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可疑醫(yī)療器械不良事件報(bào)告表 碼：報(bào)告來源：生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)企業(yè)使用單位單位名稱： 3.性別男B．不良事件情況事件發(fā)生日期 月發(fā)現(xiàn)或者知悉時(shí)間 月8.醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭其他（請(qǐng)注明死亡 （時(shí)間其他（在事件陳述中說明C16.操作人：專業(yè)人員非專業(yè)人員患者其他（請(qǐng) 19. 日20.植入日期(若植入 日21.22.已通知使用單位已通知經(jīng)營(yíng)企業(yè)D. 能導(dǎo)致的傷害類型？是□否□不清楚□是 否 E.報(bào)告人 技師 其他

院級(jí)主管 審核單位 用單位主管 報(bào)告人簽名（7?。▍^(qū)、市 年 流水 。E．聯(lián)系地址、電話及郵編：是指填報(bào)可疑醫(yī)療器械不良事件單位的16產(chǎn)品名稱：是指同一類醫(yī)療器械的名稱。填寫時(shí)應(yīng)與注冊(cè)證書、說商品名稱：是指為了區(qū)別于其他同類醫(yī)療器械而使用的特定的名稱。填寫時(shí)應(yīng)與注冊(cè)證書、說明書、標(biāo)簽和包裝標(biāo)識(shí)保持一致。

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