以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)

北京嘉和美康信息技術(shù)以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)建設(shè)GOODWILLgoodwillcis衛(wèi)生部醫(yī)院信息平臺方案參與研制單位名目電子病歷定義與內(nèi)涵1國內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀2在醫(yī)院信息化建設(shè)中的重要作用3goodwillcis健康檔案的重要信息來源4優(yōu)秀電子病歷的特點5名目電子病歷定義與內(nèi)涵1goodwillcis對電子病歷的不同理解對電子病歷的理解醫(yī)生用計算機書寫病歷，狹義的病歷內(nèi)容病歷全部內(nèi)容的電子化，廣義的病歷內(nèi)容以患者為中心的臨床信息集成手段病歷掃描后以數(shù)字化方式保存，電子化存儲方式稱謂電子病案：“病案”內(nèi)容的電子化電子病歷：醫(yī)療過程的電子化以及以人為中心集成電子安康檔案：個人或家庭的根本安康及疾病狀況對電子病歷的不同理解國外對電子病歷的稱謂EMR，ElectronicMedicalRecord，電子病案EPR，ElectronicPatientRecord，電子病歷CPR，ComputerizedPatientRecord，計算機化病歷EHR，ElectronicHealthRecord，電子安康檔案病歷的定義病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門〔急〕診病歷和住院病歷?！佬l(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷治理規(guī)定》和《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》電子病歷的定義以電子化方式治理的有關(guān)個人終生安康狀態(tài)和醫(yī)療保健的信息，并可在醫(yī)療中作為主要的信息源取代紙張病歷，滿足全部的診療、法律和治理需求。 ——引自美國醫(yī)藥爭論所〔IOM〕的定義電子病歷的內(nèi)涵電子病歷特征全集成全過程全周期智能化多視圖醫(yī)療護理化驗各類檢查手術(shù)麻醉醫(yī)囑下達(dá)護士處理藥房調(diào)劑床旁執(zhí)行門診住院查體歷史記錄合理用藥臨床路徑臨床指南臨床決策WEB掃瞄圖形化電子病歷的內(nèi)涵電子病歷是醫(yī)院臨床診療工作的全面信息化電子病歷是實現(xiàn)臨床信息會聚和二次應(yīng)用的技術(shù)手段電子病歷是一個目標(biāo)電子病歷更是一個進展過程名目國內(nèi)外發(fā)展歷程及應(yīng)用現(xiàn)狀2goodwillcis進展歷程電子病歷最早的應(yīng)用可追溯到20世紀(jì)70年月，荷蘭和英國的社區(qū)醫(yī)療系統(tǒng)領(lǐng)先引進使用電子病歷。自80年月末，電子病歷進入了綜合性醫(yī)療中心和專科醫(yī)院，對電子病歷的生疏和研發(fā)也越來越深入，XML、SGML、數(shù)據(jù)倉儲等新技術(shù)使電子病歷不斷取得革命性的進展。

電子病歷是臨床信息系統(tǒng)的核心，也將是整個醫(yī)院信息治理的主要內(nèi)容。電子病歷是醫(yī)學(xué)信息學(xué)中最難以實現(xiàn)、最富于挑戰(zhàn)性課題之一，也是進展最快的課題之一。goodwillcis美國電子病歷的進展1992年IOM公布電子病歷調(diào)查、1997年再次調(diào)查修訂1999年，IOM公布一份關(guān)于醫(yī)療過失的報告每年有44000~98000人死于醫(yī)療過失，超出乳腺癌、AIDS和交通事故，位于死亡緣由的第8位。布什政府2023年1月國情咨文通過電子安康記錄，我們可以避開致命的醫(yī)療過失，降低醫(yī)療本錢，提高醫(yī)療效勞質(zhì)量美國電子病歷的進展電子病歷進展的動因全國的醫(yī)療費用已經(jīng)超過了1.6萬億美元，每年有高達(dá)3000億美元的醫(yī)療費用沒有起到改善病人治療結(jié)果的作用我們的醫(yī)生和護士被迫用19世紀(jì)的工具去把握21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)技術(shù)和簡單的醫(yī)學(xué)信息病人重要的醫(yī)學(xué)信息散落在很多不同醫(yī)療記錄中，并且由很多不同的醫(yī)療和衛(wèi)生氣構(gòu)所保存手寫的醫(yī)囑和處方極簡潔被誤會或沒有被正確執(zhí)行醫(yī)生總是得不到最好的信息為收治的病人選擇治療方案美國電子病歷的進展對策在互聯(lián)網(wǎng)上傳輸X光片電子化檢驗結(jié)果電子處方在醫(yī)療信息技術(shù)示范性工程上的經(jīng)費加倍至10億美元美國電子病歷應(yīng)用現(xiàn)狀臨床數(shù)據(jù)倉庫CDR、受控醫(yī)學(xué)詞匯CMV、

初步的沖突檢測CDSS,文檔掃描階段2護理記錄、電子給藥記錄、合理用藥檢測、科室級PACS階段3醫(yī)生醫(yī)囑錄入、基于循證醫(yī)學(xué)的輔助決策階段4閉環(huán)式用藥過程階段5醫(yī)生醫(yī)療文書錄入（結(jié)構(gòu)化模板）、

全功能輔助臨床決策、完整PACS階段6全電子化病歷、與外部醫(yī)療機構(gòu)共享EHR、數(shù)據(jù)倉庫階段70.3%0.5%2.5%2.5%35.7%31.4%11.5%階段1三大輔助科室：檢驗、放射、藥房2008年階段0三大輔助科室未應(yīng)用15.6%引自HimssAnalytics對美國5166所醫(yī)院統(tǒng)計其他國家進展?fàn)顩r英國1998年NHS提出8年規(guī)劃，建全國病人信息共享網(wǎng)2023年簽訂10年價值55億英鎊選購合同日本醫(yī)囑系統(tǒng)已經(jīng)普及，應(yīng)用狀況與國內(nèi)類似JAMI與JAHIS聯(lián)合開發(fā)電子病歷安全與交換標(biāo)準(zhǔn)政府的目標(biāo)是2023年60%的400張以上床的醫(yī)院實現(xiàn)電子病歷國內(nèi)進展?fàn)顩r醫(yī)囑系統(tǒng)得到廣泛應(yīng)用醫(yī)生工作站在局部醫(yī)院應(yīng)用新一代的病歷編輯軟件逐步由治理信息系統(tǒng)向臨床信息系統(tǒng)進展檢驗系統(tǒng)、PACS、超聲、內(nèi)鏡、病理、麻醉、監(jiān)護臨床信息系統(tǒng)建設(shè)狀況N＝44據(jù)2023年CHIMA對北京地區(qū)醫(yī)院CIO調(diào)查結(jié)果最重要的信息系統(tǒng)N＝44據(jù)2023年CHIMA對北京地區(qū)醫(yī)院CIO調(diào)查結(jié)果國內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)應(yīng)用狀況門診劃價收費系統(tǒng)82.44%門診藥房管理系統(tǒng)80.37%門診醫(yī)生工作站系統(tǒng)21.59%住院病人費用管理系統(tǒng)82.97%住院病人醫(yī)囑管理系統(tǒng)55.75%住院藥房管理系統(tǒng)78.14%住院醫(yī)生工作站系統(tǒng)22.3%住院護士工作站系統(tǒng)64.89%藥庫管理系統(tǒng)80.24%臨床檢驗分系統(tǒng)26.43%PACS系統(tǒng)9.00%電子病歷8.98%據(jù)衛(wèi)生部2023年對全國3765所醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果名目在醫(yī)院信息化建設(shè)中的重要作用3goodwillcis進展電子病歷的意義12345電子病歷相比紙質(zhì)病歷的優(yōu)勢應(yīng)用的過程化信息的集成化呈現(xiàn)的多樣化功能的智能化共享的網(wǎng)絡(luò)化統(tǒng)計的構(gòu)造化存儲的電子化醫(yī)療治理之利器醫(yī)師自評科控〔科室主任-----科室質(zhì)控醫(yī)生〕院控（質(zhì)控科------醫(yī)務(wù)處）核心管理質(zhì)控、上報管理病案專家質(zhì)控規(guī)則機制流程患者病案終末質(zhì)控〔病歷內(nèi)涵質(zhì)控〕醫(yī)療科研之基石數(shù)據(jù)聚合數(shù)據(jù)提取數(shù)據(jù)整理Internet遠(yuǎn)程CRF協(xié)同平臺科研工程治理工具數(shù)據(jù)清洗規(guī)章公布多中心科研協(xié)作機構(gòu)返回確認(rèn)單病種最小數(shù)據(jù)集數(shù)據(jù)比照字典CRF設(shè)計/公布工具數(shù)據(jù)合法性規(guī)章電子CRF數(shù)據(jù)集CRFACRFBCRFCCRFD名目goodwillcis健康檔案的重要信息來源4安康檔案信息架構(gòu)EMR是電子安康檔案的重要信息來源全生命周期、全方位電子安康檔案的信息組織和治理問題生命全周期全方位效勞疾病診療疾病預(yù)防保健效勞康復(fù)治理安康教育計生效勞疾病診療疾病預(yù)防保健效勞康復(fù)治理安康教育計生效勞多檔合一多版合一計算機可連續(xù)處理使用人員連續(xù)可見名目goodwillcis優(yōu)秀電子病歷的特點5優(yōu)秀電子病歷應(yīng)具備的特征面對醫(yī)護工易于使用、降低過失面對治理者：完善的治理功能〔病歷質(zhì)控、院感掌握等等〕面對科學(xué)爭論：高效率的科研平臺面對協(xié)作：完整的、標(biāo)準(zhǔn)化的信息交換力量優(yōu)秀電子病歷的構(gòu)建建立患者唯一標(biāo)識醫(yī)生工作站各類臨床信息系統(tǒng)系統(tǒng)及患者信息集成數(shù)據(jù)治理信息安全建立患者唯一標(biāo)識沒有患者標(biāo)識就沒有電子病歷唯一標(biāo)識一個患者關(guān)聯(lián)、組織患者醫(yī)療信息的“紐帶”連接、優(yōu)化工作流程的手段安排環(huán)節(jié)患者首次就診時由病案科建立質(zhì)量掌握患者標(biāo)識終生不變患者信息的準(zhǔn)確性和完整性患者與標(biāo)識的唯一性自動查重機制合并手段醫(yī)生工作站在電子病歷中的主體地位病理