疑難病例討論課件

疑難病例討論

案例護(hù)理討論總結(jié)案例患者雷素清，女，67歲，因突發(fā)“右肢乏力，伴吐詞不清3+天”于2010年8月5日平診扶入病房。入院診斷：①多發(fā)性腦梗塞，腦干梗塞②假性球麻痹③高血壓病3級(jí)（極高危組）④吸入性肺炎。來(lái)時(shí)神志清楚，體溫36.5℃，呼吸18次/分，脈搏76次/分，血壓163/83mmHg?，F(xiàn)病史：患者入院前3天，于行走中突然出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力，行走踉蹌，伴有頭昏，吐詞不清，當(dāng)時(shí)可自行行走，右手能拿東西，生活可自理，未引起重視，未到醫(yī)院檢查治療。次日患者起床后右側(cè)肢體乏力加重，仍有吐詞不清，飲水嗆咳，到當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院行輸液治療，患者癥狀無(wú)緩解。近日，右側(cè)肢體乏力進(jìn)行性加重，行走需扶墻，仍有吐詞不清，頭昏，為進(jìn)行治療前往我院，問(wèn)診收入我科，病程中無(wú)頭痛、嘔吐、無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)肢體抽搐，無(wú)大小便失禁，無(wú)精神行為異常，無(wú)視聽(tīng)力障礙。發(fā)病以來(lái)精神差，飲食、睡眠不佳，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。

既往史：有高血壓病8年，最高180/?mmHg，用利血平等治療，無(wú)糖尿病、肝炎、結(jié)核病史，無(wú)外傷手術(shù)輸血史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。家族史：否認(rèn)家中有類似患者，家中無(wú)遺傳、傳染病史。專科查體：神清，吐詞不清，頸軟，克布氏征（-），雙眼活動(dòng)自如，雙瞳等大等圓越3mm，光反射靈敏，雙額紋對(duì)稱，右鼻唇溝淺，伸舌右偏，四肢無(wú)畸形，右肢肌張力低，肌力3級(jí)，腱反射（+++），左側(cè)肌力5級(jí)，雙側(cè)病理征（-），深淺感覺(jué)對(duì)稱存在，咽反射遲鈍。輔助檢查：血常規(guī)：PLT：5.7x10?9/L，WBC：10.4x10?9/L，GR:3.92x10?9/L,肝腎功、電解質(zhì)無(wú)明顯異常；GLU：6.17mmol/L，凝血試驗(yàn)示FIB4.091g/L。頭顱MRI示：①雙側(cè)小腦，側(cè)腦室及基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死及腦缺血灶，腦干左側(cè)腦梗塞②腦萎縮。治療：一級(jí)護(hù)理，病危，鼻飼，吸氧2L/分；口服酚酞、阿司匹林、腦心通；靜脈予以消炎、化痰平喘、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，活絡(luò)經(jīng)脈對(duì)癥。目前情況：血壓波動(dòng)在163-148/95-82mmHg；留置保留胃管，行鼻飼；右肢乏力，吐詞不清，飲水嗆咳；痰液粘稠，聽(tīng)診肺部有濕羅音；便秘。護(hù)理護(hù)理診斷：①吞咽障礙與神經(jīng)肌肉損傷有關(guān)②軀體移動(dòng)障礙與右側(cè)肢體癱瘓有關(guān)③語(yǔ)言溝通障礙與構(gòu)音障礙、舌物理，吐詞不清有關(guān)④排便異常：便秘與病人長(zhǎng)期臥床有關(guān)⑤清理呼吸道低效與痰液粘稠、咳嗽乏力有關(guān)護(hù)理診斷：⑤營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吞咽困難有關(guān)⑥生活自理能力下降與患者右肢乏力有關(guān)⑦感染與吞咽障礙致吸入性肺炎有關(guān)⑧有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與病人右肢乏力、長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理措施：①病情觀察：密切觀察病人的生命體征，尤其是體溫、血壓的變化，血壓過(guò)高過(guò)低都要通知醫(yī)生，及時(shí)處理；注意觀察患者語(yǔ)言、大腦高級(jí)神經(jīng)中樞活動(dòng)、肢體功能等有無(wú)變化。②休息與活動(dòng)：減少探視人員，保證病房環(huán)境安靜、溫濕度適宜以利于患者休息，保證情緒的穩(wěn)定；平臥位休息，保證大腦供血，以促進(jìn)疾病恢復(fù)；鼓勵(lì)病人在床上進(jìn)行一些主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防下肢深靜脈血栓及廢用綜合癥的發(fā)生。③癱瘓肢體的護(hù)理：保持患肢的功能位，避免患肢受壓，勿對(duì)患肢進(jìn)行冷敷或熱敷，以免凍傷或燙傷；按摩肢體，促進(jìn)血液循環(huán)；根據(jù)病情發(fā)展的不同階段施以相應(yīng)的康復(fù)鍛煉，減少后遺癥。④飲食護(hù)理：①予以高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪的食物，保證營(yíng)養(yǎng)的供給②鼻飼的護(hù)理：固定妥善，防止?fàn)坷?；鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)；注意鼻飼飲食的溫度和量，兩次鼻飼飲食中間可喂溫水或果汁。⑤便秘的護(hù)理：鼓勵(lì)患者在床上活動(dòng)、按摩腹部；遵醫(yī)囑用藥或灌腸。⑥預(yù)防感染：教會(huì)病人有效咳嗽、咳痰的方法；遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化吸入和化痰藥，翻身拍背，以利于痰液的排出，預(yù)防肺部感染；做好口腔護(hù)理；遵醫(yī)囑運(yùn)用抗生素。⑦皮膚護(hù)理：保證床單整潔、平整；翻身方法正確，不拖拽病人；保持皮膚清潔、干燥，及時(shí)更換衣物、床單；協(xié)助病人翻身，按摩受壓皮膚，預(yù)防壓瘡的形成。⑧生活護(hù)理：鼓勵(lì)患者進(jìn)行一些力所能及的事情，以促進(jìn)康復(fù)；把常用生活物品放于患者易取放處；協(xié)助患者滿足日常生活需要。⑨用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察療效和副反應(yīng)；口服藥要充分碾碎后鼻飼，喂完后以溫開(kāi)水沖管，以防胃管堵塞。⑩心理護(hù)理：討論①患者不能進(jìn)口進(jìn)食，且長(zhǎng)期臥床，應(yīng)該怎樣有效預(yù)防便秘的發(fā)生？②患者吐詞不清，且右側(cè)肢體乏力，在護(hù)理工作中應(yīng)怎樣與之進(jìn)行有效的溝通？③患者高齡，有長(zhǎng)期高血壓病史且有腦卒中史，應(yīng)進(jìn)行哪些指導(dǎo)以預(yù)防疾病再次發(fā)生？總結(jié)：謝謝假性球麻痹：球麻痹即延髓麻痹。延髓內(nèi)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核團(tuán)，或來(lái)自延髓的顱神經(jīng)(包括咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng))，因病引起麻痹時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)一組癥狀群。主要表現(xiàn)飲水進(jìn)食嗆咳，吞咽困難，聲音嘶啞或失音等。所以，凡是病變直接損害了延髓或相關(guān)的顱神經(jīng)者，稱為真性球麻痹。而病變?cè)跇蚰X或橋腦以上部位，造成延腦內(nèi)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核失去上部之神經(jīng)支配，而出現(xiàn)的延髓麻痹，稱為假性球麻痹。

臨床表現(xiàn)：“三主征”

言語(yǔ)困難⑴三個(gè)困難發(fā)聲困難進(jìn)食困難

⑵、病理性腦干反射：吸吮反射、掌頦反射、仰頭反射、角膜下頜反射。⑶、情感障礙：表情淡漠、約半數(shù)出現(xiàn)無(wú)原因的、難以控制的強(qiáng)哭強(qiáng)笑發(fā)作，強(qiáng)哭叫強(qiáng)笑常見(jiàn)高血壓的分級(jí)與分組分級(jí)：類別收縮壓舒張壓

理想血壓＜120＜80

正常血壓＜130＜85

正常高值130～13985～89

1級(jí)高血壓（“輕度”）140～15990～99

亞組：臨界高血壓140～14990～94

2級(jí)高血壓（“中度”）160～179100～109

3級(jí)高血壓（“重度”）＞＝180＞＝110

單純收縮性高血壓＞＝140＜90

亞組：臨界高血壓140～90＜90

分組：其他危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)2級(jí)3級(jí)

Ⅰ無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危組中危組高危組Ⅱ1-2個(gè)危險(xiǎn)因素中危組中危組極高危組Ⅲ3個(gè)以上危險(xiǎn)因素或高危組高危組極高危組靶器官損害或糖尿?、舨⒋媾R床情況極高危組極高危組極高危組其他危險(xiǎn)因素包括：男性＞55歲；女性＞65歲；吸煙；總膽固醇＞6.1mmol/L（240mg/dl）；或極低密度脂蛋白膽固醇＞4.0mmol/L(160mg/dl);高密度脂蛋白膽固醇男性<1.0mmol/L(40mg/dl)