醫(yī)院產(chǎn)科培訓(xùn)課件：《圍產(chǎn)期急性肺水腫》

圍產(chǎn)期急性肺水腫01020304定義病理生理臨床表現(xiàn)治療肺毛細(xì)血管內(nèi)液體浸入到肺組織所造成的肺氣體彌散障礙,引起呼吸困難及泡沫樣痰(無(wú)色或粉紅色粘液),其基本生理功能紊亂為體液從肺毛細(xì)血管滲出速度超過(guò)肺淋巴管所能吸收的速度,使大量滲出液積聚于肺間質(zhì)及肺泡肺水腫（pulmonaryedema）一、定義妊娠期上呼吸道黏膜增厚，輕度充血、水腫妊娠32-34周循環(huán)血容量達(dá)高峰，平均增高50%，心率增快10-15次/min，心臟處于高負(fù)荷狀態(tài)妊娠晚期生理性鈉水潴留,妊娠水腫、細(xì)胞外液增多、血液稀釋、血漿膠體滲透壓低、血管通透性增加二、病理生理妊娠期急性呼吸衰竭與輔助機(jī)械通氣.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(2):139-141.二、病理生理分娩后兒茶酚胺等物質(zhì)激增，炎癥細(xì)胞因子大量釋放分娩后肺循環(huán)壓力增加。間質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)和血管內(nèi)間室之間的大量液體流動(dòng)，血液稀釋和過(guò)度消耗，產(chǎn)婦出現(xiàn)低蛋白血癥導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低，大量肺毛細(xì)血管內(nèi)的液體滲入肺泡，氣體擴(kuò)散減少，通氣血流比例失調(diào)或加重肺水腫產(chǎn)后3d是血流動(dòng)力學(xué)最不穩(wěn)定時(shí)期之一。胎兒娩出六小時(shí)是肺水腫高發(fā)時(shí)期妊娠期急性呼吸衰竭與輔助機(jī)械通氣.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(2):139-141.肺水腫常發(fā)生于存在某些基礎(chǔ)疾病如妊高癥,二尖瓣為主的風(fēng)濕性心臟病、妊娠高血壓疾病、先兆子癇、低蛋白血癥、圍產(chǎn)期心肌病等尤以妊高癥合并低蛋白血癥多見(jiàn),特別是高齡產(chǎn)婦。多發(fā)生在37~41周,36周以前發(fā)生較少。以上疾病如輸液不當(dāng)或不恰當(dāng)擴(kuò)容則易誘發(fā)急性肺水腫二、病理生理圍產(chǎn)期急性肺水腫危險(xiǎn)因素分類獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素孕前存在因素心血管、內(nèi)分泌、風(fēng)濕免疫疾病、高齡、肥胖、感染妊娠期間因素妊娠期高血壓、心肌病、早產(chǎn)、羊水栓塞、肺栓塞藥物因素β受體激動(dòng)劑、縮宮素、皮質(zhì)醇類、硫酸鎂、抗生素容量因素血管內(nèi)容量少胎兒因素多胎妊娠二、病理生理二、病理生理血容量增多,血漿膠體滲透壓降低臨產(chǎn)時(shí)緊張陣痛和子宮收縮,產(chǎn)后回心血量增加不恰當(dāng)輸液和擴(kuò)容(輸液量及輸液速度)Guidelinesforperioperativecareingynecologic/oncology:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)Societyrecommendations（2019）二、病理生理小動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈痙攣心肌缺血缺氧

組織間隙水腫心肌功能減退心率加快，心室舒張期縮短心室充盈不足,心排減少,左心功能衰竭肺瘀血及肺動(dòng)脈高壓，致右心功能衰竭妊高征與急性肺水腫QueenslandClinicalGuideline:Hypertensionandpregnancy（2021）妊娠期高血壓疾病診治指南（2020）應(yīng)用β腎上腺素能激動(dòng)劑有關(guān)肺水腫為妊娠期特有肺水腫可發(fā)生在特布他林、異克舒令、利托君和沙丁胺醇保胎治療并發(fā)肺水腫發(fā)生率在不同研究中為0.15-4%，有羊膜內(nèi)感染時(shí)危險(xiǎn)性增高,可超過(guò)20%β腎上腺素能激動(dòng)劑及鹽酸利托君二、病理生理硫酸鎂、哌替啶、強(qiáng)效麻醉劑、皮質(zhì)類激素聯(lián)用加重對(duì)心血管的影響,如心律失?；虻脱獕骸?yīng)用硫酸鎂的病人肺水腫發(fā)生率約1/300

二、病理生理催產(chǎn)劑量下縮宮素一般不引起血壓明顯下降

大劑量靜脈應(yīng)用時(shí)可直接擴(kuò)血管,血壓明顯下降，

反射性心動(dòng)過(guò)速，心排血量代償性增加，血壓迅速恢復(fù)血容量低或心功能差者，尤其在高位椎管內(nèi)阻滯,低血壓或心動(dòng)過(guò)緩以及伴有大出血的剖宮產(chǎn)病人，大劑量縮宮素可致嚴(yán)重低血壓，甚至心跳驟?？s宮素二、病理生理二、病理生理大劑量縮宮素使用時(shí)，亦可見(jiàn)藥物性抗利尿效應(yīng)，如輸液過(guò)多,可出現(xiàn)低血鈉體征甚至水中毒、肺水腫、驚厥、昏迷甚至死亡胎兒娩出和縮宮素應(yīng)用使子宮突然縮小,血竇內(nèi)約有500ml血液回流,回心血量驟然增加，代償性心率加快,血壓升高(此期極易誘發(fā)心衰）低氧血癥與呼吸性酸中毒、面色蒼白、多汗、發(fā)紺胸悶咳嗽、呼吸窘迫或呼吸急促、呼吸困難粉紅色泡沫樣痰呼吸音低、捻發(fā)音、哮鳴音、濕啰音早期PaO2及PaCO2↓或正常中晚期PaO2及PaCO2↓

三、臨床表現(xiàn)妊娠期急性呼吸衰竭與輔助機(jī)械通氣.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2021,37(2):139-141.三、臨床表現(xiàn)X線表現(xiàn)Higging分度

肺門和肺段動(dòng)脈增多增粗，為輕度肺充血肺血管明顯增多，肺內(nèi)可見(jiàn)較多的充血血管斷面，為中到重度肺充血自肺門向周圍蝶狀浸潤(rùn)影為肺門間質(zhì)水腫廣泛肺水腫I度II度III度

IV度鑒別診斷妊娠晚期出現(xiàn)急性呼吸困難可能由于肺栓塞、羊水栓塞或哮喘所致。已有基礎(chǔ)心臟病或肺部疾病，如出現(xiàn)癥狀應(yīng)警惕疾病加重三、臨床表現(xiàn)控制血壓,改善低蛋白血癥，慎用保胎藥警惕第三間隙液體逐漸回流到中心循環(huán)產(chǎn)后縮宮素的使用速度和劑量控制輸液速度及輸液量產(chǎn)后腹部沙袋壓迫麻醉劑類型及劑量、積極鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛四、治療預(yù)防麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(shí)(2014)降低孕婦肺水腫措施—關(guān)于補(bǔ)液嚴(yán)格掌握擴(kuò)容指征

以下情況不急于擴(kuò)容

新入院重癥患者

有肺部疾病患者

檢查不全患者

嚴(yán)重的隱性或顯性水腫可疑低蛋白血癥者四、治療Patientbloodmanagementinobstetrics:preventionandtreatmentofpostpartumhaemorrhage.ANATAconsensusstatement處理原則治療原發(fā)病，去除病因，控制心力衰竭搶救要點(diǎn)減輕心臟前后負(fù)荷減輕前負(fù)荷是關(guān)鍵，擴(kuò)血管和減輕后負(fù)荷是輔助不是強(qiáng)心四、治療擴(kuò)張小動(dòng)脈類酚妥拉明肼苯達(dá)嗪

減輕心臟后負(fù)荷擴(kuò)張動(dòng)靜脈類硝普鈉降低心臟前后負(fù)荷解除冠脈痙攣,控制肺水腫擴(kuò)張靜脈類硝酸甘油降低心臟前負(fù)荷及心室充盈壓,改善肺充血,治療首選常用的血管擴(kuò)張劑132四、治療Diversityinclinicalmanagementandprotocols

forthetreatmentofmajorbleedingtraumapatientsacrossEuropeanlevelITraumaCentres（2015）麻醉方法選擇硬膜外麻醉阻滯交感神經(jīng)，減輕心臟前、后負(fù)荷,有利于心臟功能恢復(fù)，是首選。

四、治療ObstetricAnalgesiaandAnesthesia（2019）

緊急處理糾正缺氧：鎮(zhèn)靜吸氧減輕心臟負(fù)荷:

(1)控制輸液量(2)頭高足低位(3)注意尿量,必要時(shí)快速利尿強(qiáng)心:西地蘭改善肺毛細(xì)血管通透性降低肺循環(huán)阻力：氨茶堿、酚妥拉明、東莨菪堿、硝酸甘油銷普納四、治療急性心力衰竭基層診療指南（2019)有無(wú)高血壓？yes硝酸甘油、呋塞米、嗎啡、

硫酸鎂、鈣離子拮抗劑no呋塞米、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥、機(jī)械支持Airway

Breathing

Circulation四、治療后續(xù)處理去除病因、控制感染、補(bǔ)充熱量、維持水電解質(zhì)平衡回顧檢查液體平衡、腎功能非心源性原因：氣道梗阻、過(guò)敏反應(yīng)、返流誤吸、敗血癥、多臟器功能衰竭(多發(fā)性創(chuàng)傷、重癥胰腺炎)；心源性應(yīng)進(jìn)一步檢查超聲心動(dòng)圖(ECG)、心肌酶譜、胸部X線ICU監(jiān)護(hù)治療四、治療

孕婦32歲,因停經(jīng)36周,呼吸困難2天入院。雙胎妊娠。自訴孕期無(wú)明顯自覺(jué)不適,既往身體狀況一般,否認(rèn)特殊疾病史。

查體:T

38.5°C,P

81次/分、R

18次/分、BP

130/80mmHg,體重55kg身高150cm。心電圖、肝腎功正常，Hb86g／L病例

患者入院后兩天,感呼吸費(fèi)力無(wú)明顯好轉(zhuǎn),不能平臥。同時(shí)伴有煩躁,睡眠困難。擬在椎管內(nèi)麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)。患者入室時(shí)BP

127/84mmHg,HR89bpm,R18次/分。神清,煩躁。SaPO296%,面罩吸氧97~98%。選擇L2~L3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉,效果滿意。手術(shù)40分鐘,娩出兩活嬰.術(shù)中出血600ml。輸乳酸林格液1000ml,萬(wàn)汶500ml。尿量100ml。術(shù)后患者感到呼吸費(fèi)力癥狀明顯好轉(zhuǎn),仍煩躁,吸氧SPO294%。急查血色素56g/L。緊急給予紅細(xì)胞懸液800ml,血色素升至76g/L,仍感呼吸費(fèi)力,煩躁,面罩5L/min,吸氧SPO2波動(dòng)在86~93%之間。考慮羊水栓塞,急查血常規(guī),出凝血、血中查找羊水成分,同時(shí)繼續(xù)觀察,對(duì)癥處理。給予地塞米松10mg,速尿10mg,效果不佳,轉(zhuǎn)ICU加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。術(shù)后3小時(shí),