腎內(nèi)科相關(guān)疾病急診處理課件

腎內(nèi)科相關(guān)疾病的急診處理長沙市中心醫(yī)院腎內(nèi)科劉峻終末期腎病、初發(fā)終末期腎病患者、維持性血液透析患者、腹膜透析患者、腎移植患者呼吸困難、急性左心衰、嚴(yán)重酸中毒、心包積液、大量胸腔積液、肺栓塞急性左心衰尿毒癥患者急診就診的首要原因

病因、水鈉潴留，前負(fù)荷增加、血壓控制不佳，后負(fù)荷加重、心肌病變：尿毒癥性心肌病變合并冠心病、抵抗力低下，容易并發(fā)感染、電解質(zhì)紊亂，常有高鉀血癥、常合并腎性貧血急性左心衰尿毒癥患者急診就診的首要原因

臨床表現(xiàn)、咳嗽，咳痰，甚至粉紅色泡沫痰、呼吸困難：勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，急性肺水腫，端坐呼吸、疲乏無力、體格檢查：血壓高，重者血氧下降，意識改變，呼吸急促肺部干濕啰音，心率快，水腫。、輔查：升高，胸片可見肺水腫表現(xiàn)急性左心衰尿毒癥患者急診就診的首要原因

急診處理、高枕臥位、告病危、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、擴(kuò)血管：硝普鈉、烏拉地爾、有殘余腎功能者可予利尿，劑量要大、無嚴(yán)重低鉀血癥者可西地蘭強(qiáng)心、嗎啡鎮(zhèn)靜、嚴(yán)重低氧血癥者行無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣、血液凈化治療，生命征穩(wěn)定者，可行普通血液透析，生命征不穩(wěn)定，行床旁血液凈化。意識障礙精神異常、腦血管意外、尿毒癥腦病、抗生素腦病、透析失衡綜合征意識障礙腦出血

病因、長期血壓控制不佳，微動脈瘤形成、透析抗凝、動脈瘤破裂多囊腎患者多見意識障礙腦出血臨床表現(xiàn)、肢體活動障礙、不同程度的意識障礙、體格檢查：血壓高，意識改變，瞳孔改變，肌力肌張力異常，病理征陽性、輔查：可見高密度病灶意識障礙腦出血

急診處理、告病危、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、控制血壓、有殘余腎功能者或血液凈化支持下可與脫水劑、必要時腦室鉆孔引流或外科手術(shù)、血液凈化治療首選,采用用無肝素或局部枸櫞酸抗凝意識障礙尿毒癥腦病

病因、尿毒癥毒素—未透析或透析不充分、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂上述因素干擾大腦組織正常代謝意識障礙抗生素腦病臨床表現(xiàn)、腎衰竭患者有連續(xù)數(shù)天用藥史，常見藥物有頭孢他定、頭孢吡肟、頭孢曲松等主要通過腎臟排泄的抗生素、不同程度的意識障礙：意識模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、精神異常：興奮、多語、幻覺、肢體震顫、體格檢查：無明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、輔查：排除腦血管意外意識障礙抗生素腦病

急診處理、告病危、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、控制血壓、必要時鎮(zhèn)靜、停用可疑抗生素、充分血液透析，首選治療意識障礙透析失衡綜合征

首次透析患者或透析不充分患者，透析時血液中溶質(zhì)清除過快，而腦組織中毒素因血腦屏障不能及時清除，導(dǎo)致腦組織內(nèi)高滲狀態(tài)，造成腦水腫輕者透析過程中或透析后頭痛，嚴(yán)重者抽搐，昏迷處理：靜脈推注高滲葡萄糖，或靜脈滴注甘露醇，必要時靜脈注射地西泮控制抽搐意識障礙透析失衡綜合征臨床表現(xiàn)、輕者透析過程中或透析后頭痛，嚴(yán)重者抽搐，昏迷、精神異常、體格檢查：無明顯神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、輔查：排除腦血管意外胸痛背痛、急性冠脈綜合征、主動脈夾層、胸膜炎胸痛背痛—急性冠脈綜合征

病因、動脈粥樣硬化：高血壓、高脂血癥、合并糖尿病、微炎癥狀態(tài)、冠狀動脈鈣化：高鈣、高磷、高鈣磷乘積、繼發(fā)性甲旁亢等使冠狀動脈異位鈣化、血液透析超濾過多，容易使血壓降低，血液粘度增加胸痛背痛—急性冠脈綜合征

臨床表現(xiàn)、心絞痛或心肌梗塞、心肌酶、肌鈣蛋白升高、特征性心電圖表現(xiàn)急診處理按常規(guī)處理胸痛背痛主動脈夾層臨床表現(xiàn)：、血壓高、胸背疼痛，持續(xù)不緩解、可明確診斷處理：、控制血壓、控制心率、外科手術(shù)胸悶、心悸、快速型房顫病因：心臟基礎(chǔ)疾病，透析過程中低鉀血癥處理：、控制心室率、藥物復(fù)率、房室傳導(dǎo)阻滯病因：高鉀血癥處理：、阿托品、異丙腎上腺素提高心率、藥物降鉀、血液凈化治療低血壓、休克、消化道出血、多囊腎囊腫出血、自發(fā)性腎破裂、心包積液、心肌梗塞、主動脈夾層破裂嚴(yán)重心律失常、透析超濾過多、感染發(fā)熱、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染診斷：、帶有臨時性或半永久性中心靜脈導(dǎo)管、畏寒、發(fā)熱、出口處有分泌物、排除其他部位感染、確診需要同時行導(dǎo)管內(nèi)和外周血同時行細(xì)菌培養(yǎng)治療：按經(jīng)驗(yàn)選用抗生素，必要時拔除導(dǎo)管、其他部位感染：肺部感染，泌尿系統(tǒng)感染常見血管通路異常、導(dǎo)管脫落：帶的長期導(dǎo)管不要拔除，為重新置管保留通道。、導(dǎo)管感染、內(nèi)瘺出血：局部壓迫，不能包扎過緊，避免內(nèi)瘺閉塞。、內(nèi)瘺血栓：小時內(nèi)可溶栓治療。、腫脹手綜合征：行介入治療、長期導(dǎo)管出血：局部壓迫。腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥腹膜炎：表現(xiàn)為腹痛，腹部壓痛、反跳痛，腹透液渾濁，入液或放液不暢處理：抗生素治療，暫停腹透，改為血液透析急性腎衰竭、腎前性：常有導(dǎo)致血容量不足的誘因，如反復(fù)嘔吐、腹瀉，消化道出血，大量出汗，燒傷皮膚失液。血壓偏低甚至休克，尿少比重高。、腎實(shí)質(zhì)性：腎小球疾?。杭毙阅I炎綜合征、急進(jìn)性腎炎綜合征；腎小管間質(zhì)性疾?。杭毙蚤g質(zhì)性腎炎、急性腎小管壞死等。、腎后性：泌尿系結(jié)石、前列腺肥大分類急慢腎衰竭鑒別、病史明確者較易鑒別、急性腎衰竭通常無或僅有輕度貧血、腎臟體積通常無萎縮

急性腰痛、泌尿系結(jié)石：疼痛劇烈、常伴惡心嘔吐，肉眼血尿，腎區(qū)叩痛，輸尿管行程壓痛。超可明確、急性腎盂腎炎：尿路刺激癥狀，畏寒發(fā)熱，腎區(qū)叩痛。血象高，尿白細(xì)胞增多、腎梗塞：疼痛較為劇烈，常有風(fēng)濕性心病、房顫等病史肉眼血尿常見原因：、泌尿系結(jié)石、泌尿系腫瘤、泌尿系感染、腎病、多囊腎囊腫破裂出血急性關(guān)節(jié)痛最常見原因：痛風(fēng)表現(xiàn)：夜深人靜，痛如刀割，其來如風(fēng)，常由飲酒、高嘌呤飲食誘發(fā)，局部紅腫熱痛。處理：急性期：止痛，美洛昔康碳酸氫鈉堿化尿液，外敷藥物，禁用降尿酸藥物血液凈化知識簡介血液凈化的模式：血液透析：低通量透析、高通量透析血液濾過血液透析濾過：血液灌流連續(xù)性血液凈化：、、、血漿治療：血漿置換血漿吸附灌流血液凈化知識簡介血液凈化清除溶質(zhì)原理：彌散對流吸附血液凈化知識簡介血管通路分類：臨時性血管通路：直接動靜脈穿刺，臨時性中心靜脈置管（頸內(nèi)靜脈、股靜脈）永久性血管通路：帶的長期導(dǎo)管人工動靜脈內(nèi)瘺（常規(guī)內(nèi)