類風濕性關節(jié)炎

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類風濕關節(jié)炎2類風濕關節(jié)炎(RA)是一種以慢性侵蝕性關節(jié)炎為特征的全身性自身免疫病。多見于中年女性,我國的患病率約為0.32%~0.36%。主要表現(xiàn)為對稱性、慢性、進行性多關節(jié)炎。關節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳,侵犯關節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等,造成關節(jié)軟骨、骨和關節(jié)囊破壞，最終導致關節(jié)畸形和功能喪失。

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321.感染因素2.遺傳因素3.激素

4.其它一、病因43

一、病因1.感染因素感染因子的某些成分與人體自身抗原通過分子模擬作用而導致自身免疫性的產(chǎn)生。⑴病毒:

①EB病毒：80%的RA病人血清中可檢出高滴度的抗EB病毒抗體，可刺激B細胞產(chǎn)生包括類風濕因子(RF)等免疫球蛋白的產(chǎn)生。54②其它病毒：由逆轉(zhuǎn)錄病毒引起的單關節(jié)炎與人的RA病理變化很相似。⑵細菌:

①結(jié)核桿菌：結(jié)核桿菌蛋白與大鼠關節(jié)軟骨的一個連接蛋白具有相似的序列，有交叉免疫原性.65②奇異變形桿菌：RA病人血清中含有高滴度的IgG型抗奇異變型桿菌的抗體，細菌在尿路中的持續(xù)存在為機體提供了持久的免疫原，最后導致RA的發(fā)生。761.感染因素2.遺傳因素3.激素

4.其它一、病因87RA一級親屬發(fā)病率為11%，同卵雙生子同患病率為21%~32%，高于異卵雙生子（9%），提示RA發(fā)病與遺傳相關。

2.遺傳因素：目前認為RA的發(fā)病與遺傳因素密切相關。

981.感染因素2.遺傳因素3.激素

4.其它一、病因1093.激素

類風濕關節(jié)炎發(fā)病率男女之比為1∶2～4，提示性激素可能參與發(fā)病。另外，女性類風濕關節(jié)炎患者在懷孕期內(nèi)病情可減輕，分娩后1~3個月易復發(fā)，提示孕激素水平下降或雌-孕激素失調(diào)可能與類風濕關節(jié)炎的發(fā)病有關。4.其它受潮、受寒、勞累、外傷、精神刺激可能是發(fā)病的誘因而非病因。11101、發(fā)病機制示意圖2、細胞因子

3、細胞凋亡二、發(fā)病機制———免疫紊亂1211T細胞被活化分泌大量致炎因子細胞因子激活B細胞產(chǎn)生大量免疫球蛋白和抗體抗原進入人體→被巨噬細胞或巨噬細胞樣細胞所吞噬→消化、濃縮后→與其細胞膜白細胞分化抗原(HLA-DR)分子結(jié)合成復合物→被其T細胞的受體識別關節(jié)炎癥和破壞1、發(fā)病機制示意圖13121、發(fā)病機制示意圖2、細胞因子

3、細胞凋亡二、發(fā)病機制———免疫紊亂14132.細胞因子滑膜中T細胞（CD4＋T細胞）活化和巨噬細胞活化，可產(chǎn)生大量細胞因子，參于炎癥反應。⑴TNF-α：促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)，破壞關節(jié)軟骨和骨，造成關節(jié)畸形。⑵IL-1、6、8等促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)；并是引起低熱、乏力，也是造成CRP和ESR升高的主要因素。15141、發(fā)病機制示意圖2、細胞因子

3、細胞凋亡二、發(fā)病機制———免疫紊亂16153、細胞凋亡

調(diào)亡是細胞生理性死亡，它用以維持機體組織器官的平衡。RA滑膜出現(xiàn)過量的Fas分子或Fas分子和Fas配體比值的失調(diào)→導致滑膜細胞不能正常凋亡，使滑膜炎免疫反應持續(xù)存在。(Fas是一種表達于細胞表面的受體。與相應配體結(jié)合能啟動死亡信號轉(zhuǎn)導。Fas分子又被稱為“死亡受體”)17

1618

17黃箭示已切除被滑膜吃掉的關節(jié)軟骨；藍箭示保留的關節(jié)軟骨19

18三、RA的病理滑膜炎血管炎類風濕結(jié)節(jié)2019滑膜炎是RA基本病理改變21201、滑膜炎滑膜炎特點:（1）急性期：①滲出；②炎癥細胞浸潤，滑膜下層小血管擴張，內(nèi)皮細胞腫脹，間質(zhì)水腫，管腔閉塞；22（2）慢性期：①滑膜肥厚，由1-2層增至10多層；②滑膜下層有大量的淋巴細胞浸潤；③微血管新生，肉芽形成；④血管翳形成，形成許多絨毛樣突起。絨毛又稱血管翳，有很強的破壞性，是造成關節(jié)破壞的病理基礎。它伸向關節(jié)腔或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)造成骨質(zhì)破壞。212322類風濕關節(jié)炎骨侵蝕2423類風濕關節(jié)炎手指尺側(cè)偏斜25

24三、RA的病理滑膜炎血管炎26表現(xiàn)為皮膚潰瘍、指(趾)動脈缺血或血栓病變、雷諾氏現(xiàn)象。252.血管炎2726皮膚潰瘍2827缺血壞死3029雷諾氏現(xiàn)象32四、臨床表現(xiàn)31（一）RA關節(jié)表現(xiàn)（二）RA的關節(jié)外表現(xiàn)3332

80%患者35～50歲發(fā)病，女:男=3:1起病緩慢、隱匿，少數(shù)急劇呈慢性病程、反復發(fā)作一般癥狀：低熱乏力、全身不適、體重下降等關節(jié)炎特點：主要累及小關節(jié)，尤其是手的對稱性多關節(jié)炎34四、臨床表現(xiàn)33

（一）RA關節(jié)表現(xiàn)（二）RA的關節(jié)外表現(xiàn)3534臨床特征以對稱性、慢性、進行性多關節(jié)炎為特征病程和病情有個體差異有時伴有多系統(tǒng)損害關節(jié)滑膜慢性炎癥、增生形成絨毛狀突起，侵犯關節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶和肌腱等最終導致關節(jié)畸形和功能喪失3635通常侵犯的關節(jié)髖關節(jié)骶髂關節(jié)顳下頜關節(jié)頸關節(jié)胸鎖關節(jié)肩關節(jié)肘關節(jié)腕關節(jié)掌指關節(jié)近端指間關節(jié)膝關節(jié)跖趾關節(jié)踝關節(jié)跟距關節(jié)掌趾關節(jié)早期常累及的關節(jié)晚期受影響的關節(jié)3736（一）RA關節(jié)表現(xiàn)僵痛腫畸障38371.晨僵概念關節(jié)長時間靜止后出現(xiàn)的僵硬現(xiàn)象，如膠粘樣感覺機制水腫液積聚在關節(jié)內(nèi)意義95％RA有晨僵持續(xù)6周，每天1小時以上時間和炎癥程度成正比RA活動性指標之一39382.關節(jié)痛與壓痛特征多發(fā)性周圍性對稱性活動后加重→減輕自發(fā)痛與活動痛4039易受累的關節(jié)依次為：腕,近端指間關節(jié)，掌指關節(jié)，跖趾關節(jié)，其次是膝，踝，肘，肩，等

關節(jié)疼痛往往是RA最早癥狀RA很少侵犯遠端指間關節(jié)41403.關節(jié)腫脹意義確定關節(jié)炎的主要體征原因關節(jié)腔積液軟組織炎癥滑膜肥厚特征多發(fā)性周圍性對稱性4233433344434.關節(jié)畸形:原因纖維/骨性強直肌腱韌帶損傷左手尺側(cè)偏斜、半脫位，雙手背肌有肌肉萎縮峰谷畸形4645

梭形腫脹小指鈕扣花畸形鈕扣花4746望遠鏡手：手指關節(jié)損害嚴重,可被拉長或壓縮,同看戲用的小望遠鏡。也可見于銀屑病關節(jié)炎.483649Ⅰ級：能照常進行日常生活和各項工作Ⅱ級：可進行一般的日?；顒雍湍撤N職業(yè)工作，但參與其他項目活動受限Ⅲ級：可進行一般的日常活動，但參與某種職業(yè)工作或其他項目活動受限Ⅳ級：日常生活的自理和參與工作的能力均受限495.關節(jié)功能障礙（ACR關節(jié)功能狀態(tài)分級）50486.特殊關節(jié)表現(xiàn)頸椎受累

頸痛、活動受限，脊髓受壓肩、髖關節(jié)受累

局部疼痛和活動受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹顳頜關節(jié)受累

講話或咀嚼時疼痛加重，甚至張口受限51四、臨床表現(xiàn)50

（一）RA關節(jié)表現(xiàn)（二）RA的關節(jié)外表現(xiàn)52511.類風濕結(jié)節(jié):是血管炎的一種表現(xiàn)。淺表結(jié)節(jié)易發(fā)生于關節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處(肘關節(jié)鷹嘴突、骶部)，這些部位小血管容易破裂，結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細胞浸潤，外為肉芽組織。（二）RA的關節(jié)外表現(xiàn)5352

類風濕結(jié)節(jié)5453類風濕結(jié)節(jié)55542.類風濕血管炎:可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)缺血壞死鞏膜炎56553.肺損害：間質(zhì)肺炎、肺內(nèi)類風濕結(jié)節(jié)、

胸膜炎57564.心臟損害心包炎：少量心包積液，多不引起癥狀58575.胃腸道表現(xiàn)：上腹痛、惡心、黑便等，多與服抗風濕藥物有關6.腎損害：本病的血管炎很少累及腎。偶有臨床報道。抗風濕藥物可能引起腎損害59587.神經(jīng)病變:

脊髓受壓：由頸椎骨突關節(jié)的類風濕病變引起腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關節(jié)處受壓引起多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變：貧血、白細胞減少、血小板增多或減少6059費爾蒂綜合征(Feltysyndrome)：RA患者伴脾腫大和白細胞減少三聯(lián)征,有的還有皮膚色素沉著,下肢潰瘍,全身淋巴結(jié)腫大,貧血和血小板減少,皮下結(jié)節(jié),關節(jié)畸形,低熱乏力,食欲減退和體重減輕等全身表現(xiàn)。多認為本綜合征是RA的亞型。因本綜合征具有的特征性異常,近年逐漸認為是個獨立疾病。619.干燥綜合征（SS）：約30%～40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征606261五、實驗室和其他檢查㈠血常規(guī)

輕至中度貧血?；顒悠诳捎醒“逶龈撷嫜仔詷酥疚镅?ESR)和C反應蛋白(CRP):無特異性觀察疾病活動性和嚴重性的指標活動期血沉增快、C反應蛋白升高，緩解后下降6362㈢自身抗體檢查1.類風濕因子有IgM、1gG和IgA型。臨床多檢測IgM型RF，見于約70％的患者，滴度越高，特異性越強，侵蝕性越強。RF也見于其他疾病，如其他結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等。5％的正常人出現(xiàn)低滴度的RF。64632.抗角蛋白抗體譜抗角蛋白抗體(AKA)抗核周因子(APF)抗體抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(AFA)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)

上述各抗體對RA的敏感性較RF低，特異性90％，較RF高，有助于RA的早期診斷。6564自身抗體的陽性率和特異性名稱陽性率（%）特異性（%）

RF60～7086AKA44～7390APF48～6692AFA47～6993CCP47～82966665㈣免疫球蛋白和補體

50%～60%升高主要是IgG和IgM補體C3在RA活動期可明顯升高血管炎明顯者，補體可降低6766㈤關節(jié)滑液正常膝關節(jié)腔滑液不超過3.5ml；關節(jié)有炎癥時滑液增多正常滑液中WBC

200×106/L，粘度高；關節(jié)炎滑液WBC(2000～75000)×106/L，中性粒細胞占優(yōu)勢，粘度差㈥類風濕結(jié)節(jié)的活檢:

呈血管炎改變。68671.關節(jié)X線檢查—關節(jié)病變的分期

I期關節(jié)端的骨質(zhì)疏松；

II期關節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄；

Ⅲ期關節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變；

Ⅳ期關節(jié)半脫位和關節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直㈦關節(jié)影像學檢查6968

X線檢查軟組織腫脹關節(jié)端骨質(zhì)疏松RAⅠ期7069

軟骨下囊樣破壞骨侵蝕改變X線檢查RAⅡ期7170

X線檢查RAⅢ期關節(jié)間隙狹窄關節(jié)脫位7271

X線檢查RAⅣ期骨質(zhì)破壞纖維和骨性強直73722.CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞MRI：可以顯示關節(jié)軟組織早期病變?nèi)缁ぃ撬杷[。4.ECT：可顯示全身骨骼及關節(jié)情況關節(jié)影像X線ECT7473①晨僵至少1h（≥6周）②三個或三個以上關節(jié)腫（≥6周）③腕、掌指關節(jié)或近端指間關節(jié)腫≥6周④對稱性關節(jié)腫（≥6周）⑤皮下結(jié)節(jié)⑥手X線片改變⑦RF陽性（滴度>1:32）

注:滿足4條或4條以上并排除其他關節(jié)炎即可

診斷為RA，敏感性為91%，特異性為88%六、診斷及標準（美國）7574標準的不足之處著眼于較晚期病變（侵蝕，結(jié)節(jié)）可能漏掉早期、活動性病變著眼于典型病變（多關節(jié)炎）忽略了早期、少關節(jié)炎著眼于活動性病變（多關節(jié)腫，晨僵）可能漏掉不太活動的、大關節(jié)為主的病變本是為研究目的設定的一個分類界線用于診斷先天不足ACR的標準并非太差因為目前我們還沒有更好的標準7657七、鑒別診斷青壯年男性，起病早以脊柱僵硬、受限為主非對稱下肢大關節(jié)炎骶髂關節(jié)幾乎全部受累X線：100%骶髂關節(jié)受累家族史，90%以上HLA-B27陽性RF陰性

1.強直性脊柱炎

77772.骨關節(jié)炎骨關節(jié)炎為退行性關節(jié)病，本病特點：①發(fā)病年齡多在50歲以上；②累及膝、髖等大的負重關節(jié)；③關節(jié)疼痛活動后加重，經(jīng)休息后明顯減輕；④血沉正常，RF陰性；⑤X線顯示關節(jié)邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，關節(jié)周圍骨鈣沉積。787879793.銀屑病關節(jié)炎皮膚銀屑病后若干年30%～50%患者表現(xiàn)為對稱性多關節(jié)炎。不同點是本病累及遠端指關節(jié)更明顯，且表現(xiàn)為該關節(jié)的附著端炎癥和手指炎。同時可有骶髂關節(jié)炎和脊柱炎，血清RF為陰性。8080

銀屑病關節(jié)炎81814.SLE部分患者手關節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，RF陽性，而被誤診為RA。本病關節(jié)病變?yōu)榉乔治g性，且有關節(jié)外的系統(tǒng)癥狀：紅斑、脫發(fā)、蛋白尿和抗核抗體譜異常。5.其他病因的關節(jié)炎風濕熱的關節(jié)炎，TB或腸道感染后反應性關節(jié)炎,有原發(fā)病特點.8282八、治療原則1.控制癥狀2.控制疾病的發(fā)展3.促進已破壞的關節(jié)骨的恢復,并改善其功能8383

休息關節(jié)制動功能鍛煉物理治療一般治療㈠8484（二）藥物治療

1.非甾體抗炎藥(NSAIDs)

⑴作用機制：通過抑制環(huán)氧酶，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用;不能更改病程和預防關節(jié)破壞;

⑵不良反應：胃腸道反應、水腫、血壓升高、血細胞減少、凝血障礙、肝腎損害等;⑶注意事項：劑量個體化，只有在一種NSAIDs足量使用1—2周后無效才更改為另一種，不宜同時服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs。85858686872.改變病情抗風濕藥(DMARDs)⑴DMARDs具有改善和延緩病情進展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個月，故又稱慢作用藥。

⑵RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對MTX不能耐受，可改來氟米特或其他DMARDs。8788888989909012年間,三個版本ACR建議所探討的藥物羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬羥氯喹柳氮磺氨吡啶甲氨蝶呤硫唑嘌呤青霉胺金諾芬來氟米特依那西普英夫利昔酶酚酸酯環(huán)孢素免疫吸附羥氯喹來氟米特甲氨喋呤米諾環(huán)素柳氮磺胺吡啶阿貝西普阿達木依那西普英夫利昔利妥昔1996年2002年2008年ArthritisRheum1996;39:713-722.ArthritisRheum.2002;46:328-346.ArthritisRheum(ArthritisCare&Research).2008;59:762-784