胸痛基層診療指南(2019年)

./〔一定義胸痛主要是指胸前區(qū)的疼痛和不適感,患者常主訴悶痛、緊縮感、燒灼感、針刺樣痛、壓榨感、撕裂樣痛、刀割樣痛等,以及一些難以描述的癥狀。胸痛的部位一般指從頸部到胸廓下端的圍,有時(shí)可放射至頜面部、牙齒和咽喉部、肩背部、雙上肢或上腹部。〔二流行病學(xué)源于英國(guó)全科研究數(shù)據(jù)庫的研究顯示,胸痛多見于男性,發(fā)生率隨年齡增加,約為15.5/1000人年,其中有冠狀動(dòng)脈性心臟病患者的胸痛風(fēng)險(xiǎn)最高。20XX地區(qū)的急診胸痛注冊(cè)研究連續(xù)入選市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者5666例,結(jié)果顯示,胸痛患者占急診總量的4.7%,其中急性冠脈綜合征〔acutecoronarysyndrome,ACS患者占27.4%,主動(dòng)脈夾層占0.1%,肺栓塞占0.2%,非心源性胸痛占63.5%。雖然急性胸痛常見原因?yàn)榉切脑葱孕赝?但ACS高居致命性胸痛病因首位。急性肺栓塞與主動(dòng)脈夾層雖發(fā)生率較低,但臨床上易漏診及誤診。二、分類和常見病因根據(jù)胸痛的風(fēng)險(xiǎn)程度可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛,也可分為心源性胸痛和非心源性胸痛。胸痛的分類與常見病因見表1。不同病因的胸痛表現(xiàn)多樣復(fù)雜,風(fēng)險(xiǎn)各不相同,處理也因病而異,若處理不當(dāng)會(huì)延誤治療導(dǎo)致嚴(yán)重后果。因此,基層醫(yī)生需迅速辨別胸痛性質(zhì)、準(zhǔn)確評(píng)估風(fēng)險(xiǎn),以確保高危胸痛患者得到及時(shí)有效的治療。三、診斷與鑒別診斷〔一診斷步驟遇到胸痛患者最重要的是快速查看生命體征,患者如出現(xiàn)以下征象提示為高危胸痛,需馬上緊急處理：1．神志模糊或意識(shí)喪失。2．面色蒼白。3．大汗及四肢厥冷。4．低血壓〔血壓<90/60mmHg,1mmHg=0.133kPa。5．呼吸急促或困難。6．低氧血癥〔血氧飽和度<90%。在搶救的同時(shí),積極明確病因,并在條件允許的情況下迅速轉(zhuǎn)診。對(duì)于無上述高危臨床特征的胸痛患者,需警惕可能潛在的危險(xiǎn)性。對(duì)于生命體征穩(wěn)定的胸痛患者,詳細(xì)詢問病史是病因診斷的關(guān)鍵。診治每例胸痛患者,均需優(yōu)先排查致命性胸痛?！捕\斷方法需要根據(jù)患者主訴、病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。了解胸痛的特點(diǎn)十分重要,包括：①是否為新發(fā)的、急性的和持續(xù)性的胸痛；②胸痛的部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素和緩解因素；③胸痛的伴隨癥狀等。常見胸痛部位及病因見圖1。1．常見疾病及特點(diǎn)：〔1穩(wěn)定性心絞痛：典型的心絞痛位于胸骨后,呈憋悶感、緊縮感、燒灼感或壓榨感等,可放射至頸部、頜面部、肩背部、雙上肢或上腹部,一般持續(xù)數(shù)分鐘,休息或含服硝酸甘油后3~5min可緩解。誘發(fā)因素包括體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、飽食、寒冷等。〔2ACS：ACS包括ST段抬高型心肌梗死〔STelevationmyocardialinfarction,STEMI、非ST段抬高型心肌梗死〔nonSTelevationmyocardialinfarction,NSTEMI和不穩(wěn)定性心絞痛〔unstableangina,UA,后兩者統(tǒng)稱為非ST段抬高型ACS<NSTE-ACS>。UA胸痛誘因和性質(zhì)與典型的心絞痛相似,但胸痛持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、程度更重、發(fā)作更頻繁,或在靜息時(shí)發(fā)作。心肌梗死胸痛持續(xù)時(shí)間常>30min,硝酸甘油治療效果不佳,可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。需注意高齡、糖尿病等患者癥狀可不典型,還有一部分心肌梗死患者以消化道癥狀為主要表現(xiàn),尤其多見于下壁心肌梗死。下壁心肌梗死可出現(xiàn)心動(dòng)過緩、低血壓、暈厥等表現(xiàn),臨床中需仔細(xì)鑒別。體征上UA患者一般沒有異常,少數(shù)可出現(xiàn)心率變化,第三或第四心音,或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)二尖瓣收縮期雜音。心肌梗死患者也可無臨床體征,嚴(yán)重患者可出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、低血壓、奔馬律、肺部啰音、休克等。新出現(xiàn)的胸骨左緣收縮期雜音要高度警惕室間隔穿孔。急性心肌梗死時(shí)室性心律失常常見,特別要警惕室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)。心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯多見于下壁心肌梗死。〔3肺栓塞：通常肺栓塞指的是肺血栓栓塞癥,少見的還有脂肪栓塞、羊水栓塞等。下肢或骨盆深靜脈血栓是引起肺栓塞的主要血栓來源。常見危險(xiǎn)因素有手術(shù)、創(chuàng)傷或骨折、惡性腫瘤、長(zhǎng)期口服避孕藥、妊娠、長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期航空或乘車旅行、抗磷脂抗體綜合征、抗凝血酶缺乏、蛋白S和蛋白C缺乏等。遇到有上述病史的患者要高度警惕。臨床癥狀缺乏特異性,呼吸困難及氣促是肺栓塞患者最常見的癥狀,還可表現(xiàn)為胸痛〔多為胸膜炎性胸痛、咯血、煩躁不安、甚至有瀕死感等；暈厥或意識(shí)喪失可以是肺栓塞的首發(fā)或唯一癥狀。呼吸急促是最常見的體征,可伴發(fā)紺、低熱。常見心動(dòng)過速、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音〔P2亢進(jìn)或分裂、頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)、三尖瓣收縮期雜音等體征,大面積肺栓塞以低血壓和休克為主要表現(xiàn)?！?主動(dòng)脈夾層：約半數(shù)主動(dòng)脈夾層由高血壓引起,尤其出現(xiàn)在長(zhǎng)期血壓控制不佳的患者?；颊叱Ｒ泽E然發(fā)生的劇烈胸痛為主訴,疼痛多為"撕裂樣"或"刀割樣"難以忍受的持續(xù)性銳痛。可伴有煩躁、面色蒼白、大汗、四肢厥冷等休克表現(xiàn)。胸痛的部位與夾層的起源部位密切相關(guān)。夾層累及主動(dòng)脈根部,可導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及反流,查體可聞及主動(dòng)脈瓣雜音；夾層累及冠狀動(dòng)脈開口可表現(xiàn)為典型ACS；夾層破入心包則引起心臟壓塞?！?急性氣胸：起病急,患者突感一側(cè)胸痛,針刺樣或刀割樣,持續(xù)時(shí)間短暫,繼而出現(xiàn)胸悶和呼吸困難,伴刺激性咳嗽。力性氣胸時(shí)患者煩躁不安、發(fā)紺、出冷汗、脈速、虛脫、心律失常,甚至意識(shí)不清、呼吸衰竭。典型體征為患側(cè)胸廓飽滿,呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,叩診鼓音,呼吸音減弱或消失；氣管向健側(cè)移位?！?縱隔氣腫：疼痛尖銳、強(qiáng)烈、局限在胸骨后。?？陕劶澳戆l(fā)音。〔7急性心包炎：一般為穩(wěn)定的、擠壓性的胸骨后疼痛。常常伴有胸膜炎表現(xiàn)?？人浴⑸钗鼩?、仰臥可使疼痛加重；而坐起則使疼痛減輕。常可聞及心包摩擦音。〔8胸膜炎：由炎癥引起,其次常見病因?yàn)槟[瘤和氣胸。通常為單側(cè)、刀割樣、淺表痛?？人院臀鼩饪墒固弁醇又?。〔9肋軟骨痛：位于前胸部,常常疼痛特征為尖利性而圍局限?？蔀槎虝旱暮烷W電樣或持續(xù)性鈍痛。按壓肋軟骨和胸骨柄關(guān)節(jié)可致疼痛。Tietze綜合征〔肋軟骨炎時(shí)有關(guān)節(jié)紅、腫和觸壓痛?！?0胸壁痛：由于超負(fù)荷的鍛煉,肌肉和韌帶的扭傷或由于創(chuàng)傷導(dǎo)致的肋骨骨折,伴有局部觸痛?！?1食管痛：胸部深處的不適,可以伴有吞咽障礙和食管反流?！?2情緒障礙：遷延性的疼痛或一過性樣、短暫,與疲勞、情緒緊有關(guān),有明確的焦慮和/或抑郁,并可排除器質(zhì)性病因。2．輔助檢查：應(yīng)根據(jù)本單位的條件對(duì)胸痛患者采取相應(yīng)的診斷措施和流程?！?心電圖：心電圖的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便、無創(chuàng),是早期快速識(shí)別心源性胸痛尤其是心肌梗死的重要工具,所有胸痛患者均需行心電圖檢查。首份心電圖應(yīng)在接診患者10min完成并采用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖,下壁心肌梗死患者建議行右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)〔V3R和V4R檢查明確有無右室心肌梗死。如出現(xiàn)V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低應(yīng)行V7~V9檢查明確有無后壁心肌梗死。ACS的特征性心電圖表現(xiàn)見圖2。缺血性胸痛合并新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯提示STEMI。缺血性胸痛伴新發(fā)右束支傳導(dǎo)阻滯同樣提示梗死面積大、預(yù)后差。變異型心絞痛可表現(xiàn)為一過性ST段抬高。6個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV伴有aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,提示左主干或三支血管病變。初始心電圖正常,不能除外ACS,如胸痛持續(xù)不緩解時(shí),需每間隔5~10min復(fù)查1次心電圖。〔2X線胸片：適用于排查呼吸系統(tǒng)源性胸痛患者,可發(fā)現(xiàn)的疾病包括肺炎、縱隔與肺部腫瘤、肺膿腫、氣胸、胸椎與肋骨骨折等?？v隔顯著增寬可提示患者主動(dòng)脈夾層、心包積液等疾病,但缺乏特異性。〔3心肌損傷標(biāo)志物：心肌肌鈣蛋白〔cTn由于其良好的敏感性及特異性,為ACS定義與分型的主要標(biāo)志物。如有條件建議采用高敏cTn檢測(cè),高敏cTn陰性可排除絕大多數(shù)心肌梗死。倘若無cTn檢測(cè)條件,建議使用CK-MB作為替代的心肌損傷標(biāo)志物。需注意,cTn不是心肌梗死特有的標(biāo)志物,cTn水平升高僅提示心肌損傷,可以導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損的缺血與非缺血性因素均可引起cTn升高。心肌損傷定義為cTn值升高>99%正常參考值上限〔URL,如果cTn值存在升高和/或下降就認(rèn)為損傷是急性的。cTn在心肌梗死后2~4h后由心肌釋放入血,10~24h達(dá)到峰值,持續(xù)升高7~14d。無法早期確診的胸痛患者如首次cTn陰性,需4~6h后復(fù)查以除外心肌梗死。但對(duì)于有缺血性胸痛癥狀或心電圖改變的患者,基層醫(yī)生不能因等待心肌損傷標(biāo)志物結(jié)果而延誤治療時(shí)機(jī)?！?D-二聚體：D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物,為特異性的纖溶過程標(biāo)志物,可作為急性肺栓塞的篩查指標(biāo)。D-二聚體<500μg/L,可基本除外急性肺血栓栓塞癥。〔5血?dú)夥治觯憾鄶?shù)急性肺栓塞患者血?dú)夥治鯬aO2<80mmHg伴PaCO2下降。〔6超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖也是一項(xiàng)診斷胸痛患者的重要無創(chuàng)檢查,如果發(fā)現(xiàn)新發(fā)的室壁矛盾運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)脈游離膜瓣、右心擴(kuò)大等,有助于急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層及急性肺栓塞的診斷。極少數(shù)患者可直接發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端血栓或右心血栓。經(jīng)胸壁和/或食管超聲心動(dòng)圖可輔助診斷部分累及主動(dòng)脈根部的患者。對(duì)于其他非致命性胸痛,如應(yīng)激性心肌病、心包積液等,超聲心動(dòng)圖也具有重要的診斷價(jià)值?！?心臟負(fù)荷試驗(yàn)：心臟負(fù)荷試驗(yàn)包括平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖、負(fù)荷心肌核素灌注顯像,近年來負(fù)荷核磁共振成像也逐漸投入應(yīng)用。各類負(fù)荷試驗(yàn)均有助于排查缺血性胸痛,但是,UA或存在血液動(dòng)力學(xué)障礙、致命性胸痛以及嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病等情況為心臟負(fù)荷試驗(yàn)禁忌證。對(duì)有左束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征的患者,心臟負(fù)荷心電圖無助于判斷心肌缺血?！?CT：普通胸腹部CT對(duì)于大部分胸腹腔疾病可提供直觀的診斷依據(jù)。注射對(duì)比劑選擇性CT血管成像,已經(jīng)成為主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞等胸痛疾病的首選確診檢查,也成為篩查冠心病的重要手段?！?冠狀動(dòng)脈造影：目前仍是臨床診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于ACS的患者,如無禁忌應(yīng)盡早行冠脈造影檢查,其可以使患者獲益。需注意某些冠心病患者造影可能沒有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄,而存在微血管病變。〔10核素通氣/灌注掃描：肺通氣灌注掃描也是診斷肺栓塞的重要無創(chuàng)診斷方法,對(duì)亞段以下肺栓塞有一定診斷價(jià)值,但結(jié)果缺乏特異性?！?1肺動(dòng)脈造影：肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn),但不作為首選,僅在CT檢查難以確診或排除診斷時(shí),或者患者同時(shí)需要血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)時(shí)應(yīng)用。3．診斷標(biāo)準(zhǔn)：〔1急性心肌梗死：當(dāng)存在急性心肌損傷伴有急性心肌缺血的臨床證據(jù),且檢出cTn值升高和/或下降、至少有一次高于99%URL時(shí),并至少存在如下情況之一：①心肌缺血的癥狀。②新發(fā)缺血性心電圖改變。③新出現(xiàn)的病理性Q波。④影像學(xué)證據(jù)顯示與缺血性病因相一致的新的存活心肌丟失或新的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。