重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇匯編課件

重度急性胰腺炎液體復(fù)蘇概念復(fù)蘇：現(xiàn)代復(fù)蘇學(xué)認(rèn)為“維持應(yīng)激和休克病人血流動力學(xué)穩(wěn)定的一系列措施”均屬于復(fù)蘇的范疇。概念控制性液體復(fù)蘇快速大容量擴(kuò)容的觀點已經(jīng)成為過去過度液體復(fù)蘇的危害概念控制性液體復(fù)蘇是一種對擴(kuò)容階段輸入的液體速度和總量進(jìn)行積極控制，用相對少的液體輸入來達(dá)到縮短組織缺氧時間和防止液體潴留的液體復(fù)蘇策略。控制重度急性胰腺炎的血流動力學(xué)特點SAP血流動力學(xué)特點低血容量休克：SAP患者由于疼痛、出汗、嘔吐以及胰腺局部炎癥誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）而發(fā)生毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致血容量迅速大量丟失。SAP血流動力學(xué)特點分布性休克：大量炎性介質(zhì)（細(xì)胞因子和化學(xué)因子）釋放引起阻力血管張力的異常，類似于感染性休克，呈高排低阻，全身血管阻力降低，并出現(xiàn)心肌功能抑制低血容量和分布性休克并存液體復(fù)蘇時機(jī)選擇廣義上講，液體復(fù)蘇自SAP診斷成立即應(yīng)開始，但這并非嚴(yán)格意義上的液體復(fù)蘇狹義上是指自有效血容量嚴(yán)重缺乏導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂開始。嚴(yán)重血容量缺乏的判斷如何判斷SAP患者血容量是否嚴(yán)重缺乏？嚴(yán)重血容量缺乏的判斷臨床常用反應(yīng)血容量的指標(biāo)：HR、MAP、乳酸、HCT、尿量、CVP、每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度(PPV)、收縮壓變異度(RSVT)和被動抬腿實驗（PLRT）等嚴(yán)重血容量缺乏的判斷SAP重度血容量缺乏的判斷標(biāo)準(zhǔn)HR、MAP、BLC、HCT和尿量5個指標(biāo)中任何3項達(dá)標(biāo)作為診斷重度血容量缺乏標(biāo)準(zhǔn)HR≥120次/minMAP≤60mmHgHLC≥4mmol/LHCT≥44%尿量≤0.5mL/kg·h嚴(yán)重血容量缺乏的判斷為什么不采用中心靜脈壓(CVP)作為SAP病人有效血容量的評判指標(biāo)休克早期，機(jī)體代償可導(dǎo)致CVP顯著升高而誤判為血容量充足當(dāng)出現(xiàn)ACS或呼吸機(jī)應(yīng)用peep，同樣影響CVP，目前主張CVP動態(tài)變化比靜態(tài)數(shù)值更有指導(dǎo)意義液體種類晶體膠體之爭晶體好？膠體好？液體種類晶體膠體之爭——兩者都需要擴(kuò)容階段晶體膠體比值2:1兩個通路同時輸注液體種類人工膠體與天然膠體之爭人工膠體：明膠、右旋糖酐、羥乙基淀粉天然膠體：全血、血漿、白蛋白液體種類白蛋白：協(xié)調(diào)保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性，擴(kuò)容效果比人工膠體更好白蛋白因為分子量比羥乙基淀粉的平均分子量小，所以在毛細(xì)血管滲漏的情況下，白蛋白會更多的漏出血管外，應(yīng)該是進(jìn)一步加重水腫？？？液體種類人工膠體與天然膠體之爭天然膠體優(yōu)于人工膠體（理論）血液制品缺點：傳染病、價格、來源等液體種類選擇SAP液體復(fù)蘇首選晶體首選平衡鹽溶液膠體首選天然膠體（血漿、白蛋白）擴(kuò)容階段晶體膠體比值2:1，

兩個通路同時輸注液體量——容量達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)血容量的擴(kuò)充并不能無限度進(jìn)行，應(yīng)實時調(diào)整輸液策略過度液體復(fù)蘇可并發(fā)急性肺水腫、腦水腫、腹腔高壓或ACS（腹腔間隔室綜合征)以及全身軟組織的廣泛水腫，導(dǎo)致細(xì)胞進(jìn)一步缺氧，病情惡化，死亡率增加。24h的輸液量>5000mL即可能發(fā)生腹腔高壓。入院第一個24h輸注的液體總量占發(fā)病72h輸液總量的33.3%，顯著改善了預(yù)后。液體量——容量達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)控制性液體復(fù)蘇的關(guān)鍵在于控制72h內(nèi)的液體輸注速率和總量，只有積極控制才能顯著改善預(yù)后如何控制？根據(jù)什么調(diào)節(jié)輸液速度及輸液量？容量達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：4項指標(biāo)［心率<120次/min、MAP65~85mmHg、HCT≤35%、尿量≥1mL/（kg·h）］中2項或以上達(dá)標(biāo)作為血容量擴(kuò)充達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，每4h評估1次液體量——容量達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)容量達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：4項指標(biāo)［心率<120次/min、MAP65~85mmHg、HCT≤35%、尿量≥1mL/（kg·h）］中2項或以上達(dá)標(biāo)作為血容量擴(kuò)充達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，每4h評估1次液體復(fù)蘇——體液分布調(diào)控一旦擴(kuò)容達(dá)標(biāo)，即應(yīng)進(jìn)行體液分布調(diào)控目的：潴留在第三間隙的液體排出體外，以防止組織水腫導(dǎo)致細(xì)胞進(jìn)一步缺氧方法：負(fù)水平衡晶膠體比逆轉(zhuǎn)為1∶1～3嚴(yán)格控制外源性液體的輸注總?cè)肓勘匦琛茱@性液體總出量減緩毛細(xì)血管滲漏減緩毛細(xì)血管滲漏，減輕組織水腫，改善組織缺氧

糖皮質(zhì)激素烏司他丁血液濾過他汀類藥物維生素C液體復(fù)蘇終點選擇體液分布調(diào)控的終點也就是液體復(fù)蘇終點金標(biāo)準(zhǔn)是氧債的消失臨床上采用SIRS消失作為液體復(fù)蘇的終點并發(fā)癥的處理——ACSACS分為脹氣型和液體型液體型主要是因為大量快速血容量擴(kuò)充，24h的輸液量>5000mL即可能發(fā)生腹腔高壓ACS的處理重點在于預(yù)防一旦出現(xiàn)，即應(yīng)及時疏通腸道、血液濾過、負(fù)水平衡和外科干預(yù)并發(fā)癥的處理——液體潴留嚴(yán)重液體潴留無論采取哪種液體復(fù)蘇策略，血容量擴(kuò)充階段必然是正水平衡，一旦血容量暫時恢復(fù)，必需盡快將血容量擴(kuò)充階段輸注的大量液體排出體外主要措施：負(fù)水平衡和經(jīng)皮置管引流（PCD）并發(fā)癥的處理——ARF急性腎功能衰竭（ARF）是液體復(fù)蘇治療過程中嚴(yán)重并發(fā)癥。導(dǎo)致ARF的原因有腹腔高壓和腎前性因素。并發(fā)癥的處理——ARF對急性期內(nèi)少尿病人必需進(jìn)行補(bǔ)液試驗以鑒別是否存在腎前性少尿，建議遵循“先腎后肺”的原則。另外，控制性液體復(fù)蘇策略需嚴(yán)密監(jiān)測，防止過度控制輸液而引起有效血容量不足。并發(fā)癥的處理——ARFACS導(dǎo)致ARF。盡快降低腹腔內(nèi)壓力，將其盡快降至2.7kPa（20mmHg）以內(nèi)。并發(fā)癥的處理——急性肺水腫急性肺水腫是液體復(fù)