醫(yī)院產科培訓課件：《宮頸錐切術對妊娠的影響》

宮頸錐切術對妊娠的影響宮頸錐切術種類及適應癥宮頸環(huán)形電切術冷刀錐切術治療性錐切診斷性錐切種類TCT：HSIL、ASC-H宮頸管LSIL疑似宮頸病變適應癥宮頸HSILCIS

AIS宮頸癌、活檢組織表淺更重病變不除外1型TZ特點01整個TZ

可見滿意的陰道鏡圖象02治療深度通常需要

7-10mm(蘑菇型)適合消融性(ablative)處理或

LEEP/LLETZ032型TZ特點

通過器械幫助可以觀察到移行帶上界

陰道鏡檢查滿意

通常不適合(ablative

procedures)

需要切除的深度達3型TZ的特點0103移行帶主要位于頸管內,看不到上界02陰道鏡檢查不滿意不宜采用消融性處理方式0415

-25mm需要切除的頸管深度達（牛仔帽型）宮頸錐切的類型I型轉化區(qū)消融和切除均可治療深度：7-10mm通常不適合消融治療治療深度：10-15mmII型轉化區(qū)不宜消融治療治療深度：15-25mmIII型轉化區(qū)宮頸錐切術與宮頸狹窄?

宮頸狹窄的定義？目前無統(tǒng)一的定義。?

臨床意義?宮頸狹窄導致閉經或痛經，潛在的生育干擾。?

宮頸狹窄程度小于2mm將阻止大多數胚胎通過導管移入。宮頸錐切術與宮頸狹窄comparisonof

LoopExcisionDimensions

andHistoryCervical

strnosisPresent(n=10)AbsentExcisionDimensionsDepth(mm)(n=154)P1.1±0.74.7±3.16.6±6.90.8±0.42.9±1.52.3±1.8.008Area(mm).001Volume(mm)<.001Additional

endocervical

excisionYes(n=39)7(18)3(2.4)32(82).002No(n=125)122(98.6)Previous

loopexcisionsYes(n=10)4(40)6(4)6(60)<.001No(n=154)148(96)SD=standraddeviationDataaregiven

asmean

±standarddeviation

orn(%)LEEP錐切史和錐切標本體積是狹窄兩個獨立的預測因子，提示二次錐切的婦女宮頸狹窄的風險可能更高宮頸錐切術與生育力?

2001-2007年3900名育齡婦女進行問卷調查，主要觀察指標為妊娠率、生育率和受孕時間與切除組織體積的關系。?

730名婦女（434名手術組和296名非手術組）報告隨后懷孕。?

兩組間報告的妊娠率（p=0.56），受孕時間（p=0.37）和生育問題（p=0.89）無差異。?

切除的數量不影響生育率或受孕時間。接受冷刀錐或LLETZ一次以上治療(顯著性手術)的婦女懷孕率較低(p=0.004)，但報告的受孕時間無差異(p=0.54)。?

結論：CIN的一次錐切不影響隨后的生育能力。即使在控制切除組織的體積和深度的情況下，這一組患者的受孕沒有延遲，受孕的風險也沒有增加。宮頸錐切術與自發(fā)性早產?

妊娠37周之前（N=192730），自發(fā)早產（28周，32周，34周，妊娠37周之前）的患病率與沒有合并史的女性進行比較妊娠37周之前早產8420例（4.4%）。妊娠34周之前早產2250例（1.2%）。妊娠32周之前早產1333例（0.7%）。妊娠28周之前早產603例（0.3%）。2082(1.1%)冷刀組4580（2.4%）錐切498(1.3%)LLETZ組?

冷刀組，妊娠37周之前早產為3.13（95%CI；2.74-3.57），妊娠28周之前早產為5.96（95%CI；4.3-8.3）。?

LLETZ組，早產為1.95（95%CI；1.68-2.25），2.88（95%CI；分別為1.87-4.43）。?

任何類型的宮頸錐切手術的婦女早產的幾率都大大增加，特別是在妊娠28周之前和懷孕32周之前。宮頸錐切術與妊娠結局2013年一項對照研究中，2003年1月至2007年1月期間，共有475名孕婦接受了LEEP和441名未接受治療的孕婦。比較自然流產、早產和足月分娩率。自然流產率

14.5%v14.1%LEEP和未治療組LEEP組早

產

率

6.4%v5.0%宮頸長度小于30mm的女性數量較高，但這并不影響早產率（優(yōu)勢比【OR】，1.01；95%置信區(qū)間【CI】，0.53-1.95。宮頸長度小于15mm的婦女中，接受更廣泛切除頸部組織的婦女早產風險增加（或5.31；95%可信區(qū)間，1.01-28.07）。接受LEEP治療的女性早產率并不高于未接受治療的女性。在妊娠中期，早產與錐體大小和宮頸長度有關宮頸錐切術對早產的預測價值?

2008年1月至2011年12月期間，共有556名婦女宮頸錐切手術，與對照組比較分娩孕齡、出生體重、新生兒結局和切除宮頸標本體積和深度?

大環(huán)切組早產率顯著提高（9.0%Vs.3.6%，RR2.5，95%CI1.224-5.107）。至少經歷過一次環(huán)切手術的女性，其自發(fā)性早產的風險增加了三倍多。?

子宮頸組織切除的體積或深度與隨后妊娠期之間沒有關系。?

雖然LLETZ與早產率的增加有關，但切除組織的體積并不會影響后續(xù)分娩的孕齡。建議LEEP時，切除足夠的組織邊緣以確保完全切除病變。宮頸錐切長度與妊娠結局?

回顧性分析2000至2011年501例單胎妊娠曾接受過CIN2-3的單次LEEP，檢查內容包括長度、橫徑和切除標本的體積，早產發(fā)生率為2.4%。?

長度>20mm、15-19mm（15.6%v3.9%，P=0.02）（5.8%v1.6%，P=0.04）。?

體積>2.51cm3、2.0-2.4cm3?

出生時孕周與長度呈線性負相關（r=-0.3，P<0.001），?

但體積（r=0.0，P=0.9）或橫徑（r=0.2，P<0.001）未出現(xiàn)?

分娩方式不受錐體特征的影響。切除標本的長度似乎與出生時較低的胎齡有關。當在嚴格的陰道鏡引導下進行切除，并正確調節(jié)錐長時，早產和隨后妊娠中剖宮產的風險不會增加。?

宮頸上皮內瘤（CIN-2-3）切除標本的長度，是妊娠結局的預測指標。不同治療方式與產科不良結局1948年至2016年4月71項研究包括（6338982名參與者：65082治療/6292563未經治療)，多種方法比較<37周分娩的早產，多方面評估。治療顯著增加整體風險----（<37周；10.7%v5.4%；1.78，1.60-1.98），嚴重----------（<32-34周；

3.5%v1.4%；

2.40，1.92-2.99），極端----------（<28-30周；

1.0%v0.3%；

2.54，1.77-3.63）在<37周的分娩2.70（2.14-3.40）---------------------冷刀錐化2.11（1.26-3.54）---------------------激光錐化2.02（1.6-2.55）---------------------切除1.56（1.36-1.79）---------------------大環(huán)切除變換區(qū)1.46（1.27-1.66）---------------------燒蝕不同治療方式與產科不良結局接受過一次以上治療的婦女早產的風險較高（13.2%v4.1%；3.78、2.65-5.39）隨著錐體深度增加風險增大≦10-12mm：7.1%v3.4%；1.54，1.09-2.18；≧10-12mm；9.8%v3.4%；1.93，1.62-2.31；≧15-17mm；10.1%v3.4%；2.77，1.95-3.93；≧20mm；

10.2%v3.4%；4.91，2.06-11.68。在未經治療CIN，早產風險高于正常（5.9%v5.6%；1.24，1.14-1.35）結論：患有CIN的婦女早產風險基線較高。切除和燒蝕處理進一步增加了產科風險的頻率和嚴重程度，不良癥狀隨著錐體增大而增加，切除深度大于消融深度。宮頸錐切術與妊娠時間2000年1月至2011年12月接受了LEEP的婦女。對照組為宮頸CIN1，不需要手術治療。主要觀察指標：評估手術后的第一次妊娠，僅考慮單胎自然妊娠的婦女，比較從LEEP到妊娠時間間隔<12個月和時間間隔>12個月妊娠情況結果：LEEP治療組116例流產（18.1%）。LEEP后，妊娠流產組平均時間間隔明顯短于未流產組（25.1±11.7月，30.1±13.3月）。LEEP后，妊娠時妊娠間隔<12個月的婦女流產率高于對照組（28.2%v13.4%）；調整后的比值比2.60。LEEP后妊娠間隔為≧12個月的婦女流產率與對照組無顯著差異。結論：LEEP后妊娠時間間隔<12個月的婦女，流產的風險增加。宮頸錐切術與多次妊娠研究組早產（妊娠20--36周），對照組足月分娩（38--42周）。觀察指標宮頸錐切后的第一次、第二次和隨后的分娩情況結果：早產共計3814例（1021例）包括在分析中。治療后第一次妊娠，隨著治療深度增加導致早產的風險增加，類別<10mm，10-14mm，15-19mm，≧20mm：比之比（OR）1.23治療后第二次和隨后妊娠的分娩中（趨勢或1.34，95%CI1.15-1.56，P<0.001結論：宮頸疾病治療后早產發(fā)生的風險增加不限于第一次分娩，第二次和隨后的分娩仍然如此。表明一旦接受深錐切，早產的高風險持續(xù)存在，即使第一次正常分娩，在隨后的分娩中仍有較高的早產風險。宮頸錐切術與微小浸潤癌28名宮頸微小浸潤癌婦女接受LEEP治療，至少有一次妊娠超過24周。比較孕周（分別為37.6-38.4周）、出生體重（3212-3315克）、剖宮產率（17.8-32.1%）、新生兒住院率（21.4-10.7%）和急產率（13-10.5%）。分娩時間明顯縮短（5.5-7.1H，p0.032）。結果：LEEP后早產的相對風險為3.67，低出生體重兒為0.67（0.06-5.8），急產為1（0.05-3.88），剖宮產率0.5（0.17-4.46）。結論：接受LEEP治療的婦女，除了分娩時間較短外，與對照組相比沒有明顯的分娩并發(fā)癥。宮頸錐切比例與妊娠結局的預測目標：評估錐切切除的宮頸比例/長度比例與分娩時的妊娠時間相關性。方法：本前瞻性觀察研究包括2009-2013年接受宮頸錐切術的142名婦女，采用磁共振成像、經陰道三維超聲或經陰道二維超聲測量治療前后宮頸尺寸和錐體大小，評價妊娠的結局與宮頸切除相對比例的相關性。宮頸錐切比例與妊娠結局的預測結果：宮頸體積和錐體體積變化很大（范圍分別為11-40cm3和0.6-8cm3）。切除體積的比例為2.2%-39.4%。16名（11%）懷孕；12例活產（足月9例、早產3例）。分娩時的妊娠時間與宮頸體積的比例呈顯著相關（r=-0.9；p<0.001）和長度（r=-0.7；p=0.001），錐體體積（r=-0.6；p=0.04）。結論：治療前后宮頸大小和切除體積/長度的比例變化很大，后者與妊娠持續(xù)時間相關，對切除比例的評估可能有助于懷孕時需要密切監(jiān)測的高危婦女進行分層。結論?

1、LEEP錐切史和錐切標本體積是宮頸狹窄兩個獨立的預測因子，提示二次錐切的婦女宮頸狹窄的風險可能更高。?

2、CIN的一次錐切不影響隨后的生育能力。即使在控制切除組織的體積和深度的情況下，患者受孕沒有延遲，受孕的風險也沒有增加。?

3、任何類型的宮頸錐切手術的婦女早產的幾率都大大增加，特別是在妊娠28周之前和懷孕32周之前。?

4、雖然LLETZ與早產率的增加有關，但切除組織的體積并不會影響后續(xù)分娩的孕齡。建議LEEP時，切除足夠的組織邊緣以確保完全切除病變。?

5、患有CIN的婦女早產風險基線較高。切除和燒蝕處理進一步增加了產科風險的頻率和嚴重程度，不良癥狀隨著錐體增