醫(yī)療護(hù)理技能操作規(guī)范

醫(yī)療護(hù)理技能操作規(guī)范鼻導(dǎo)管吸氧技術(shù)操作步驟及要求一、素質(zhì)要求：

1．服裝、鞋帽整潔。

2．儀表大方，舉止端莊。

3．語言柔和，恰當(dāng)，態(tài)度和藹可親。

4．與患者溝通到位。

5．動作輕柔，愛傷觀念強，病人安全。二、操作前準(zhǔn)備：

1．洗手。

2．備齊用物：氧氣裝置一套、扳手、（中心供氧除外）、治療盤內(nèi)有彎盤、鼻導(dǎo)管1根、膠布、棉簽、蒸餾水（或涼白開）、小水杯、污物碗、別針、濕化瓶、膠皮管。

3．核對病情，做好解釋。三、操作過程：

1．打開氧氣筒總開關(guān)放出小量氧氣，以沖凈氣門上的灰塵，隨即迅速關(guān)好總開關(guān)。

2．裝氧氣表并用扳手旋緊，檢查有無漏氣。

3．濕化瓶內(nèi)裝1/3—2/3蒸餾水（或白開水）與氧氣裝置連接。

4．用膠皮管連接氧氣表及濕化瓶。

5．將氧氣筒及用物放置病人床旁，核對病人床號、姓名。

6．用棉簽清潔鼻孔。

7．調(diào)節(jié)氧氣流量，檢查氧氣是否通暢，連接鼻導(dǎo)管。

8．將鼻導(dǎo)管沾水潤滑后自鼻孔輕輕插至鼻咽部，長度約是鼻尖到耳垂的2/3。

9．用膠布固定鼻導(dǎo)管于鼻翼兩側(cè)，用別針固定膠皮管于病人肩部衣服上觀察有無嗆咳等情況。

10．記錄吸氧時間、簽全名。

11．停用氧氣時，先分離鼻導(dǎo)管，從鼻腔中拔出，取下別針、膠布，用紗布擦拭病人鼻翼。

12．先關(guān)流量表，再關(guān)總開關(guān)，再次開流量表，放出余氣之后再關(guān)緊流量表。

13．記錄停氧時間，簽全名。四、操作后：

1．正確放置氧氣裝置。

2．整理用物，將鼻導(dǎo)管毀形并浸泡消毒；濕化瓶浸泡消毒；藍(lán)芯管用75％酒精擦拭消毒。測量體溫、脈搏、呼吸、血壓技術(shù)操作步驟及要求一、素質(zhì)要求：

1．服裝、鞋帽整潔。

2．儀表大方，舉止端正。

3．語言柔和，態(tài)度和藹可親。

4．與病人交流到位。

5．動作輕柔，愛傷觀念強，病人安全。二、操作前準(zhǔn)備：

1．洗手。

2．備齊用物（體溫表、聽診器、血壓計、記錄單），了解病情做好解釋。

3．保證用物完好適用（檢查體溫表的完整性，擦干，并將體溫表水銀甩至35℃以下）檢查血壓計有無破損,水銀柱有無裂隙，汞柱平面是否在零位。

4．保證病人在安靜狀態(tài)下測量，如有情緒激動、劇痛或劇烈運動或飲熱水后，應(yīng)讓病人休息15分鐘后再測。三、操作過程：

測體溫：

1．將消毒好的體溫表給病人，必要時為病人擦干腋窩。

2．協(xié)助病人將夾體溫表的上臂屈臂過胸，夾緊體溫表。

3．10分鐘后取出體溫表，觀察后記錄。測脈搏：

1．測脈搏前，病人協(xié)助病人取坐位或臥位，將手臂置一舒適位置，腕部伸展，手掌向下。

2．操作者以食指、中指、無名指端按壓病人撓動脈表面，默數(shù)脈搏跳動的次數(shù)，一般數(shù)30秒鐘，將所得數(shù)乘2后，再做記錄。

3．注意脈搏的節(jié)律、強弱等，脈搏異常時，須數(shù)1分鐘。

4．如出現(xiàn)短拙脈時，應(yīng)由兩位醫(yī)護(hù)人員，一人聽心率、一人數(shù)脈搏，同時數(shù)1分鐘，用分子式記錄，分子代表心率，分母代表脈搏。如104/80。測呼吸：

1．操作者測量病人脈搏的手不移動。

2．用眼睛觀察病人胸腹部的起伏，默數(shù)呼吸30秒鐘，將所得數(shù)乘二后，再做記錄。

3．同時觀察病人的呼吸節(jié)律、深淺度及注意呼氣有無異常氣味。

4．心、腎、腦疾患，昏迷，休克，出血等病人呼吸有改變時，必須數(shù)1分鐘。測血壓：

l．?dāng)y帶血壓計、聽診器至病人床旁，向病人解釋目的。

2．協(xié)助病人取臥位或坐位，暴露上臂，衣袖不可過緊，伸直肘部并使手臂外展約45度，手掌向上平放（使病人心臟、測量的動脈及水銀柱零點在同一水平面上）。

3．放平血壓計，排盡袖帶內(nèi)空氣并展平，氣囊中部對著弘動脈，平整無折地纏于上臂中部，袖帶下線距肘窩2—3cm，勿過緊或過松。

4．戴好聽診器，一手在肘窩內(nèi)側(cè)處摸到弘動脈搏動，另一手關(guān)閉氣門上的螺旋帽，向袖帶內(nèi)打氣，壓力加到弘動脈搏動消失后繼續(xù)打氣，使汞柱再升高2030mmHg，將聽診器胸件置于弘動脈處，輕輕加壓用手固定。

5．然后緩慢放開氣門，使汞柱徐徐下降。

6．當(dāng)聽到第一聲“咚咚”音時，壓力表上所顯示的壓力值為收縮壓。

7．汞柱繼續(xù)下降，直到聲音突然轉(zhuǎn)為低沉并很快消失，此時的壓力值為舒張壓。

8．測量完畢，排盡袖帶內(nèi)余氣，擰緊氣門上螺旋帽。

9．松開袖帶，協(xié)助病人整理好衣袖。

10．將血壓計向右傾斜45度，使汞柱平面降至零后，關(guān)閉血壓計，并記錄（在某些情況下，需測量下肢血壓作為對比，側(cè)下肢血壓時，病人取俯臥位，袖帶縛于大腿上，下緣距腘窩約3－4cm，用聽診器測量腘動脈壓力，做為下肢血壓）。操作后：

1．整理用物，并將體溫表、聽診器頭用消毒液擦拭消毒。

2．血壓計袖帶清洗。腹部檢查操作步驟及要求腹部檢查的順序與其他系統(tǒng)檢查略有不同，由于觸診可導(dǎo)致腸鳴音的改變，故遵循望、聽、叩、觸的順序進(jìn)行為宜。

1．腹部的形態(tài)或輪廓：正常人腹部平坦對稱。彌漫性全腹膨隆見于腹水、胃腸脹氣或巨大囊腫等；局部膨隆見于腫塊或增大的臟器等；腹部凹陷如舟狀者見于惡病質(zhì)及嚴(yán)重脫水；局限性凹陷多見于手術(shù)后疤痕收縮。

2．腹部呼吸運動：正常人呼吸運動自如。呼吸運動受限或消失見于急性彌漫性腹膜炎、腹水及膈肌麻痹。

3．腹壁靜脈：注意檢查靜脈有無怒張及血流方向。腹壁靜脈怒張見于肝硬化及上、下腔靜脈梗阻。

4．腹壁皮膚：注意皮疹、色素沉著、腹紋、疤痕、疝、皮膚彈性、水腫、臍及體毛分布等。

5．胃型、腸型或蠕動波：正常人一般看不到胃腸蠕動波。幽門梗阻患者上腹部可見胃型或蠕動波。腸梗阻患者可見梯型腸型，蠕動方向不一致。

6．上腹部搏動：病理情況見于右室肥大、腹主動脈瘤及三尖瓣關(guān)閉不全?！韭犜\】

1．腸鳴音：要求聽診3－5分鐘，注意其頻率、音調(diào)及強度。正常頻率為4～5次／分鐘，超過10次／分鐘為頻率增多，0－l次／3－5分鐘稱腸鳴音減少，見于麻痹性腸梗阻。腸鳴音高亢呈金屬聲見于機構(gòu)性腸梗阻。

2．振水音：醫(yī)生用微彎的手指，在病人上腹部進(jìn)行連續(xù)沖擊2－3次，同時將耳部接近上腹或用聽診器聽取胃內(nèi)氣體與液體碰撞的聲音，稱為振水音，見于幽門梗阻或胃儲留的病人。

3．心血管音：腹主動脈瘤可聽到收縮期雜音；腎動脈狹窄可在臍左右處聽到收縮期吹風(fēng)性雜音；肝癌腫塊壓近肝動脈或腹主動脈時，可聽到收縮期吹風(fēng)性雜音；肝硬化門脈高壓腹壁靜脈怒張，可聽到靜脈嗡鳴音。

4．摩擦音：肝、脾周圍炎時，在相應(yīng)部位深呼吸時可聽到摩擦音。【叩診】

1．肝叩診：

⑴肝上界叩診：沿右鎖骨中線各肋間從上至下叩診，叩診音由清音轉(zhuǎn)為濁音即肝上界。正常人肝上界位于第5肋間。當(dāng)肝下緣觸及時，應(yīng)叩肝上界以確定肝臟是否真正腫大。正常肝濁音區(qū)（右鎖骨中線）為9－11cm。

（2）肝下界叩診：肝下界與結(jié)腸、胃等腹腔臟器重疊，故叩診準(zhǔn)確性差。

（3）肝區(qū)叩擊痛：以左手掌平放患者肝區(qū)，右手握拳用輕至中度的力量叩擊左手背，出現(xiàn)疼痛者稱肝叩擊痛，見于肝臟腫、肝炎等。

2，胃泡鼓音區(qū)叩診；為于左前胸下部，呈半圓形的鼓音區(qū)，為胃內(nèi)含氣所致。

3脾叩診；正常在左腋中線9一11肋間為脾濁音區(qū)，前緣不超過腋前線，寬度為5－7cm。

4．腎叩診：將左手平放于病人肋脊角，右手掌握用輕到中度的力量叩擊左手背。正常無腎叩痛。

5．膀胱叩診：一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，用以了解膀胱充盈度。

6．移動性濁音叩診法：主要用于檢查有無腹水存在。病人取平臥位，從臍部向兩側(cè)叩診。如有腹水，由于腸曲浮動在臍部或腹中部故為鼓音，而叩腹側(cè)壁時則為濁音。然后請病人轉(zhuǎn)向?qū)?cè)位，腹水亦轉(zhuǎn)移至對側(cè)下部，則上部原叩診濁音變?yōu)楣囊簦@種隨體位轉(zhuǎn)換而改變的濁音稱移動性濁音。一般腹水在1000ml以上才能清楚叩出?！居|診】

1、觸診方法

（1）淺觸診法：用手掌輕放腹壁上，利用掌指關(guān)節(jié)的輕巧力量進(jìn)行滑行觸摸，以檢查腹壁的緊張度及有無壓痛、腫塊或搏動感。

（2）深部滑行觸診法：要求病人腹肌松弛，作緩慢的腹式呼吸運動，醫(yī)生用手掌及腕關(guān)節(jié)的力量，逐漸加壓以觸摸腹腔臟器或腫塊。

觸診肝、脾下緣時，檢查者右手指并攏，自下腹部開始，配合呼吸運動，自下而上向季肋緣移動觸診、呼氣時手指端壓向深部，吸氣時施壓指端保持于原位，以觸知肝、脾的下緣。

（3）雙手觸診法：醫(yī)生左手置于病人的腰部，并向前頂推所檢查的臟器，使被檢查的臟器置于雙手合診的位置，當(dāng)右手（配合呼吸運動）向下觸摸時，較易觸及腎下界。此法主要用于腎臟的觸診，亦可用于脾的觸診。

（4）深壓觸診法：以手指深壓腹部的一定位置，明確有無壓痛。在深壓痛的基礎(chǔ)上突然松開手指，如疼痛明顯加劇即為反跳痛。

（5）沖擊觸診法：檢查者將右手2－4指并攏，采用與腹壁垂直的角度，作快速及連續(xù)2－3次的沖擊動作，將臟器或腫塊表面的腹水沖開，而腫大的臟器或腫塊隨之浮起，指端即可觸及臟器的大小及表面的情況。適用于病人有腹水時檢查腹腔內(nèi)腫大的臟器或腫塊。

（6）鉤指觸診法：本法適用于腹壁薄軟者和兒童。檢查者將右手指彎成鉤狀，右手掌放在病人右前胸下部，囑病人作腹式呼吸，檢查者隨吸氣而利用鉤狀指尖，以迎觸下移的肝臟邊緣。2．觸診內(nèi)容

（1）腹壁緊張度：正常腹壁柔軟。腹壁緊張度增加見于腹腔炎癥、血腹、大量腹水等。

（2）壓痛及反跳痛：正常無壓痛及反跳痛。當(dāng)腹腔臟器的炎癥未累及壁層腹膜時僅有壓痛；若累及壁層腹膜時即可引起反跳痛。腹膜刺激三聯(lián)征包括腹肌緊張度增加、壓痛及反跳痛。需鑒別壓痛是否起源于腹壁或皮膚，當(dāng)將痛區(qū)腹壁抓起，若疼痛加劇，則起源于腹壁或皮膚。

（3）肝臟：正常成人肋下不能捫及，僅少數(shù)人可觸及肝下緣，但不超過肋下1cm。劍突下可捫及肝下緣，但應(yīng)小于3cm，質(zhì)軟光滑無壓痛。肝長徑9一11cm。當(dāng)肝下緣捫及時，應(yīng)叩肝上界，以確認(rèn)肝是否腫大。肝大可見于肝炎、肝腫瘤、肝膿腫及肝瘀血等。檢查時應(yīng)注意大小、質(zhì)地、壓痛、表面形態(tài)、邊緣、搏動及摩擦感。

⑷膽囊、正常人膽囊不能觸及。如在右肋下腹直肌外緣觸及一梨形或卵圓形張力較高的包塊，并隨呼吸上下稱動，即為腫大的膽囊，見于膽囊炎、癌及結(jié)石；壺腹癌引起的膽囊腫大無壓痛，僅有囊性感。

膽囊觸痛法的檢查：醫(yī)師以左手掌平放于病人的右肋緣部。將左手大拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處（即膽囊點），囑病人深吸氣，如有觸痛，示墨菲氏征（Murphy）陽性。

⑸脾臟、正常人脾臟不能觸及。脾臟腫大分輕、中、高度。輕度腫大時，脾下界于左肋下3cm以內(nèi)；中度腫大為3cm至平臍。高度腫大超過臍以下。

（6）腎臟：采用雙手合診觸診法。正常人的腎臟一般不能觸及。小兒或消瘦者可能觸及右腎下極。應(yīng)注意其大小、形狀、硬度、壓痛、表面狀態(tài)和移動度。

壓痛點：①季肋點：即第10肋骨前端；②上輸尿管點：臍水平腹直肌外緣；③中輸尿管點：兩髂前上棘連線與通過恥骨結(jié)節(jié)垂直線的相交點，約相當(dāng)于輸尿管進(jìn)入骨盆腔之處；④肋脊點：第12肋骨與脊柱夾角的頂點；⑤肋腰點：第12肋骨與腰肌外緣的夾角。腎及尿路炎癥或結(jié)石病變時，上述各點可有壓痛。

⑺膀胱：充盈的膀胱可在恥骨上方捫及，呈半球形囊樣感，排空后消失。

（8）胰腺：正常不能觸及。

（9）腹部腫塊：多由腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的臟器所形成。檢查時應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度及與鄰近臟器的關(guān)系。

（10）液波震顫：病人平臥，醫(yī)生用一手的掌面輕貼于病人腹部之一側(cè)，另一手指端叩擊對側(cè)腹部，如有大量游離腹水，則可有液波感或液波震顫。3．正常腹部可能觸到的臟器：

包括肝（肋下小于1cm）、右腎下極、腹主動脈搏動、腰椎椎體、乙狀結(jié)腸、盲腸及橫結(jié)腸。肌肉注射技術(shù)操作步驟及要求一、素質(zhì)要求：

1．服裝、鞋帽整潔。

2．儀表大方，舉止端正。

3．語言柔和，恰當(dāng)，態(tài)度和藹可親。

4．與患者溝通到位。

5．動作輕柔，愛傷觀念強，病人安全。二、操作前準(zhǔn)備：

1．洗手，戴口罩。

2．用物齊全：小治療盤、無菌治療巾包、注射器、小沙鋸及酒精池、2.5%碘酒、75%酒精、無菌鑷子、棉簽、治療本（單）、藥液。

3．了解病情、做好解釋。三、操作過程：

1．核對治療卡（單），準(zhǔn)備藥液，無菌注射器盒和針頭。

2．鋪好無菌治療盤（集體注射須輔大治療盤）。

3．消毒藥瓶瓶口（瓶頸），并掰開，用無菌注射器抽吸藥液，放在鋪好的無菌巾內(nèi)

4．備齊物品，放于治療車上推至病人床旁。

5．按三查七對內(nèi)容核對后，向病人解釋操作的目的、方法、所注射藥及作用。

6．協(xié)助病人擺好體位，脫一側(cè)褲子至大腿部，選擇注射部位（臀大肌以十字法或連線法確定注射部位；臀中肌、臀小肌可用三角形法與三橫指法定位）。

7．常規(guī)消毒皮膚后，取出注射器并排出空氣。

8．用左手夾棉簽，拇指、食指分開皮膚，右手持針，以中指固定針?biāo)?，針頭和注射部位呈直角，用右手腕部關(guān)節(jié)力量快速刺入肌肉，進(jìn)針深度為3/4—4/5固定好針頭。

9．左手抽動活塞，如無回血，將藥液緩緩注入。

10．注射后左手用棉簽輕壓針刺點，右手將注射器迅速拔出。

11．再次核對，觀察穿刺點無出血后，協(xié)助病人穿好褲子。四、注射后：

1．整理床單位。

2．將注射器與針頭分離，并浸泡在含氯消毒液中。

3．洗手。

4．整理用物，將治療車推回治療室合理放置。脊柱及四肢檢查步驟及要求【脊柱檢查】

1．脊柱彎曲度：正常人脊柱有四個生理性彎曲。頸段稍向前凸；腰段有明顯的前凸；骶椎則有較大的后凸。直立時正常脊柱無側(cè)彎，病理時可出現(xiàn)后凸、前凸及側(cè)凸。

2．脊柱活動度：頸、腰段活動度較大，胸推的活動度極小，骶椎幾乎不活動。

正常時頸段可前屈、后伸各45º，左右側(cè)彎45º，旋轉(zhuǎn)60º。腰段在臀部固定的條件下可前屈45º，后伸35º，左右側(cè)彎30º，旋轉(zhuǎn)45º。

活動受限見于軟組織損傷、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)破壞、骨折、脫位以及椎間盤脫出。

3．脊柱壓痛與叩擊痛：直接叩擊法：用手或叩診錘叩擊檢查部位有無疼痛；間接叩擊法：囑病人端坐，醫(yī)生用左手掌面置于患者頭頂，以右半手握拳叩擊左手背，觀察病人有無疼痛。正常人脊柱無叩擊痛?！舅闹珯z查】

1．關(guān)節(jié)及四肢形態(tài)：關(guān)節(jié)檢查應(yīng)注意形狀改變及有無紅、腫、痛、熱或結(jié)節(jié)等。常見的畸形有膝內(nèi)、外翻畸形，足內(nèi)、外翻畸形，肢端肥大，杵狀指，匙狀指（又稱反甲，表現(xiàn)為指甲中部凹陷，邊緣翹起，表面粗糙有條紋，多見于缺鐵性貧血）。骨折及關(guān)節(jié)脫位時可顯示骨、關(guān)節(jié)畸形。

2.頸部檢查操作步驟及要求【頸部一般檢查】

1．頸部姿勢：有無斜頸，有無抬頭不起。

2．頸部運動有無受限。

3．頸部軟硬度，有無強直。

4．頸部皮膚及有無腫塊。【氣管檢查】

檢查方法：病人取坐位或仰臥位，醫(yī)生將食指與無名指分別置于其兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，再將中指置于氣管中心，然后觀察中指與食指和無名指之間的距離是否相等；也可用兩指分別置于氣管旁，觀察氣管有無移位。【頸部血管理】1．頸靜脈充盈：

（1）正常人立位或坐位時，頸外靜脈常不顯露，平臥時可稍充盈，其水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距的下2／3處。

（2）頸靜脈異常充盈：臥位時頸靜脈超過正常水平，可見于右心功能不全、縮窄性心包炎、心包積液及上腔靜脈受壓綜合征。

2．頸動脈與頸靜脈搏動：頸動脈搏動比較強勁，為膨脹性，搏動感明顯。頸靜脈搏動較柔和，為彌散性，觸診指尖無搏動感。

3．頸部血管雜音：頸部大血管聽到雜音應(yīng)考慮頸動脈或椎動脈狹窄，雜音強度不一，一般在收縮期明顯，多為大動脈硬化所致。鎖骨上窩處聽雜音，可能為鎖骨下動脈狹窄，見于頸肋壓迫。若在鎖骨上窩聽到連續(xù)性“嗡鳴”樣靜脈音，用手指壓頸靜脈后可消失，示為生理性雜音?！炯谞钕贆z查】

1.望診：正常人甲狀腺外觀不突出，女性在青春期可略增大。囑患者作吞咽動作，可見腫大的甲狀腺隨吞咽上下運動，注意其大小、形狀及對稱性。

2．觸診：醫(yī)師立于病人背后，雙手拇指放在頸后，用其他手指從甲狀軟骨向兩側(cè)觸摸；也可站在病人前面以右手拇指和其他手指在甲狀軟骨兩旁觸診，同時讓病人作吞咽動作。注意腫大程度、對稱性、硬度、表面情況（光滑或有結(jié)節(jié)感）、壓痛及有無震顫等。

3．聽診：注意有無血管雜音。

其他方面：尚應(yīng)檢查肢體有無水腫，有無靜脈曲張，有無色素沉著或潰瘍，同時還應(yīng)注意肢體溫度及運動功能是否正常。靜脈輸液技術(shù)操作步驟及要求一、素質(zhì)要求：

1．服裝、鞋帽整潔。

2．儀表大方，舉止端正。

3．語言柔和，恰當(dāng)，態(tài)度和藹可親。

4．與患者溝通到位。

5．動作輕柔，愛傷觀念強，病人安全。二、操作前準(zhǔn)備：

1．洗手，戴口罩。

2．備齊用物：治療車上有輸液藥瓶、污物碗、治療盤內(nèi)有2.5％碘酒、75％酒精、棉簽、排氣碗、膠布、一次性輸液器；治療車下有浸泡止血帶及避污紙的消毒液及桶，洗手桶、裝有避污紙、止血帶的盒

3．核對病情，做好解釋。三、操作過程：

1．核對醫(yī)囑，檢查輸液藥瓶有無裂隙及混濁。

2．打開輸液藥瓶蓋中心部分，玻璃瓶套上網(wǎng)套，消毒瓶塞。

3．檢查一次性輸液器的消毒有效期及包裝有無漏氣，取出輸液器，將輸液管頂端針頭插入輸液藥瓶塞內(nèi)，同時插入排氣管并用膠布固定。

4．推車至病人床旁，按三查七對內(nèi)容核對。

5．詢問病人是否需要使用便器，征求病人輸液的肢體。

6．掛輸液藥瓶于輸液桿上，排氣至輸液管下端，關(guān)緊水止。

7．協(xié)助病人取舒適臥位，系止血帶輸液肢體，選擇穿刺血管后，松開止血帶。

8．用2.5％碘酒棉簽消常規(guī)毒皮膚，準(zhǔn)備4條膠布。

9．待碘酒干燥后，系上止血帶，用75%酒精棉簽2支分次脫碘。

10．摘掉輸液器的小飛機針套，排氣于排氣碗中，囑病人握拳，繃緊皮膚進(jìn)行穿刺

11．見回血后，松開止血帶、水止、囑病人松開拳頭。

12．用膠布固定針翼，取棉塊益于針眼并用膠布固定，第3．4條膠布分別固定好輸液管。要求美觀、牢固。

13．調(diào)節(jié)輸液滴速。

14．取下止血帶及避污紙浸泡在消毒液中，用含氯消毒液洗手。

15．在輸液卡上記錄輸液時間、滴速、執(zhí)行者簽全名。四、操作后：

1．推車回治療室，整理用物。

2．正確浸泡注射器、針頭。

3．洗手皮膚、淋巴結(jié)檢查操作步驟及要求【皮膚】

1．顏色：注意有無蒼白、黃疽及發(fā)紺等。

2．色素沉著；注意暴露與非暴露部位，關(guān)節(jié)伸、屈面，摩擦部位，口腔粘膜及乳暈等。

3．彈性：常檢查手背及前臂內(nèi)側(cè)部位。用食指與拇指將皮膚捏起，正常人于松手后皺折的皮膚立即平復(fù)。

4．蜘蛛痣：為皮膚小動脈末端呈分枝樣擴張，形似蜘蛛。檢查時用大頭針頭或火柴桿壓迫蜘蛛病的中心，其輻射性小血管即褪色，松壓后又復(fù)現(xiàn)，常見于面頸部、胸部及上肢。

5．水腫：檢查骨骼隆起部位；如前額、脛前及踝部等處。分輕度、中度及重度水腫。

6．皮疹：斑疹不突出皮膚表面；丘疹呈局限性隆起于皮膚表面；蕁麻疹隆起于皮膚，呈蒼白或片狀發(fā)紅的改變。

7．出血點及瘀斑：為皮膚及粘膜下出血，不突出皮膚表面，壓之不退色。

8．溫度及出汗。

9．疤痕。

10．毛發(fā)?！玖馨徒Y(jié)檢查】

1．檢查部位：耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頷下區(qū)、頦下區(qū)、頸前后三角、鎖骨上窩、腋窩、滑車上、腹股溝等處。

2．檢查內(nèi)容：淋巴結(jié)的部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動度、粘連融合情況，局部皮膚有無紅腫、疤痕及潰瘍或瘺管等。

3．檢查方法：

（1）頸部淋巴結(jié)：站在病人背后或前面，手指緊貼檢查部位，由淺入深滑動觸摸；觸診時病人頭稍低可偏向檢查側(cè)，使肌肉松弛，便于觸摸。

（2）鎖骨上淋巴結(jié)：病人取坐位或臥位，頭部稍向前屈，醫(yī)師用左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺人深逐漸觸摸鎖骨后深部。

（3）腋窩淋巴結(jié)：面對病人，醫(yī)師手扶病人前臂稍外展，以右手檢查病人左側(cè)，以左手檢查右側(cè)，觸診腋窩兩側(cè)及頂部。

（4）滑車淋巴結(jié)：以左手托扶病人左前臂，以右手向滑車上進(jìn)行觸摸。皮內(nèi)注射技術(shù)操作步驟及要求一、素質(zhì)要求：

1．服裝、鞋帽整潔。

2．儀表大方，舉止端正。

3．語言柔和，恰當(dāng)，態(tài)度和藹可親。

4．與患者溝通到位。

5．動作輕柔，愛傷觀念強，病人安全。二、操作前準(zhǔn)備：

1．洗手，戴口罩。

2．用物齊全：小治療盤、無菌治療巾包1ml注射器、小鋸及酒精地、2.5%碘酒、75％酒精、無菌鑷子、棉簽、治療本（單）、藥液。

3．了解病情、做好解釋。三、操作過程：

1．核對治療卡（單）、藥液，檢查無菌注射器和針頭。

2．鋪好治療盤（集體注射須鋪大治療盤）。

3．（錯開安瓿）消毒藥瓶瓶口（瓶頸，并掰開），用無菌注射器抽吸藥液套上藥瓶，放在鋪好的無菌巾內(nèi)。

4．備齊物品，放于治療車上推至病人床旁。

5．核對床號、姓名，向病人解釋操作的目的、方法、注射藥物及作用。

6．協(xié)助病人擺好體位（坐位或臥位），暴露肢體，選擇好注射部位（一般為前臂掌側(cè)下1/3處為佳）。

7．用75%酒精消毒皮膚。

8．從治療巾內(nèi)取出注射器，排盡空氣，再次核對，左手繃緊皮膚，右手持注射器，針頭斜面向上與皮膚呈50度角進(jìn)針，待斜面完全刺入皮膚即可，食指固定針柄，左手回拍針?biāo)o回血時可緩慢均勻注藥0．1ml，使局部形成一個圓形隆起的皮丘（皮膚變白，毛孔變大）。

9．注射完畢，拔針，勿按探和壓針眼處，再次核對無誤，觀察20分鐘。四、注射后：

1．洗手，整理用物，協(xié)助病人取舒適臥位。

2．將注射器及針頭浸泡在含氯消毒液中。

3．觀察病人反應(yīng)。

4．20分鐘后記錄皮試結(jié)果。皮下注射技術(shù)操作步驟及要求一、素質(zhì)要求：

1．服裝、鞋帽整潔。

2．儀表大方，舉止端正。

3．語言柔和，恰當(dāng)，態(tài)度和藹可親。

4．與患者溝通到位。

5．動作輕柔，愛傷觀念強，病人安全。二、操作前準(zhǔn)備：

1．洗手，戴口罩。

2．用物齊全：小治療盤、無菌治療巾包、注射器、小鋸及酒精池、2.5%酒精75%酒精、無菌鑷子、棉簽、治療本（單）、藥液。

3．了解病情、也好解釋。三、操作過程：

1．核對治療卡（單）、藥液，檢查無菌注射器和針頭。

2．鋪好治療盤（集體注射鋪大治療盤）。

3．（據(jù)開安瓿）消毒藥瓶瓶口（瓶頸），并掰開，用無菌注射器抽吸藥液套上藥瓶，放在鋪好的無菌巾內(nèi)。

4．備齊物品，放于治療車上推至病人床旁。

5．核對床號、姓名，向病人解釋操作的目的、方法、注射藥物及作用。

6．協(xié)助病人擺好體位（坐位或臥位），暴露肢體，選擇好注射部位（一般為上臂三角肌下緣外側(cè)或股外側(cè)。

7．常規(guī)消毒皮膚（2%碘酊消毒，以注射點為中心用螺旋式動作從中心向外旋轉(zhuǎn)涂擦，直徑應(yīng)5cm以上，待碘酊干后，用75%酒精脫碘2次，如注射胰島素應(yīng)只用75%酒精消毒2次）。

8．從治療巾內(nèi)取出注射器，排凈空氣，再次核對，左手繃緊皮膚，右手持注射器，針頭斜面向上與皮膚呈30~40度角，刺入皮下，深度為針梗的2/3—3/4，食指固定針柄，左手回抽針?biāo)o回血時可緩慢均勻注藥同時觀察病人反應(yīng)。

9．注用完畢。拔除針頭，干棉簽按壓針眼處無出血，再次核對無誤。四、注射后：

1．洗手，整理用物，協(xié)助病人取舒適臥位。

2．將注射器及針頭浸泡在含氯消毒液中。

3．觀察病人反應(yīng)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查操作步驟及要求神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括十二對顱神經(jīng)檢查、意識障礙檢查、感覺功能檢查、運動功能檢查、神經(jīng)反射檢查及植物神經(jīng)功能檢查等?！疽弧恳话銠z查

（一）意識狀態(tài)：嗜睡、昏睡、昏迷（輕、中、重度）。伴有精神異常的意識障礙：譫妄狀態(tài)；意識模糊。特殊意識障礙、去皮層狀態(tài)；無動性緘默。（二）精神狀態(tài)：

“知”“情”“意”：“知”是環(huán)境和自身的感知；“情”是對感知產(chǎn)生的情感反應(yīng)；“意”行為表達(dá)。根據(jù)這三者判斷精神反應(yīng)是躁狂為主或淡漠為主等。計算力：“100－7＝93－7＝86-7……”一直減下去。（根據(jù)病人的知識程度）

理解判斷力：“一斤棉花一斤鐵哪一個重？“過河拆橋”的寓意（根據(jù)病人的知識程度）

記憶力：瞬間記憶：先讓病人看三樣?xùn)|西，如筆、手表、鑰匙，10分鐘后再讓病人回憶剛才所看過的東西。

近記憶：讓病人回憶昨天所做的事情，如吃飯內(nèi)容等。

遠(yuǎn)記憶：回憶從前的事情，如生日、工作時間等。（三）腦膜刺激征及神經(jīng)根刺激征：

頸抵抗：去枕被動屈曲病人的頸部，出現(xiàn)抵抗為陽性。一般用“骸胸三或四指”等表示。

Kernig’s征：病人仰臥，先一側(cè)屈髖屈膝90度，再伸直膝關(guān)節(jié)，出現(xiàn)疼痛，伸直受限＜135度兩種變化為（＋）。

Laseague’s征（直腿抬高試驗）：病人仰臥，抬高一側(cè)下肢，出現(xiàn)大腿背側(cè)的疼痛為陽性?！径匡B神經(jīng)檢查：

（一）Ⅰ嗅神經(jīng)：患者閉目，用手指將患者一側(cè)鼻孔壓閉，用有氣味但無刺激性溶液的小瓶，（如松節(jié)油、香水等）或香皂、茶葉、香煙等分別置于患者的另一側(cè)鼻孔試之。一側(cè)測定后，再測另一側(cè)。（二）Ⅱ視神經(jīng)：

1．視力：可應(yīng)用遠(yuǎn)或近視力表。小于1.0即為視力減退。

視力減退到0.1以下不能用視力表檢查時，可囑患者在一定距離辨認(rèn)檢查的手指（數(shù)指、手動），記錄其距離以表示視力。如：右眼前20cm數(shù)指，左眼前10cm指動。視力減退更嚴(yán)重時，可用電筒檢查患者有無光感，則完全失明。

2.視野：精確要用視野計檢查粗試方法：

（1）是指患者正視前方，在眼球不動的情況下能看到的范圍。一般用手試法：讓患者背光與檢查者面對面坐，相距約60cm，試左眼時，患者用右手遮其右眼，注視檢查者的右眼，檢查者則用左手遮住左眼，用右眼注視患者左眼，檢查者用示指或白色物體在兩人中間分別從上內(nèi)向下外移動，讓患者說出示指移動范圍。用同法再試患者右眼。

（2）囑患者遮住右眼，左眼注視檢查者的正前方目標(biāo)（手指等），檢查者的另一手可從周圍視野以外的區(qū)域進(jìn)人視野區(qū)，讓患者說出是否發(fā)現(xiàn)指動。檢查者要注意患者的眼球不能斜視，否則不可靠。此方法更適合于臥床的病人。

（3）重病人，不能語言表達(dá)的患者，可用一個皮尺或繩子，正視病人前方，讓病人指出中點。

3．眼底：讓患者背光而坐，眼球正視前方勿動。檢查者用右眼，看患者右眼，以右手持眼底鏡，用左眼觀察患者左眼。檢查時一般不要求散瞳。

正常眼底的視乳頭呈圓形或卵圓形，邊緣清楚，色淡紅，顳側(cè)較鼻側(cè)稍淡，中央凹陷色較淡白，稱生理凹陷。動脈色鮮紅，靜脈色暗紅，動靜脈管徑正常比例為2：3。檢查時應(yīng)注意有無視乳頭水腫、充血、蒼白，視網(wǎng)膜血管有無動脈硬化、出血等。（三）Ⅲ動眼、Ⅳ滑車、Ⅵ外展：

1、外觀：（1）眼裂：雙側(cè)眼裂的大小，是否相等。（2）眼姿：眼球有無斜視、同向偏斜。（3）眼球有無突出或內(nèi)陷。

2．運動：讓患者頭部不動，兩眼注視檢查者的手指，并隨之向左、右、上、下各方向轉(zhuǎn)動，如“米”字型6個方向檢查，注意其受限方向和程度，注意有無復(fù)視。眼球震顫：檢查時不宜過度外展。注意快慢相方向。水平眼震、旋轉(zhuǎn)眼震、垂直眼震。

3．瞳孔：（1）正常瞳孔為圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大，直徑為3—4mm，小于2mm為瞳孔縮小，大于5mm為瞳孔擴大。

（2）光反射：檢查時囑病人注視遠(yuǎn)處，以手電筒光從側(cè)面分別照射瞳孔，可見瞳孔縮小。正常時感光的瞳孔縮小，稱直接光反射。未直接感光的瞳孔也縮小，稱間接光反射。

（3）輻輳調(diào)節(jié)反射：囑患者先平視遠(yuǎn)處＞30mm處手指，然后近移手指致鼻根處，此時，睡孔縮小，兩側(cè)眼球內(nèi)聚。（四）三叉神經(jīng)：

1．面部感覺：與檢查身體其他部位感覺一樣。用針、棉簽以及盛冷、熱水的試管分別檢查三叉神經(jīng)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支分布區(qū)域內(nèi)皮膚的痛、觸和溫度覺，兩側(cè)對比，觀察有無感覺障礙并定出其區(qū)域。

2．咀嚼肌群的運動：先觀察咬肌顳肌有無萎縮，再用雙手分別按在兩側(cè)該肌肉上，讓患者作咀嚼動作，注意有無肌張力和與收縮力減弱，兩側(cè)是否相等。囑患者張口，以露齒時上下門齒的中縫線為標(biāo)準(zhǔn)，如下頜偏向一側(cè)，指示該側(cè)三叉神經(jīng)致翼肌麻痹，這是因為健側(cè)翼肌收縮，使下頜推向患側(cè)所致。

3．角膜反射：以捻成細(xì)束的棉花輕觸角膜外緣，正?？梢饍蓚?cè)迅速閉眼，同側(cè)的稱為直接角膜反射，對側(cè)的稱為間接角膜反射。如以棉簽輕觸結(jié)合膜也能引起同樣的反應(yīng)，稱結(jié)合膜反射。

4．下頜反射：患者將口半張開，用叩擊置于下頜中央的檢查者的拇指，便引起下頜上提。當(dāng)腦干的上運動神經(jīng)元病變時，反射亢進(jìn)。（五）Ⅶ面神經(jīng)：

1．運動：讓患者作皺額、閉眼、吹哨、露齒、鼓氣動作，比較兩側(cè)面肌收縮是否相等。一側(cè)面神經(jīng)周圍性癱瘓時，該側(cè)上半部下半部面肌都癱瘓：如只有下半部面肌癱瘓，則為中框性面癱。

2．味覺：讓患者伸舌，檢查者以棉簽蘸少許糖、醋、鹽或奎寧溶液，輕涂于舌前一側(cè)，不能講話和縮舌，可令指出事先寫在紙上的甜、酸、咸、苦四字之一，對不識字者可以預(yù)定符號表示檢查者詢問，患者以點頭或搖頭示意。先試可疑一側(cè)，再試健側(cè)。每種味覺測試完畢時，需用溫水漱口。（六）Ⅷ前庭蝸神經(jīng)：

1．蝸神經(jīng)：主要檢查其聽力。用耳語、表音或音叉檢查，用手掩住另一側(cè)耳，聲音由遠(yuǎn)至近，到聽到聲音，測其距離，再同另一側(cè)比較，并和檢查者比較。如要準(zhǔn)確的資料可用電測聽計檢查。

音叉檢查用于判斷耳聾性質(zhì)，鑒別神經(jīng)性耳聾和傳導(dǎo)性耳聾。用頻率128HZ的音叉檢查。

（l）Rinne試驗：用振動的音叉放于患者耳旁或?qū)⒁舨姹酥糜诨颊呷橥徊?，分別試驗氣導(dǎo)及骨導(dǎo)時間。正常為氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)；傳導(dǎo)性耳聾時，骨導(dǎo)＞氣導(dǎo)；神經(jīng)性耳聾時氣導(dǎo)＞骨導(dǎo)，但兩者時間均縮短。

（2）Weber試驗：將振動的音叉柄端置于患者額部頭顱中線，比較哪一側(cè)耳的音響強，神經(jīng)性耳聾時偏向健側(cè)，傳導(dǎo)性耳聾時偏向患側(cè)。

2．前庭神經(jīng)

損害時有眩暈、嘔吐、眼球震顫和平衡失調(diào)等癥狀?？勺魍舛览?、熱水灌注的變溫試驗，或作轉(zhuǎn)椅的旋轉(zhuǎn)試驗。正常時灌注冷水后引起眼震快相向?qū)?cè)，灌注熱水后引起眼震快相向同側(cè)，持續(xù)分鐘。前庭受損后反應(yīng)減弱或消失。旋轉(zhuǎn)試驗后眼球震顫快相向旋轉(zhuǎn)方向的對側(cè)，持續(xù)30秒，如少于15秒，提示前庭功能障礙。

(七）(Ⅳ)舌咽、迷走神經(jīng)（X）：這兩對腦神經(jīng)在解剖及功能上關(guān)系密切，常同時受損，應(yīng)同時檢查。

1．運動：發(fā)音是否低啞或帶鼻音，飲水是否嗆咳、吞咽是否困難。囑患者張口觀察軟腭垂位置。一側(cè)麻痹時，該側(cè)軟腭垂變低，腭垂偏向健側(cè)。囑患者發(fā)“啊”音，正常時兩側(cè)軟腭均腭上提，腭垂居中；一側(cè)麻痹時，該側(cè)軟腭上提差，腭垂更向健側(cè)偏。需要時用間接咽喉鏡檢查聲帶運動情況。

2．感覺：用棉簽或壓舌板輕觸兩側(cè)軟腭及咽后壁，了解有無感覺。舌后的味覺由舌咽神經(jīng)所支配，檢查方法同面神經(jīng)。

3．咽反射：囑患者張口，用壓舌板輕觸左側(cè)及右側(cè)咽后壁，正常應(yīng)有作嘔吐反應(yīng)，有舌咽或迷走神經(jīng)損害時，患側(cè)咽反射遲鈍或消失。先做可以麻痹側(cè)。（八）Ⅵ副神經(jīng)：檢查胸鎖乳突肌及斜方肌上部的運動功能。囑患者作對抗阻力的轉(zhuǎn)頭頸（胸鎖乳突?。┘奥柤纾ㄐ狈郊。﹦幼?，比較兩側(cè)肌力及肌肉收縮時的輪廓和觸摸其堅實度。若副神經(jīng)受損時，向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭及病側(cè)聳肩無力，該部肌肉也可有萎縮。（九）Ⅶ舌下神經(jīng)：觀察伸舌時有無偏斜、舌肌萎縮及肌束顫動。一側(cè)麻痹時伸舌偏向麻痹側(cè)，雙側(cè)麻痹時舌不能伸出口外。核下性病變時有同側(cè)舌肌萎縮，核性病變時可見肌束顫動?！救窟\動系統(tǒng)檢查

1．肌力：按各關(guān)節(jié)的屈伸、外展、內(nèi)收來查肌力。采用從近端向遠(yuǎn)端的順序。

0：完全癱。Ⅰ：肌肉收縮，但不動。Ⅱ：只能水平運動，不能抬起。

Ⅲ能抗地心引力。Ⅳ：能抗阻力，但比正常差。V正常

2．肌容積：肌萎縮：測量時以骨性標(biāo)志為準(zhǔn)上下一定尺度，再環(huán)繞肢體測量，兩側(cè)對比。以一側(cè)小腿肌萎縮為例，測量時用皮尺從踝骨上10cm開始或髕骨下15cm繞小腿周經(jīng)并記錄數(shù)值，兩側(cè)對比。

肌肥大：

3．肌張力：是指肌肉靜止?fàn)顟B(tài)時的肌肉緊張度。檢查方法用觸摸患者肌肉的硬度及被動屈伸及旋前旋后動作：

4．共濟(jì)運動：

指鼻試驗：囑患者先將手臂盡量伸直，然后再指鼻尖，以一定速度重復(fù)進(jìn)行。異常：閉眼指鼻試驗不準(zhǔn)（深感覺障礙），睜眼指鼻試驗不準(zhǔn)（小腦性）。

輪替試驗：囑患者將上肢前伸，快速地做旋前旋后動作。

跟膝脛試驗：患者仰臥，Ⅰ上抬一側(cè)下肢，Ⅱ用足跟碰對側(cè)膝蓋，Ⅲ沿脛骨前緣下移。

Romberg征：囑患者兩腳并攏站立上肢向前平伸。異常：閉眼傾倒／不穩(wěn)（深感覺障礙）睜眼傾倒／不穩(wěn)（小腦性）【四】感覺系統(tǒng)檢查淺感覺：

按皮區(qū)感覺分布兩側(cè)及上下對稱查痛溫覺。

深感覺：關(guān)節(jié)位置覺：患者閉目，檢查者用手持住患者足趾／手指的兩側(cè)放于某一位置，囑病人說出。

音叉振動覺：C128赫茲音叉至于骨突起處，進(jìn)行上下兩側(cè)對比。

皮質(zhì)覺：實體覺：患者閉目，其用手摸常用的物體。如鑰匙、硬幣等。圖形覺：患者閉目，在患者的身體部位畫出圖形，讓患者判斷。兩側(cè)對比?！疚濉糠瓷錂z查

【淺反射】

1．角膜反射、（Ⅴ、Ⅶ顱神經(jīng)）：以細(xì)棉條束輕觸眼外側(cè)角膜、正?？梢婋p眼瞼敏捷閉合。刺激時同側(cè)閉眼為直接角膜反射；刺激時對側(cè)閉眼為間接角膜反射。如同側(cè)直接角膜反射消失，對側(cè)間接角膜反射存在，提示同側(cè)面神經(jīng)病變；如雙側(cè)直接與間接角膜反射均消失，則提示三叉神經(jīng)病變；深昏迷角膜反射消失。

2．腹壁反射（上節(jié)段T7—8、中節(jié)段

T9—10、下節(jié)段T11—12）；患者仰臥屈曲雙膝，以竹簽或叩診錘柄由外側(cè)向內(nèi)側(cè)在腹壁上輕輕劃過時，正?？梢娫撎幐贡诩∈湛s。按左右兩側(cè)和上、中、下三部分別檢查。一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病變；某一部分腹壁反射消失反映相應(yīng)脊髓節(jié)段的病變，昏迷、急腹癥腹壁反射全部消失，正常人亦可反應(yīng)微弱，特別是腹肌松弛的經(jīng)產(chǎn)婦。

3．提睪反射（L

1—2）；以竹簽或叩診錘柄自下向上輕劃大腿內(nèi)側(cè)上段的皮膚時，同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。雙側(cè)反射消失提示腰椎l－2節(jié)段病變，一側(cè)消失或減弱提示錐體束損害。【深反射】

1．二頭肌反射（C5－6）：使病人一側(cè)肘關(guān)節(jié)稍屈曲并稍內(nèi)旋前臂，檢查者拇指置于患者的肱二頭肌腱上，用叩診錘叩擊檢查者拇指，正常反應(yīng)為前臂屈曲。

2．三頭肌反射（C7－8）：檢查者托住病人前臂及肘關(guān)節(jié)，使其上肢肘部屈曲，用叩診錘叩打尺骨鷹咀上方1.5－2cm處，正常反應(yīng)為三頭肌收縮，表現(xiàn)為前臂伸展。

3．橈骨膜反射（C5－8）：使病人肘關(guān)節(jié)半屈曲，前臂略外旋，檢查者左手握住病人放松的雙手，以叩診錘輕叩橈骨莖突上方。正常反應(yīng)為前臂旋前及屈肘。

4．膝反射（L2－4）：病人取坐位、小腿自然垂下，或取臥位，檢查者用左手在腘窩部托起下肢使稍屈曲，叩擊臏骨下股四頭肌腱，正常反應(yīng)為小腿伸展運動。

5．踝反射（L5，S1－2）：又名跟腱反射；病人仰臥膝半屈，下肢外展外旋，檢查者左手輕托其足底，并稍足背屈，輕叩跟腱，正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向趾面屈曲?！静±矸瓷洹?/p>

1．錐體束征：

（1）巴彬斯基氏征（Babinski'SSign）：以竹簽或叩診錘柄沿足底外側(cè)從后向前輕劃，至小趾跟部再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè)，正常反應(yīng)為拇趾及其他四趾跖屈，稱為正常跖反射；如拇趾背屈，余四趾呈扇形展開則為巴彬斯基征陽性。

（2）奧本海姆氏征（Oppenheim'sSign）：檢查者用拇指及食指沿病人的脛骨前側(cè)用力由上向下推動，出現(xiàn)拇趾背屈，余四趾扇形展開者為陽性。

（3）戈登氏征（Gordon'sSign）：握擠腓腸肌，有拇趾背屈，余四趾扇形展開者為陽性。

（4）夏達(dá)克氏征（Chaddock'sSign）：以竹簽由后向前上方向輕劃外踝關(guān)節(jié)下方皮膚，有拇趾背屈，余四趾扇形展開者為陽性。

（5）霍夫曼氏征（Hoffmann'sSigh）：左手托住患者的腕部，以右手食指和中指夾住患者的中指，用拇指向下彈撥患者中指甲，如有拇指和其他手指掌屈，即為陽性反應(yīng)，提示上肢錐體束損害。

（6）陣攣（Clonus）：①髕陣攣：囑病人伸直下肢，醫(yī)生用食指及拇指持髕骨上端，并用力向下快速推動數(shù)次，且保持一定的推力。陽性反應(yīng)為髕骨呈自發(fā)性的節(jié)律性上下運動。②踝陣攣：檢查者一手握住病人的小腿，另一手突然將病人足底推向背屈，并持續(xù)加壓力，如踝關(guān)節(jié)部有自發(fā)的節(jié)律性伸屈性運動，為踝陣攣陽性。

陣攣均為肌張力增加的結(jié)果，見于錐體束損害。

2．腦膜刺激征：

（1）頸強直：如無全身肌張力增高，頸部被動前屈時有明顯抵抗者稱為頸強直。

（2）克匿格氏征（Kemig'SSign）：患者仰臥，下肢髖關(guān)節(jié)向前屈曲呈直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135º以上，陽性表現(xiàn)為伸膝受限，并伴有疼痛與屈肌痙攣。

（3）布魯津斯基氏征（Brudzinski'SSign）：病人仰臥，兩下肢自然伸直，然后被動向前屈頸，兩側(cè)大腿及小腿出現(xiàn)自發(fā)性屈曲運動者為陽性。體格檢查、一般檢查操作步驟膠要求一般檢查包括全身發(fā)育狀態(tài)、表情、體位、姿勢意識、體溫、呼吸、脈搏等檢查

【全身狀態(tài)檢查】

1．年齡推斷：以皮膚彈性、肌肉發(fā)達(dá)程度、毛發(fā)色澤、牙齒狀況、角膜老年環(huán)等來判斷年齡與發(fā)育是否相稱。

2．性別及性征：

男女性征比較表

男性女性

生殖器陰莖及睪丸發(fā)育外陰發(fā)育

陰毛分布呈菱形呈倒三角形

體毛較多較少

聲音調(diào)低音宏調(diào)高音細(xì)

肌肉脂肪肌肉發(fā)達(dá)皮下脂肪豐滿

乳房平坦發(fā)育發(fā)育及體型：以年齡、身高、體重、智力和第二性征發(fā)育狀況之間的關(guān)系來判斷發(fā)育情況。

判斷成年人發(fā)育的正常指標(biāo)。

胸圍約等于l／2身高。

身高約等于兩手平展之間的距離。坐高約等于下肢長度。

成人體型：分為無力型（瘦長型）、超力型（矮胖型）、正力型（勻稱型）。

4．營養(yǎng)：按皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉發(fā)達(dá)情況綜合判斷，分良好、中等及不良。

5．面容表情：面容表情與疼痛和疾病有關(guān)。如二尖瓣面容、肢端肥大癥面容、苦笑面容等。

6．體位：指病人在休息狀態(tài)所采取的體位。常見體位有①自動體位：活動自如。②被動體位：患者不能調(diào)整或變換體位。③強迫體位：為減輕疾病痛苦，被迫采取的體位。如強迫坐位、強迫蹲位等。

7．姿勢：病人因疾病痛苦，在活動過程中出現(xiàn)的特殊姿勢。

8．意識狀態(tài)：意識障礙可表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷?；杳苑譁\昏迷及深昏迷。

9．步態(tài)：如蹣跚步態(tài)、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)等。

10．生命征：體溫、脈搏、呼吸、血壓。

（1）體溫：體溫測量方法：①目測法：正常值36.3℃－37.2℃，小兒及昏迷病人不能采用；②肛測法；正常值比口測法高0.3℃－0.5℃，肛門病患者不能采用；③腋測法：正常值為36℃－37℃，多為門診,

病人采用，幼兒及神志不清病人不能用。

（2）呼吸：視察呼吸的頻率、節(jié)律、深度及有無呼吸困難或矛盾呼吸等。

（3）脈搏：檢查脈率、節(jié)律、強弱。

（4）血壓：依血壓計不同而正確測量頭部檢查操作步驟及要求

【頭顱】

1．望診：頭顱大小、形狀及是否對稱、有無畸形、傷痕、靜脈充盈及腫塊；有無耳鼻、腦脊液漏；頭部是否處于特殊的位置等。

2．觸診：頭顱有無壓痛，有無顱骨缺損或顱縫分離。小兒應(yīng)檢查囟門大小及張力。

3．叩診：當(dāng)小兒患腦積水及顱內(nèi)壓增高引起顱縫分離時，可叩出鼓響或破缺音。

4．聽診：將鐘形聽診器置于乳突后方、額、顳或頂部等血管經(jīng)過處，若有顱內(nèi)動脈瘤、動脈瘺等，可聽到雜音?！狙鄄繖z查】

1．眉毛：注意有無脫眉。

2．眼球：外形、大小是否對稱，有無眼球突出、下陷或偏斜，眼球運行情況等。觸診眶緣有無突起、凹陷、觸痛或腫塊。

3．眼瞼：皮膚有無病灶，運動是否正常，有無水腫，瞼內(nèi)翻或外翻。

4．結(jié)膜：觀察瞼結(jié)膜、穹窿結(jié)膜及球結(jié)膜三部分有無充血水腫、出血點，有無乳頭、濾泡、疤痕、潰瘍，有無翼狀胬肉、腫瘤等。

5．角膜：透明度，有無支翳、白斑、軟化、潰瘍、色素沉著及新生血管等。

6．瞳孔：大小、形狀和位置，雙側(cè)是否對稱。正常瞳孔直徑2－3mm，近圓形，位于中央。

（1）對光反射：①直接對光反射：用手電筒直按照射眼部，瞳孔立即縮小，移開光源后迅速復(fù)原；②間接對光反射：用手隔開兩眼，觀察兩側(cè)瞳孔反應(yīng)的情況，正常時一側(cè)受光刺激，兩側(cè)瞳孔同時立即縮小。

（2）調(diào)節(jié)反射及輻輳反射：囑病人注視1米以外的目標(biāo)，然后迅速將手指移近距眼球約20cm處，此時正常人瞳孔逐漸縮小，稱為調(diào)節(jié)反射；如同時雙側(cè)眼球向內(nèi)聚合，稱為輻輳反射。動眼神經(jīng)功能損害時，調(diào)節(jié)及輻輳反射均消失。

7．虹膜：正常虹膜呈放射狀排列。虹膜形態(tài)異常見于粘連、外傷或先天性缺損；虹膜紋理模糊或消失見于炎癥、水腫。

8．眼壓檢查：以手指法測量，必要時用眼壓計測量。

9．視力、色覺及眼底檢查。【耳部檢查】

1．耳廓：有無耳前瘺管，耳廓有無畸形、結(jié)節(jié)、疤痕等。

2．外耳道：牽拉耳廓時有無疼痛，有無外耳道溢膿、狹窄等。

3．鼓膜：將耳廓拉向上后，再插入耳鏡觀察。正常鼓膜呈灰白色，薄而半透明，具光澤。注意有無內(nèi)陷、外凸、顏色改變及窗孔溢膿等。

4．乳突：有無瘺管、瘢痕及局部壓痛。

5．聽力粗測采用機械表或捻指法，聽力正常時一般約在1米處可聽到；精測法則采用音叉檢查。【鼻部檢查】

1．鼻部外形：包括鼻形及皮膚顏色。蛙狀鼻見于鼻息肉；鞍鼻見于梅毒或鼻骨破壞。

2．鼻翼煽動：見于高熱、支氣管哮喘患者。

3．鼻中隔：有無偏斜、穿孔等。

4．鼻衄：見于外傷、感染、出血性疾病、腫瘤等。

5．鼻腔粘膜及分泌物。

6．鼻竇：有無鼻塞、流涕及鼻竇壓痛?！究谘什繖z查】

1．口唇：正常人紅潤光澤。注意有無蒼白、發(fā)紺、皰疹、唇裂、腫脹、潰瘍等。

2．口腔粘膜：注意色澤，觀察有無出血點、麻疹粘膜斑（Koplik斑）及潰瘍等。

3．舌：有無舌體腫大，觀察舌苔、色澤變化、潰瘍及舌的運動等。

4．牙齒：有無齲齒、缺牙、殘根、義齒、阻生牙等。

5．牙齦：有無水腫、出血、齒槽溢膿及色素沉著等。

6．咽部及扁桃體：

（1）鼻咽：注意有無腺狀體（增殖體）過度肥大及血性分泌物等。

（2）口咽：注意有無充血、紅腫、分泌物等。

（3）扁桃體：注意其大小，觀察有無水腫、隱窩溢膿及分泌物等。

（4）喉咽：需通過直接與間接喉鏡檢查，并應(yīng)注意聲嘶或失音等改變。

7．口腔氣味：有無口臭或特殊氣味，如肝臭（肝昏迷）、尿臭（尿毒癥）、大蒜臭（有機磷農(nóng)藥中毒）等。

8．腮腺檢查：位于耳屏、下頜角、顴弓所構(gòu)成的三角區(qū)內(nèi)。正常時摸不出腮腺的輪廓。注意有無腫大或腫瘤，并注意頰粘膜腮腺導(dǎo)管開口處有無分泌物。無菌技術(shù):鋪無菌盤（半鋪半蓋）技術(shù)操作步驟及要求一、素質(zhì)要求：

1．服裝、鞋帽整潔。

2．儀表大方，舉止端莊。

3．動作輕柔。二、操作前準(zhǔn)備：

1．洗手、戴口罩。

2．備齊用物：清潔干燥的治療盤、無菌治療巾、無菌持物鉗及浸泡容器、無茵容器、溶液、止血鉗、紗布、棉球棉墊。

3．準(zhǔn)備清潔、干燥、寬闊、平坦的環(huán)境。三、操作過程：

1．檢查無菌治療巾滅菌日期。

2．打開無菌包（開包順序為揭外、左、右、內(nèi)角）。

3．用無菌持物鉗/鑷夾取一塊無菌治療巾，放于治療盤上（放持物鉗時垂直閉合，不可觸及浸泡液面以上內(nèi)壁，使用時鉗端向下）。

4．按原折痕包好無菌巾（順序為內(nèi)、右、左、外），并注明開包日期、時間。

5．捏住治療巾上層兩角外面打開，雙折鋪于盤上（內(nèi)面為無菌面），并扇行折疊打開

6．打開無菌容器，蓋內(nèi)向上，放穩(wěn)妥處（取出物品未用，不可再放回，用畢立即蓋嚴(yán)）。

7．用無菌持物鉗取出無菌物品，放于無菌盤內(nèi)。

8．無菌巾邊緣蓋好對整齊，邊緣向上反折后備用（無潮濕、污染的情況下，有效期不超過4小時）。無菌傷口換藥技術(shù)操作步驟及要求一、素質(zhì)要求：

1、服裝、鞋帽整潔。

2．儀表大方，舉止端莊。

3．語言柔和，恰當(dāng)，態(tài)度和藹可親。

4．與患者溝通到位。

5．動作輕柔，愛傷觀念強。二、操作前準(zhǔn)備：

1．洗手、戴口罩。

2．備齊用物：無菌物品：無菌治療碗2只、無齒鑷2把、酒精棉球和鹽水棉球數(shù)個、干紗布數(shù)塊、棉簽。

3．準(zhǔn)備清潔、安靜環(huán)境。

4．了解病情，做好核對。三、操作過程：

1．?dāng)y用物至床旁，核對病人姓名、床號。

2．向病人解釋操作的目的、方法、注意事項。

3．協(xié)助病人取舒適臥位，充分暴露手術(shù)切口。

4．用手揭去外層敷料，使外面向上放入無菌治療碗中。

5．右手持一把無菌鑷子輕輕揭去內(nèi)層敷料：

對清潔傷口：左手持第二把無菌鑷子夾取酒精棉球并遞給右手的鑷子（注意兩把鑷子不可相接觸）由創(chuàng)緣向外消毒切口周圍皮膚兩次（勿使酒精流入切口）。

對感染傷口：左手持第二把無菌鑷子夾取酒精棉球并遞給右手的鑷子（注意兩把鑷子不可相接觸）由切口外周向創(chuàng)緣消毒周圍皮膚兩次（勿使酒精流入切口）。

6．用左手的無菌鑷子夾取無菌生理鹽水棉球傳遞給右手的鑷子洗傷口分泌物。

7．用左手的無菌鑷子夾取無菌紗布覆蓋在傷口上。

8．用膠布粘貼，固定紗布（方向與肢體或機體長軸垂直，不要以放射狀粘貼）。四、操作后：

1．整理用物，整理床單位，協(xié)助病人取舒適臥位。

2．污物、污敷料及時處理。

3．洗手，記錄傷口情況。胸部檢查步驟及要求【胸壁、胸廓與乳房】

1．胸壁：

⑴靜脈：正常無明顯靜脈可見。上、下腔靜脈梗阻時，可見胸壁靜脈充盈或曲張。

（2）皮下氣腫：氣體積存于胸部皮下，用手按壓時，氣體在皮下組織中移位形成捻發(fā)感或握雪感。

⑶胸壁壓痛：正常無壓痛。2．胸廓。

⑴胸廓形態(tài)：正常人胸廓類似圓柱形，前后徑：橫徑=1:1.5。病理胸廓常見有桶狀胸、佝僂病胸、扁平胸。此外胸廓尚可有單側(cè)或局限性變形。

（2）腹上角及肋脊角改變：于腹腔壓力增大時腹上角增大；肺氣腫時肋脊角增大。3．乳房：是否對稱，皮膚有無潰破及色素、疤痕。觸診時檢查者手指和手掌必須平置在乳房上，輕施壓力由左乳房外側(cè)上部開始，沿順時針方向由淺入深觸摸全部乳房，最后觸乳頭。同樣方法逆時針方向檢查右乳房。注意有無腫塊，以及腫塊的部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、邊界、觸痛、移動度和皮膚的關(guān)系?！痉魏托啬z查】

1．望診：注意呼吸運動類型、深度、頻率、節(jié)律以及呼吸運動有無受限或吸氣性呼吸困難等。

正常人呼吸運動均勻，兩側(cè)對稱，深度適中，16－20次／分鐘。男性以腹式呼吸運動為主；女性以胸式呼吸運動為主。2．觸診：

（1）呼吸運動觸診：檢查者面對病人，兩手指撒開，分別置于病人胸廓兩側(cè)對稱部位，拇指在前正中線相遇，囑病人作深呼吸運動，比較兩側(cè)胸廓運動是否對稱。

②觸覺語音震顫檢查：檢查者用兩手掌或手掌尺側(cè)緣，輕輕平貼于胸壁對稱部位，囑病人重復(fù)說“一、二、三”或拉長聲音說“一”，比較兩側(cè)語音震動感是否對稱。

（3）胸膜摩擦感檢查法：以手掌緊貼前胸壁下部或胸側(cè)壁下部，囑病人作深呼吸運動，于纖維素性胸膜炎時，有皮革相互摩擦的感覺。3．叩診：

肺部叩診包括肺定界叩診，肺部兩側(cè)比較叩診以及下界移動度叩診。

（1）比較叩診：叩診部位應(yīng)自上而下，由前面、側(cè)面到后面，作左右兩側(cè)對稱部比較叩診，同時注意音響的變化。叩前胸和側(cè)胸時，板指平貼肋間隙，與肋骨平行；叩肩胛間區(qū)時，板指與脊柱平行。叩肩胛下區(qū)時，板指與助間隙平行。

（2）肺定界叩診：①肺上界叩診：叩肺尖寬度及kronig峽；②肺下界叩診：一般沿鎖骨中線、腋中線、肩胛線進(jìn)行，正常人肺下界分別為6、8、10肋骨水平。

（3）肺下界移動度：正常人上下移動共約6－8cm。4．聽診：

包括呼吸音、羅音、胸膜摩擦音及支氣管語音。

⑴呼吸音：室內(nèi)應(yīng)安靜、溫暖，病人可取坐位或臥位，囑病人微張口作較深而均勻的呼吸，但不發(fā)聲。按順序由上到下，由前到后，左右對稱部位對比。

呼吸音的特點與分布

呼吸音特點正常分析

肺泡呼

吸音①類似用口向內(nèi)吸氣時發(fā)出的“夫”音

②吸氣期長于呼氣期

③吸氣期調(diào)高且強

除支氣管呼吸音及混合性呼吸音分布區(qū)，為肺泡呼吸音

支氣管

呼吸音①類似舌頭抬高用口呼氣時發(fā)出的“哈”音

②吸氣期較呼氣期短

③吸氣期調(diào)低且弱

喉部、胸骨上端、背部6、7頸椎及1、2胸椎附近支氣管肺泡

呼吸音具有上述兩種呼吸音的特點胸骨角、肩肝間區(qū)的第3、4胸椎水平、右鎖骨上、下窩聽診時應(yīng)注意肺泡呼吸音的異常改變，包括肺泡呼吸音減弱消失或增強；呼氣期延長；斷續(xù)呼吸音。還應(yīng)注意有無異常的呼吸音。

（2）羅音：是呼吸音以外的附加音。可分為干羅音（分為鼾音及哨笛音）和濕羅音即水泡音（分為大、中、小三種）。

（3）聽覺語音檢查：囑病人按平時說話的聲音說：“一、二、三”，檢查者用聽診器在病人胸壁上可聽到柔和、模糊的聲音即為聽覺語音。若聽到響亮、字音清楚的聲音，稱支氣管語音。

（4）胸膜摩擦音：正常人無摩擦音。當(dāng)胸膜腔內(nèi)有炎癥，胸膜表面粗糙，呼吸時可聽到壁層與臟層胸膜摩擦音。在吸氣末或呼氣開始時較易聽到，屏止呼吸時摩擦音消失，深呼吸及聽診器加壓時，聲音常更清楚?！拘呐K檢查】

1．望診：

（l）心前區(qū)隆起：主要見于先天性心臟病，風(fēng)心病伴右室增大及心包積液患者。

（2）心尖搏動：觀察其位置、強弱、范圍、節(jié)律及頻率有無異常。正常人位于左第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5－1cm處，范圍約為2～2.5cm直徑。部分正常人見不到心尖搏動。

（3）心前區(qū)及其他部位的搏動：胸骨左緣2、3、4肋間搏動、見于右心室肥大；劍突下搏動見于肺氣腫或肺氣腫伴右心室肥大，亦可由腹主動脈搏動引起。鑒別方法：囑病人行深呼吸、在深吸氣時，如搏動增強為右室搏動；減弱則為腹主動脈搏動。2．觸診：

（1）心尖搏動及心前區(qū)搏動：用觸診進(jìn)一步證實望診所見，注意有無抬舉性心尖搏動。

（2）震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個部位，以觸知有無微細(xì)的震動感，又稱貓喘，如有震顫，應(yīng)注意其部位及時期（收縮期、舒張期或連續(xù)性。）

（3）震蕩（Shoek）：用手于心前區(qū)觸知的一種短促的拍擊感。胸骨左、右緣第2肋間觸及舒張期震蕩、分別提示肺動脈瓣區(qū)及主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)；心尖區(qū)第一心音亢進(jìn)可于心尖區(qū)觸及收縮期震蕩；心尖區(qū)及其內(nèi)側(cè)觸及舒張期震蕩提示舒張期奔馬律、第三心音亢進(jìn)或開放性拍擊音。

（4）心包摩擦感：心包炎時，兩層粗糙的心包膜互相摩擦產(chǎn)生振動，在心前區(qū)即胸骨左緣第4肋間處（心臟裸區(qū)）可觸到一種連續(xù)性摩擦感。病人取坐位及深呼氣末，易于觸及，收縮期明顯。3．叩診。

（1）病人取坐位或臥位，平靜呼吸，在安靜環(huán)境下，采用指指叩診法。

（2）右界叩診：先叩肝濁育界，于肝濁音界上一肋間開始，由外向內(nèi)，由下向上，逐一肋間叩診，由清音變?yōu)闈嵋?，即為右?cè)心臟相對濁音界。

（3）左界叩診，先觸摸心尖搏動的位置，在心頭搏動外2一3cm處，由外向內(nèi)，由下向上逐一肋間叩診，叩至濁音即為左側(cè)心臟相對濁音界。

（4）用尺測量每一肋間心臟左右界與前正中線的距離，把叩診各點相連即為心界。

（5）測量前正中線至鎖骨中線的距離。

（6）根據(jù)叩診結(jié)果作出心臟大小是否正常的結(jié)論。

（7）叩診時應(yīng)采用輕叩法，所得結(jié)果接近實際界線。板指一定要置于肋間隙，一般要求與心緣平行，其他四指不應(yīng)接觸胸壁，以免影響胸壁的振動。4．聽診：

（1）聽診順序：一般由二尖瓣區(qū)開始，依次為主動脈瓣區(qū)，第二主動脈瓣區(qū)，肺動脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)，必要時聽頸部、腋下、背部等。

（2）聽診內(nèi)容：包括心率、心律、心音、雜音及心包摩擦音。①心率：成人正常為60－100次／分鐘，3歲以下小兒常超過100次／分鐘。

②節(jié)律：正常成人心跳的節(jié)律是規(guī)整的，但在健康青年及兒童可有竇性心律不齊，表現(xiàn)為吸氣時心率增快，呼氣時減慢。常見的心律失常有過早搏動和心房顫動。

③心音：正常心音為分一、二、三、四心音，通常聽到的是第一、二心音。在兒童及青少年時期，有時可聽到第三心音，第四心音一般聽不到。首先應(yīng)區(qū)別第一、二心音，然后注意其強度、性質(zhì)改變，有無分裂及附加音，以及呼吸對其影響。

①雜音：注意雜音的部位、時期、性質(zhì)、強度及傳導(dǎo)。收縮期雜音的強度分為六級：

Ⅰ級：雜音很微弱，所占時間很短，須仔細(xì)聽診才能聽到。

Ⅱ級：是較易聽到的弱雜音。

Ⅲ級：是中等響亮的雜音。

Ⅳ級：是較響亮的雜音，常伴有震顫。

V級：很響亮的雜音，震耳，但聽診器稍離開胸壁即聽不到。

Ⅵ級：極響亮的雜音，聽診器稍離開胸壁仍能聽到。

心臟瓣膜聽診區(qū)：二尖瓣區(qū)——心尖區(qū)；三尖瓣區(qū)——胸骨下端左緣，即胸骨左