精神病學(xué)課件：心境障礙新-

心境障礙情緒改變?心境障礙概述（1）心境障礙（mooddisorder)，又稱為情感性精神障礙（affectivedisorder)，是指有各種原因引起的以顯著而持久的情感或心境改變?yōu)橹饕卣鞯囊唤M疾病。臨床上主要表現(xiàn)為情感高漲或低落，伴有相應(yīng)的認(rèn)知和行為改變，可有精神病性癥狀，如幻覺、妄想。概述（2）患病率：0.8-9.6%（2004）高復(fù)發(fā)、高致殘、高自殺風(fēng)險。高疾病負(fù)擔(dān)：預(yù)測到2020年抑郁癥將成為繼冠心病后的世界第二大疾病負(fù)擔(dān)源。

概述（3）在英國，與抑郁癥相關(guān)的直接花費(fèi)估計(jì)為4億2千萬英磅，而間接花費(fèi)達(dá)30億英磅。美國的間接花費(fèi)遠(yuǎn)超過直接治療花費(fèi)。Greenberg等(1993)估計(jì)，抑郁障礙的花費(fèi)為437億美元。其中僅28%（或124億美元）與直接花費(fèi)有關(guān)。Kind，Sorensen.1993；Greenberg.1993發(fā)病的危險因素性別：女>男年齡：種族：婚姻：社會、經(jīng)濟(jì)、文化：生活事件和應(yīng)激：人格特征：軀體因素：發(fā)病機(jī)制（1）遺傳：

1、家系調(diào)查：早發(fā)遺傳現(xiàn)象，遺傳傾向性研究。

2、雙生子、寄養(yǎng)子研究：

單卵（33%-90%）高于異卵（10-25%）

3、分子遺傳學(xué)發(fā)病機(jī)制（2）生物學(xué)假說

1、5-HT2、NE3、DA4、Ach5、GABA5-HT假說5-HT下降↓抑郁↑躁狂腦脊液中5-HT代謝產(chǎn)物5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)含量降低。5-HTAA↓自殺和沖動行為。抑郁癥患者和自殺者的尸腦研究也發(fā)現(xiàn)5-HT或5-HIAA的含量降低。NE假說尿MHPG（3-甲氧基-4-羥基苯乙二醇）NE濃度降低，抑郁DA假說抑郁癥患者腦內(nèi)DA功能降低，躁狂發(fā)作時DA功能增高。抑郁發(fā)作時，尿中多巴腔的降解產(chǎn)物HVA水平降低其它神經(jīng)遞質(zhì)假說Ach假說:腦內(nèi)乙酷膽堿能神經(jīng)元過度活動抑郁;腎上腺素能神經(jīng)元過度活動躁狂。

乙酷膽堿能神經(jīng)元腎上腺素能神經(jīng)元GABA假說發(fā)病機(jī)制（3）神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)

1、HPA2、HPT3、HPGH發(fā)病機(jī)制（4）神經(jīng)電生理研究

1、睡眠腦電圖

2、EEG3、BEP發(fā)病機(jī)制（5）神經(jīng)影像學(xué)

多數(shù)CT研究發(fā)現(xiàn)，心境障礙患者腦室較正常對照組為大。抑郁癥海馬體積減少。功能性影像學(xué)研究

有人發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者左額葉局部腦血流量（rCBF）降低，降低程度與抑郁的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)左前扣帶回rCBF下降。抑郁癥患者抑郁發(fā)作時，其杏仁核激活程度增加。情緒低落杏仁核激活神經(jīng)可塑性神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的變化神經(jīng)元內(nèi)信號傳導(dǎo)通路的變化磷酸肌醇-蛋白激酶C通路Wnt信號通路神經(jīng)營養(yǎng)因子下游信號傳導(dǎo)通路社會心理因素Stress抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)核心癥狀心理癥狀群軀體癥狀群抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)（1）核心或特征性：表現(xiàn)是抑郁情緒和興趣喪失或快感缺乏。

1、抑郁情緒：患者描述自己感到悲傷、沮喪、空虛、無望、郁悶或“糟透了”。這與正常的悲傷和苦惱不同。無助、無望、無用（三無）。抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)（2）

2、興趣喪失：對各種以前喜愛的活動缺乏興趣，如文娛、體育活動、業(yè)余愛好。典型者對任何事物無論好壞都缺乏興趣，離群索居。

3、樂趣喪失：患者無法從生活中體驗(yàn)到樂趣，又稱快感缺失。抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)（3）心理癥狀群

1、焦慮：自由浮游性焦慮、擔(dān)心的等待

2、自責(zé)、自罪、自殺（三自）抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)（4）自殺風(fēng)險的常見征兆年齡大于45歲，男性，白種人增有自殺未遂有自殺的詳細(xì)計(jì)劃具有慢性自我懷疑的思維方式最近有嚴(yán)重的“喪失感”缺乏得到社會支持健康狀況不良或害怕自己的健康狀況不良精神病性癥狀伴有酒精或藥物濫用抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)（5）3、精神病性癥狀：

主要是妄想和幻覺，內(nèi)容與抑郁狀態(tài)和諧的稱為與心境和諧的妄想，如罪惡妄想、無價值妄想、災(zāi)難妄想、虛無妄想；內(nèi)容與抑郁狀態(tài)不和諧的妄想稱為與心境不和諧的妄想，如被害妄想等。4、認(rèn)知功能損害：

記憶力、注意力的下降；“認(rèn)知歪曲”是重要特征。抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)（6）

6、精神運(yùn)動性遲滯或激越

前者多見于“內(nèi)源性抑郁癥”，思維遲緩、注意力和記憶力的下降、運(yùn)動遲緩，工作效率下降，嚴(yán)重的可以達(dá)到木僵；后者則大腦處于緊張狀態(tài)，思維效率降低，行為上表現(xiàn)煩躁不安、不能控制自己的動作。7、意志行為：

意志活動顯著而持久的抑制

。EmileKraepelinManic-DepressiveInsanity1928(EnglishEdition)DepressiveStupor抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)（7）軀體癥狀群

1、睡眠紊亂

2、食欲紊亂

3、性功能減退

4、精力減退

5、晨重暮輕

6、非特異性軀體癥狀躁狂發(fā)作的臨床表現(xiàn)（1）情感高漲思維奔逸意志活動增強(qiáng)伴隨癥狀躁狂發(fā)作的臨床表現(xiàn)（2）情感高漲

主要表現(xiàn)為輕松、愉快、熱情、樂觀、無憂無慮，具有相當(dāng)?shù)母腥玖?。也可以表現(xiàn)為易激惹?；颊咄谠缙诒憩F(xiàn)為愉快，在后期則轉(zhuǎn)換為易激惹。躁狂發(fā)作的臨床表現(xiàn)（3）思維奔逸

思維聯(lián)想速度的加快，言語增多，高談闊論、滔滔不絕，可以出現(xiàn)音聯(lián)、意聯(lián)。意志行為增強(qiáng)

協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動性興奮伴隨癥狀

睡眠需求減少、不知疲倦，性欲亢進(jìn)、行為輕佻，體力衰竭。

環(huán)性心境障礙心境高漲和低落交替出現(xiàn)，但未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)。惡劣心境心境低落持續(xù)2年，但未達(dá)到抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。特殊類型雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型快速循環(huán)型季節(jié)性心境障礙病程和預(yù)后躁狂發(fā)作

平均3個月左右；對于每次發(fā)作，顯著和完全緩解率為70-80%。抑郁發(fā)作

平均6-8個月，好發(fā)秋冬季節(jié)；復(fù)發(fā)率相當(dāng)高。

診斷和鑒別診斷診斷要點(diǎn)：

臨床表現(xiàn)病程特點(diǎn)家族史鑒別診斷：繼發(fā)性心境障礙精神分裂癥創(chuàng)傷應(yīng)激障礙躁狂發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)活動增多言語增多意念飄忽或思維奔逸注意力不能集中自我夸大睡眠減少魯莽行為性與亢進(jìn)病程標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度排除標(biāo)準(zhǔn)抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)典型癥狀：心境低落、興趣或樂趣缺乏、精力不濟(jì)、疲乏感。常見癥狀：

集中注意和注意的能力降低；自我評價和自信降低自罪觀念和無價值感（即使在輕度發(fā)作中也

有）；

認(rèn)為前途暗淡悲觀；自傷或自殺的觀念或行為；睡眠障礙；食欲下降。病程標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度排除；環(huán)性心境障礙臨床特征病程至少2年惡劣心境臨床表現(xiàn)，心境正常很少超過數(shù)周病程2年心境障礙治療原則：

綜合治療：藥物治療

物理治療

心理治療長期治療：急性期治療

鞏固治療

維持治療治療（1）躁狂發(fā)作的治療藥物治療：

1、鋰鹽：常用碳酸鋰，是躁狂發(fā)作的首選藥，既能用于急性發(fā)作，也能用于緩解期的維持治療。治療劑量（0.8-1.2mmol/L）和中毒劑量很接近。鋰鹽中毒：消化道癥狀；中樞神經(jīng)癥狀治療（2）2、抗驚厥藥卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪3、抗精神病藥氯氮平、奧氮平、利培酮、喹硫平物理治療：無抽搐電休克治療治療（3）抑郁發(fā)作的治療

抑郁障礙治療藥物治療心理治療物理治療抑郁障礙的藥物治療抗抑郁藥是當(dāng)前治療各種抑郁障礙的主要藥物，能有效解除抑郁心境及伴隨的焦慮、緊張和軀體癥狀，有效率約60％-80％。藥物的治療原則(1)1、個體化用藥：全面考慮癥狀特點(diǎn)、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥。2、逐步加量原則:3、足量足療程原則：(有效藥物上限)和足夠長的療程(＞4-6周)。4、換藥原則:（應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs，其他需2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs。）

5、單一用藥原則：藥物的治療原則(2)6、知情原則：7、治療期間密切觀察病情變化和不良反應(yīng)8、綜合治療原則：根據(jù)心理—社會—生物醫(yī)學(xué)模式，心理應(yīng)激因素在本病發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，輔以心理治療，可望取得更佳效果。9、積極治療與抑郁共病的其他軀體疾病、物質(zhì)依賴、焦慮障礙等。10、一般以新型的抗抑郁藥如SSRIs、SNRIs、NaSSAs作為一線藥物選抗抑郁藥物的治療策略抑郁癥為高復(fù)發(fā)性疾病，目前倡導(dǎo)全程治療。抑郁的全程治療分為：急性治療、鞏固治療、維持治療三期。單次發(fā)作的抑郁癥，50％-85％會有第2次發(fā)作，因此常需維持治療急性期治療控制癥狀，盡量達(dá)到臨床痊愈。治療嚴(yán)重抑郁癥時，一般藥物治療2-4周開始起效，治療的有效率與時間呈線性關(guān)系，“癥狀改善的半減期”為l0一20天。如果患者用藥治療6—8周無效，改用其他作用機(jī)制不同的藥物可能有效。鞏固期治療至少4-6個月，在此期間患者病情不穩(wěn)，復(fù)燃風(fēng)險較大。維持期治療WHO推薦僅發(fā)作一次(單次發(fā)作)，癥狀輕，間歇期長(＞5年)者，一般可不維持治療。多數(shù)意見認(rèn)為首次抑郁發(fā)作維持治療為3-4個月；有兩次以上的復(fù)發(fā)，特別是近5年有兩次發(fā)作者應(yīng)維持治療。對于青少年發(fā)病，伴有精神病性癥狀、病情嚴(yán)重、自殺風(fēng)險大、并有遺傳家族史的患者，應(yīng)考慮維持治療。維持的時間尚來有充分研究，一般傾向至少2-3年，多次復(fù)發(fā)者主張長期維持治療?？挂钟羲幍姆N類TCA抗抑郁藥5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)如氖西汀等；選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑(SNRIs)如文拉法辛；NE及DA再攝取抑制劑(NDIs)如安非他酮；5-HT2A受體拮抗劑及5-HT再攝取抑制劑(SARIs)如曲唑酮，奈法唑酮；NE及特異性5-HT能抗抑郁藥(NassA)如米氦平；可逆性單胺氧化酶抑制刑(MA0I)如嗎氯貝胺等。抗抑郁藥的種類TCA抗抑郁藥：5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)：如氖西汀等；選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑(SNRIs)如文拉法辛；NE及DA再攝取抑制劑(NDIs)如安非他酮；5-HT2A受體拮抗劑及5-HT再攝取抑制劑(SARIs)如曲唑酮，奈法唑酮；NE及特異性5-HT能抗抑郁藥(NassA)如米氦平；可逆性單胺氧化酶抑制刑(MA0I)如嗎氯貝胺。TCAs三環(huán)類抗抑郁藥的主要藥理作用為突觸前攝取抑制，使突觸間隙NE和5-HT↑；突觸后a1、H1、M1受體阻斷（導(dǎo)致低血壓，鎮(zhèn)靜和口干，便秘等）不良反應(yīng)：TCA不良反應(yīng)抗膽堿能作用:口干、視力模糊、尿潴留、性功能障礙心血管副作用:心律失常、傳導(dǎo)阻滯精神方面副作用:鎮(zhèn)靜過度、轉(zhuǎn)躁、意識障礙神經(jīng)系統(tǒng)副作用:雙手顫抖、誘發(fā)癲癇其他:過敏、惡心、嘔吐SSRIs5-HT再攝取抑制劑具有療效好，不良反應(yīng)小，耐受性好，服用方便等特點(diǎn)。主要藥理作用：選擇性抑制5-HT再攝取，使突觸間隙5-HT含量增高而達(dá)到治療目的。

對NE、H1、M1受體作用輕微，故相應(yīng)不良反應(yīng)也較少。SSRI類藥效學(xué)特性臨床意義與

和

腎上腺素能受體親和力低與多巴胺受體親和力低與膽堿能受體親和力低對心血管系統(tǒng)影響小心動過速、心悸、體位性低血壓、頭暈等無錐體外系的副反應(yīng)震顫、共濟(jì)失調(diào)等無鎮(zhèn)靜樣副反應(yīng)，對患者的認(rèn)知和精神運(yùn)動性活動無損害低血壓、鎮(zhèn)靜、頭暈、體重增加等抗膽堿能方面的副反應(yīng)很少口干、視物模糊、心動過速、便秘、尿儲留等與組胺受體親和力低5-HT及NE再攝取抑制劑代表藥物主要有文拉法辛，度洛西汀

藥理特性：不良反應(yīng)：少，常見有惡心、口干、出汗、乏力、焦慮、震顫、陽萎和射精障礙。大劑量時血壓可能輕度升高。NaSSAs米氮平是代表藥，其主要作用機(jī)制為增強(qiáng)NE、5-HT能的傳遞及特