肝硬化失代償期消化道出血的護理

肝硬化失代償期消化道出血的護理【摘要】目的：主要研究在肝硬化失代償期，如果消化道出現(xiàn)出血現(xiàn)象，怎么樣才能進行合理的護理工作。方法：在2013年10月2014年9月期間，選擇在XX醫(yī)院治療的142名失代償期消化道出血患者進行研究分析?？偨Y(jié)出一些照看這些患者的一些護理經(jīng)驗和需要注意的問題。結(jié)果：恢復健康并且可以出院的有112例，治療還未完成堅持出院的有15例，死亡的有15例。其中還有12名患者自己將三腔二囊管拔掉。結(jié)論：肝炎肝硬化失代償期并發(fā)消化道出血的患者，如果能及時的救治，有效的護理，不僅能挽救病人的生命，更能提高后續(xù)的生存質(zhì)量。【關(guān)鍵詞】肝硬化失代償期；消化道出血；護理

目錄HYPERLINKHYPERLINK1緒論 2HYPERLINK1.1研究背景意義 2HYPERLINK1.2文獻綜述 2HYPERLINK2資料與方法 5HYPERLINK2.1一般資料 5HYPERLINK2.2方法 5HYPERLINK3結(jié)果 5HYPERLINK4護理 5HYPERLINK4.1出血的護理 5HYPERLINK4.2病情觀察［14］ 7HYPERLINK4.3飲食護理 7HYPERLINK4.4心理護理 8HYPERLINK4.5定期門診復查指導 8HYPERLINK4.6日常生活護理宣教 8HYPERLINK5結(jié)語 8HYPERLINK參考文獻 9

1緒論1.1研究背景意義肝硬化失代償期出現(xiàn)消化道出血現(xiàn)象是因為受到其他病因的影響，引發(fā)的一種慢性肝病。機體特征就是體內(nèi)的干細胞普遍壞死，再生結(jié)節(jié)形成，健康的肝小葉受到破壞，同時會形成一些假性小葉，致使肝內(nèi)血循環(huán)紊亂，而血循環(huán)紊亂是門靜脈高壓的病理基礎(chǔ)，常見為使食管、胃底靜脈叢容易在外界刺激下發(fā)生破裂出血，又因為肝臟功能受損，凝血功能發(fā)生障礙，出血往往不易止住，以嘔血和血便為表現(xiàn)的上消化道出血[1]。為我國常見疾病，發(fā)病高峰年齡在35-50歲，男性多見，病死率高達50%[2]，這使得肝硬化病人需要承受較大的心里壓力，而若擁有一個不良的情緒的話有可能會使得病情惡化，或者引發(fā)其他的疾病。因此，在治療肝硬化合并上消化道出血患者的過程中，除了使用正確的醫(yī)治方法之外，更重要的還要有一個好的護理，使得病人從身體到心里都有一個恢復的過程，這樣才能保證病情的痊愈。這個課題通過研究肝硬化失代償期消化道出血的護理工作，為病人的生存提供了更大的希望。1.2文獻綜述1.2.1出血原因①不合理飲食：吃得太多，飲食沒有規(guī)律，過于雜亂，毫不避諱一些煎、炸、咸、辣的實物；②心理因素：因為肝硬化的病人需要治理的時間比較長，康復得比較慢，因此在如此長時間的治療過程中他們的情緒會產(chǎn)生變化，他們的耐心會慢慢被消磨掉，心情容易焦慮、抑郁、煩躁不安，有時還會有一些消極、悲觀的想法，從而會產(chǎn)生其他精神疾病，當情緒發(fā)生不穩(wěn)定的時候，由于過激的反應(yīng)，有可能會使得食管胃底靜脈破裂導致出血；③不合理用藥：口服一些對胃腸道刺激的藥物容易引起胃腸道粘膜糜爛，潰瘍出血；④其他因素：疲勞，各種急性感染、便秘等導致消化道出血。1.2.2臨床表現(xiàn)當消化道出血患者的出血量達500毫升的時候，其臉色就會特別蒼白、特別容易怕冷、時常感到頭暈、頸靜脈下降；當出血量達1000毫升的時候，就會出現(xiàn)眩暈、非常容易口渴、排尿量減少，血壓急劇下降到90毫米汞柱，脈搏100次／min；而當失血量達1500毫升的時候，整個人就會特別焦躁不安，而且容易出冷汗，排尿量更少，血壓低于60~80mmHg，心跳加速，脈搏將會超過100次/分鐘。1.2.3護理（1）出血評估上消化道出血的評估，主要是觀察病人的飲食習慣、平時有沒有出血、排便是否呈黑色，同時還要注意病人情緒的變化，查看病人的意識是否清醒，眼底和甲床，觀察病人排尿量是否減少等等；了解腎功能及血生化、血常規(guī)結(jié)果和患者的心理狀態(tài)。（2）協(xié)調(diào)救援工作時刻準備好救援的設(shè)備和藥品，如氧氣瓶、負壓吸引器、靜脈切開包、止血藥、升壓藥等等[6]。如果發(fā)生大吐血的情況時，要馬上到枕頭躺下來休息，頭偏向一側(cè)，腿向上提高至10—20厘米左右，以最快的速度建立靜脈通道2至3條，保證血液的供給，防止產(chǎn)生休克，要及時提高血液，供應(yīng)低流量吸氧，保證口腔的清潔，避免吸入異物導致呼吸不暢，如果口腔里面有殘血有可能會刺激病人再次吐血。（3）病情觀察①密切觀察病人的病情變化，時刻關(guān)注呼吸、心率、血壓、意識和尿量，臉色、嘴唇、指甲、皮膚顏色的變化和手腳的體溫，觀察腹部的變化，看看是否有沒有腸鳴音亢進，要階段性的檢驗血紅蛋白濃度、紅細胞、血細胞比容和血尿素氮，如果情況不好的話要進行檢查中心靜脈壓和心電圖測定。②時刻關(guān)注病人是否有產(chǎn)生其他并發(fā)癥的癥狀。要關(guān)注病人的行為舉止、情緒變化、意識是否清醒等，若有發(fā)現(xiàn)肝性腦病的前驅(qū)癥狀要及時上報給主治醫(yī)生。③觀察嘔吐物的性質(zhì)，并對其性質(zhì)、次數(shù)、粘度進行研究。（4）出血護理①內(nèi)鏡下止血。郝明[7]認為，在保證正常的護理工作進行的同時，還要針對這些患者提供針對性的服務(wù)，這樣才能保證病人在進行食管靜脈套扎手術(shù)之后能夠得到有效的護理，避免因為疏忽而造成病情的惡化。李寶蓮等[8]通過67位胃底靜脈組織膠注射患者的護理研究，獲得了重大發(fā)現(xiàn)。動脈內(nèi)灌注血管收縮藥或人工栓子：經(jīng)選擇性血管造影導管，向動脈內(nèi)灌注垂體加壓素，0.1~0.2U／min，一直持續(xù)20分鐘，如果還在流血且沒有停止的跡象，濃度增加至0.4U/分鐘[8]。②藥物止血。迅速建立3至2條靜脈途徑，確保所有的方式能夠快速輸血，最好是新鮮的血液，另外一條靜脈通道要用于輸注晶體液和各種止血藥、升壓藥、抗菌藥等等，迅速擴大血容量，恢復有效循環(huán)[3]。應(yīng)用垂體后葉素，奧曲肽做好醫(yī)療護理，觀察病人服用藥物之后會不會產(chǎn)生不舒服的感覺。應(yīng)用生大黃輔助治療上消化道出血效果非常好，而且基本沒有什么藥后不良效果。術(shù)后出血的情況等到有效控制之后要適當控制輸液速度和數(shù)量，避免過多的血容量，使得血壓上升，再次引起出血。預防肝性腦病的發(fā)生[3]。③采用三腔三囊管壓迫止血，第一次壓迫可保持6h和12h，之后再進行時就可以每隔4至6小時后放氣0.5h然后再繼續(xù)充氣，防止體內(nèi)長時間被壓迫而粘膜糜爛壞死。一般持續(xù)2到3天，觀察24小時后如果沒有出血現(xiàn)象了，可以通過服用液體石蠟15～20毫升之后再將管拔出。（5）飲食護理當病人出現(xiàn)大出血的時候，有些會產(chǎn)生惡心、嘔吐的現(xiàn)象，這個時候病人不可以進食；如果大出血過后的1至2天內(nèi)不再出現(xiàn)出血現(xiàn)象了，那么可以給予少量溫涼、清淡、高熱量、高維生素的液體，如果一直都沒有出血現(xiàn)象的時候就可以慢慢吃一些半液體食物、軟食，但是千萬不能食用含有鈉和蛋白質(zhì)的食物，而一些比較雜、粗糙、堅硬、辛辣的食物也是禁止食用的，進食時切忌不可狼吞虎咽，要細嚼慢咽，防止再次壓迫到靜脈再次引起出血。急性出血期間是不能吃東西的，出血停止后2天--3天之后可以食用一些比較溫和的流食。（6）心理護理俗話說“贈人一言重于珠玉，傷人一言重于劍戟?！弊o理人員一個好的溝通可以賦予病人一個積極的態(tài)度，對病人的治療起到意想不到的效果，如果總是對病人說一些安慰、鼓勵、積極的語言，會改變病人的心理狀態(tài)，促進護理人員和病人之間的關(guān)系。通過溝通可以讓病人抒發(fā)其不好的消極的態(tài)度，緩解其情緒，鼓勵病人保持恢復健康的信心和勇氣，提高患者身體的抵抗力，使得藥物治療能夠發(fā)揮最好的效果。（7）一般照顧①患者吐血之后的口腔護理工作。當患者吐血之后，如果嘴里還有殘留的血液，那么很容易引起口腔感染，甚至會刺激腸胃引起再次出血。因此，應(yīng)該保持病人的口腔清潔，每天至少要做2次的口腔護理。②休息與活動。要安排適當?shù)幕顒訒r間，同時也要給予足夠的休息時間。一般失代償期患者最主要的還是要臥床休息，避免過多的運動，確保充足的睡眠，保持良好的心情。（8）預防肝性腦病。預防肝性腦病肝硬化失代償期，肝功能低下，并在腸道的血液量分解產(chǎn)生大量的氨被吸收入血，血氨增加，容易發(fā)生肝性腦病[7]。大量的氨被吸收進血液、血氨，容易出現(xiàn)肝性腦病[7]。（9）健康教育要讓病人有一個良好的飲食習慣，每餐吃少點，可以多吃幾餐。保持營養(yǎng)的均衡，不能挑食、厭食、暴飲暴食，這些都是一些不好的飲食習慣，對于一個病人來說更是不可取的。告知患者及家屬，如有上腹不適，惡心，嘔吐，頭暈等，應(yīng)及時到醫(yī)院[6]。預防不良誘因?qū)膊〉挠绊?，幫助家庭成員學習觀察患者的病情，特別是觀察患者的消化道反應(yīng)、嘔吐和糞便的性質(zhì)、顏色和數(shù)量，以便及早發(fā)現(xiàn)治療[7]。（10）消除不利因素①合理用藥。一些醫(yī)學臨床試驗證明，一些肝硬化失代償期出現(xiàn)消化道出血的病人如果服用解熱鎮(zhèn)痛或者解熱藥物可引起胃腸道出血，因此，患者在使用藥物的時候一定要征求醫(yī)生的意見，在醫(yī)生的指導下使用。②避免腹內(nèi)壓增加，要重視病人出現(xiàn)的惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、打嗝、腹水、咳嗽、咳痰等癥狀，及時進行治療；當病人出現(xiàn)便秘的情況時需要引導病人改善一下飲食，或者可以適當?shù)姆靡恍┚彏a劑等，保證大便通暢。別提重的東西；避免上呼吸道受到感染，積極預防和治療，如咳嗽、嘔吐，要用雙手來保護腹部，避免腹內(nèi)壓增加[8]。對其他不利因素的影響，要盡量避免。注意衛(wèi)生保健，預防腸道感染。冬季一定要保持溫暖，預防感冒[5]。2資料與方法2.1一般資料病例選擇自2013年10月至2014年9月在XX科住院治療的１４２例失代償期乙型肝炎肝硬化并發(fā)上消化道出血患者。男１１２例，女３０例；年齡２５～７３歲，平均５３．６歲。失血量１０００ｍｌ以上者９７例；反復出血２次以上者５３例；合并腹水患者５２例；大出血時出現(xiàn)血壓下降、脈搏增快、心慌、頭暈等周圍循環(huán)衰竭者９２例；而出血后并發(fā)肝性腦?。玻蠢?；繼發(fā)感染１５例。臨床診斷符合２０１０年１２月制定的枟慢性乙型肝炎防治指南枠的標準［9］。2.2方法１４２例患者均接受禁食、止血、保肝、營養(yǎng)、支持治療。3結(jié)果痊愈出院１１２例；未愈自動出院１５例；死亡１５例。１２例患者自行拔出三腔二囊管。4護理4.1出血的護理（1）三腔二囊管護理：病人需要半躺，可用地卡因咽喉部噴霧，使得咽喉處于麻醉狀態(tài)。將胃管，胃氣囊、食管氣囊和病人的鼻腔出都涂上石蠟油，將三腔二囊管的遠端從鼻腔一側(cè)插入，達咽部時囑患者吞咽，使三腔二囊管順利送入至60~65厘米標記，若經(jīng)胃管內(nèi)抽出胃內(nèi)容物表示管端已達幽門。用注射器向胃氣囊注氣150~200毫升，囊內(nèi)氣壓4.67~6kPa，用止血鉗夾住胃管。慢慢拔出三腔管二囊管，如果受到阻擋，則說明胃氣囊已經(jīng)壓到胃底噴門部，用膠帶固定住胃氣球擠壓管。再向食管氣囊注氣80～100毫升，袋中的壓力是2.67~5.34kPa，止血鉗夾住食管囊管。然后把胃囊管和食管膠囊管分別切換到用夾子來標簽。用0.5公斤重的輸液瓶，通過滑輪裝置牽引固定三腔管，其角度為30--45度。胃減壓管要沖洗，然后和胃腸減壓器連接起來。三腔雙囊管壓迫止血，患者可出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀。常常無法耐受，出現(xiàn)煩躁不安，有甚者自行拔出三腔兩囊管。因此嚴密的巡視觀察，及因人而異地做好患者的心理疏導工作是至關(guān)重要的措施。要時刻牢記醫(yī)生的囑托，為患者適當?shù)姆潘蔂恳驓饽?，緩解病人的疼痛，要向病人說明壓迫血的重要性，觀察牽引是不是處于有效位置，在深度上有沒有發(fā)生變化，以及管道壓力部位的皮膚狀況。（２）用藥護理：常用的止血藥物有奧曲肽（善得定）、施他寧、垂體后葉素。其他的治療大致相同，包括使用基礎(chǔ)治療如靜脈使用質(zhì)子泵（酸泵）抑制劑洛賽克，凝血酶原復合物，輸新鮮全血和補液，一般止血藥（維生素K1，立止血，止血環(huán)烷酸等）[11]。其中奧曲肽使用效果明顯，其作用與天然生長抑素（生長抑素）相似，但效果持續(xù)時間較長。它抑制生長激素（ＧＨ）和胃腸胰（ＧＥＰ）內(nèi)分泌系統(tǒng)肽的病理性分泌增加。靜脈注射奧曲肽后１分鐘內(nèi)，肝硬化食管靜脈曲張患者的曲張靜脈內(nèi)壓力開始降低，１０分鐘內(nèi)平均降低了５１％。在對肝硬化病人門脈系統(tǒng)血流動力學血漿胰高血糖素水平的研究中，注射奧曲肽后，可有效減少門脈及側(cè)支循環(huán)血流（P＜０．０５）。其降低門脈壓機制可能是由于抑制了胰高血糖素的釋放［12］。因此對肝硬化失代償期并發(fā)的食管－胃靜脈曲張出血的預防治療效果明顯。醋酸奧曲肽皮下注射奧曲肽的局部反應(yīng)強烈，包括疼痛或注射部位的針刺、麻刺或燒灼感，可伴有紅腫，但持續(xù)時間較短。應(yīng)避免短期內(nèi)在同一部位多次注射。常規(guī)病人使用醋酸奧曲肽時需置入深靜脈置管后通過微量輸液泵持續(xù)不間斷靜脈推注［13］。用藥期間遵醫(yī)囑嚴格掌握用藥劑量，嚴密觀察用藥后效果，消化道出血的改善情況。而接受胰島素治療的糖尿病患者使用奧曲肽時應(yīng)注意密切監(jiān)測血糖水平。因奧曲肽對生長激素，胰高糖素和胰島素分泌有抑制作用，故可能造成血糖調(diào)節(jié)的紊亂，應(yīng)酌情減少胰島素用量。4.2病情觀察［14］（１）出血早期：早期出血的患者，發(fā)病突然，多無明顯誘因，早期識別很困難，但是大出血前往往有前驅(qū)癥狀，如出現(xiàn)咽喉發(fā)癢、胃部不適、惡心欲吐等，應(yīng)考慮有嘔血的可能；當出現(xiàn)腹部不適、腹脹、腸鳴音亢進等、應(yīng)考慮有便血的可能。如果出現(xiàn)上面說的情況，首要要安撫病人的情緒，讓病人冷靜下來，保持病人的平衡，盡量不要挪動病人，同時要將所有的搶救設(shè)備和藥物都準備好，時刻關(guān)注病情的變化，對于那些可能會吐血的病人，要讓病人平躺，然后將頭偏向一邊，避免嘔吐物被吸入氣管，對于可能會出現(xiàn)便血的病人，應(yīng)該讓病人半臥著，減少對腹部的擠壓。（2）出血時間：嚴密監(jiān)測生命體征，正確估計失血量，并作詳細記錄。①保證病人臥床休息，保持絕對的安靜，避免受到干擾和刺激；②禁止食用任何東西，在一天之內(nèi)都要做好血壓、脈搏、臉色等記錄，觀察嘔血顏色、糞便量，有無肝昏迷先兆并制定良好的護理計劃，做好危重病人的護理記錄；③安慰、鼓勵病人，緩解其情緒，鼓勵病人保持恢復健康的信心和勇氣，提高患者身體的抵抗力，使得藥物治療能夠發(fā)揮最好的效果；④進保證口腔的清潔，避免吸入異物導致呼吸不暢，如果口腔里面有殘血有可能會刺激病人再次吐血。（3）恢復期：食管胃底靜脈曲張破裂出血會引起反復出血，因此不能在出血控制后就放松下來，此時病人還處于一個極度危險的狀態(tài)，還應(yīng)嚴密觀察是否會再次出血。如嘔血或黑便的次數(shù)增加，排出顏色變紅，血壓、脈搏更不穩(wěn)定，出現(xiàn)上腹部疼痛，血紅蛋白下降，易怒等，說明還有可能再次出血。4.3飲食護理向患者及家屬強調(diào)合理飲食的重要性。肝臟是營養(yǎng)代謝的重要器官，肝細胞受損時，糖原合成減少，蛋白質(zhì)、脂肪代謝障礙。合理的飲食可以改善病人的營養(yǎng)狀況，促進肝細胞再生和修復，有利于肝功能恢復［15］。出血期，應(yīng)暫時禁食，迅速由靜脈輸液。嚴重休克時則應(yīng)準備輸血。一般在出血停止２４小時后，方可開始予少量的流質(zhì)飲食，并密切觀察有無再度出血的情況。如果病情穩(wěn)定，可逐漸增加流質(zhì)飲食數(shù)量，并酌情改為半流質(zhì)飲食和軟食，直至正常飲食?；颊邞?yīng)養(yǎng)成良好的飲食習慣，宜多樣化，少量多餐，避免暴飲暴食。攝入低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、易消化、豐富維生素、富含高碳水化合物的食物。禁忌刺激性食物，并戒煙酒。不宜長期攝入高糖高熱量食物，尤其有糖尿病傾向和肥胖者，以防誘發(fā)糖尿病和脂肪肝。腹脹者可減少產(chǎn)氣食品（牛奶、豆制品）的攝入。4.4心理護理乙肝肝硬化遷延不愈，且具有一定傳染性，上消化道出血后會導致患者心理異常。常常產(chǎn)生抑郁、焦慮、低落、悲觀、恐懼、失望、厭倦等不良情緒的變化。通過詳細評估患者的全身狀況、知識層次，職業(yè)性質(zhì)以及社會支持等情況，護理人員和家屬應(yīng)鼓勵安慰患者，指導其調(diào)整心態(tài)，保持情緒穩(wěn)定，心情舒暢，正確面對自身疾病。解決長期治療中碰到的各種困難，以提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心，主動積極配合治療，參與自我護理，以取得良好的治療效果。4.5定期門診復查指導乙肝肝硬化患者需定期到醫(yī)院復診監(jiān)測肝功能，病毒學指標。由此判斷療效，指導及調(diào)整治療方案。定期復查Ｂ超和甲胎蛋白是及早發(fā)現(xiàn)早期肝癌的關(guān)鍵預防措施。對于門脈高壓患者，需口服心得安［16］，同時行胃鏡檢查，明確有無食管胃底靜脈曲張。對于已經(jīng)出現(xiàn)上消化道出血或脾功能亢進的患者，可與外科聯(lián)系能否行手術(shù)治療。對于合并腹水的肝硬化患者，應(yīng)每日監(jiān)測體重，每月行腹部超聲檢查，以監(jiān)測腹水的變化。如正在服用利尿劑治療患者，還應(yīng)定期監(jiān)測腎功能和血清電解質(zhì)水平。4.6日常生活護理宣教指導患者安排科學合理的作息時間及良好的生活習慣。應(yīng)多臥床休息，以降低機體代謝率，增加肝臟的血流量，有利于肝臟修復?；顒右圆桓衅跒槎?，避免過度勞累和重體力勞動。創(chuàng)造良好的居室環(huán)境，房間要經(jīng)常通風換氣，保持室內(nèi)空氣清新。衣著冷暖適中，預防感冒。注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔。注意安全避免意外發(fā)生。實行適當?shù)募彝ジ綦x，如：病人的餐具和用具及洗漱用品應(yīng)專用。病人的排泄物、分泌物可用含氯消毒劑消毒后棄去。家中其他密切接觸者可行預防接種。5結(jié)語肝炎肝硬化失代償期并發(fā)消化道出血，因其疾病的特殊性，且病死率高。如果能及時的救治，有效的護理，不僅能挽救病人的生命，更能提高后續(xù)的生存質(zhì)量。

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