴瘤不排除發(fā)熱待查診治思路CT引導下脾穿刺非霍奇金淋巴瘤發(fā)熱待查診治思路處理FUO應當注意的一些問題重視年齡及性別特征重視病理活檢發(fā)熱待查診治思路重視年齡及性別特征青少年結核(肺,骨,關節(jié),骨髓炎);感染性心內膜炎SpA,RA(男)；RA,SLE,大動脈炎(女)血液病:白血病,淋巴瘤老年人結核，尤其是隱匿性結核發(fā)生率高RA,GCA,PMR,ANCA相關性血管炎腫瘤(MDS,AA,淋巴瘤,實體瘤)發(fā)熱待查診治思路重視年齡及性別特征老年人、青少年注意排除腫瘤老年人實體瘤發(fā)生率增加腸道腫瘤、淋巴瘤、肺部腫瘤青少年血液系統(tǒng)腫瘤發(fā)生率高尤其診斷JIA應多加小心發(fā)熱待查診治思路重視病理活檢尋找能夠行病理活檢的體征皮疹、淋巴結、皮膚結節(jié)、皮下結節(jié)發(fā)熱待查診治思路舉例老年男性皮膚潰瘍4月，發(fā)熱、口腔潰瘍3月皮下潰瘍部位：頸前→頸周圍、前胸、后背、左顳部、枕部、雙手背、腰