59-高尿酸血癥與痛風

高尿酸血癥與痛風高尿酸血癥和痛風是嘌呤代謝障礙性疾病高尿酸血癥：是指血尿酸濃度超過正常范圍的上限痛風：尿酸結晶沉積到軟組織所致急性或慢性病變，其主要臨床表現是反復發(fā)作的關節(jié)炎和（或）腎病變流行病學高尿酸血癥痛風西方國家5%—20%0.5--1%中國10.1%0.34%近年來患病率呈上升趨勢尿酸代謝尿酸是嘌呤代謝的最終產物體內尿酸的來源外源性：食物中的核甘酸的分解內源性：內源性嘌呤合成核酸分解產生5-磷酸核糖PRPP合成酶1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）PRPPAT鳥嘌呤核甘酸 次黃嘌呤核甘酸 腺嘌呤核甘酸次黃嘌呤核甘 腺嘌呤核甘HPRT次黃嘌呤鳥嘌呤腺嘌呤黃嘌呤黃嘌呤氧化酶尿酸尿酸的排泄腸道：20%-25%細胞內分解：2%腎臟：最主要，腎小球濾過的尿酸98%被腎小管重吸收，尿酸的排泄主要靠腎小管的再分泌尿酸的生理作用清除氧自由基和其他活性自由基

保護肝肺和血管內皮細胞DNA，防止細胞過氧化

延遲免疫淋巴細胞和巨噬細胞凋亡，維護機體免疫力房水高尿酸水平可能保護視網膜高尿酸血癥的病因分類原發(fā)性尿酸排出過少尿酸產生過多酶缺陷（PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT）繼發(fā)性核酸代謝加速腎臟排泄尿酸過低藥物性其它原發(fā)性高尿酸血癥尿酸清除過少約占痛風病人的90%尿尿酸<600mg/d（

5天限制嘌呤飲食）通常腎功能和尿酸的生成正常

可能機制：濾過減少，腎小管重吸收增加或分泌減少可能病因：多基因遺傳缺陷原發(fā)性高尿酸血癥尿酸產生過多占原發(fā)痛風的10%5天限制嘌呤飲食后，尿尿酸>600mg/d，（普食時尿尿酸>1000mg/d）

病因：主要是嘌呤代謝酶的缺陷，多數為多基因缺陷

單基因酶的缺陷：PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT病理和病理生理痛風性關節(jié)炎由尿酸鹽結晶沉積于關節(jié)腔而引起。關節(jié)組織血供相對較少，溫度較低，關節(jié)周圍的基質有較多的粘多糖，pH低，較其他組織更易使尿酸鹽沉積，故痛風性關節(jié)炎多見血尿酸↑尿酸鹽結晶在關節(jié)腔內的沉積白細胞吞噬尿酸鹽結晶細胞內的溶酶體等破壞釋放蛋白水解酶，激肽組胺和趨化因子炎癥細胞釋放IL-1，IL-6，TNF局部血管擴張，滲透性增高，白細胞聚集急性關節(jié)炎痛風石血尿酸水平增高，導致尿酸以結晶形式沉積于結締組織，周圍有大量的單核細胞和巨核細胞浸潤，形成肉芽腫。痛風的腎臟病變痛風性腎病為慢性間質性炎癥，由于尿酸鹽沉積于腎臟的髓質，錐體等部位，引起腎小管損害所致，腎小球損害較輕急性梗阻性腎病短期大量的尿酸結晶沉積于集合管，腎盂，腎盞和輸尿管內，引起尿路阻塞而發(fā)生的急性腎功能衰竭尿酸性腎結石尿酸鹽可在尿路中沉積形成尿路結石，其發(fā)生與血尿酸水平，尿尿酸量及尿的pH值有關高尿酸血癥與代謝綜合征高尿酸血癥中2%-50%有糖尿病痛風病人中IGT占7%-74%痛風病人中TG升高者達75%-84%高TG者高尿酸達82%高血壓病人22%-38%尿酸升高，痛風2%-12%動脈硬化病人，高尿酸發(fā)生率增高，為冠心病的危險因素高尿酸血癥與代謝綜合征高胰島素血癥可刺激腎小管Na+-H+交換，在增加H+排出的同時，使尿酸重吸收增加，從而出現高尿酸血癥臨床表現

本病可發(fā)生于任何年齡，高峰年齡為40歲左右

男性多見，女性只占5%，且多為絕經后婦女約50%有遺傳史多見于肥胖和腦力勞動者在關節(jié)炎中，痛風性關節(jié)炎占5%痛風可分為四個階段無癥狀期急性期間歇期慢性期無癥狀期只表現為高尿酸血癥而無任何癥狀

由無癥狀的高尿酸血癥發(fā)展至痛風一般經歷數年至數十年，但可終生不發(fā)生痛風

高尿酸血癥進展為痛風的機制不明確，但通常與血尿酸水平和持續(xù)時間相關急性關節(jié)炎期以春季較為常見，秋季較少

促發(fā)因素：85%的病人能有促發(fā)因素，如飲食過度，局部外傷，體力或腦力勞動過度，過度激動，感染，手術或藥物

前驅癥狀：70%的病人有前驅癥狀，如局部不適感，頭痛，失眠，易怒，疲勞，消化道癥狀，下肢靜脈曲張，腎絞痛關節(jié)炎：√第一次發(fā)作多發(fā)生于凌晨突然發(fā)生√多在大足趾的蹠關節(jié)，也可發(fā)生于足弓，踝，跟，膝，腕，指和肘關節(jié)√多侵犯單個關節(jié)，偶可多個關節(jié)同時受累，大關節(jié)可伴有關節(jié)腔積液√主要表現為關節(jié)的紅，腫，痛，熱√可有全身癥狀√持續(xù)1-20天，經治療緩解或自我緩解√少數患者可遺留皮膚色素沉著，瘙癢和脫屑間歇期兩次發(fā)作之間的靜止期大多數患者反復發(fā)作，少數只發(fā)作一次間隔時間為0.5-1年，少數長達5-10年未用抗尿酸藥物者，發(fā)作次數漸趨頻繁慢性期慢性關節(jié)炎痛風石腎臟病變慢性關節(jié)炎反復發(fā)作者逐漸進展為慢性關節(jié)炎期

發(fā)作次數漸趨頻繁，持續(xù)時間長，疼痛逐漸加劇，間歇縮短受累關節(jié)逐漸增多

晚期關節(jié)僵硬，畸形，活動功能障礙或喪失痛風石大小不一

出現于發(fā)病后3-42年，平均11年，小于5年少見發(fā)生率與與血尿酸水平和持續(xù)時間相關

見于耳廓，手，足，肘，膝，眼瞼，鼻唇溝等

發(fā)生時間短的，經治療后可變小或消失，但時間長，質地硬者難消失痛風石可潰爛，形成瘺管腎臟病變痛風性腎病

早期表現為間歇性蛋白尿，以后漸漸進展為持續(xù)性蛋白尿，腎臟濃縮功能受損，晚期出現慢性腎功能不全

少數病人關節(jié)炎癥狀不明顯，而以痛風性腎病為主要表現尿酸性腎石病

腎結石的發(fā)生率為6%--30%，其中70%為尿酸鹽結石

痛風病人每年尿路結石發(fā)生率為1%，無癥狀的高尿酸血癥為0.1%發(fā)生率與與血尿酸水平和尿尿酸排泄有關40%病人尿路結石出現先于痛風發(fā)作

16%的結石是在用促尿酸排泄藥物以后發(fā)生，結石的發(fā)生在用藥早期實驗室檢查尿尿酸排泄量血尿酸腎功能滑囊液檢查尿常規(guī)血常規(guī)血沉酶活性檢查痛風石活檢影象學檢查X線檢查早期為軟組織腫脹表現，以后骨質不規(guī)則缺損，軟骨破壞，關節(jié)面不規(guī)則，慢性期關節(jié)腔變窄，穿鑿樣骨質缺損診斷診斷要點中年以上男性第一跖趾關節(jié)關節(jié)炎的表現泌尿系統(tǒng)結石史，痛風石血尿酸升高關節(jié)軟骨下骨質穿鑿樣缺損滑囊液檢查有尿酸鹽結晶秋水仙堿的診斷性治療有效診斷標準血尿酸>7mg（男性）或>6mg（女性）痛風石關節(jié)腔內有尿酸鹽結晶組織內有尿酸鈉沉積有兩次以上發(fā)作有典型的關節(jié)炎發(fā)作（突然起病，夜劇晝輕，局限于下肢遠端）秋水仙堿治療48小時有效以上有兩項符合即可診斷鑒別診斷類風濕性關節(jié)炎創(chuàng)傷性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎和關節(jié)周圍蜂窩織炎假性痛風銀屑病關節(jié)炎其他關節(jié)炎治療防治目的：終止急性關節(jié)炎發(fā)作防止復發(fā)預防和逆轉尿酸結晶沉積引起的并發(fā)癥一般治療控制體重，避免肥胖飲食避免飲酒，戒煙，避免疲勞和受涼多飲水發(fā)作間期適當運動注意有無影響尿酸排泄的藥物

積極治療與痛風相關的疾病如高血脂，高血壓，冠心病和糖尿病等食物中嘌呤含量嘌呤含量

食物名稱（mg/100g）心臟沙丁魚酵母貝類肝腎鵝鴿>15075-15075少或無蘆筍 鱸魚 牛肉

腦

蟹龍蝦

牡蠣

河蝦

豬肉

菠菜蔬菜水果蛋糖牛乳谷類飲食結構高尿酸血癥與胰島素敏感性相關，傳統(tǒng)認為，痛風患者應低嘌呤低蛋白飲食，但

低嘌呤飲食往往是高碳水化合物和飽和脂

肪酸，能降低機體胰島素的敏感性，不利

于尿酸的排出。故有學者提出應調整痛風

患者的飲食結構，建議限制碳水化合物的

攝入，按比例增加蛋白質和不飽和脂肪酸，提高胰島素的敏感性，促進尿酸的排出無癥狀期的治療目前意見不一一般應進行生活方式調整，定期復查

若血尿酸仍大于8mg，尿尿酸>1100mg，或有家族史，則應使用降低尿酸藥物，避免誘發(fā)因素急性關節(jié)炎期治療臥床休息藥物：秋水仙堿

解熱鎮(zhèn)痛藥糖皮質激素急性期不宜用降尿酸藥物秋水仙堿為首選藥物

發(fā)作24小時內服用療效最好，24小時后療效減低

用法：0.5mg，每1小時一次，或1mg，每2小時一次，直至出現副作用或劑量達到6mg為止。每次0.5-1.0mg，每天3次，應用2、3天也有效秋水仙堿副作用大：80%的患者在臨床完全緩解之前，出現惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛，因其有效劑量與中毒劑量相近。長期服用可引起脫發(fā)、肌肉痛、白細胞減少、再生障礙性貧血、癌癥。

肝腎疾病、膽道梗阻或骨髓抑制者不宜服用。

靜脈注射容易發(fā)生嚴重的不良反應，目前臨床很少使用。非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥有較好的療效

無并發(fā)癥的急性痛風性關節(jié)炎可首選，特別適合于對秋水仙堿不耐受者，還可與秋水仙堿合用，增強止痛效果副作用：過敏反應、消化過出血

消化性潰瘍病史、腎臟疾病、肝臟疾病、心功能不全以及服用抗凝藥物的患者慎用。老年患者也應當慎用藥物：消炎痛

布洛芬

奈普生

保泰松

扶他林

炎痛喜康西樂花

美絡昔康注意：禁止同時服用兩種或多種藥物一旦癥狀減輕即逐漸減量，5-7天停用糖皮質激素具有迅速緩解作用停藥后癥狀易復發(fā)副作用多

對秋水仙堿和解熱鎮(zhèn)痛藥無效或有禁忌時短期使用用法：1.關節(jié)腔內注射：適用于1－2個關節(jié)嚴重受累者氟羥強的松龍甲基強的松龍肌肉注射：適用于多個關節(jié)受累氟羥強的松龍氟美松口服：適用于病情輕者強的松，初始劑量0.5/kg，此后每天5mg，口服不超過一周，停用或改用其他療法ACTH

40U加入葡萄糖中靜滴間歇期和慢性期的治療目標：預防急性痛風性關節(jié)炎發(fā)作保護腎臟消除痛風石方法：抑制尿酸合成加速尿酸排出抑制尿酸生成的藥物別嘌呤醇

可抑制黃嘌呤氧化酶，減少UA生成，還能增強促尿酸排泄藥的療效，兩藥可同時用

劑量為每日0.2-0.6g，分次口服，維持量

0.l-O.2g/d

副作用：胃腸刺激，皮疹，骨髓抑制或肝損壞腎功能不全者劑量減半促尿酸排泄的藥物主要是抑制近端小管對尿酸的重吸收丙磺舒磺酰吡唑痛風利仙兩類藥物選用原則：

腎功能正?；蜉p度損害者，尿酸排出正?；驕p少者，可用促尿酸排泄藥物

腎功能中度以上損害者，及/或尿酸排出過多時，應用抑制尿酸合成藥物其他方法

增加尿路中尿酸的溶解度，促進尿酸結石溶解，可以每次餐前口服碳酸氫鈉或拘檬酸鉀

血管緊張素Ⅱ受體2型拮抗劑氯沙坦可降低腎小管重吸收尿酸高尿酸血癥的病因分類原發(fā)性尿酸排出過少尿酸產生過多酶缺陷（PRPP合成酶，PRPPAT，HPRT）繼發(fā)性核酸代謝加速腎臟排泄尿酸過低藥物性其它病理和病理生理痛風性關節(jié)炎由尿酸鹽結晶沉積于關節(jié)腔而引起。關節(jié)組織血供相對較少，溫度較低，關節(jié)周圍的基質有較多的粘多糖，pH低，較其他組織更易使尿酸鹽沉積，故痛風性關節(jié)炎多見治療防治目的：終止急性關節(jié)炎發(fā)作防止復發(fā)預防和逆轉尿酸結晶沉積引起的并發(fā)癥秋水仙堿為首選藥物

發(fā)作24小時內服用療效最好，24小時后療效減低

用法：0.5mg，每1小時一次，或1mg，每2小時一次，直至出現副作用或劑量達到6mg為止。每次0.5-1.0mg，每天3次，應用2、3天也有效注意：禁止同時服用兩種或多種藥物一旦癥狀減輕即逐漸減量，5-7天停用用法：1.關節(jié)腔內注射：適用于1－2個關節(jié)嚴重受累者氟羥強的松龍甲基強的松龍肌肉注射：適用于多個關節(jié)受累氟羥強的松龍氟美松口服：適用于病情輕者強的松，初始劑量0.5