急腹癥影像診斷

1整理課件2整理課件3整理課件4整理課件5整理課件6整理課件7整理課件8整理課件9整理課件10整理課件11整理課件12整理課件13整理課件14整理課件15整理課件16整理課件17整理課件18整理課件19整理課件20整理課件21整理課件22整理課件23整理課件24整理課件25整理課件26整理課件27整理課件28整理課件29整理課件30整理課件31整理課件32整理課件33整理課件34整理課件35整理課件36整理課件37整理課件38整理課件39整理課件40整理課件41整理課件42整理課件43整理課件44整理課件45整理課件46整理課件47整理課件48整理課件49整理課件50整理課件51整理課件52整理課件53整理課件54整理課件55整理課件腹部外傷的概念腹部外傷是指腹部受到直接或間接的外力打擊后導(dǎo)致的肝、脾、胰、腎及胃腸道的損傷，可發(fā)生在腹膜腔或腹膜后，既可以是單一器官外傷，也可以是多器官?gòu)?fù)合傷，其診斷除根據(jù)臨床病史外，影像學(xué)檢查是其主要確實(shí)診手段。56整理課件57整理課件58整理課件59整理課件60整理課件61整理課件62整理課件63整理課件肝臟外傷1、原因：主要分為鈍性傷及穿通傷。2、分類：包膜撕裂、肝實(shí)質(zhì)裂傷或挫傷，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)或包膜下血腫。3、CT表現(xiàn)：〔1〕肝裂傷：表現(xiàn)為線狀或分支狀界限不清的病變，比肝實(shí)質(zhì)密度低，僅急性血凝塊的密度可稍高于肝密度?！?〕肝內(nèi)血腫：可單發(fā)或多發(fā)，位于實(shí)質(zhì)內(nèi)或包膜下。包膜下血腫往往呈半月形或梭形，界限清楚，緊貼包膜?！?〕肝挫傷：低于肝實(shí)質(zhì)密度的界限不清的病灶，這是由于水腫、出血、壞死和膽汁外滲所致。肝創(chuàng)傷后可出現(xiàn)感染，并可開展成膿腫，此時(shí)CT上要鑒別血腫和膿腫是有困難的。64整理課件65整理課件66整理課件67整理課件脾外傷脾臟是腹腔內(nèi)最易受外傷而發(fā)生破裂的器官，脾外傷的發(fā)生率占腹部閉合性損傷的首位。1、分類：包膜下血腫、挫裂傷、撕裂傷、實(shí)質(zhì)內(nèi)出血及包膜破裂。2、CT表現(xiàn)：〔1〕包膜下血腫：脾外圍半月形或梭形高密度灶，隨時(shí)間延長(zhǎng)變?yōu)榈让芏然虻兔芏??！?〕挫裂傷：脾實(shí)質(zhì)內(nèi)線條狀或不規(guī)那么形低密度區(qū)伴小點(diǎn)、片狀高密度影?！?〕撕裂傷：脾實(shí)質(zhì)內(nèi)有線狀或不規(guī)那么形缺損，伴有腹腔積血或其他內(nèi)臟撕裂，撕裂處脾外表光滑銳利邊緣模糊不清。CT表現(xiàn)不如脾包膜下血腫典型?！?〕實(shí)質(zhì)內(nèi)出血：圓形或不規(guī)那么形高密度影。68整理課件69整理課件70整理課件71整理課件72整理課件腎外傷1、分類：被〔包〕膜下血腫、腎周血腫、腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫及腎撕裂傷。2、CT表現(xiàn)：〔1〕被〔包〕膜下血腫：與腎實(shí)質(zhì)邊緣緊密相鄰的新月形或雙突狀高密度影，并常致鄰近腎實(shí)質(zhì)邊緣受壓和變形。增強(qiáng)掃描，病變區(qū)無(wú)強(qiáng)化。〔2〕腎周血腫：早期，腎周血腫呈弓狀或新月?tīng)罡呙芏扔?，位于腎的周圍并限于腎筋膜囊內(nèi)。與被膜下血腫不同的是腎周血腫范圍較廣，而且不造成腎外表變形，但可致腎發(fā)生移位?！?〕腎實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫：表現(xiàn)依出血量的多少、并存的腎組織水腫及尿液外溢情況而不同，可呈腎實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度、混雜密度或低密度病灶?！?〕腎撕裂傷：顯示腎實(shí)質(zhì)不連續(xù)和腎外表中斷，其間有血液和〔或〕外溢的尿液而呈不規(guī)那么帶狀高密度、混雜密度或低密度影，通常伴有腎周血腫。增強(qiáng)掃描可見(jiàn)撕裂的腎組織發(fā)生強(qiáng)化。73整理課件74整理課件75整理課件76整理課件胰腺外傷胰腺位置比較固定，故上腹部外傷時(shí)常可累及胰腺，造成胰腺挫傷破裂，胰管斷裂。1、分類：胰腺斷裂分完全性和不完全性，其區(qū)別在于胰腺包膜是否破裂。不完全性斷裂可形成胰腺外傷性假囊腫，完全性斷裂那么胰液溢出引起小網(wǎng)膜囊假性囊腫或膿腫及急性腹膜炎。2、CT表現(xiàn)：胰腺完全斷裂者，外傷后即行CT掃描可見(jiàn)兩斷端之間有不等量的低密度液體將之分開，外傷后24h或更晚一些CT掃描所見(jiàn)液體存留那么局限于腎前間隙內(nèi)。77整理課件78整理課件腹部創(chuàng)傷CT表現(xiàn)形式：?腹腔積液·增強(qiáng)比照劑外溢——提示活動(dòng)性出血?裂傷：線形或斜行區(qū)?血腫：橢圓形或圓形區(qū)?挫傷：模糊的低密度影?氣腹?器官全部或局部血運(yùn)中斷·包膜下血腫79整理課件裂傷挫傷血腫氣腹血供中斷活動(dòng)性出血腹腔積液包膜下血腫80整理課件81整理課件病例1

82整理課件83整理課件圖1~3

典型脾挫傷患者1.有多處大小不一的低密度區(qū)。這些低密度影不是線狀的，因此他們不是裂傷。2.伴有肋骨骨折和氣胸、皮下氣腫。3.無(wú)比照劑外溢或腹腔積液84整理課件病例285整理課件86整理課件圖1~51.線形低密度——裂傷2.圓形和橢圓形低密度區(qū)——脾血腫。3.腹腔積液。87整理課件病例388整理課件22歲，男性，3小時(shí)前滑雪中發(fā)生意外，左側(cè)肩痛。89整理課件190整理課件291整理課件392整理課件結(jié)果1.圍繞脾和肝腹腔積液。2.橢圓形或圓形低密度區(qū)符合脾臟血腫。3.線性低密度影符合脾前部的裂傷。4.脾門區(qū)比照劑外溢。93整理課件比照增強(qiáng)強(qiáng)化是指異常高密度區(qū)域與鄰近鄰近血管〔如主動(dòng)脈〕相比CT值高10HU。鑒別診斷是：·活動(dòng)性動(dòng)脈滲血?創(chuàng)傷后假性動(dòng)脈瘤?創(chuàng)傷后AV瘺94整理課件鑒別1.異常強(qiáng)化超出器官的邊界一定是外滲。2.假性動(dòng)脈瘤或AV瘺比照隨時(shí)間延遲而下降。3.如果是活動(dòng)性動(dòng)脈滲血，做延遲掃描比照度會(huì)下降。95整理課件二.肝

肝臟在后腹膜實(shí)質(zhì)性臟器損傷中位居第二位肝損傷是死亡的最常見(jiàn)原因：肝下、肝靜脈、肝動(dòng)脈、門靜脈分支豐富。強(qiáng)調(diào)的是〔特別是超聲檢查〕,肝右葉后段是最易受傷局部。這局部還涉及裸區(qū)，將會(huì)導(dǎo)致腹膜后出血而不是腹腔出血。96整理課件肝裂傷活動(dòng)出血示意圖97整理課件病例498整理課件不同類型的肝臟損傷99整理課件病例4圖示：1.綠色箭頭：橢圓狀低密度區(qū)符合血腫2.黃色箭頭：線性形低密度影區(qū)符合挫裂傷。〔注意此挫裂傷與左側(cè)的門靜脈相交〕3.藍(lán)色箭頭：密度不均的低密度區(qū)符合挫傷4.肝周積液液5.此患者肝臟損傷幾乎涉及兩葉，但血供正常100整理課件肝臟損傷的CT分級(jí)肝損傷的CT分級(jí)與脾損傷相同與脾唯一的區(qū)別是肝臟有兩個(gè)葉4級(jí)是斷流或浸漬的只有一個(gè)肝葉或大于10厘米的撕裂傷，而5級(jí)為斷流或浸漬的兩葉101整理課件CT分級(jí)需要注意以下幾個(gè)方面：?顯示的不確定損傷需要手術(shù)·復(fù)查有助于幫助診斷·損傷級(jí)別越高，那么非手術(shù)治療的失敗率增加102整理課件病例5103整理課件病例5104整理課件病例5·肝右葉門靜脈中斷(4級(jí))·CT增強(qiáng)顯示比照劑溢出肝臟外緣?腹腔積液·延遲掃描密度降低105整理課件關(guān)于CT增強(qiáng)CT增強(qiáng)是否影像損傷等級(jí)的劃分否，分級(jí)內(nèi)容不包含活動(dòng)出血活動(dòng)性出血會(huì)增加非手術(shù)治療失敗的可能性CT增強(qiáng)很重要，如果比照強(qiáng)化與腹腔相連，說(shuō)明損傷超出肝實(shí)質(zhì)。106整理課件病例6107整理課件病例6108整理課件CT表現(xiàn)：1.包膜下血腫大于10厘米(即四級(jí)傷害)·2.CT增強(qiáng)出現(xiàn)強(qiáng)化·3.強(qiáng)化與腹腔沒(méi)有相關(guān)聯(lián)109整理課件結(jié)論：CT分級(jí)為四級(jí)損傷合并比照劑外滲，但因?yàn)闆](méi)有腹腔出血，該病人采用非手術(shù)治療可能會(huì)更好，需要指出的是：分級(jí)系統(tǒng)只是有限的幫助病人管理。比照劑外滲的重要性是觀察它是否與腹腔相關(guān)聯(lián)。110整理課件病例7111整理課件病例7。多發(fā)撕裂傷。左側(cè)裂傷表現(xiàn)為星狀，右側(cè)裂傷表現(xiàn)為樹枝狀。

112整理課件病例8113整理課件114整理課件三.腎外傷115整理課件病例9穿透?jìng)颊?/p>

116整理課件21歲，男性，腹部槍傷，下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能喪失，無(wú)血尿。脊柱〔黃色箭頭〕內(nèi)的高密度影是彈頭碎片。延遲和排泄期。117整理課件分析觀察CT圖像，答復(fù)以下問(wèn)題：·CT檢查在穿透?jìng)颊咧械淖饔檬鞘裁?？·發(fā)現(xiàn)了什么？118整理課件討論CT的關(guān)鍵作用是要判斷腹膜是否受傷，患者是否需要手術(shù)。119整理課件分析腎周間隙中有一血腫。1分鐘時(shí)相，結(jié)腸旁溝顯示線狀高密度影〔出血〕和積液。是否是活動(dòng)性的出血還是采集系統(tǒng)比照劑溢出，需要增加延遲掃描，活動(dòng)性的出血量將會(huì)增加。CT排泄期不符合采集系統(tǒng)表現(xiàn)。

120整理課件討論診斷是否正確，還應(yīng)該給結(jié)腸充盈比照劑——觀察腸管有否穿透?jìng)看饛?fù)是不，這個(gè)病人不必給直腸比照劑。原因是我們?cè)摶颊咭呀?jīng)具備手術(shù)指征.手術(shù)指征：1·活動(dòng)性出血·2.腹膜積液〔結(jié)腸旁溝〕·3.采集系統(tǒng)損傷

121整理課件討論如果直腸給予比照劑，那么不能判斷該比照劑是活動(dòng)性出血還是腸道穿孔。出血因而被漏診。只有在沒(méi)有其他手術(shù)指征的情況下才可以給予直腸比照劑。該患者雖然有嚴(yán)重腎損傷但沒(méi)有血尿。因此通常情況下，穿透?jìng)颊邲](méi)有血尿并不排除腎損傷。在閉合性損傷中沒(méi)有血尿那么可排除腎損傷。122整理課件病例10123整理課件側(cè)面刀刺穿透?jìng)颊?24整理課件討論CT顯示腹膜后一個(gè)小的腎包膜血腫無(wú)腹腔積液，延遲未有發(fā)現(xiàn)采集系統(tǒng)外滲的的征象〔圖像未顯示〕該病人采取非手術(shù)治療125整理課件鈍器傷

90%閉合性損傷會(huì)導(dǎo)致腎損傷。與肝、脾損傷不同，腎損傷還需要評(píng)估收集系統(tǒng)。126整理課件病例11127整理課件病例11128整理課件病例11這是一個(gè)閉合性損傷后腎功能受損患者的圖像。損傷的CT分級(jí)屬于哪級(jí)？同所有的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)一樣，該分級(jí)方法也有其局限性。上圖所示既不是裂傷——裂口不是線形；也不是挫傷——境界清晰。這是一個(gè)外傷后節(jié)段性堵塞病例129整理課件病例12130整理課件腎包膜下血腫〔I級(jí)腎損傷〕131整理課件討論CT促進(jìn)了對(duì)腎損傷非手術(shù)治療認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變·98%的腎損傷現(xiàn)在采取非手術(shù)治療.?急診損傷患者可以通過(guò)獲得延遲掃描評(píng)估收集系統(tǒng)情況。·如果是穿透?jìng)?，那么給予直腸比照劑判斷腸損傷。132整理課件133整理課件四.膀胱

134整理課件病例13135整理課件病例13136整理課件病例13男，65歲，汽車撞傷，失去知覺(jué)約2分鐘。導(dǎo)尿管引流出血尿。骨盆X射線顯示恥骨骨折，膀胱區(qū)見(jiàn)游離骨片。137整理課件分析對(duì)骨盆外傷骨折病人應(yīng)如何評(píng)價(jià)和予以分級(jí)該病人存在盆腔動(dòng)脈損傷形成血腫以及直腸、陰道、膀胱損傷的危險(xiǎn)。因此在常規(guī)CT檢查之后需要加做膀胱造影CT檢查。138整理課件病例13CT常規(guī)檢查139整理課件分析有一個(gè)指向膀胱的骨盆撕脫骨折。膀胱直腸隱窩積液。10%骨盆骨折伴有膀胱破裂。膀胱破裂總伴隨骨盆骨折。最初認(rèn)為膀胱破裂都是由骨盆骨折引起，但現(xiàn)在知道只有1/3的膀胱破裂是因?yàn)橛坞x碎骨片造成的，另外2/3是由于剪切傷作用于膀胱造成破裂。140整理課件膀胱造影前后CT比照?qǐng)D像

膀胱中導(dǎo)尿管有比照劑,膀胱直腸隱窩中也有滲出的比照劑。

‘磨牙征’提示腹膜外膀胱破裂。141整理課件矢狀和冠狀重建圖像

比照劑沒(méi)有向腹腔內(nèi)蔓延，膀胱CT造影敏感性和特異性較高，腹膜外破裂分別為100%及99%，腹腔內(nèi)破裂是92%和100%。關(guān)鍵是膀胱充盈要好142整理課件膀胱CT造影

首先要排空膀胱，減少尿液和腎臟排泄的影響。比照劑與口腔或直腸比照劑配比相同〔即1L鹽水中參加50cc比照劑〕。通過(guò)導(dǎo)尿管注入比照劑，滿足以下三項(xiàng)條件即停止：1.比照劑袋在病人上方40厘米停止流入2.比照劑注入量350-400cc3.病人不能耐受143整理課件病例14144整理課件145整理課件討論外傷患者在膀胱造影前常規(guī)掃描很重要。

對(duì)上面的病例是否需要進(jìn)行膀胱造影檢查？

該患者如果一開始就進(jìn)行膀胱造影檢查，就很難判定高密度影是膀胱破裂滲出的比照劑還是活動(dòng)性出血。

因?yàn)椴皇前螂自煊皺z查，很明顯這是動(dòng)脈出血。

較多的出血說(shuō)明患者需要立即進(jìn)行栓塞治療。

.146整理課件五、胰腺

1.少見(jiàn)，僅占0.4%2.1.1%穿透?jìng)?，閉合性損傷只有0.2%的發(fā)生率。3.單獨(dú)損傷少見(jiàn)。4.通常是復(fù)合性損傷的一局部。147整理課件148整理課件病例15149整理課件150整理課件一般資料車禍傷患者。生命體征穩(wěn)定，下腹部輕度壓痛151整理課件分析腹腔器官正常，沒(méi)有腹腔積液胰腺發(fā)現(xiàn)有模糊的低密度影，胰尾有一些液體。左腎前方較明顯。放射學(xué)家認(rèn)為需要重視胰腺損傷的可能。獨(dú)立的胰腺損傷極其罕見(jiàn)，因?yàn)橐认偈芨巍⑵⒑托毓堑谋Ｗo(hù)。之后病人病癥加重，CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)胰周積液增加〔未顯示〕，說(shuō)明該病人是一個(gè)獨(dú)立的胰腺損傷。152整理課件上述情況是一個(gè)例外。更多的是胰腺外傷是復(fù)合傷的一局部。153整理課件病例16154整理課件·155整理課件分析復(fù)合性損傷患者。包括胰尾損傷。脾損傷、腎損傷和氣腹。156整理課件病例17157