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2022腫瘤相關(guān)性肌肉減少癥臨床診斷與治療指南(最全版)
摘要:
肌肉減少癥是一種以進(jìn)行性、廣泛性的骨骼肌含量減少和功能減退為
主要特點(diǎn)的綜合征。由于腫瘤患者的高分解代謝和低合成代謝狀態(tài),因此,
肌肉減少癥的發(fā)生率較高。與惡性腫瘤相關(guān)的肌肉減少癥,稱為腫瘤相關(guān)
性肌肉減少癥,不僅影響患者機(jī)體成分的正常代謝,還會(huì)降低患者治療療
效、生活質(zhì)量,縮短生存期。因此,做好腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)篩置和評(píng)估,及
時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤相關(guān)性肌肉減少癥,并給予有效干預(yù),對(duì)于患者的長(zhǎng)期生存具
有深遠(yuǎn)意義?;诖?,中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)組織專家制訂了
本共識(shí),主要根據(jù)我國(guó)腫瘤相關(guān)性肌肉減少癥診療現(xiàn)狀、國(guó)內(nèi)外發(fā)表的循
證醫(yī)學(xué)證據(jù),結(jié)合臨床、藥學(xué)、營(yíng)養(yǎng)、護(hù)理等領(lǐng)域的專家經(jīng)驗(yàn)和意見,采
用歐洲心臟學(xué)會(huì)證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn),圍繞腫瘤相關(guān)肌肉減少癥的篩
查、診斷、評(píng)估、治療等方面進(jìn)行分析、討論與總結(jié)。最終,制訂了腫瘤
相關(guān)性肌肉減少癥I缶床診斷與治療指南,為臨床醫(yī)師規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化診療
提供參考依據(jù)。
關(guān)健詞:
腫瘤;肌肉減少癥;診斷;治療指南
肌肉減少癥(sarcopenia)是一種以進(jìn)行性、廣泛性的骨骼肌含
量減少和功能減退為主要特點(diǎn)的綜合征⑴。臨床上主要表現(xiàn)為機(jī)體
活動(dòng)功能障礙,繼而增加跌倒、骨折及死亡風(fēng)險(xiǎn)⑵。肌肉減少癥在
老年人群中發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計(jì),肌肉減少癥的患病率在60~7。歲
老人中為5%~13%,在80歲以上的老人中為重
要的是,腫瘤患者因高分解代謝和低合成代謝狀態(tài),肌肉減少癥發(fā)
生率也較高。此種與腫瘤相關(guān)的肌肉減少癥,稱為腫瘤相關(guān)性肌肉
減少癥(cancer-relatedsarcopenia),其患病率因腫瘤類型、
分期、測(cè)量方法不同而異。一項(xiàng)研究表明,在65歲以上老年人群
中,胃癌合并肌肉減少癥發(fā)病率高達(dá)28.8%⑷,遠(yuǎn)高于肌肉減少癥
的人群發(fā)病率。腫瘤相關(guān)性肌肉減少癥不僅影響患者機(jī)體成分的正
常代謝,與術(shù)后并發(fā)癥,尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥相關(guān),還會(huì)降低抗腫瘤
藥物的療效,增加不良反應(yīng),降低患者生活質(zhì)量,縮短生存期
56,7,8,9]。因此,做好腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)篩杳和評(píng)估,及時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤
相關(guān)性肌肉減少癥,并給予有效干預(yù),對(duì)于患者的長(zhǎng)期生存具有深
遠(yuǎn)意義。
1、指南制訂基本信息
1.1目標(biāo)
本指南目標(biāo)是詳盡收集腫瘤患者肌肉減少癥有關(guān)證據(jù),將已有證據(jù)
與專家意見充分結(jié)合,并最終轉(zhuǎn)化為多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的臨床診療建議,
針對(duì)肌肉減少癥的腫瘤患者的代謝紊亂,實(shí)現(xiàn)腫瘤三級(jí)預(yù)防。同時(shí),
本指南將為臨床醫(yī)護(hù)人員提供決策指導(dǎo),有助于采取最恰當(dāng)而有效
的干預(yù)手段處理肌肉減少癥,以降低腫瘤患者肌肉減少癥的發(fā)生
率、嚴(yán)重程度和不良影響。
1.2制訂方法和流程本指南內(nèi)容由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員
會(huì)委員及其團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé),基于系統(tǒng)性回顧證據(jù)與專家共識(shí),并由多學(xué)
科專家小組聯(lián)合制訂。首先,通過(guò)評(píng)估現(xiàn)有證據(jù)確定證據(jù)分級(jí);其
次,結(jié)合其臨床可行性和可及性等因素給予專家綜合意見;最后,
制訂推薦內(nèi)容和相應(yīng)推薦強(qiáng)度。指南中證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)依
據(jù)歐洲心臟學(xué)會(huì)(EuropeanSoci-etyofCardiology,ESC)標(biāo)準(zhǔn)
制訂,具體細(xì)則見表1o證據(jù)收集過(guò)程中,對(duì)多個(gè)國(guó)際和國(guó)內(nèi)核心
數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了基于"腫瘤""肌肉減少癥""治療""診斷"六己叱0廣
"Sareopenia""Treatment""Diagnosis"等核心檢索詞/主題詞的系
統(tǒng)性文獻(xiàn)檢索,并排除了符合以下條件的證據(jù):(1)未在同行評(píng)審
期刊上發(fā)表的會(huì)議摘要;(2)評(píng)論、社論、案例報(bào)告等。
2、定義與特點(diǎn)
2018年歐洲老人肌肉減少癥工作組(EuropeanWorkingGroup
onSarcopeniainOlderPeople2,EW-GSOP2)更新了肌肉減少
癥的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)[劃,認(rèn)為肌肉減少癥是一種增加跌倒、骨折、
身體殘疾、死亡等不良預(yù)后(adverseoutcomes)可能性的進(jìn)行
性、全身性骨骼肌疾病(skeletalmuscledisorder)0其診斷標(biāo)
準(zhǔn)以肌肉力量下降為關(guān)鍵特征,檢測(cè)肌肉數(shù)量和質(zhì)量(肌肉結(jié)構(gòu)及
組成成分的顯微鏡和肉眼觀察到的變化)下降可確立肌肉減少癥的
診斷,體力活動(dòng)(physicalactivity,PA)能力下降為嚴(yán)重肌肉減
少癥表現(xiàn)。腫瘤細(xì)胞代謝重編程導(dǎo)致機(jī)體代謝功能紊亂,中晚期腫
瘤常伴有肌肉組分的丟失?;诩∪鉁p少癥的定義、特征及病因,
腫瘤相關(guān)性肌肉減少癥定義為由于腫瘤或腫瘤治療相關(guān)因素所導(dǎo)
致的肌肉減少癥。需指出的是,腫瘤惡液質(zhì)包含于腫瘤相關(guān)性肌肉
減少癥的范圍內(nèi),肌肉減少是腫瘤惡液質(zhì)的重要特征,但腫瘤患者
在沒有達(dá)到惡液質(zhì)狀態(tài)時(shí)也可能出現(xiàn)肌肉減少。惡液質(zhì)以體重丟
失、骨骼肌進(jìn)行性下降及炎癥狀態(tài)(或厭食)為特征,而發(fā)生肌肉
減少癥的腫瘤患者可以沒有厭食癥狀,其體重也不一定下降。腫瘤
患者的肌肉減少癥另有一個(gè)重要特征是,部分腫瘤患者同時(shí)存在骨
骼肌減少和脂肪(包括內(nèi)臟脂肪和皮下脂肪)的增加。因而,腫瘤
患者肌肉減少癥可能表現(xiàn)為體重不下降甚至增加。
3、發(fā)病原因及機(jī)制
腫瘤患者通常會(huì)暴露于幾種腫瘤特異性和非腫瘤特異性因素,包括
年齡和合并癥、營(yíng)養(yǎng)不良、缺乏PA、腫瘤衍生因素、抗腫瘤治療
和支持治療藥物等Bl,這些與腫瘤和腫瘤治療相關(guān)的炎癥反應(yīng)升
高及代謝改變均可導(dǎo)致肌肉質(zhì)量(簡(jiǎn)稱肌量)下降和肌肉功能障礙
【3/2,13]。在分子機(jī)制上,腫瘤患者的肌肉減少主要與促炎因子、食
欲下降等原因引起進(jìn)食不足、高代謝狀態(tài)造成骨骼肌蛋白質(zhì)分解加
速和蛋白質(zhì)合成不足有關(guān)口4,15]。一方面,腫瘤患者促炎因子、轉(zhuǎn)
錄因子核因子-KB(nuclearfactor-kappaB,NF-KB)以及身體能量
過(guò)度消耗的高代謝狀態(tài)會(huì)加速肌肉蛋白質(zhì)分解;另一方面,腫瘤患
者食欲下降和厭食,引起的繼發(fā)性癥狀如惡心、抑郁、疼痛、吞咽
困難、口腔炎癥等引起的患者能量攝入減少,以及部分腫瘤患者肌
肉生長(zhǎng)抑制素水平增高、性激素不足等均可引起肌肉蛋白質(zhì)合成不
足,最終導(dǎo)致肌肉減少癥的發(fā)生。此外,腫瘤治療通過(guò)多種方式影
響骨骼肌變化,手術(shù)和放療作為局部治療手段可損害治療區(qū)域的骨
骼肌強(qiáng)度,而化療、激素治療、免疫治療和靶向治療作為全身性治
療,可對(duì)機(jī)體組成和肌肉強(qiáng)度產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響口叫由于肌肉是機(jī)
體代謝和免疫的主要調(diào)節(jié)因素,因此,肌肉減少會(huì)增加腫瘤進(jìn)展風(fēng)
險(xiǎn),并且肌肉減少可能導(dǎo)致腫瘤患者化療毒性增加,也與術(shù)后并發(fā)
癥和較高死亡率有關(guān)。腫瘤相關(guān)性肌肉減少癥與化療關(guān)系密切。一
項(xiàng)晚期實(shí)體瘤和血液惡性腫瘤研究顯示,化療可顯著影響70歲以
上患者的肌量、疲乏和功能狀態(tài)口71。化療期間發(fā)生肌肉減少癥有4
個(gè)主要原因:(1)食物攝入受損伴維生素D、3-3脂肪酸和蛋白質(zhì)
減少;(2)繼發(fā)于疲勞的PA減少;(3)化療或靶向藥物對(duì)肌肉的直
接作用;(4)繼發(fā)于黏膜炎或治療相關(guān)胰腺功能不全的吸收不良
[18,1叫
4、診斷
在惡性腫瘤的診斷基礎(chǔ)上,腫瘤相關(guān)性肌肉減少癥的診斷過(guò)程及方
法仍沿用一般肌肉減少癥的手段和工具,并已在多項(xiàng)針對(duì)惡性腫瘤
患者的研究中進(jìn)行了檢驗(yàn)。篩杳用簡(jiǎn)易五項(xiàng)評(píng)分問(wèn)卷
(strength,assistanceinwalking,risefromachair,climb
stairsandfalls,SARC-F)或Ishii篩查工具;肌肉力量用握力
(handgripstrength,HGS)或起坐試驗(yàn)(chairstand/risetest,5
次坐起)測(cè)試;肌肉數(shù)量或質(zhì)量采用雙能X線吸收法(dual-energy
X-ray,DXA)測(cè)量四肢骨骼肌量指數(shù)(appendicularskeletal
musclemassindex,ASMI),或生物電阻抗分析法(bioelectrical
impedanceanalysis,BIA)測(cè)量全身骨骼肌量(whole-body
skeletalmusclemass,SMM)或四肢骨骼肌量(appendicular
skeletalmusclemass,ASM),或CT或MRI測(cè)量腰椎肌肉橫切
面面積;體能采用步速測(cè)量,或簡(jiǎn)易體能狀況量表(shortphysical
performancebattery,SPPB)、起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試(timedupand
步行試驗(yàn)測(cè)量。相關(guān)臨界值見表表證
gotest,TUG)400m201
據(jù)分級(jí)與推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)
表1證據(jù)分級(jí)與推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)
證據(jù)分級(jí)描述推薦強(qiáng)度描述
數(shù)據(jù)來(lái)源:多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)
A1證據(jù)和/或一致意地認(rèn)為某干預(yù)或操作行利、有效
或其meta分析
數(shù)據(jù)來(lái)源「一個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)認(rèn)為某「預(yù)或操作有利所效的證據(jù)相互矛盾或意見不一致:llu更多證據(jù)/總
II
或大樣本非隨機(jī)研究見認(rèn)為有利/仃效:III1,更少證據(jù)/意見認(rèn)為有利/有效
專家共識(shí)、和/或小樣本研究.
證據(jù)和/或?致意見認(rèn)為某干預(yù)或操作無(wú)益、無(wú)效.其至有古
C一顧性研究、注冊(cè)資料01
表2EWGSOP2與AWGS2019肌肉減少癥診斷截止點(diǎn)對(duì)比
表2EW(;S()P2與AWCS2019肌肉減少癥診斷截止點(diǎn)對(duì)比
臨界值
評(píng)估項(xiàng)目診斷方法
EWGSOP2AWGS20I9
肌肉力及握力測(cè)試<27kg(男)或<16k*(女)<28kg(男)或<18k虱女)
起坐試我起。.5次>15z起次>12s
肌肉數(shù)盤或質(zhì)量ASM<20kg(男)或<15kg(女)-
ASM/號(hào)高2<7.0kg/rn2(男)??k<5.5kg/in2(女)DXA:<7.0kg/m2(男)或<5.4kg/rn2(女)
BIA:<7.0kg/m2(男)或<5.7k”m2(女)
身體活動(dòng)能力最大步速<0.8m/zW1.0in/s
SPPB?W8分W9分
TUG?>20s—
4(X)m步行試驗(yàn)不能走完或者min片成-
注:
ASM,appendicularskeletalmusclemass,四肢骨骼肌量;
shortphysicalperformancebattery,簡(jiǎn)易體能狀況量表;
,timedupandgotest,起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試;
DX/.dual-energyX-ray,雙能X線吸收法;
,bioelectricalimpedanceanalysis,生物電阻抗分析法。
是綜合性測(cè)試工具,包含重復(fù)性椅子站立(計(jì)算連續(xù)完成5
組起立-坐下的時(shí)間)、平衡測(cè)試(包含10s雙腳左-右側(cè)方站立、
半前后腳站立、前后腳站立測(cè)試3個(gè)部分)、步行測(cè)試(以常規(guī)步
行速度通過(guò)4m距離的時(shí)間)3個(gè)部分,以0~12分表示個(gè)體的
體能水平,分?jǐn)?shù)越高者體能越好。
測(cè)量個(gè)體從椅子上起立,完成短距離(3m或10步)往返
步行,最后重新坐回椅子上的時(shí)間,該測(cè)試反映個(gè)體平衡能力、步
行能力等體能水平,并采用5個(gè)等級(jí)代表個(gè)體的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。
4.1篩直
自評(píng)調(diào)查問(wèn)卷SARC-F(表3):該量表與患者功能狀態(tài)密切相關(guān),
總分之4分為篩查陽(yáng)性,敏感度低但特異度較高,可較為準(zhǔn)確地識(shí)
別軀體功能受損,是簡(jiǎn)單、快速、有效的篩杳工具。EWGSOP2共
識(shí)建議將其作為篩查評(píng)估肌肉減少癥的工具〔刈。此外,SARC-CalF
問(wèn)卷中添加了小腿圍,提高了敏感性。AWGS2019建議使用小腿
圍或SARC-F或SARC-CalF問(wèn)卷進(jìn)行篩查,小腿圍界值:男性<34
cm,女性<33cm,SARC-F總分24分/SARC-CalF總分211分為
篩杳陽(yáng)性[2叫(證據(jù)分級(jí):C;推薦強(qiáng)度:I)表3簡(jiǎn)易五項(xiàng)評(píng)分
SARC-F問(wèn)卷量表
表3簡(jiǎn)易五項(xiàng)評(píng)分SARC-F問(wèn)卷量表
檢查項(xiàng)目詢問(wèn)方式及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)
搬運(yùn)1()磅(4.54kg)重物是否困難
無(wú)困難計(jì)()分,偶爾有計(jì)I分,經(jīng)常或未完全不能計(jì)2分
行走步行走過(guò)房間是否困難,計(jì)分同I:
起身從床上或椅子起身是否困難,計(jì)分同I:
爬樓梯爬10層樓梯是否困難,計(jì)分同I:
跌倒過(guò)去1年跌到次數(shù)
從未計(jì)()分.1~3次計(jì)1分,》4次計(jì)2分
注:
,strength,assistanceinwalking,risefromachair,climbstairs
andfalls,簡(jiǎn)易五項(xiàng)評(píng)分問(wèn)卷。
總分>4分者被診斷為肌肉減少癥。
4.2評(píng)估
腫瘤相關(guān)性肌肉減少癥的評(píng)估大致分為肌力、肌量和體能的測(cè)量與
評(píng)估三個(gè)方面。
4.2.1對(duì)肌力的評(píng)估
HGS是常用、簡(jiǎn)便且成本低廉的測(cè)量肌力的方法,也被臨床研究
廣泛采用,用于檢測(cè)肌力與臨床結(jié)局的相關(guān)性以及干預(yù)的效果評(píng)價(jià)
[21INSCOC研究顯示,8257例惡性腫瘤患者中,以生存時(shí)間獲
得非利手握力切點(diǎn)值,男性為22kg,女性為16.1kg,低握力與
腫瘤死亡呈強(qiáng)相關(guān)性,尤其在女性乳腺癌患者
(HR=1.593,95%CI=1.230~2.063,P<0.001)、男性肺癌患者
(HR=1.369,95%CI=1.005~1.866,P=0.047)和男性結(jié)直腸癌患
者中(HR=1.399,95%CI=1.007~1.944,P=0.045),低握力的腫
瘤患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高[22]。握力可以用體重進(jìn)行矯正,如體重
比握力,中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)專業(yè)委員會(huì)發(fā)起的我國(guó)多中心的常
見惡性腫瘤營(yíng)養(yǎng)狀況與臨床結(jié)局研究(investigationonnutrition
statusanditsclinicaloutcomeofcommoncancers,INSCOC
研究)對(duì)肺癌患者的分析顯示,小腿圍聯(lián)合體重矯正的握力來(lái)判斷
腫瘤患者的肌肉減少,能獨(dú)立預(yù)測(cè)肺癌患者的生存[23,24]。呼吸峰
值流速(peakexpiratoryflow,PEF)又稱最大呼氣流量,是指測(cè)
定肺活量過(guò)程中,氣體從肺部通過(guò)口腔用力呼出達(dá)最快時(shí)的瞬間流
速。結(jié)合PEF(反映肌力)、BIA(反映肌量)與常態(tài)步速(usual
gaitspeed)(反映體能)能全面診斷肌肉減少癥口叫(證據(jù)分
級(jí):B;推薦強(qiáng)度:I)
4.2.2對(duì)肌量的評(píng)估
圍度測(cè)量和人體成分分析是評(píng)價(jià)機(jī)體骨骼肌量的兩種方式。圍度測(cè)
量包括上臂肌圍[上臂肌圍(cm)=上臂圍(cm)-3.14x皮褶厚度
(cm)]和小腿肌圍。下肢骨骼肌量可通過(guò)測(cè)量小腿肌圍反映,后
者理論上需通過(guò)測(cè)量小腿圍和小腿皮褶厚度,并經(jīng)過(guò)相應(yīng)的計(jì)算得
到,但目前很少有文獻(xiàn)報(bào)道小腿圍皮褶厚度測(cè)量,也缺乏相應(yīng)的計(jì)
算公式,因此大量研究集中于小腿圍的測(cè)量。在1219例肺癌患者
中,用小腿圍作為肌肉量下降判斷的營(yíng)養(yǎng)狀況正常、中度營(yíng)養(yǎng)不良
和重度營(yíng)養(yǎng)不良患者的中位生存時(shí)間分別為1889(1736-
2019)d、1257(1043~1738)d和1261(879~1486)d,差異有統(tǒng)
計(jì)學(xué)意義(P<0.001)[23],提示以小腿圍對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行劃分具有
可行性。AWGS2019建議篩杳肌肉減少癥小腿圍界值為男性<34
cm,女性<33cm120J。而指環(huán)試驗(yàn)(finger-ringtest)通常作為
初篩或自我評(píng)價(jià)小腿圍的實(shí)用方式,具體是將雙手的大拇指和示指
合為一個(gè)環(huán),用該環(huán)環(huán)繞小腿最粗處,如果小腿細(xì)于指環(huán),說(shuō)明小
腿圍偏低,有肌肉減少癥的風(fēng)險(xiǎn)。(證據(jù)分級(jí):B;推薦強(qiáng)度:n
a)通過(guò)人體成分分析獲得骨骼肌量主要包括以下檢測(cè)手段:CT、
MRI、DXA、BIA,以及B超。EWG-SOP2共識(shí)推薦的是CT、DXA
及BIA"]。AWGS2019推薦使用DXA或多頻BIA測(cè)量肌量,不
推薦家庭使用BIA設(shè)備,因其診斷準(zhǔn)確性不高〔2叫對(duì)肌肉減少癥
的骨骼肌量的診斷界值為:應(yīng)用DXA分析,男性<7.0kg/m2,女
性<5.4kg/m2;或應(yīng)用BIA測(cè)定,男性<7.0kg/m2,女性<5.7
kg/m20CT掃描:在臨床研究中,CT測(cè)量1_3水平的骨骼肌面積
可作為診斷肌肉減少癥的依據(jù),一般以骨骼肌量指數(shù)(skeletal
musclemassindex,SMI)表示,即腹部CTL3平面骨骼肌面積/
身高的平方。Prad。CMM等空]對(duì)1473例肺癌及消化道腫瘤患者
的研究發(fā)現(xiàn),CT測(cè)量L3水平SMI所顯示的骨骼肌消耗(有無(wú)肌肉
減少癥),結(jié)合體重丟失以及骨骼肌的變薄,可以很好地預(yù)測(cè)患者
生存時(shí)間,且不依賴于體質(zhì)指數(shù)。目前國(guó)際上沒有統(tǒng)一的肌肉減少
癥L3SMI臨界值標(biāo)準(zhǔn),更無(wú)適合亞洲人群的臨界值。國(guó)內(nèi)余震教
授團(tuán)隊(duì)通過(guò)對(duì)937例胃癌患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn),肌肉減少癥能
很好地預(yù)測(cè)患者的5年生存率,并得出肌肉減少癥L3sMi臨界值
男性為40.8cm2/m2,女性為34.9cm2/m2[26],該標(biāo)準(zhǔn)目前已被
國(guó)內(nèi)外的研究廣泛引用或應(yīng)用127,28,29,30,31不同疾病、不同種族,
肌肉減少癥診斷的臨界值存在差異,未來(lái)需要更多高質(zhì)量大樣本的
研究來(lái)驗(yàn)證不同人群肌肉減少癥診斷臨界值的可靠性。(證據(jù)分級(jí):
B;推薦強(qiáng)度:Ua)DXA:DXA是常規(guī)的人體成分檢測(cè)手段[32]。中
國(guó)臺(tái)灣地區(qū)學(xué)者用DXA前瞻性研究了34例頭頸部腫瘤患者化療
前后以及化療后2個(gè)月的全身瘦體組織(leanbodymass,LBM)、
脂肪量(fatbodymass,FBM)與骨量(bonemineralcontent),
發(fā)現(xiàn)僅軀干的骨骼肌量有改變,而其余部位(四肢)的肌肉、全身
FBM及骨量沒有變化。SmithMR等因]使用DXA測(cè)量了132例
接受雄激素剝奪療法與120例接受安慰劑的前列腺癌患者的LBM
變化情況,結(jié)果發(fā)現(xiàn)平均LBM較基線顯著下降,第12個(gè)月下降
1.0%,第24個(gè)月下降2.1%,并且在第36個(gè)月時(shí)下降了2.4%0
JacksonW等必]用DXA檢測(cè)了12例進(jìn)展期頭頸部鱗癌患者在放
化療前、治療期間及治療后的人體成分,發(fā)現(xiàn)治療期間LBM較基
線下降了10.2%,FBM下降了11.1%,治療結(jié)束后LBM趨于正常,
而FBM繼續(xù)下降。Wallengren0等的在779例晚期腫瘤患者的
DXA數(shù)據(jù)中,診斷出有471例患者在過(guò)去2年中有肌肉丟失,結(jié)
果顯示腫瘤患者的肌肉丟失與年齡、性別、腫瘤類型和炎癥狀態(tài)相
關(guān)。LimpawattanaP等的使用DXA對(duì)75例膽道癌患者化療前
身體成分進(jìn)行了評(píng)估,其中46例(61.3%)患者被診斷為肌肉減
少癥。調(diào)整化療方案和年齡的多變量分析顯示,高四肢肌量可獨(dú)立
預(yù)測(cè)更好的生存結(jié)局。(證據(jù)分級(jí):B;推薦強(qiáng)度:na)BIA:BIA
作為無(wú)創(chuàng)、相對(duì)低價(jià)的檢測(cè)骨骼肌量的方式,臨床應(yīng)用日益廣泛。
其操作簡(jiǎn)便,可了解FM、體脂百分比、骨骼肌量、蛋白質(zhì)量、水
分量、相位角(phaseangle,PhA)、內(nèi)臟脂肪等級(jí)等。在肌量
評(píng)估方面,BIA通過(guò)測(cè)量骨骼肌的電阻抗計(jì)算四肢及軀干骨骼肌
量,以得到ASM【10,37,38,39]。然而,由于大部分BIA算法假定人體
水合因素恒定,對(duì)體質(zhì)指數(shù)異常者(<16kg/m2或>34kg/m?)
不準(zhǔn)確,加之不同儀器算法不同,均會(huì)導(dǎo)致肌量的測(cè)得存在誤差,
且腫瘤患者可能合并全身水腫,因此利用BIA測(cè)得的肌量可能并不
準(zhǔn)確必叫但也有研究表明,在調(diào)整水合異常后,較低的PhA值與
較高的肌肉減少癥風(fēng)險(xiǎn)之間存在關(guān)聯(lián)⑷]。(證據(jù)分級(jí):C;推薦強(qiáng)
度:na)0
4.2.3對(duì)體能的評(píng)估
建議進(jìn)行肌肉功能性測(cè)量,即對(duì)體能進(jìn)行測(cè)量來(lái)評(píng)估肌肉減少癥的
嚴(yán)重程度。推薦的體能評(píng)估方法包括SPPB142,43]、TUG[44]和400m
步行試驗(yàn)[4叫(證據(jù)分級(jí):C;推薦強(qiáng)度:I)鑒于肌肉減少癥的
診斷需要評(píng)估患者的肌量、肌力及體能水平,因此,肌肉減少癥的
診斷需結(jié)合這3方面的指標(biāo)口叫不同的測(cè)量工具或方法獲得的數(shù)
據(jù)不同,肌肉減少癥的診斷率也不同,需結(jié)合具體的測(cè)量工具或方
法進(jìn)行。
4.3診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期
肌肉減少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)與分期依據(jù)2018年EWGS0P2更新的肌肉
減少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分期制訂:符合第1條(肌肉力量下降),可
以考慮肌肉減少癥的診斷,可能是肌肉減少癥;第1條加上第2
條(肌量下降或數(shù)量減少)或第3條(身體活動(dòng)能力下降)中的任
何一條,可以確診為肌肉減少癥(肌肉減少癥期);符合3條標(biāo)準(zhǔn),
為嚴(yán)重肌肉減少癥(重癥肌肉減少癥期)。AWGS2019也制訂了
診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)先行步速測(cè)試,若步速W1.0m/s,則進(jìn)一步測(cè)評(píng)肌
量;步速>1.0m/s時(shí),則進(jìn)一步測(cè)評(píng)手部握力。(2)若靜息情況下,
優(yōu)勢(shì)手握力正常(男性握力228kg,女性握力218kg),則排除
肌肉減少癥;若肌力低于正常,則要進(jìn)一步測(cè)評(píng)肌量。(3)若肌量
正常,則排除肌肉減少癥;若肌量減低則診為肌肉減少癥mi。由
于受到6m步行路程的空間限,AWGS2019建議將5次起坐時(shí)
間212s為反映軀體功能下降的界值,并且可替代步速。AWGS
2019與EWGSOP2肌肉減少癥診斷截止點(diǎn)對(duì)比,見表20
5、治療
目前,針對(duì)惡性腫瘤合并肌肉減少癥的研究甚少,治療方案更是欠
缺。腫瘤相關(guān)性肌肉減少癥與腫瘤因素密切相關(guān)。對(duì)于此類營(yíng)養(yǎng)代
謝狀態(tài)特異、機(jī)體組分改變的特殊腫瘤患者,在關(guān)注腫瘤疾病本身
進(jìn)程、針對(duì)腫瘤特異性治療的基礎(chǔ)上,需密切留意患者個(gè)體營(yíng)養(yǎng)狀
態(tài)、肌肉功能及代謝水平,積極給予營(yíng)養(yǎng)支持治療改善或糾正肌肉
減少癥的狀態(tài)。臨床實(shí)踐中,應(yīng)結(jié)合多個(gè)維度綜合評(píng)估患者情況,
制訂個(gè)體化的治療方案,以期達(dá)到改善腫瘤患者疾病預(yù)后、提高生
活質(zhì)量的目的。肌肉減少癥診療策略,見圖1。
5.1運(yùn)動(dòng)鍛煉一抗阻運(yùn)動(dòng)
腫瘤患者長(zhǎng)期臥床、久坐、缺乏PA或PA水平下降是所有腫瘤相
關(guān)性肌肉減少癥共同的主要原因之一。因此,PA對(duì)肌肉減少癥的
作用意義重大,不僅可預(yù)防、減緩腫瘤相關(guān)性肌肉減少癥的發(fā)生,
還可延緩肌肉量的丟失,可對(duì)其進(jìn)行有效治療。運(yùn)動(dòng)(鍛煉)是一
種主動(dòng)的、以增強(qiáng)體質(zhì)為目的的PA,是一種最為有效的改善生活
質(zhì)量、提升身體功能、減少/減緩慢性?。ò[瘤相關(guān)性肌肉減
少癥)的措施。運(yùn)動(dòng)的方式、方法很多,其中抗阻運(yùn)動(dòng)(resistance
exercise,RE)對(duì)腫瘤相關(guān)性肌肉減少癥最為有效。研究在前列腺
癌患者中顯示,有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)均可延緩患者肌量和力量下降
的速度,有效對(duì)抗抗雄激素療法對(duì)骨骼肌的不良反應(yīng)[46]。PA同時(shí)
是惡液質(zhì)或肌肉減少癥患者維持肌量的主要手段之一。最近的一項(xiàng)
系統(tǒng)綜述顯示,在篩選了3000多篇文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn),大多數(shù)研究只在
腫瘤患者中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,而不是在腫瘤惡液質(zhì)患者中進(jìn)行鍛煉
[47],證實(shí)了在腫瘤患者中進(jìn)行PA的安全性和廣泛性。少數(shù)研究調(diào)
查了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)對(duì)腫瘤惡液質(zhì)患者的影響。SassoJP等148]針對(duì)
非惡液質(zhì)的腫瘤患者給出了運(yùn)動(dòng)處方:設(shè)定運(yùn)動(dòng)心率為最大心率
50%~75%的運(yùn)動(dòng)量為目標(biāo),運(yùn)動(dòng)頻率為每周運(yùn)動(dòng)2~3次,持續(xù)
10-60min,周期為12~15周。當(dāng)然,抗阻運(yùn)動(dòng)要在保障安全
的情況下有效進(jìn)行,一些在腫瘤疾病基礎(chǔ)上合并有特殊身體狀況的
患者需在咨詢專業(yè)醫(yī)師并在專業(yè)人員的指導(dǎo)和監(jiān)督下安全有效地
進(jìn)行抗阻運(yùn)動(dòng),確保有效增加肌量的同時(shí)避免肌肉損傷。(證據(jù)分
級(jí):B;推薦強(qiáng)度:I)
圖1肌肉減少癥診療策略
!采用SARC-F/SARC-CALF問(wèn)卷或臨床懷疑等篩查肌肉減無(wú)肌肉減少癥!
篩查發(fā)現(xiàn)陰性
!少癥高風(fēng)險(xiǎn)人群(總分》4分者被認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)者)
病例I______________________________________________后續(xù)監(jiān)測(cè)S
正常T
陰性
肌肉力量下降>肌肉成少癥前期期一生活方式改變:飲食、運(yùn)動(dòng)
初步評(píng)估
握力測(cè)試<27kg(男)/<16kg(*)A
起坐試驗(yàn)起立5次>15s
正常
肌肉質(zhì)量或數(shù)量—工^_,肌肉減少癥期
ASM<20kg/<15kg
ASM/身高z<7.0kg/m2
(建議臨床實(shí)踐中使用DXA、BlA等)
評(píng)估嚴(yán)重程度:應(yīng)用步速、SPPB、TUG、400
重癥肌肉減少癥期
再次評(píng)估步行測(cè)試等評(píng)估日?;顒?dòng)功能;
最大步速<8m/s
SPPB<8分
TUG>20s
400m步行試驗(yàn)不能走完成>6min完成
運(yùn)動(dòng)鍛煉:以抗阻運(yùn)動(dòng)最有效
營(yíng)養(yǎng)及代謝療法:蛋白質(zhì)攝入、維生素D、HMB、肌酸、肉堿、魚油
治療
藥物治療:非雷體的選擇性雄激素受體調(diào)節(jié)劑類藥物、激素類藥物
肌肉生長(zhǎng)抑制素、非母體抗炎藥環(huán)氯合酶-2抑制劑等
J綜合治療:聯(lián)合藥物,營(yíng)養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)的綜合多科學(xué)療法
注:
strength,assistanceinwalking,risefromachair,climbstairs
andfalls,簡(jiǎn)易五項(xiàng)評(píng)分問(wèn)卷;
dual-energyX-ray,雙能X線吸收法;ASM,appendicularskeletal
musclemass,四肢骨骼肌量;
shortphysicalperformancebattery,簡(jiǎn)易體能狀況量表;
,timedupandgotest,"起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)試;
SP,shortphysicalperformancebattery,簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估法。
5.2營(yíng)養(yǎng)及代謝療法
5.2.1蛋白質(zhì)攝入
提高蛋白質(zhì)攝入是腫瘤相關(guān)性肌肉減少癥患者的主要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方
式。伴肌肉減少癥的腫瘤患者推薦的總蛋白質(zhì)攝入量為1.2~1.5g
(/kg-d),蛋白質(zhì)攝入標(biāo)準(zhǔn)還未達(dá)到統(tǒng)一,認(rèn)為常規(guī)推薦量在1.0~
1.5g(/kg-d)對(duì)于維持機(jī)體氮平衡更有效。同時(shí)需注意氨基酸消
化率和利用率,少量多次而非一次性大量攝入[4叫目前,關(guān)于蛋
白質(zhì)攝入在腫瘤合并肌肉減少癥患者中的研究較少。補(bǔ)充蛋白質(zhì)能
夠促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成(muscleproteinsynthesis,MPS),且
具有劑量效應(yīng)關(guān)系[5叫WilkinsonSB等151]研究顯示豆、乳在骨骼
肌肉維護(hù)及增強(qiáng)作用方面效果較好,但后者作用更大、更強(qiáng)。乳清
蛋白在促進(jìn)蛋白質(zhì)合成方面較酪蛋白更好,可能與乳清蛋白組血漿
支鏈氨基酸(branched-chainaminoacid,BCAA)及亮氨酸水平
更高有關(guān)[52]。在維護(hù)肌肉并促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成方面:乳清蛋白
優(yōu)于酪蛋白,乳蛋白優(yōu)于豆蛋白。蛋白水解物可以更好地發(fā)揮作用
[53]。此外,整蛋白(分離乳清蛋白)和蛋白水解物(水解乳清蛋
白)復(fù)配的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑乳清蛋白粉,可能更有益于誘導(dǎo)肌肉蛋白
質(zhì)合成a1。(證據(jù)分級(jí):C;推薦強(qiáng)度:na)
5.2.2B-羥基-B-甲基丁酸鹽
羥基邛-甲基丁酸鹽(p-hydroxy-p-methylbutyrate,HMB)是
必需氨基酸亮氨酸代謝過(guò)程中產(chǎn)生的天然產(chǎn)物,其可能促進(jìn)蛋白質(zhì)
轉(zhuǎn)化、減少蛋白質(zhì)分解以及增強(qiáng)肌肉再生能力[55]。HMB補(bǔ)充劑可
增加患者肌肉量,有預(yù)防和治療腫瘤相關(guān)性肌肉減少癥的作用,提
升機(jī)體功能和生活自理的能力。添加HMB可保留惡性腫瘤患者臥
床期間的肌肉量[56】、減輕炎癥反應(yīng)、縮短重癥監(jiān)護(hù)室(intensive
careunit,ICU)住院時(shí)間、降低死亡率型],還可增加IV期腫瘤患
者LBM^],并顯示可有效預(yù)防晚期肝癌患者索拉非尼相關(guān)的手足
皮膚反應(yīng)〔5叫在32例結(jié)腸癌、卵巢癌、肺癌、胰腺癌等晚期實(shí)體
瘤惡液質(zhì)的患者中,補(bǔ)充HMB3g/d聯(lián)合精氨酸(arginine,Arg)
和谷氨酰胺(glutamine,Gin)可逆轉(zhuǎn)腫瘤相關(guān)的肌肉丟失(受試
者平均體重增加,去脂體重增加),并且這些益處在整個(gè)24周的
研究中一直存在158〕。在另一項(xiàng)納入472例晚期肺癌和其他腫瘤患
者的臨床研究中,試驗(yàn)組補(bǔ)充HMB+Arg+GIn的混合物,對(duì)照組
補(bǔ)充等氮、等能量物質(zhì),結(jié)果試驗(yàn)組LBM升高趨勢(shì)明顯。但由于
大多數(shù)患者(63%)未完成研究,難以評(píng)估補(bǔ)充HMB+Arg+GIn
混合物逆轉(zhuǎn)或預(yù)防腫瘤惡液質(zhì)的有效性[6叫(證據(jù)分級(jí):C;推薦
強(qiáng)度:nb)
5.2.3維生素D
目前已有相對(duì)充分證據(jù)表明低維生素D水平與肌肉減少癥發(fā)生密
切相關(guān),但目前關(guān)于維生素D干預(yù)肌肉減少癥的隨機(jī)臨床研究證
據(jù)主要來(lái)自對(duì)非腫瘤的老年性肌肉減少癥的研究,尚未在腫瘤相關(guān)
性肌肉減少癥患者中開展相關(guān)研究。2018年CuellarWA等⑹]報(bào)
道的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究顯示,對(duì)老年人群給予12個(gè)月的維生
素D補(bǔ)充治療后,骨骼肌(腹直肌、腹橫肌、內(nèi)斜肌、外斜肌等
腹部肌肉)的大小(肌肉收縮后的厚度)和功能與安慰劑組相比均
差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)0而2019年WangJ等回]發(fā)布的
基于人口的橫斷面研究(n=5012)顯示,50歲以上男性人群中,
慣用手握力與血清中25羥維生素D濃度顯著相關(guān),揭示維生素D
對(duì)中老年男性骨骼肌功能具有顯著影響。同樣,Sat。Y等[63]在腦
卒中后偏癱的老年女性患者中進(jìn)行的隨機(jī)臨床研究認(rèn)為,小劑量維
生素D長(zhǎng)期口服有助于防止2型肌纖維萎縮,可增強(qiáng)肌力,進(jìn)而
防止跌倒及骰關(guān)節(jié)骨折。(證據(jù)分級(jí):C;推薦強(qiáng)度:nb)
5.2.4肌酸
磷酸肌酸(creatinephosphate)是骨骼肌中能量的儲(chǔ)備形式,
補(bǔ)充肌酸對(duì)肌肉減少癥有改善作用,但目前尚缺乏對(duì)腫瘤患者進(jìn)行
肌酸干預(yù)以防治肌肉減少癥的臨床研究。給予水化肌酸能提高肌肉
磷酸肌酸水平,可能有助于提高運(yùn)動(dòng)能力a]。ChruschMJ等[65]
在30例年齡超過(guò)70歲的老年男性中開展了一項(xiàng)雙盲安慰劑隨機(jī)
對(duì)照研究,發(fā)現(xiàn)肌酸加訓(xùn)練組與安慰劑加訓(xùn)練組對(duì)比,前者能有效
提升腿力、爆發(fā)力及耐力。在一項(xiàng)針對(duì)65~86歲老人的研究發(fā)現(xiàn),
補(bǔ)充14d肌酸可改善最大等距握力(maximalisometricgrip
strength)以及緩解疲勞伊叫然而,近期一項(xiàng)研究利用原位小鼠
模型報(bào)道了肌酸的不良反應(yīng),顯示肌酸可能會(huì)促進(jìn)結(jié)直腸癌和乳腺
癌轉(zhuǎn)移,縮短小鼠生存期。因此,肌酸在腫瘤肌肉減少癥患者中的
應(yīng)用需謹(jǐn)慎。(證據(jù)分級(jí):c;推薦強(qiáng)度:m)
5.2.5肉堿
肉堿是體內(nèi),尤其是肌肉內(nèi)代謝長(zhǎng)鏈脂肪酸所必需的營(yíng)養(yǎng)素。研究
表明,在一系列病理性的骨骼肌丟失中,都有肉堿代謝障礙Ml。
兩項(xiàng)動(dòng)物研究提示肉堿可能通過(guò)促進(jìn)肉堿脂酰轉(zhuǎn)移酶活性,改善惡
液質(zhì)的肌肉減少【68,6叫一項(xiàng)納入72例平均體重丟失為(12.0士
2.5)kg的進(jìn)展期胰腺癌患者的多中心、雙盲隨機(jī)對(duì)照研究顯示,
每天4g肉堿干預(yù)12周,干預(yù)組體質(zhì)指數(shù)增加了(3.4±1.4)%,
而對(duì)照組的體質(zhì)指數(shù)下降(-1.5±1.4)%(P<0.05)P0]o同時(shí),干預(yù)
組的營(yíng)養(yǎng)狀況(體細(xì)胞量、體脂肪)有改善。(證據(jù)分級(jí):C;推
薦強(qiáng)度:m)
5.2.63-3多不飽和脂肪酸
3-3多不飽和脂肪酸(w-3polyunsaturatedfattyacid,w-3
PUFA)具有促進(jìn)骨骼肌合成代謝的作用Dm》],腫瘤患者補(bǔ)充3
-3PUFA有助于預(yù)防和治療其腫瘤相關(guān)性肌肉減少癥。BarberMD
等[74]在20例體重丟失胰腺癌患者中研究了每日給予固定能量和
營(yíng)養(yǎng)增補(bǔ)劑二十碳五烯酸(eicosapentaenoicacid,EPA)的作用,
21d后發(fā)現(xiàn)患者白介素-6、皮質(zhì)醇與胰島素比例及分泌蛋白水解
誘導(dǎo)因子的比例下降,同時(shí)血清胰島素濃度升高,這些均與機(jī)體體
質(zhì)指數(shù)增加密切相關(guān)。RyanAM等回】的研究結(jié)果表明,對(duì)于食管
癌手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用富含EPA的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可維持LBM0
此外,口服EPA還可改變惡性腫瘤患者及腫瘤惡液質(zhì)患者機(jī)體內(nèi)
各種影響分解代謝的因子水平,提示其可能改善機(jī)體BMI的丟失。
若聯(lián)合應(yīng)用富含蛋白質(zhì)和能量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)則可獲得LBM的增加從
而體重增加,延緩腫瘤患者肌肉組織的丟失。(證據(jù)分級(jí):C;推
薦強(qiáng)度:nb)
5.3藥物治療
多種可能有助于改善腫瘤患者肌肉減少的藥物主要基于對(duì)腫瘤惡
液質(zhì)患者的研究,其機(jī)制可能在于促進(jìn)腫瘤患者的肌肉合成代謝和
抑制分解代謝。雖然到目前為止,增加骨骼肌量和調(diào)節(jié)機(jī)體功能的
藥物研究較多,但鮮見針對(duì)肌肉減少癥本身的藥物研究,國(guó)際上亦
無(wú)獲批肌肉減少癥的特異性治療藥物。
5.3.1非雷體的選擇性雄激素受體調(diào)節(jié)劑類藥物
近年針對(duì)非笛體的選擇性雄激素受體調(diào)節(jié)劑類藥物(selective
androgenreceptormodulators,SARMs)的研究較多,它們具
有促進(jìn)合成代謝的作用,卻無(wú)笛體類藥物的不良反應(yīng),在治療腫瘤
患者的肌肉減少中初見成效【7叫其中雄激素受體調(diào)節(jié)劑
(ostarine)在腫瘤惡液質(zhì)患者的肌肉減少中被證實(shí)確有效果
[77,78]。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、多中心II期臨床試驗(yàn)研究
(NCT00467844)認(rèn)為,ostarine可增力口腫瘤患者肌量、提高身
體功能,而不會(huì)產(chǎn)生與雄激素和孕激素相關(guān)的不良反應(yīng)[7叫(證
據(jù)分級(jí):B;推薦強(qiáng)度:m)
5.3.2激素類藥物治療
目前,激素類藥物種類很多。生長(zhǎng)激素可促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成,減
少蛋白質(zhì)的降解,糾正因腫瘤代謝重編程帶來(lái)的負(fù)氮平衡,因此適
用于治療腫瘤患者的肌肉減少。GarciaJM等物1的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)
表明,新型選擇性生長(zhǎng)激素釋放肽受體激動(dòng)劑阿拉莫林可使腫瘤患
者體質(zhì)指數(shù)顯著增加。睪酮和雌二醇可抑制肌衛(wèi)星細(xì)胞凋亡而促細(xì)
胞增殖,促肌衛(wèi)星細(xì)胞分化而增強(qiáng)骨骼肌再生能力,還可促體內(nèi)肌
肉纖維數(shù)量增加,提高肌量和力量。WrightTJ等El進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)
于睪酮的隨機(jī)雙盲安慰劑臨床試驗(yàn),結(jié)果顯示接受睪酮治療的腫瘤
相關(guān)性肌肉減少癥患者的LBM增加,生活質(zhì)量和體能狀態(tài)顯著改
善。(證據(jù)分級(jí):B;推薦強(qiáng)度:Ub)醋酸甲地孕酮是孕激素的合
成衍生物,可在短期內(nèi)刺激食欲、增加機(jī)體體質(zhì)指數(shù)、改善營(yíng)養(yǎng)狀
況及腫瘤厭食惡液質(zhì)綜合征。2014年發(fā)表的一項(xiàng)小樣本I/口期單
臂臨床試驗(yàn)提示富馬酸福莫特羅聯(lián)合醋酸甲地孕酮能進(jìn)一步增加
腫瘤惡液質(zhì)患者股四頭肌體積和力量,并改善食欲Qi。然而,2005
年Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)審查納入了30項(xiàng)試驗(yàn)(n=41
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