內(nèi)科護(hù)理學(xué)病例分析

一、呼吸系統(tǒng)疾病護(hù)理

慢性支氣管炎【病例】病人，女，55歲，咳嗽、咳痰10余年，每年秋冬季節(jié)明顯，且持續(xù)3～4個月。近1周咳嗽加重，伴發(fā)熱。查：T38℃，P116次/分，R32次/分，130/75，雙肺可聞及濕啰音。初步診斷為：慢性支氣管炎（急性發(fā)作期）。護(hù)理診斷/問題：①清理呼吸道無效或低效與無效咳嗽、痰液粘稠有關(guān)。②體溫過高與慢支并發(fā)感染有關(guān)。

【癥狀】慢性咳嗽、咳痰，部分病人可有喘息。一般晨起、睡前咳嗽、咳痰較重，白天較輕。痰為粘液或泡沫狀痰。伴感染時可咳膿痰?！倔w征】慢支早期可無任何異常體征。伴感染時雙肺可聞及濕啰音。喘息型病人可聞及哮鳴音?！痉中汀繂渭冃?、喘息型【分期】急性發(fā)作期、慢性遷延期、臨床緩解期【實驗室檢查】早期胸部X片和呼吸功能等檢查多無異常。伴感染時白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計數(shù)增加。痰涂片或培養(yǎng)可獲得致病菌?！驹\斷要點】咳、痰、喘每年發(fā)病持續(xù)三個月；連續(xù)兩年或以上；排除其他心、肺疾患之后?！局委熞c】急性發(fā)作期治療——控制感染、止咳、祛痰、解痙、平喘、霧化治療慢性遷延期治療——與急性發(fā)作期的治療相似臨床緩解期治療——同本節(jié)“日常護(hù)理”【護(hù)理診斷/問題】1．清理呼吸道無效或低效與無效咳嗽、痰液粘稠有關(guān)。2．體溫過高與慢支并發(fā)感染有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1．保持呼吸道通暢濕化痰液、配合藥物治療（霧化吸入、氣管內(nèi)滴入、注射、口服藥物）、翻身、叩背、指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰、體位引流、機械吸痰、環(huán)境舒適。2．配合使用抗生素配合應(yīng)用青霉素類藥物、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等。3．日常護(hù)理休息活動護(hù)理、飲食護(hù)理、環(huán)境護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】宣傳教育、適當(dāng)休息和飲食、增強體質(zhì)、避免寒冷和刺激性氣體、戒煙。

阻塞性肺氣腫【病例】病人，男，69歲，吸煙40年，反復(fù)咳嗽、咳痰30年，每年發(fā)作持續(xù)超過3個月。近5年開始出現(xiàn)呼吸困難。2天前開始發(fā)熱，咳黃粘痰，痰不易咳出，喘息加重。體檢：體溫38.6℃，脈搏102次/分，呼吸26次/分，血壓130/70。病人神志清楚，消瘦，口唇發(fā)紺，胸廓呈桶狀胸，呼吸運動減弱，觸覺語顫減低，叩診過清音，呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，肺底散在濕噦音。血常規(guī)：白細(xì)胞12.2×109。X線胸片：兩肺透亮度增加。初步診斷：慢性支氣管炎（急性發(fā)作期），阻塞性肺氣腫（急性加重期）。護(hù)理診斷/問題：①氣體交換受損與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、殘氣量增加引起通氣和換氣功能障礙有關(guān)。②清理呼吸道無效或低效與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多、痰液粘稠、無力咳嗽有關(guān)。③營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與呼吸困難、疲乏等引起食欲下降、攝入不足、消耗量增加有關(guān)。④知識缺乏：缺乏對疾病的基本知識與康復(fù)知識的了解與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)?！景Y狀】勞力性氣促，在原有咳、痰、喘等慢支癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難?！倔w征】早期體征不明顯。隨著病情的發(fā)展，視診可見桶狀胸，呼吸運動減弱；觸診語顫減弱或消失；叩診呈過清音，心濁音界縮小或不易叩出，肺下界和肝濁音界下移；聽診呼吸音普遍減弱，呼氣延長，心音遙遠(yuǎn)。出現(xiàn)上述典型體征者一般已經(jīng)發(fā)展至?！痉制凇考毙约又仄凇⒎€(wěn)定期?！緦嶒炇覚z查】X線檢查——兩肺野透亮度增加，胸腔前后徑增大心電圖檢查——可見低電壓、、肺型P波肺功能檢查——指殘氣量增加，第一秒用力呼氣容積減少動脈血氣分析——早期可無變化。隨著病情發(fā)展至后，可見2降低，2升高【診斷要點】慢支病史，逐漸加重的呼吸困難、肺氣腫體征、特征性的呼吸功能變化及X線改變【治療要點】1、早期無明顯癥狀者治療重點在于避免致病因素，如戒煙等，加強鍛煉，增強體質(zhì)。2、有慢支癥狀者同慢支治療。3、發(fā)展至者（1）急性加重期治療：控制性氧療、控制感染、支氣管舒張藥、糖皮質(zhì)激素、促進(jìn)排痰、補充水、電解質(zhì)、高熱量高蛋白高維生素飲食，積極治療并發(fā)癥等。（2）穩(wěn)定期治療：避免誘因、應(yīng)用支氣管舒張藥及止咳、祛痰藥、長期家庭氧療（）、長期吸入糖皮質(zhì)激素、康復(fù)治療、免疫調(diào)節(jié)治療?！咀o(hù)理診斷/問題】1．氣體交換受損與呼吸道阻塞、肺組織彈性降低、殘氣量增加引起通氣和換氣功能障礙有關(guān)。2．清理呼吸道無效或低效與呼吸道炎癥、阻塞、痰液過多、痰液粘稠、無力咳嗽有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與呼吸困難、疲乏等引起食欲下降、攝人不足、消耗量增加有關(guān)。4．知識缺乏：缺乏對疾病的基本知識與康復(fù)知識的了解與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)。【護(hù)理措施】1、早期無明顯癥狀者護(hù)理見“穩(wěn)定期護(hù)理措施”。2、有慢支癥狀者護(hù)理見“慢支護(hù)理措施”。3、急性加重期護(hù)理▲保持呼吸道通暢▲適當(dāng)體位▲氧療護(hù)理——避免吸氧濃度過高、持續(xù)低流量吸氧、注意觀察氧療效果、不可擅自變動氧流量▲用藥護(hù)理▲病情觀察——觀察癥狀、體征、了解血液檢查結(jié)果、注意有無并發(fā)癥發(fā)生4、穩(wěn)定期護(hù)理呼吸功能鍛煉——腹式呼吸、縮唇呼吸、縮唇腹式呼吸、呼吸操、全身運動５．日常護(hù)理營養(yǎng)支持、環(huán)境舒適、生活護(hù)理、心理護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】避免寒冷和刺激性氣體、戒煙、合理休息與活動、加強營養(yǎng)、堅持長期家庭氧療、堅持呼吸功能鍛煉、學(xué)會自我監(jiān)測病情變化。

慢性肺源性心臟病【病例】病人，男，67歲，吸煙40余年，慢支病史20余年，氣短5年。體格檢查：T36℃，P96次/分，R20次/分，130/85，桶狀胸，雙肺叩診過清音，觸覺語顫減弱，肺泡呼吸音減弱。心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.0。輔助檢查：白細(xì)胞11.0×109／L，N78％，L22％。X線胸片：雙肺透亮度增加，肺動脈擴張。初步診斷為：慢性肺心病（代償期）。護(hù)理診斷/問題:①氣體交換受損與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關(guān)。②活動無耐力與心、肺功能減退有關(guān)。③潛在并發(fā)癥：肺性腦病.④知識缺乏：缺乏對疾病的基本知識與康復(fù)知識的了解與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)。（一）肺、心功能代償期主要表現(xiàn)為表現(xiàn)為肺氣腫和肺、胸基礎(chǔ)疾病的癥狀和體征。（二）肺、心功能失代償期除表現(xiàn)為肺氣腫和肺、胸基礎(chǔ)疾病的癥狀和體征外，還可見肺動脈高壓和右心室擴大的體征，如P2>A2，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，劍突下心臟搏動增強?！景Y狀】1、呼吸衰竭癥狀呼吸困難加重，夜間為甚，常有頭痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至表情淡漠、神志恍惚、譫妄等各種精神神經(jīng)障礙癥狀，即肺性腦病的表現(xiàn)。2、右心功能衰竭癥狀主要有心悸、腹脹、納差、惡心等右心衰竭的表現(xiàn)?！倔w征】1、呼吸衰竭體征紫紺、心悸、胸悶，嚴(yán)重時可有視網(wǎng)膜血管擴張、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)。二氧化碳潴留可出現(xiàn)呼吸淺慢、球結(jié)膜充血、水腫，面色及皮膚潮紅、溫暖、多汗等。2、右心功能衰竭體征頸靜脈怒張、心率增快。肝大且有壓痛，肝頸靜脈返流征陽性，身體下垂部位及下肢水腫，重者有腹腔積液?！緦嶒炇覚z查】X線檢查——肺動脈高壓和右心室肥大的征象血象檢查——紅細(xì)胞和血紅蛋白可升高。急性感染時白細(xì)胞總數(shù)增加或有核左移血氣分析——呼吸衰竭時有低氧血癥和/或高碳酸血癥心電圖檢查——心室肥大、肺型P波等超聲心動圖檢查——右室流出道內(nèi)徑增大，右心室內(nèi)徑增大，右心室前壁厚度增大【診斷要點】有慢支、肺氣腫病史，或其他胸肺疾病病史。肺動脈高壓、右心室增大和／或右心衰竭。X線、、超聲心動圖有右心肥厚／大征象。【治療要點】1、呼吸衰竭治療通暢氣道、持續(xù)低流量吸氧、增加通氣量、糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、積極控制感染、并發(fā)癥的防治。2．控制右心衰竭首先抗感染、吸氧，使用利尿劑、強心劑、血管擴張藥等?！咀o(hù)理診斷/問題】1．氣體交換受損與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關(guān)。2．清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰液過多、粘稠有關(guān)。3．活動無耐力與心、肺功能減退有關(guān)。4．知識缺乏：缺乏對疾病的基本知識與康復(fù)知識的了解與缺乏院前指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：肺性腦病?！咀o(hù)理措施】1．呼吸衰竭護(hù)理氧療護(hù)理、保持氣道通暢、觀察病情變化（詢問、觀測）、配合藥物治療、皮膚、口腔護(hù)理、心理護(hù)理。2．右心衰竭護(hù)理休息、適當(dāng)體位、飲食護(hù)理、觀察病情。3．肺性腦病護(hù)理休息、注意安全、觀察病情、持續(xù)低流量吸氧、用藥護(hù)理。【健康指導(dǎo)】指導(dǎo)病人如何飲食、進(jìn)行呼吸功能鍛煉、提高體質(zhì)、避免呼吸道感染等誘因、進(jìn)行家庭氧療等。提醒病人發(fā)現(xiàn)病情加重立即就診。

肺炎球菌肺炎【病例】病人，男，22歲，2天前淋雨后寒戰(zhàn)，高熱達(dá)40℃，伴咳嗽、胸痛，咳鐵銹色痰。擔(dān)心本病預(yù)后不好。檢查：神志清楚，呈急性病容，面色潮紅，呼吸急促，T39.7℃，P102次/分，R32次/分，100/70，右下肺部聞及管狀呼吸音；X線示右下肺大片狀陰影，呈肺段分布；痰涂片可見肺炎球菌。初步診斷為肺炎球菌性肺炎或大葉性肺炎。護(hù)理診斷/問題：①體溫升高與感染有關(guān)。②氣體交換受損與肺部感染引起呼吸面積減少有關(guān)。③疼痛與胸膜反應(yīng)有關(guān)。④焦慮與病情重，病人對疾病不了解有關(guān)。⑤潛在的并發(fā)癥感染性休克?！景Y狀】突然起病，寒顫、高熱（達(dá)39～400C），稽留熱，咳鐵銹色痰（紅色肝變期）、胸痛為臨床典型特征?！倔w征】病人呈急性病容，呼吸困難、面色紫紺、鼻翼扇動，口周可有單純皰疹，皮膚干燥，心率快；早期肺部體征無明顯異常體征，實變時視診呼吸運動減弱，觸診語顫增強，叩診呈濁音，聽診有支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。累及胸膜時可聞及胸膜摩擦音。【實驗室檢查】血常規(guī)——白細(xì)胞計數(shù)多數(shù)在10×109～20×109，中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移或中毒顆粒出現(xiàn)痰液檢查——痰涂片檢查有大量中性粒細(xì)胞和革蘭陽性、帶夾膜的雙球菌或鏈球菌。痰培養(yǎng)24～48h可以確定病原體胸部X線檢查——早期肺紋理增多或受累肺段、肺葉稍模糊。實變期可見大片狀均勻致密的陰影【診斷要點】典型癥狀和肺實變體征；胸部X線大片狀均勻致密陰影；痰檢測到肺炎球菌?！局委熞c】抗菌藥物治療、對癥治療。【護(hù)理診斷/問題】1．體溫升高與感染有關(guān)。2．氣體交換受損與肺部感染引起呼吸面積減少有關(guān)。3．疼痛與胸膜反應(yīng)有關(guān)。4．潛在的并發(fā)癥感染性休克。5．焦慮與病情重，病人對疾病不了解有關(guān)?！咀o(hù)理措施】緩解不適、胸痛護(hù)理、改善呼吸，促進(jìn)排痰、病情觀察、心理護(hù)理?！窘】到逃繋椭∪肆私夥窝椎牟∫蚝驼T因，注意勞逸結(jié)合，生活有規(guī)律，避免受涼，不要吸煙、酗酒，防止過度疲勞，防止感冒，適量參加體育鍛煉，增強體質(zhì)，預(yù)防肺炎的發(fā)生。

支氣管擴張【病例】病人，男，23歲，咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血8年。近2天因受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽加劇，痰液增多，混有少量血液，惡臭味。：T39.5℃，P102次/分，R32次/分，100/70，消瘦，表情緊張不安，呼吸急促，：12×109，N：85%；X線檢查：左下肺野紋理紊亂呈蜂窩狀改變，可見小的液平面。初步診斷：支氣管擴張伴感染。護(hù)理診斷/問題：①清理呼吸道無效與痰多粘稠、咳嗽無力、咳嗽方式無效有關(guān)。②有窒息的危險與痰液粘稠有關(guān)。③體溫升高與感染有關(guān)。④營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需要量與慢性感染導(dǎo)致機體消耗增多有關(guān)。⑤焦慮、恐懼與長期感染、病程遷延有關(guān)。【癥狀】慢性咳嗽伴大量膿痰、反復(fù)咯血、反復(fù)肺部感染、慢性感染中毒癥狀?！倔w征】早期或干性支氣管擴張可無異常肺部體征。病變重或繼發(fā)感染時可在下胸部、背部聞及固定而持久的局限性濕啰音（支擴的典型體征）?！緦嶒炇覚z查】痰細(xì)菌學(xué)檢查——痰涂片或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌影像學(xué)檢查——典型表現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影。胸部、支氣管造影檢查均有助于診斷【診斷要點】慢性咳嗽、大量膿痰、反復(fù)咯血、反復(fù)肺部感染；聞及固定而局限的濕啰音；影像學(xué)提示有蜂窩狀透亮陰影?！局委熞c】控制感染、加強痰液引流、咯血的處理?！咀o(hù)理診斷/問題】1．清理呼吸道無效與痰多粘稠、咳嗽無力、咳嗽方式無效有關(guān)。2．有窒息的危險與痰液粘稠、大咯血有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需要量與慢性感染導(dǎo)致機體消耗增多、咯血有關(guān)。4．焦慮、恐懼與長期感染、病程遷延、大咯血情緒緊張有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1．體位引流的護(hù)理向病人解釋、擺好引流體位、掌握引流時間、密切觀察、協(xié)助排痰、做好引流后護(hù)理。2．保持呼吸道通暢。3．大咯血護(hù)理絕對臥床休息、保持呼吸道通暢、配合應(yīng)用腦垂體后葉素（血管加壓素）、保持病人鎮(zhèn)靜、密切觀察、若咯血量大盡快協(xié)助配血、輸血。4．預(yù)防窒息咯血時注意觀察病情變化、寬慰病人、慎用鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)咳劑、保持呼吸道通暢。5．窒息搶救有大咯血窒息征兆時立即取頭低足高450俯臥位，托起頭部向背屈，輕拍背部，囑病人盡量將氣管內(nèi)存留的積血咯出。必要時用粗管道吸引血塊，也可以直接刺激咽喉，咳出血塊，或用手指裹上紗布清除口、咽、喉、鼻部血塊，或行氣管插管或在氣管鏡直視下吸取血塊。告訴病人不能屏氣，以免誘發(fā)喉頭痙攣，血液引流不暢形成血塊，加重窒息。6．日常護(hù)理環(huán)境適宜、休息護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】防治感染、促進(jìn)康復(fù)、病情監(jiān)測和自我護(hù)理。

肺結(jié)核【病例】病人，男，27歲，因氣急、咳嗽、咳痰1年半、痰中帶血1周，時有胸悶，晚間盜汗。查體：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，血壓105/70，消瘦。門診查胸片示：鎖骨下片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。農(nóng)民工，對疾病認(rèn)識不夠。初步診斷：浸潤性肺結(jié)核。護(hù)理診斷/問題：①活動無耐力與活動性肺結(jié)核有關(guān)。②知識缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核傳播及化療方面的知識與缺乏指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)。③營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與機體消耗增加、食欲減退有關(guān)。④有傳染的危險與結(jié)核菌隨痰液排出有關(guān)?！景Y狀】1、全身癥狀表現(xiàn)為表現(xiàn)為咳嗽、午后低熱、盜汗、乏力、食欲減退、消瘦等全身毒性癥狀。2、呼吸系統(tǒng)癥狀咳嗽（多為干咳或有少量粘液痰）；咯血；胸痛；呼吸困難?！倔w征】病灶小或位置深者，多無異常體征。病變范圍較大者可有患側(cè)肺實變體征。肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段，故肩胛間區(qū)或鎖骨上下部位聽到細(xì)濕啰音，有一定的診斷價值?！九R床分型】原發(fā)性肺結(jié)核、血行播散性肺結(jié)核、繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺結(jié)核）、結(jié)核性胸膜炎、菌陰肺結(jié)核。【實驗室檢查】1．痰液結(jié)核菌檢查痰直接涂片找結(jié)核桿菌（可以陽性）、痰培養(yǎng)、（聚合酶鏈反應(yīng)法）檢查。2．結(jié)核菌素（簡稱結(jié)素）試驗常用結(jié)核菌純蛋白衍生物（），在前壁屈側(cè)中部皮內(nèi)注射0.1（5），48～72h后測量皮膚硬結(jié)直徑（不是紅暈直徑），小于5為陰性，5～9為弱陽性，10～19為陽性，20以上或局部有水泡、壞死為強陽性。若呈強陽性，常提示活動性結(jié)核病。結(jié)素試驗陰性說明機體未感染結(jié)核菌，還見于：①結(jié)核感染后4～8周以內(nèi)處于變態(tài)反應(yīng)前期。②免疫力下降和變態(tài)反應(yīng)暫時受抑制等。3．影像學(xué)檢查可見肺部陰影。4．其他檢查血沉增快、貧血等。【診斷要點】有肺結(jié)核的接觸史；有結(jié)核病全身或呼吸系統(tǒng)癥狀；X線檢查典型征象；痰中找到結(jié)核菌，是確診的主要依據(jù)?！局委熞c】化療原則（早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合用藥治療）、標(biāo)準(zhǔn)化治療方案（對于新病例其化療方案分兩個階段，即2個月強化期和4～6個月的鞏固期。常采用頓服、間歇化學(xué)治療）。常用抗結(jié)核藥物及主要不良反應(yīng)藥名作用性質(zhì)主要不良反應(yīng)異煙肼（H，）全殺菌劑肝損害、周圍神經(jīng)炎利福平（R，）全殺菌劑肝損害、過敏反應(yīng)鏈霉素(S，)半殺菌劑腎功能損害、聽力障礙、過敏、眩暈吡嗪酰胺(Z，)半殺菌劑肝損害、高尿酸血癥乙胺丁醇(E，)抑菌劑視神經(jīng)炎對氨水楊酸鈉(P，)抑菌劑肝損害、胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)

【護(hù)理診斷/問題】1．活動無耐力與活動性肺結(jié)核有關(guān)。2．知識缺乏：缺乏有關(guān)肺結(jié)核傳播及化療方面的知識與缺乏指導(dǎo)或缺少信息來源有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與機體消耗增加、食欲減退有關(guān)。4．有傳染的危險與結(jié)核菌隨痰液排出有關(guān)。5．有窒息的危險與大咯血有關(guān)?！咀o(hù)理措施】用藥護(hù)理——全程督導(dǎo)短程化療、治療知識介紹、觀察藥物不良反應(yīng)病情觀察——觀察生命體征變化情況、觀察有無咯血先兆咯血護(hù)理——見“支擴護(hù)理措施”日常護(hù)理——飲食護(hù)理、休息、活動、心理護(hù)理、消毒隔離護(hù)理等【健康教育】盡早控制傳染源。告知消毒隔離、預(yù)防傳染常識。指導(dǎo)用藥。定期復(fù)查。

支氣管哮喘【病例】病人，男，18歲，2h前游園時突然張口喘息、大汗淋漓，入院后查：T36.5℃，P130次/分，R32次/分，110/70，神志清醒，僅能說單字，表情緊張，端坐位，口唇發(fā)紺，雙肺叩診過清音，呼氣明顯延長，雙肺野聞及廣泛哮鳴音，有奇脈。病人自幼常于春季發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難，其母患有支氣管哮喘。初步診斷：支氣管哮喘（重度發(fā)作）。護(hù)理診斷/問題①低效性呼吸型態(tài)與支氣管狹窄、氣道阻塞有關(guān)。②氣體交換受損與支氣管炎癥和氣道高反應(yīng)性有關(guān)。③有體液不足的危險與哮喘發(fā)作時間長，病人體液消耗過多，不能進(jìn)食有關(guān)。④恐懼與哮喘發(fā)作時出現(xiàn)呼吸困難、瀕死感有關(guān)。⑤知識缺乏缺乏使用氣霧劑的知識和技能?！景Y狀】哮喘發(fā)作前常有先兆癥狀如干咳、打噴嚏、流眼淚、流鼻涕、胸悶等。典型的癥狀為呼氣性呼吸困難、喘鳴，有時伴有咳嗽，癥狀可自行緩解或經(jīng)治療后緩解，緩解期可無任何癥狀及體征?！倔w征】臨床特點輕度中度重度危重氣短步行時稍動休息時休息時體位可平臥喜坐位前弓位前弓位講話方式成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)較安靜稍煩躁焦慮嗜睡、意識模糊出汗無有大汗淋漓

頸靜脈怒張無有有有發(fā)紺無有有有呼吸頻率↑↑↑>30次/分>30次/分輔助肌活動無有常有胸腹矛盾運動哮鳴音呼氣末較響亮響亮減低或無叩診過清音過清音過清音過清音脈率（次/分）<100100～120>120脈搏節(jié)律改變奇脈無有常有無嚴(yán)重的哮喘發(fā)作持續(xù)24小時以上，經(jīng)一般支氣管舒張劑治療不能緩解者，稱為重癥哮喘或稱為哮喘持續(xù)狀態(tài)。【實驗室檢查】部分病人可以有血常規(guī)、胸部X線、血氣分析、肺功能、過敏原檢測等方面改變。【診斷要點】反復(fù)發(fā)作的喘息、呼氣性呼吸困難；雙肺可聞及哮鳴音；上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解；除外其他疾病所引起的上述癥狀；臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)通過實驗室檢查證實。符合前4條或后2條者可以診斷為支氣管哮喘。【治療要點】▲教育▲肺功能測定▲環(huán)境控制▲常用平喘藥物——β2受體激動劑、茶堿類、抗膽堿能藥物、糖皮質(zhì)激素、白三稀調(diào)節(jié)劑、色甘酸鈉、抗組胺藥、酮替酚等▲哮喘急性發(fā)作的治療——祛除誘因、吸氧、合理用藥▲哮喘持續(xù)狀態(tài)的搶救——除上述哮喘急性發(fā)作的治療措施外，還應(yīng)進(jìn)行補液、糾正電解質(zhì)紊亂及酸中毒、應(yīng)用抗生素▲隨訪【護(hù)理診斷/問題】1．低效性呼吸型態(tài)與支氣管狹窄、氣道阻塞有關(guān)。2．氣體交換受損與支氣管炎癥和氣道高反應(yīng)性有關(guān)。3.有體液不足的危險與哮喘發(fā)作時間長，病人體液消耗過多，不能進(jìn)食有關(guān)。4.恐懼與哮喘發(fā)作時出現(xiàn)呼吸困難、瀕死感有關(guān)。5.知識缺乏缺乏使用氣霧劑的知識和技能?！咀o(hù)理措施】▲調(diào)整體位▲觀察病情變化▲給氧▲協(xié)助排痰▲配合藥物治療▲重癥哮喘的護(hù)理——病情監(jiān)護(hù)、氧療護(hù)理、生活護(hù)理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理▲日常護(hù)理——環(huán)境適宜、避免接觸過敏原、飲食護(hù)理▲氣霧劑使用護(hù)理【健康指導(dǎo)】指導(dǎo)自我監(jiān)測病情、教會病人使用峰流速儀、指導(dǎo)病人寫的“哮喘日記”、加強疾病常識教育。

8、原發(fā)性支氣管肺癌【病例】病人，男，65歲，吸煙35年。近數(shù)月來人較消瘦，且有刺激性嗆咳，劇咳時感胸痛，咯白色泡沫痰，有時帶少量血絲，經(jīng)抗感染治療無明顯效果。病人表情緊張，徹夜不眠。查：T36.7℃，P92次/分，R22次/分，100/70，聽診右肺中部有局限性哮鳴音。X線檢查見右肺肺門附近有單側(cè)不規(guī)則腫塊陰影，無鄰近轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。初步診斷為：中央型支氣管肺癌(右側(cè))。護(hù)理診斷/問題：①疼痛與腫瘤壓迫肋間神經(jīng)有關(guān)。②恐懼與肺癌的確診、對治療無信心及病痛的折磨和預(yù)感到死亡威脅等有關(guān)。③營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需要量與癌腫致機體過度消耗，攝入不足，感染、疼痛和化療反應(yīng)所致嘔吐、食欲下降有關(guān)。

【分類】1．按解剖學(xué)分類分為中央型肺癌和周圍型肺癌。2．按組織學(xué)分類鱗狀上皮細(xì)胞癌、小細(xì)胞未分化癌、大細(xì)胞未分化癌、腺癌。3．根據(jù)治療分類小細(xì)胞肺癌（）、非小細(xì)胞肺癌（）。

【臨床表現(xiàn)】（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀和體征咳嗽、血痰或咯血、喘鳴、氣急、發(fā)熱、厭食、乏力、消瘦，甚至惡液質(zhì)等。（二）腫瘤局部擴散引起的癥狀和體征胸痛、呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞綜合征、綜合征、臂叢神經(jīng)壓迫征等。（三）腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀和體征腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移、胸膜轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（四）肺外癥狀又稱為副癌綜合征或伴癌綜合征。常見有杵狀指、肥大性骨關(guān)節(jié)病及內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)。

【實驗室及特殊檢查】1．胸部影象學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)支氣管肺癌的最基本的方法。2．細(xì)胞學(xué)檢查痰脫落細(xì)胞檢查是最簡單有效的早期診斷方法之一。3．纖維支氣管鏡檢查是早期診斷肺癌的方法之一。4．活組織病理學(xué)檢查取鎖骨上或腋下淋巴結(jié)作病理學(xué)檢查，可判斷是否腫瘤轉(zhuǎn)移及其組織細(xì)胞學(xué)類型。

【診斷要點】頑固性干咳、痰中帶血或咯血、消瘦；胸部聽診有局限、持續(xù)存在的哮鳴音；X線胸片有肺癌的直接征象；細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查找到肺癌細(xì)胞。

【治療要點】綜合治療是腫瘤治療的發(fā)展趨勢。肺癌綜合治療的方案為：小細(xì)胞肺癌多首選化療后加放療、手術(shù)，非小細(xì)胞肺癌則先手術(shù)，后放療、化療；對癥治療?！咀o(hù)理措施】1．化療的護(hù)理（參見第六章白血病護(hù)理措施）2．放療的護(hù)理。講明放療的目的、方法、副作用，做好皮膚護(hù)理、放射性食管炎護(hù)理、放射性肺炎護(hù)理。3．疼痛護(hù)理。如評估疼痛，減輕病人心理壓力，分散病人的注意力，為病人營造良好的休息環(huán)境，應(yīng)用物理的方法止痛，應(yīng)用藥物止痛等。4．心理護(hù)理5．飲食護(hù)理增強病人的抗病能力。6．臨終護(hù)理對癌癥病人要充滿愛心與希望，盡一切可能減輕他們在臨終期的身心痛苦，提高生命質(zhì)量?！窘】抵笇?dǎo)】減少或避免吸入含有致癌物質(zhì)污染的空氣和粉塵，戒煙，對高危人群進(jìn)行重點普查。

9、慢性呼吸衰竭【病例】病人，女性，68歲，咳嗽、咳痰伴氣喘15年，近兩天來因受風(fēng)寒，咳嗽加劇，痰呈黃色，不易咳出，夜間煩躁不眠，白晝嗜睡。體檢：T38℃，P116次/分，R32次/分，150/85，消瘦，半臥位，問話回答有時不切題，發(fā)紺，皮膚溫暖。球結(jié)膜充血水腫，頸靜脈怒張，桶狀胸，呼吸淺而快，肺部叩診呈過清音，兩肺散在哮鳴音，肺底濕啰音。實驗室檢查：5.6×1012，160，14.5×109，動脈血243，270。初步診斷：、慢性呼吸衰竭（Ⅱ型）、呼吸道感染、肺性腦病。護(hù)理診斷/問題：①氣體交換受損與通氣不足、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流失調(diào)和彌散障礙有關(guān)。②清理呼吸道無效與分泌物增加、意識障礙有關(guān)。③營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲缺乏、呼吸困難、機體消耗增加有關(guān)。④有受傷的危險與意識障礙有關(guān)。【分型】Ⅰ型呼吸衰竭：即低氧血癥型，僅有氧分壓（2）低于60，二氧化碳分壓（2）正?；蚪档停恍秃粑ソ撸杭锤咛妓嵫Y型，2高于50，同時有2下降?！九R床表現(xiàn)】1．呼吸困難是最早最突出的癥狀。2．紫紺紫紺是缺氧的典型表現(xiàn)。3．精神、神經(jīng)癥狀由于2潴留，慢性呼吸衰竭病人可以有肺性腦?。ǘ趸悸樽恚┑谋憩F(xiàn)，早期表情淡漠、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍及定向障礙，晚期頭痛、多汗、煩躁、白天嗜睡、夜間失眠。嚴(yán)重者可因腦水腫、腦疝而死亡。4．心血管系統(tǒng)癥狀

【實驗室及特殊檢查】1．血氣分析動脈血氣分析可作為診斷的依據(jù)。2．電解質(zhì)、痰液檢查、肺功能、肝功能、腎功能也可以有相應(yīng)變化?！驹\斷要點】病程呈緩慢經(jīng)過，并結(jié)合病史、誘因、臨床表現(xiàn)判斷；海平面平靜呼吸時2﹤60和（或）2﹥50。

【治療要點】1．通暢氣道氣道通暢是糾正缺O(jiān)2和2潴留的先決條件。2．氧療氧療是改善低氧血癥的主要手段。3．增加通氣呼吸中樞興奮劑、機械通氣。4．糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂5．積極控制感染6．并發(fā)癥的防治如休克、上消化道出血、等并發(fā)癥需進(jìn)行相應(yīng)處理。

【護(hù)理診斷/問題】1．氣體交換受損與通氣不足、肺內(nèi)分流增加、通氣/血流失調(diào)和彌散障礙有關(guān)。2．清理呼吸道無效與分泌物增加、意識障礙、人工氣道、呼吸肌及其支配神經(jīng)功能障礙有關(guān)。3．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲缺乏、呼吸困難、人工氣道及機體消耗增加有關(guān)。

【護(hù)理措施】1．氧療護(hù)理Ⅰ型呼吸衰竭可短時間內(nèi)間歇高濃度（﹥50%）或高流量（4～6）吸氧。Ⅱ型呼吸衰竭采取持續(xù)低流量、低濃度給氧，氧流量1～2，濃度在25%～29%。觀察用氧效果，防止發(fā)生氧中毒和二氧化碳麻醉。2．保持氣道通暢3．機械通氣的護(hù)理見《急救護(hù)理學(xué)》有關(guān)內(nèi)容。4．觀察病情變化監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)等。5．配合藥物治療慎用抑制呼吸類藥物。6．肺性腦病護(hù)理注意休息和安全，密切觀察病情變化，持續(xù)低流量、低濃度給氧，注意用藥護(hù)理。7．休息與活動、飲食、皮膚、口腔、心理護(hù)理。

【健康指導(dǎo)】慢性呼吸衰竭病人渡過危重期后，關(guān)鍵是預(yù)防和及時處理呼吸道感染等誘因。指導(dǎo)病人如何飲食、鍛煉、家庭氧療。

【比較】慢支肺氣腫慢性肺心病呼吸道感染、寒冷吸煙慢支肺氣腫慢性肺心病呼吸道感染、寒冷吸煙急性發(fā)作急性發(fā)作期肺、心功能失代償期急性加重期慢性呼吸衰竭急性發(fā)作急性發(fā)作期肺、心功能失代償期急性加重期慢性呼吸衰竭

二、循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理

慢性心力衰竭【病例】病人，女，39歲，原有風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全6年，反復(fù)活動后心悸、氣促3年，加重伴不能平臥、水腫、尿少一周，現(xiàn)安靜狀態(tài)下亦有心悸、呼吸困難。病人情緒低落。體檢：T370C，P110次／分，R24次／分，110／70，頸靜脈怒張，兩肺底可聞及濕啰音，啰音的分布可隨體位改變而變化，心界向兩側(cè)擴大，肝肋下3。初步診斷為：風(fēng)濕性心瓣膜病、二尖瓣狹窄兼關(guān)閉不全，全心衰竭，心功能級。護(hù)理診斷/問題：①氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)。②體液過多與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關(guān)。③活動無耐力與心排血量降低有關(guān)。④焦慮與病程漫長及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂。【癥狀】1、左心衰竭肺循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)：呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血、低心排血量癥狀。2、右心衰竭體循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)（見“肺心病癥狀”）。3、全心衰竭左心衰竭和右心衰竭的癥狀同時存在。【體征】1、左心衰竭肺部濕啰音、心臟增大，心率增快，心尖部聞及舒張期奔馬律、發(fā)紺、哮鳴音、交替脈、脈壓減小等。2、右心衰竭見“肺心病體征”。3、全心衰竭左心衰竭和右心衰竭的體征同時存在。【心功能分級】I級：病人有心臟病，但體力活動不受限。級：體力活動輕度受限。級：體力活動明顯受限。級：病人不能從事任何體力活動?！緦嶒炇覚z查】1、影像學(xué)檢查胸部X線——心影擴大超聲心動圖——顯示心腔增大放射性核素、磁共振顯像——心影擴大、心腔增大2、創(chuàng)傷性血流動力學(xué)監(jiān)測可以有心排血量（）減少，肺毛細(xì)血管楔嵌壓（）、肺動脈壓、左室壓、右室壓、左房壓、右房壓增加等情況。3、心電圖可見左心室、右心室肥厚的心電圖圖形?！驹\斷要點】呼吸困難、咳嗽、咳痰、有時咯血，低心排血量癥狀。

心率快、左心大，雙肺底可聞及濕啰音，且隨體位改變。消化道癥狀頸靜脈怒張、肝頸返流征陽性、肝大、右心大、下垂處水腫肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血右心衰竭左心衰竭呼吸困難、咳嗽、咳痰、有時咯血，低心排血量癥狀。

心率快、左心大，雙肺底可聞及濕啰音，且隨體位改變。消化道癥狀頸靜脈怒張、肝頸返流征陽性、肝大、右心大、下垂處水腫肺循環(huán)淤血體循環(huán)淤血右心衰竭左心衰竭

【治療要點】1、一般治療治療原發(fā)病、誘因、改變生活方式等。2、藥物治療▲增加心肌收縮力——洋地黃類藥物、非洋地黃類正性肌力藥▲減輕心臟負(fù)荷——利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑降低交感神經(jīng)的興奮性和提高心肌細(xì)胞β-受體密度▲改善心室重構(gòu)▲改善心肌能量代謝【護(hù)理診斷/問題】1．氣體交換受損與肺瘀血有關(guān)。2．體液過多與水鈉潴留、體循環(huán)瘀血有關(guān)。3．活動無耐力與心排血量降低有關(guān)。4．焦慮與病程漫長及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒、水電解質(zhì)紊亂?！咀o(hù)理措施】按心功能分級護(hù)理。1、減輕心臟負(fù)荷適當(dāng)休息、調(diào)整飲食、保持大便通暢、減輕焦慮。2、病情觀察。3、緩解呼吸困難適宜體位、吸氧。4、水腫的護(hù)理休息、低鹽飲食、控制液體入量、病情觀察、皮膚護(hù)理。5、洋地黃類藥應(yīng)用的護(hù)理（1）觀察洋地黃毒性反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、視覺異常、心律失常。（2）使用洋地黃類藥物的護(hù)理：解釋、觀察、準(zhǔn)確用藥、慎重靜脈注射。（3）洋地黃類藥物中毒誘因：老年人；心肌缺血、缺氧；水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；肝、腎功能不全；正在使用胺碘酮、維拉帕米、阿司匹林等藥。（4）協(xié)助處理洋地黃類藥物中毒：首先立即停用洋地黃；有低血鉀者應(yīng)給予補充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑；糾正心律失常。6、其他藥物護(hù)理【健康教育】疾病知識指導(dǎo)、活動與休息指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、學(xué)會自我監(jiān)護(hù)、用藥指導(dǎo)、定期門診隨訪、告訴病人本病預(yù)后及如何預(yù)防感染、心律失常、治療不當(dāng)、循環(huán)血容量增加或銳減、身心過勞、妊娠、分娩等誘因。

急性左心衰竭【病例】護(hù)士夜間巡視病房時，發(fā)現(xiàn)一病人突然坐起，張口呼吸、大汗淋漓、緊張恐懼、煩躁不安、伴咳嗽、咳大量粉紅色泡沫樣痰，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，心率136次/分，呼吸34次/分，心尖部聞及舒張期奔馬律，可觸及交替脈。初步診斷為：急性左心衰竭。護(hù)理診斷/問題：①氣體交換受損與急性肺水腫影響氣體交換有關(guān)。②清理呼吸道無效與呼吸道出現(xiàn)大量泡沫痰有關(guān)。③心排血量減少與心肌收縮力減低，心臟負(fù)荷過重有關(guān)。④恐懼與極度呼吸困難，嚴(yán)重的窒息感或病人過度關(guān)注搶救有關(guān)。⑤潛在并發(fā)癥：心源性休克?！景Y狀】病人突發(fā)極度呼吸困難，常被迫采取端坐位，呼吸頻率可達(dá)30～40次，表情恐懼，面色青灰，唇指青紫，大汗淋漓，煩躁不安，可有瀕死感覺；同時頻繁的咳嗽、咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰?！倔w征】兩肺布滿濕啰音、哮鳴音，可聞及舒張期奔馬律?！緦嶒炇覚z查】X線檢查——雙側(cè)肺門可見蝶形大片云霧陰影，重度肺水腫可見大片絨毛狀陰影動脈血液氣體分析——異常血液動力學(xué)監(jiān)護(hù)——異?！驹\斷要點】突發(fā)極度呼吸困難，咳大量白色或粉紅色泡沫樣痰；端坐位，兩肺布滿濕啰音、哮鳴音?！局委熞c】▲減少靜脈回流▲吸氧▲給藥——鎮(zhèn)靜、擴張血管、強心、利尿、解除支氣管痙攣、糖皮質(zhì)激素【護(hù)理診斷/問題】1．氣體交換受損與急性肺水腫影響氣體交換有關(guān)。2．清理呼吸道無效與呼吸道出現(xiàn)大量泡沫痰有關(guān)。3．心排血量減少與心肌收縮力減低，心臟負(fù)荷過重有關(guān)。4．恐懼與極度呼吸困難，嚴(yán)重的窒息感或病人過度關(guān)注搶救有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥：心源性休克。【護(hù)理措施】1、體位坐位或半坐位，兩腿下垂。2、配合搶救立即吸氧、迅速建立靜脈通路、進(jìn)行監(jiān)護(hù)、必要時止血帶結(jié)扎四肢和靜脈放血。3、用藥護(hù)理用嗎啡或哌替啶、利尿劑、強心藥、血管擴張藥、氨茶堿的護(hù)理。4、病情觀察。5、心理護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】教育如何避免急性心臟后負(fù)荷增加、急性容量負(fù)荷過重等誘因。

心絞痛【病例】病人，女，55歲。發(fā)作性胸痛半年，每當(dāng)急走或騎自行車上坡時感覺左胸壓榨樣疼痛，停止幾分鐘后緩解，作冠狀動脈造影示冠狀動脈有狹窄，初步診斷為心絞痛。病人平時喜高鹽、高脂飲食，睡眠時間較少，且很擔(dān)心自己會發(fā)生心肌梗死。護(hù)理診斷/問題:①疼痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)。②活動無耐力與心肌氧的供需失衡有關(guān)。③焦慮與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。④知識缺乏缺乏預(yù)防發(fā)作及預(yù)防性用藥的知識。⑤潛在并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死。【癥狀】1、疼痛部位為突然發(fā)生的胸骨體上段或中段之后的疼痛，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指。2、疼痛性質(zhì)典型的表現(xiàn)為壓榨樣、發(fā)悶、窒息感或緊縮感。3、疼痛誘因體力活動、情緒激動、飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動過速或過緩、血壓過高或過低、休克等。4、疼痛持續(xù)時間一般持續(xù)3～5分鐘，很少超過15分鐘。5、疼痛緩解方式一般經(jīng)休息或舌下含化硝酸甘油后3～5分鐘可緩解?！倔w征】平時無異常體征，發(fā)作時常心率增快、血壓升高、皮膚濕冷?！痉中汀俊鴦诶坌孕慕g痛——包括穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛▲自發(fā)性心絞痛——包括臥位型心絞痛、變異型心絞痛、中間綜合征、梗死后心絞痛▲混合性心絞痛【實驗室檢查】心電圖檢查——非發(fā)作時無特殊改變冠狀動脈造影、放射性核素檢查、超聲檢查——均提示冠狀動脈異?！驹\斷要點】有冠心病的易患因素，典型的心絞痛發(fā)作史；必要時結(jié)合心電圖檢查、放射性核素檢查和冠狀動脈造影結(jié)果?！局委熞c】▲一般治療▲藥物治療——硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、抑制血小板聚集藥物、中藥治療、低分子右旋糖酐▲冠狀動脈介入治療【護(hù)理診斷/問題】1．疼痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)。2．活動無耐力與心肌氧的供需失衡有關(guān)。3．焦慮與心絞痛發(fā)作時瀕死感，心絞痛反復(fù)發(fā)作，影響工作、生活，擔(dān)心預(yù)后等有關(guān)。4．知識缺乏缺乏預(yù)防發(fā)作及預(yù)防性用藥的知識。5．潛在并發(fā)癥：心律失常、急性心肌梗死?！咀o(hù)理措施】1．一般護(hù)理休息和活動、飲食護(hù)理、心理護(hù)理。2．病情觀察。3．用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用藥、觀察藥物的不良反應(yīng)。4．其他治療的護(hù)理對需要介入治療的病人，應(yīng)積極作好準(zhǔn)備并配合治療?！窘】抵笇?dǎo)】指導(dǎo)病人正確認(rèn)識疾病，防治冠心病的易患因素，避免體力活動、情緒激動、飽餐、便秘、寒冷、吸煙、心動過速、過緩、血壓過高、過低等心絞痛誘因，告知病人用藥知識及心梗先兆的應(yīng)急處理方法。

急性心肌梗死【病例】病人，男，57歲，既往有長期吸煙、飲酒、高脂飲食史。有心絞痛史3年，近2周來發(fā)作頻繁，每次發(fā)作疼痛程度較前加重。晚8點飽餐后看足球比賽，突感左胸劇烈壓榨樣疼痛，并向左肩、左上肢內(nèi)側(cè)放射，舌下含服硝酸甘油3片，疼痛無緩解，并持續(xù)約1小時，急診入院。心電圖檢查示：V1～V5導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波，段弓背向上抬高，T波倒置。初步診斷該病人為急性廣泛前壁心肌梗死。護(hù)理診斷/問題：①疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。②生活自理能力下降與需要臥床休息有關(guān)。③活動無耐力與氧的供需失衡有關(guān)。④有便秘的危險與進(jìn)食少、活動少、排便方式改變等有關(guān)。⑤恐懼與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護(hù)室環(huán)境有關(guān)。⑥焦慮與擔(dān)心再次梗死，對自身疾病不了解有關(guān)。⑦潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死。

【癥狀】▲疼痛——為突然發(fā)作的胸骨后難忍的壓榨樣、窒息樣或燒灼樣疼痛，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈，持續(xù)時間更久，可長達(dá)數(shù)小時甚至數(shù)天。服用硝酸甘油無效▲發(fā)熱▲消化道癥狀▲心律失?！脱獕夯蛐菘恕牧λソ摺倔w征】心臟體征無特異性?！緦嶒炇覚z查】1、心電圖（1）特征性改變：T波倒置、段抬高呈弓背向上型、寬而深的病理性Q波。（2）動態(tài)演變：早期、急性期、近期、陳舊期典型變化：早期近期陳舊期急性期早期近期陳舊期急性期

（3）病灶定位心肌梗死部位心電圖出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)心肌梗死部位心電圖出現(xiàn)Q波導(dǎo)聯(lián)前間壁V1～V3高側(cè)壁Ⅰ、前側(cè)壁V５～V７下壁Ⅱ、Ⅲ、廣泛前壁V1～V５正后壁V7～V8

2、血清酶及其他標(biāo)志心肌壞死的物質(zhì)的測定（1）血肌鈣蛋白測定發(fā)病3h后增高，至少持續(xù)7h。（2）血清心肌酶升高：肌酸磷酸激酶()開始升高時間最早（起病后5～8h），消失最早；乳酸脫氫酶（）開始升高時間最遲，消失最遲（起病后1～2w）；天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶()升高、消失時間居中?！驹\斷要點】典型的臨床表現(xiàn)；特征性心電圖改變；血肌鈣蛋白、血清酶測定?！局委熞c】1、監(jiān)護(hù)和一般治療見本病護(hù)理措施。2、對癥處理鎮(zhèn)靜、止痛、消除心律失常、控制休克、治療心力衰竭。3、再灌注心肌、溶栓治療。4、其他治療抗凝療法、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、極化液。5、恢復(fù)期處理長期口服阿司匹林、潘生丁等。【護(hù)理診斷/問題】1．疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2．生活自理能力下降與需要臥床休息有關(guān)。3．活動無耐力與氧的供需失衡有關(guān)。4．有便秘的危險與進(jìn)食少、活動少、排便方式改變等有關(guān)。5．恐懼與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感或處于陌生的監(jiān)護(hù)室環(huán)境有關(guān)。6．焦慮與擔(dān)心再次梗死，對自身疾病不了解有關(guān)。7．潛在并發(fā)癥：猝死?！咀o(hù)理措施】1、監(jiān)護(hù)和一般護(hù)理（1）休息：絕對臥床休息1～3天，若3天后無并發(fā)癥可鼓勵病人在床上作肢體活動，防止下肢血栓形成，1周后扶病人坐起，逐步離床，室內(nèi)緩慢走動。（2）吸氧：一般為2～4持續(xù)吸入。（3）監(jiān)護(hù)：將病人安排于單人搶救室或冠心病監(jiān)護(hù)室給予床邊心電、呼吸、血壓的監(jiān)測3～5天。（4）飲食、排便護(hù)理：與心絞痛病人飲食相似；嚴(yán)禁用力排便，急性心肌梗死病人急性期常規(guī)給緩瀉劑。但不能用硫酸鎂等作用較強的瀉藥。（5）心理護(hù)理。2、解除疼痛護(hù)理遵醫(yī)囑給予嗎啡、杜冷丁、硝酸甘油、硝酸異山梨酯等解除疼痛的藥物，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，了解止痛效果。3、溶栓護(hù)理（1）溶栓前：詢問近期有無溶栓禁忌癥、做18導(dǎo)聯(lián)、查血常規(guī)、血小板、出凝血時間和血型、建立靜脈通道。（2）溶栓中：注意觀察。（3）溶栓后：3h內(nèi)每30分鐘復(fù)查1次，觀察有無出血、過敏情況，了解疼痛緩解情況，酶學(xué)改變情況。4、病情觀察?！窘】到逃糠e極治療原發(fā)病，避免緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等各種誘因，合理調(diào)整飲食，注意勞逸結(jié)合，按醫(yī)囑服藥，指導(dǎo)病人及家屬自救方法等。

原發(fā)性高血壓【病例】病人，男，60歲。發(fā)現(xiàn)“血壓升高”6年，時服時停降壓藥，血壓波動較大。主訴視力模糊、起床時頭暈。檢查：T37℃，P102次/分，R22次/分，180/118，半臥位，神志清楚，焦慮不安，兩肺底聞及濕啰音，心尖搏動位于左側(cè)第六肋間鎖骨中線外1，心律齊。其余檢查未見異常。初步診斷為原發(fā)性高血壓3級（很高危）、左心衰竭。護(hù)理診斷/問題:①活動無耐力與長期血壓升高致心功能減退有關(guān)。②有受傷的危險與血壓高頭暈和視力模糊有關(guān)。③焦慮與血壓升高帶來身體不適有關(guān)。④知識缺乏與缺乏原發(fā)性高血壓病有關(guān)藥物、飲食等治療方面的知識有關(guān)。【臨床表現(xiàn)】1、一般表現(xiàn)早期多無明顯癥狀。2、高血壓急癥短時間內(nèi)血壓急劇升高（≥180/120），伴有重要臟器進(jìn)行性損害。分為：惡性高血壓——以臟器功能迅速衰竭為特點高血壓危象——以交感神經(jīng)興奮為特點高血壓腦病——以顱內(nèi)壓增高癥狀為特點【并發(fā)癥】腦、心、腎、眼病變?！靖哐獕涸\斷標(biāo)準(zhǔn)和危險度分層】1、高血壓分級（1999年）類別收縮壓（）舒張壓（）正常血壓<120<80正常高值120～13980～89高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90注：當(dāng)收縮壓與舒張壓分別屬于不同級別時，應(yīng)按較高級別歸類。單純收縮期高血壓也按收縮壓水平分為1、2、3級2、影響高血壓預(yù)后的心血管危險因素收縮壓和舒張壓水平（1～3級），男性年齡>55歲、女性>65歲、吸煙、高脂血癥、腹型肥胖、一級親屬50歲前心血管病史、C反應(yīng)蛋白≥1。3、靶器官損害心、腦、腎、眼病變。4、并存臨床狀況心、腦、腎、眼疾病，糖尿病、外周血管疾病等。5、高血壓危險度的分層危險因素和病史血壓水平1級2級3級無其他危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危很高危≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存臨床狀況很高危很高危很高?！緦嶒炇覚z查】1、血液檢查空腹血糖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹甘油三酯、血尿酸、血肌酐、血鉀、血紅蛋白、尿液分析等異常，可以反映高血壓對靶器官的損害情況。2．其他檢查心電圖、X線、超聲心動圖、眼底、動態(tài)血壓監(jiān)測等檢查對本病診斷及反映靶器官損害情況有一定幫助?！驹\斷要點】1、測量方法靜息和非藥物狀態(tài)下2次或2次以上非同日血壓測定所得平均值或通過動態(tài)血壓監(jiān)測值。2、診斷標(biāo)準(zhǔn)在未服抗高血壓藥物情況下收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90；患者既往有高血壓史，目前正用將壓藥，使血壓值正常；排除各種繼發(fā)性高血壓?！局委熞c】1、按危險度分層治療低危病人——以改善生活方式為主，監(jiān)測血壓及其他危險因素3～12個月，若無效，考慮藥物治療中危病人——以改善生活方式為主，監(jiān)測血壓及其他危險因素3～6個月，若無效，考慮藥物治療高危及很高危病人——無論經(jīng)濟條件如何，立即開始藥物治療。2、一般高血壓治療（1）非藥物治療：減輕體重、合理膳食、增加體力活動、減輕精神壓力、戒煙。（2）常用5類降壓藥物：利尿劑、β阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（）、血管緊張素受阻滯體劑、鈣拮抗劑。3、高血壓急癥的治療迅速降壓——首選硝普鈉減輕腦水腫和降低顱內(nèi)壓——用甘露醇、呋塞米等有煩躁、抽搐者則給予鎮(zhèn)靜——用地西泮等【護(hù)理診斷/問題】1．活動無耐力與長期血壓高致心功能減退有關(guān)。2．有受傷的危險與血壓高致頭暈和視力模糊有關(guān)。3．睡眠型態(tài)紊亂與高血壓致心、腦供血減少有關(guān)。4．焦慮與血壓升高帶來身體不適有關(guān)。5．知識缺乏與缺乏原發(fā)性高血壓病有關(guān)藥物、飲食等治療方面的知識有關(guān)。【護(hù)理措施】1．用藥護(hù)理嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥、觀察藥物不良反應(yīng)、密切觀察用藥效果、堅持終身服藥。2．日常護(hù)理宣傳教育、建立科學(xué)的膳食習(xí)慣（低鹽、低脂、低膽固醇飲食等）、養(yǎng)成良好的生活方式、維持樂觀而穩(wěn)定的情緒。3．高血壓急癥的護(hù)理絕對臥床休息，抬高床頭15～300；立即建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡早準(zhǔn)確給硝普鈉等藥；給予氧氣吸入；觀察病情；注意休息和安全。4．直立性低血壓的防護(hù)（1）預(yù)防：服降壓藥后的前幾個小時及初用降壓藥病人易發(fā)生直立性低血壓，要避免用過熱水洗澡、改變體位時動作不宜過猛、避免久立不動，久蹲不起等。（2）處理：一旦發(fā)生直立性低血壓，應(yīng)平臥，取頭低足高位。【健康指導(dǎo)】指導(dǎo)病情監(jiān)測、配合用藥、規(guī)律生活、告知高血壓急癥應(yīng)急常識、提醒定期復(fù)診。

三、消化系統(tǒng)疾病護(hù)理

消化性潰瘍【病例】病人，男，45歲，反復(fù)中上腹疼痛三年余。疼痛呈燒灼感，常有午夜痛，進(jìn)食后疼痛能緩解，并伴有反酸、噯氣、食欲減退等。近日來癥狀有所加重。檢查：生命體征無異常。纖維胃鏡見十二指腸球部粘膜潮紅水腫，球腔變形變小，前壁近大彎處有一橢圓形潰瘍，邊緣光滑，表面覆蓋厚白苔，周圍粘膜明顯水腫。初步診斷為十二指腸潰瘍。護(hù)理診斷/問題：①：腹痛與胃酸剌激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)有關(guān)。②知識缺乏缺乏有關(guān)消化性潰瘍病因及預(yù)防知識。③潛在并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變?！景Y狀】1、腹痛部位：多位于上腹中部，可偏右，可偏左。2、腹痛性質(zhì)：可為鈍痛、灼痛、脹痛甚至劇痛，或呈饑餓樣不適感。3、慢性過程：數(shù)月、數(shù)年反復(fù)發(fā)作。4、周期性發(fā)作：發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)，多在秋冬和冬春之交發(fā)作。5、節(jié)律性疼痛項目疼痛時間常在餐后1小時內(nèi)發(fā)生。經(jīng)1～2h后漸緩解，至下次餐前自行消失。常發(fā)生在兩餐之間，即餐后3～4h內(nèi)發(fā)生。持續(xù)至下餐后緩解，故又稱空腹痛、饑餓痛。疼痛規(guī)律進(jìn)餐-疼痛-緩解疼痛-進(jìn)餐-緩解、“空腹痛”、“午夜痛”

【體征】上腹中部壓痛，偏右，偏左?！静l(fā)癥】上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變?！緦嶒炇覚z查】胃鏡和胃粘膜活組織檢查、X線鋇餐檢查對潰瘍診斷有確診價值。幽門螺桿菌檢測、糞便隱血試驗有助于間接診斷?！驹\斷要點】慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛癥狀；胃鏡和X線鋇餐檢查結(jié)果證實。【治療要點】1．根除治療三聯(lián)療法（質(zhì)子泵抑制劑或膠體鉍劑為基礎(chǔ)加上兩種抗生素。如奧美拉唑或枸椽酸鉍鉀（）加上阿莫西林和甲硝唑）。2．降低胃酸的藥物治療（1）抗酸藥：氫氧化鋁凝膠、鋁碳酸鎂及其復(fù)方制劑等。（2）抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑（西米替丁、雷尼替丁、法莫替?。┖唾|(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑）。3．保護(hù)胃粘膜治療硫糖鋁、生胃酮、膠體次枸椽酸鉍（）、米索前列醇等?！咀o(hù)理診斷/問題】1．疼痛：腹痛與胃酸剌激潰瘍面，引起化學(xué)性炎癥反應(yīng)有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疼痛致攝入量減少及消化吸收障礙有關(guān)。3．知識缺乏缺乏有關(guān)消化性潰瘍病因及預(yù)防知識。4．潛在并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔、幽門梗阻、癌變?！咀o(hù)理措施】觀察病情、指導(dǎo)緩解疼痛（若有空腹痛或午夜痛，則指導(dǎo)病人隨身帶堿性食物在疼痛前或疼痛時進(jìn)食）、休息、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、心理護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理【健康指導(dǎo)】宣傳疾病常識、避免病因（服用、煙酒，避免緊張勞累）、避免暴飲暴食和進(jìn)食刺激性飲食等。定期復(fù)診。

肝硬化病例】病人，女，57歲。乙型肝炎病史20年，肝功能反復(fù)有異常。乏力、納差2個月，腹脹、少尿半月。體檢：生命體征無異常。消瘦，神志清楚，肝病面容，鞏膜輕度黃染，肝掌（+），左頸部可見3枚蜘蛛痣，腹部明顯膨隆，未見腹壁靜脈曲張，移動性濁音（+），雙下肢輕度水腫。病人精神緊張，擔(dān)心癌變。初步診斷為：肝硬化（肝功能失代償期）。護(hù)理診斷/問題:①營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能減退、納差、消化吸收障礙有關(guān)。②體液過多與門靜脈高壓和肝功能減退引起的鈉水潴留有關(guān)。③焦慮、恐懼與病情反復(fù)、治療期長、擔(dān)心疾病預(yù)后不佳有關(guān)。④潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。

【肝功能減退的臨床表現(xiàn)】1、全身癥狀營養(yǎng)狀況較差，精神不振，消瘦乏力，肝病面容（面色灰暗或面色黝黑），可有不規(guī)則低熱、皮膚干枯粗糙、浮腫等。2、消化道癥狀食欲減退，餐后上腹飽脹不適，有時伴惡心或嘔吐，稍進(jìn)食油膩飲食易引起腹瀉。3、出血傾向和貧血常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血等傾向，女性常有月經(jīng)過多。4、內(nèi)分泌功能紊亂雌激素、抗利尿激素增多，腎上腺皮質(zhì)功能減退?！鹃T靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)】1、脾腫大。2、側(cè)支循環(huán)的建立和開放食管下段和胃底靜脈曲張、腹壁和臍周靜脈曲張、痔靜脈曲張。3、腹水。【肝臟情況】肝縮小、質(zhì)地堅硬、結(jié)節(jié)狀?！静l(fā)癥】上消化道出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合征、原發(fā)性肝癌、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。【實驗室檢查】失代償期血常規(guī)、肝功能檢查可以異常。腹水一般為漏出液。影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查有助于側(cè)支循環(huán)的建立和開放的診斷?！驹\斷要點】肝炎、長期酗酒、血吸蟲病、營養(yǎng)失調(diào)、長期用藥等病史；肝功能減退、門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)；肝穿刺活組織檢查證實?！局委熞c】▲抗纖維化藥物▲保護(hù)肝細(xì)胞藥▲腹水的一般治療——避免感染、鈉鹽攝入過多、肝病加重等誘因；應(yīng)用利尿劑；提高血漿膠體滲透壓▲頑固性腹水的治療▲食管胃底靜脈曲張破裂出血的處理▲脾功能亢進(jìn)處理【護(hù)理診斷/問題】1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能減退、納差、消化吸收障礙有關(guān)。2．體液過多與門靜脈高壓和肝功能減退引起的鈉水潴留有關(guān)。3．焦慮、恐懼與病情反復(fù)、治療期長、擔(dān)心疾病預(yù)后不佳有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病?！咀o(hù)理措施】1、一般護(hù)理休息與活動、飲食護(hù)理、心理護(hù)理。2、腹水護(hù)理（1）體位：輕度腹水取平臥位，大量腹水取半臥位。（2）飲食：無鹽或低鹽飲食，鈉維持在500～800（氯化鈉1.2～2.0），限制進(jìn)水量，一般在1000左右。（3）使用利尿劑護(hù)理：使用利尿劑期間準(zhǔn)確記錄出入液量，定期測腹圍（早餐前在同一部位、同一體位測量腹圍）、體重，觀察腹水消長情況，注意監(jiān)測血鉀、鈉、氯等電解質(zhì)的變化。3、皮膚護(hù)理4、協(xié)助放腹水或腹水濃縮回輸【健康教育】介紹知識、指導(dǎo)規(guī)律生活、飲食護(hù)理、合理用藥、及時復(fù)查、就診。

肝性腦病""【病例】病人，男性，56歲，有乙肝病史多年，雙下肢水腫、腹脹、腹水、皮膚粘膜出血2年。一周前出現(xiàn)夜間失眠，白天昏睡。昨天食雞蛋后出現(xiàn)言語含糊，答非所問。體檢：T36℃，P80次/分，R18次/分，100/70，嗜睡，構(gòu)音困難，對答不切題，注意力及計算力減退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，鞏膜黃染，撲翼樣震顫（+），腹壁可見靜脈曲張，脾肋下2，腹部移動性濁音（+），雙下肢可見淤斑。初步診斷為：肝硬化、肝性腦病。護(hù)理診斷/問題:①意識障礙：嗜睡與肝功能衰竭引起大腦功能紊亂有關(guān)。②營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能衰竭，限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。③活動無耐力與肝功能減退、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)?！痉制凇糠制诒憩F(xiàn)撲翼樣震顫腦電圖I期（前驅(qū)期）輕度性格改變，行為異常（±）（-）期（昏迷前期）明顯意識改變，行為異常（+）（+）期（昏睡期）昏睡、精神錯亂（+）（+）期（昏迷期）昏迷（-）（）

【實驗室檢查】血氨增高、腦電圖異常、簡易智力測驗提示智力減退。【診斷要點】嚴(yán)重肝病史；可能有肝性腦病誘因；精神紊亂癥狀；肝功能損害、血氨高、撲翼樣震顫、腦電圖改變有重要參考價值?！局委熞c】1．消除誘因避免高蛋白質(zhì)飲食，避免使用麻醉、止痛、安眠、鎮(zhèn)靜等藥物，及時控制感染和上消化道出血，注意休息，預(yù)防低鉀性堿中毒，禁止肥皂液灌腸。2．減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收低蛋白飲食、灌腸、導(dǎo)瀉、抑制腸道細(xì)菌生長。3、降低血氨應(yīng)用鳥氨酸-門冬氨酸、谷氨酸鉀、谷氨酸鈉、精氨酸、苯甲酸鈉、苯乙酸等藥物。4、應(yīng)用／復(fù)合受體拮抗劑5．對癥治療【護(hù)理診斷/問題】1、意識障礙：昏迷與肝功能衰竭引起大腦功能紊亂有關(guān)。2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與肝功能衰竭，限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。3、活動無耐力與肝功能減退、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1、消除誘因，減少有毒物質(zhì)的產(chǎn)生和吸收同治療。2、飲食護(hù)理足夠熱量、控制蛋白質(zhì)的攝入、注意水、電解質(zhì)的平衡。3、觀察病情。4、并發(fā)癥護(hù)理注意休息、安全，防止皮膚、粘膜并發(fā)癥，配合保護(hù)腦細(xì)胞，防止出血。5、用藥護(hù)理配合生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，25%硫酸鎂導(dǎo)瀉，谷氨酸鈉、谷氨酸鉀、精氨酸降氨治療，新霉素、支鏈氨基酸應(yīng)用等?！窘】到逃扛嬷静〕ＷR、飲食指導(dǎo)、配合用藥、勞逸結(jié)合、定期隨訪復(fù)診。

急性胰腺炎【病例】病人，男，36歲，大量飲酒后左中上腹部持續(xù)性鈍痛6小時，伴惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，嘔吐后腹痛不減輕。無腹瀉。檢查：T36℃，P80次/分，R18次/分，100/70，左中上腹壓痛。血清淀粉酶900（單位）。初步診斷：急性胰腺炎。護(hù)理診斷/問題:①疼痛：腹痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。②有體液不足的危險與嘔吐、禁食、胃腸減壓、液體滲出、出血有關(guān)。③潛在并發(fā)癥：腎衰、心衰、、等?！景Y狀】1、腹痛多為突然發(fā)作，常于飽餐和飲酒后1～2h發(fā)病，疼痛為持續(xù)性，有陣發(fā)性加劇，呈純痛、刀割樣痛或絞痛，常位于上腹或左上腹，亦有偏右者，可向腰背部呈帶狀放射，仰臥位時加劇，坐位或前屈位時減輕。2、發(fā)熱。3、惡心、嘔吐與腹脹。4、黃疸較少見。5、休克見于重癥胰腺炎?！倔w征】1、輕癥胰腺炎病人腹脹及上腹部壓痛，無腹肌緊張及反跳痛。2、重癥胰腺炎病人上腹壓痛顯著，甚至腹膜炎體征。嚴(yán)重者可有血性或紫褐色腹水、胸水、肋腹皮膚呈灰紫斑（征）、臍周皮膚青紫（征）、手足抽搐?！緦嶒炇覚z查】1．血、尿淀粉酶血淀粉酶一般在發(fā)病后6～12h開始升高，超過500（單位）3～5天內(nèi)恢復(fù)正常。尿淀粉酶在發(fā)病12h后開始升高，一般超過1000（單位），連續(xù)增高時間可達(dá)1～2周。2．血脂肪酶升高、血鈣下降、白細(xì)胞增多、影像學(xué)證實。【診斷要點】有酗酒、飽餐等情況，有急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等表現(xiàn)；血清或尿淀粉酶顯著升高；影像學(xué)證實，并排除其他疾??；若病情急劇惡化，腹痛劇烈，發(fā)熱不退，有休克、腹水、低血鈣者，可診斷為重癥胰腺炎。【治療要點】1、輕癥胰腺炎治療抑制胰腺分泌；降低胰管內(nèi)壓；減少胰液外滲（禁食、胃腸減壓、應(yīng)用抑制胰腺分泌的藥物）；抑制胰酶活性，減少胰酶合成（常用加貝酯、抑肽酶等藥）；鎮(zhèn)痛（常用杜冷丁等藥，但不用嗎啡）；抗生素應(yīng)用。2、重癥胰腺炎治療絕對禁食7～10天；應(yīng)用抗生素、生長抑素、鎮(zhèn)痛劑；糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂及營養(yǎng)支持；對癥處理?！咀o(hù)理診斷/問題】1．疼痛：腹痛與胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。2．有體液不足的危險與嘔吐、禁食、胃腸減壓、液體滲出、出血有關(guān)。3．體溫過高與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：腎衰、心衰、、等?！咀o(hù)理措施】1．飲食護(hù)理、腹痛護(hù)理、預(yù)防體液不足的護(hù)理。2．重癥胰腺炎搶救除上述護(hù)理外，還要立即建兩條靜脈通道，備好搶救物品，嚴(yán)密觀察生命體征、神志、尿量、臨床表現(xiàn)、脫水情況，嘔吐和胃腸減壓量、性質(zhì)，化驗結(jié)果?！窘】抵笇?dǎo)】介紹本病常識，注意低脂低蛋白食物，忌飽餐，少飲酒，避免暴飲暴食，積極治療膽道疾病。

上消化道大量出血【病例】病人，男，36歲，上腹節(jié)律性疼痛反復(fù)發(fā)作6年，每于空腹時腹痛，進(jìn)食后緩解，有夜間痛。今晨進(jìn)食三塊生山芋后連續(xù)嘔血3次，總量約1200，嘔吐物初為咖啡色，后為鮮紅色，同時有稀黑便、頭暈、心慌。查體：T36℃，P110次/分，R22次/分，80/50，神志清楚，口唇蒼白，中上腹劍突下偏右壓痛，腹水征（-）。初步診斷為：十二指腸潰瘍并發(fā)上消化道大出血伴休克。護(hù)理診斷/問題:①體液不足與上消化道大量出血有關(guān)。②活動無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。③恐懼與消化道大出血對生命威脅有關(guān)。④有受傷的危險：誤吸、窒息與血液反流入氣管或三腔氣囊管阻塞氣道有關(guān)。

【癥狀】1、嘔血與黑便出血部位在幽門以上者常嘔咖啡色胃內(nèi)容物，幽門以下出血多為柏油樣黑便。2、循環(huán)衰竭癥狀?！倔w征】循環(huán)衰竭體征、發(fā)熱、貧血?！緦嶒炇覚z查】大出血3～4h后紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白定量、血細(xì)胞比容下降，白細(xì)胞計數(shù)、血肌酐、尿素氮濃度升高；糞便隱血試驗強陽性；肝硬化時肝功能試驗異常；出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行緊急胃鏡檢查，可以明確出血的病因并止血；影像學(xué)檢查有助于病因診斷?！驹\斷要點】嘔血、黑便甚至周圍循環(huán)衰竭；血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容下降；糞便隱血試驗呈強陽性。（診斷中需注意排除消化道外出血干擾、排除藥物干擾、嘔血與咯血鑒別、與其他原因引起的休克、出血鑒別）?！局委熞c】1、積極補充血容量。2、非食管胃底靜脈曲張破裂出血的止血措施胃內(nèi)降溫——通過胃管以l0～140C水反復(fù)灌洗胃腔口服止血劑——去甲腎上腺素、凝血酶抑制胃酸分泌——常用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑內(nèi)鏡直視下止血——可用局部噴灑止血藥、高頻電灼血管止血、激光治療、熱探頭、微波、止血夾等方法3、食管靜脈曲張破裂出血的非外科治療三腔二囊管壓迫止血、腦垂體后葉素、生長抑素、內(nèi)鏡下硬化劑注射和套扎術(shù)【護(hù)理診斷/問題】1．體液不足與上消化道大量出血有關(guān)。2．活動無耐力與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。3．有受傷的危險：誤吸、窒息、創(chuàng)傷與血液反流入氣管或三腔氣囊管阻塞氣道有關(guān)。【護(hù)理措施】1．適當(dāng)體位、保持呼吸道通暢、輸血、補液、配合用止血藥。2．三腔二囊管應(yīng)用護(hù)理插管前檢測、消毒管子，插管期間密切觀察、口腔護(hù)理，拔管前注意放氣順序，避免窒息。3．病情觀察觀察生命體征、神志、尿量、嘔血、黑便的性狀、量和次數(shù)、伴隨癥狀、并發(fā)癥等。（1）活動性出血或再出血證據(jù)：反復(fù)嘔血，嘔出物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色；排便次數(shù)增多，由成形便轉(zhuǎn)為稀便，由黑色轉(zhuǎn)為紅色；補足血容量后休克仍不能糾正，尿量正常但血尿素氮仍高；網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高等。（2）出血停止證據(jù)：大便次數(shù)減少，每日1～2次成形便。補液不多，生命體征仍平穩(wěn)。4．飲食護(hù)理凡是大出血都需禁食。食道胃底靜脈曲張少量出血也要禁食，且血止后仍禁食1～2天。其他上消化道少量出血可進(jìn)溫涼流質(zhì)。5．心理護(hù)理、皮膚、口腔、肛周護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】解釋上消化道大出血的病因、誘因以及防護(hù)知識，告知早期出血征象及應(yīng)急措施。

四、泌尿系統(tǒng)疾病護(hù)理

慢性腎小球腎炎【病例】病人，男，48歲，發(fā)現(xiàn)蛋白尿、乏力、顏面浮腫2年。3天前因上呼吸道感染使癥狀加重，伴頭昏、劇烈頭痛、視物模糊。病人擔(dān)心預(yù)后不佳。查體：T36.7℃，P82次/分，R20次/分，150/100，面色蒼白，雙下肢凹陷性水腫。尿檢：尿蛋白、紅細(xì)胞；血常規(guī)：紅細(xì)胞3.0×1012、血紅蛋白90。初步診斷為：慢性腎小球腎炎。護(hù)理診斷/問題：①體液過多與腎小球濾過下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。②營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入量減少、腸道吸收障礙有關(guān)。③有感染的危險與大量蛋白丟失，抵抗力下降有關(guān)。④焦慮擔(dān)心疾病的復(fù)發(fā)和預(yù)后。⑤知識缺乏缺乏有關(guān)腎炎防治的知識?！景Y狀】血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為基本癥狀。尿蛋白是慢性腎炎必有的表現(xiàn)。【體征】晨起多為眼瞼、顏面水腫，下午雙下肢水腫明顯，一般為輕度或持續(xù)的中度以上的高血壓，常以舒張壓增高為主?！緦嶒炇覚z查】尿蛋白定量常在1～3，多為鏡下血尿，晚期紅細(xì)胞計數(shù)和血紅蛋白明顯降低、血漿白蛋白降低、腎活檢組織病理學(xué)檢查有助于確定病理類型和預(yù)后?！驹\斷要點】蛋白尿、血尿、水腫、高血壓持續(xù)一年以上；排除繼發(fā)性腎炎和慢性腎盂腎炎?！局委熞c】▲一般治療▲利尿——雙氫克尿塞、速尿等▲降血壓——低鹽飲食、卡托普利、貝那普利、氯沙坦等▲抗血小板藥物——雙嘧達(dá)莫、阿司匹林等【護(hù)理診斷/問題】1．體液過多與腎小球濾過下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入量減少、腸道吸收障礙有關(guān)。3．有感染的危險與大量蛋白丟失，抵抗力下降有關(guān)。4．焦慮擔(dān)心疾病的復(fù)發(fā)和預(yù)后。5．知識缺乏缺乏有關(guān)腎炎防治的知識?！咀o(hù)理措施】l．注意休息。2．飲食護(hù)理高維生素、高熱量飲食。戒煙酒。（1）若有腎功能減退：給予低蛋白、低磷飲食。（2）若有明顯水腫、高血壓：應(yīng)限制鹽的攝入（2～3）、控制液體入量（前一日尿量+500）。3．預(yù)防及控制感染、病情觀察、用藥護(hù)理、心理護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】進(jìn)行宣教、避免引起腎損害的各種因素、指導(dǎo)病人進(jìn)行自我檢測。

原發(fā)性腎病綜合征【病例】病人，男，28歲，顏面浮腫8天，全身凹陷性水腫3天。病人對預(yù)后十分擔(dān)心。查：T36.2℃，P92次/分，R25次/分，150/95，血漿蛋白20，尿蛋白，血膽固醇18.8，初步診斷：原發(fā)性腎病綜合征。護(hù)理診斷/問題：①體液過多與大量蛋白尿、血漿膠體滲透壓過低、腎血流量減少、濾過率降低有關(guān)。②營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與大量蛋白丟失、食欲下降有關(guān)。③活動無耐力與低蛋白血癥、體質(zhì)虛弱有關(guān)。④焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作和擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。⑤有皮膚完整性受損的危險與皮膚高度水腫有關(guān)。⑥有感染的危險與抵抗力下降、激素及免疫抑制劑的應(yīng)用有關(guān)?！救咭坏汀看罅康鞍啄?、高度水腫、高脂血癥、低白蛋白血癥?！驹\斷要點】大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥；排除繼發(fā)性腎病綜合征。其中尿蛋白>3.5，血清蛋白<30為診斷的必要條件?！局委熞c】應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、烷化劑、環(huán)孢素、降脂治療、利尿消腫、減少尿蛋白、防治血栓及栓塞。【護(hù)理診斷/問題】1．體液過多與大量蛋白尿、血漿膠體滲透壓過低、腎血流量減少、濾過率降低有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與大量蛋白丟失、食欲下降有關(guān)。3．活動無耐力與低蛋白血癥、體質(zhì)虛弱有關(guān)。4．焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作和擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。5．有皮膚完整性受損的危險與皮膚高度水腫有關(guān)。6．有感染的危險與抵抗力下降、激素及免疫抑制劑的應(yīng)用有關(guān)?！咀o(hù)理措施】1．休息與活動。2．飲食護(hù)理（1）蛋白質(zhì)：腎功能正常者攝入正常量1（·d）的優(yōu)質(zhì)蛋白，腎功能減退者則給予低優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。（2）脂肪：少進(jìn)食富含飽和脂肪酸的食物如動物油脂，多吃富含不飽和脂肪酸的食物如芝麻油、魚油等，以及富含可溶性纖維的食物如燕麥，以控制高脂血癥。（3）熱量：保證足夠的熱量，不少于125.5（?d）；主要由糖供給。（4）鹽：低鹽飲食，鈉的攝入量2~3。（5）水：水的攝入量應(yīng)根據(jù)病情而定，高度水腫而尿量少者應(yīng)嚴(yán)格控制入量。準(zhǔn)確記錄出入量。（6）維生素：及時補充各種維生素及微量元素如鐵、鈣等。3．皮膚護(hù)理、用藥護(hù)理、預(yù)防感染、生活護(hù)理、密切觀察生命體征、心理護(hù)理?！窘】到逃恐笇?dǎo)病人如何休息與活動、保持情緒穩(wěn)定、合理飲食、遵醫(yī)囑用藥、定期門診隨訪。

腎盂腎炎【病例】病人，女，26歲，已婚。寒戰(zhàn)、高熱、全身酸痛、食欲減退2天，尿頻、尿急、尿痛、腰痛、腎區(qū)叩擊痛1天。查：T39.7℃，P102次/分，R32次/分，100/70，尿常規(guī)檢查：鏡下血尿、菌尿及白細(xì)胞管型。初步診斷為：急性腎盂腎炎。護(hù)理診斷/問題：①體溫過高與細(xì)菌感染有關(guān)。②排尿異常：尿頻、尿急、尿痛與膀胱炎癥刺激有關(guān)。③知識缺乏缺乏有關(guān)疾病防治知識?！九R床表現(xiàn)】1．急性腎盂腎炎（1）全身表現(xiàn)：起病急驟、畏寒、發(fā)熱、體溫可達(dá)40℃等。（2）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：常有尿頻、尿急、尿痛及下腹部不適。有腰痛，腎區(qū)叩擊痛等。2．慢性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)多不典型。急性發(fā)作時可有全身及尿路刺激癥狀，與急性腎盂腎炎相似?！緦嶒炇覚z查】1．尿常規(guī)白細(xì)胞增多，可見白細(xì)胞管型。2．血常規(guī)急性腎盂腎炎血白細(xì)胞計數(shù)和中性粒細(xì)胞計數(shù)可增高。3．尿細(xì)菌定量培養(yǎng)菌落計數(shù)≥105／m1。4．腎功能檢查肌酐清率降低，血尿素氮、肌酐增高。5．其他特殊檢查腹部X線平片檢查、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影等——觀察腎臟大小、形態(tài)、位置、有無結(jié)石，明確有無腎盂、腎盞變形、縮窄及腎腫瘤等放射性核素腎圖、放射性核素腎動態(tài)掃描——了解腎臟分泌、排泄功能，及其大小、形態(tài)、有無梗阻等B超檢查——了解腎臟大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)【診斷要點】1、急性腎盂腎炎起病急，發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛，伴腰痛、腎區(qū)叩擊痛；尿檢查白細(xì)胞增多，可見白細(xì)胞管型，尿菌陽性。2、慢性腎盂腎炎急性腎盂腎炎反復(fù)發(fā)作，病程超過半年以上；腎盂腎盞變形、狹窄；或伴腎功能損害逐漸減退者。【治療要點】1、急性腎盂腎炎治療應(yīng)用抗菌生素（復(fù)方磺胺甲基異惡唑、氟哌酸、慶大霉素、卡那霉素、氨芐西林、羧芐西林等）、堿化尿液、臥床休息、多飲水。2、慢性腎盂腎炎治療尋找病因、去除易感因素、抗生素治療（長期抑菌治療）、堿化尿液。【護(hù)理診斷/問題】1．體溫過高與細(xì)菌感染有關(guān)。2．排尿異常：尿頻、尿急、尿痛與膀胱炎癥刺激有關(guān)。3．知識缺乏缺乏有關(guān)疾病防治知識。【護(hù)理措施】休息與睡眠、飲食護(hù)理（每天飲水量在2500以上）、高熱護(hù)理、用藥護(hù)理、正確采集尿培養(yǎng)標(biāo)本?！窘】到逃颗浜嫌盟?、注意復(fù)查、指導(dǎo)日常生活、注意個人衛(wèi)生。

慢性腎功能衰竭【病例】病人，男，30歲，近2年有乏力、頭痛、食欲減退及夜間尿量增多現(xiàn)象。近2個月全身皮膚瘙癢并厭食、惡心。近3天心悸、氣急，不能平臥。病人情緒低落、悲觀。體檢：T36.5℃，P100次/分，R32次/分，160/95，神志清楚，呼吸深大，面色蒼白晦暗、輕度水腫，口腔有尿臭味、口腔粘膜有潰瘍，皮膚有尿霜。雙肺底聞及濕啰音。血常規(guī)檢查示：血紅蛋白80；血鈣1.95、血鱗2.14；16，800μ，8；血7.28。尿化驗檢查：尿比重1.009，尿蛋白（），有顆粒管型；B超示雙腎縮小，初步診斷為：慢性腎小球腎炎、慢性腎衰竭（尿毒癥期）。護(hù)理診斷/問題:①活動無耐力與貧血、心臟病變、水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒有關(guān)。②營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與攝入量減少及腸道吸收障礙有關(guān)。③絕望與疾病預(yù)后不良有關(guān)。④有感染的危險與抵抗力下降有關(guān)?！痉制凇宽椖康?期（腎功能不全代償期）第2期（腎功能不全失代償期）第3期（腎功能衰竭期）第4期（尿毒癥期或腎衰終末期）（）80~5050~2020~10<10（μ）133~177178~442443~707>707（%）>50%25~5010~25<10表現(xiàn)無癥狀癥狀輕癥狀明顯癥狀嚴(yán)重臨床常用肌酐清除率來代表?！九R床表現(xiàn)】胃腸道表現(xiàn)——惡心、嘔吐、腹瀉等心血管系統(tǒng)表現(xiàn)——尿毒癥性心包炎等血液系統(tǒng)表現(xiàn)——貧血、出血傾向等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)——精神萎靡等皮膚表現(xiàn)——尿毒癥”面容、尿素霜、皮膚搔癢等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)——酸中毒時呼吸深大等水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂——高血磷、低鈣血癥等內(nèi)分泌代謝紊亂——腎素、1羥化酶、促紅細(xì)胞生成素減少等泌尿系統(tǒng)