外科打結(jié)基本技術(shù)指南

外科打結(jié)根本技術(shù)一、結(jié)的種類〔圖2-1〕〔一〕單結(jié)〔Halfhitch〕為各種結(jié)的根本結(jié)，只繞一圈，不牢固，偶而在皮下非主要出血結(jié)扎時使用，其他很少使用。

〔二〕方結(jié)〔Squareknot〕也叫平結(jié)，由方向相反的兩個單結(jié)組成〔第二單結(jié)與第一單結(jié)方向相反〕，是外科手術(shù)中主要的結(jié)扎方式。其特點是結(jié)扎線來回交錯，著力均勻，打成后愈拉愈緊，不會松開或脫落，因而牢固可靠，多用于結(jié)扎較小血管和各種縫合時的結(jié)扎。

〔三〕外科結(jié)〔Surgeon’skuot〕第一個線扣重繞兩次，使線間的磨擦面及磨擦系數(shù)增大，從而也增加了平安系數(shù)。然后打第二個線扣時不易滑脫和松動，比擬牢固。用于較大血管和組織張力較大部位的結(jié)扎。但因麻煩及費時，手術(shù)中極少采用。

〔四〕三疊結(jié)〔KxtrahalfHitchReefKnot〕又稱三重結(jié)，就是在方結(jié)的根底上再重復(fù)第一個結(jié)，且第三個結(jié)與第二個結(jié)的方向相反，以加強結(jié)扎線間的磨擦力，防止線松散滑脫，因而牢固可靠，常用于較大血管和較多組織的結(jié)扎，也用于張力較大組織縫合。尼龍線、腸線的打結(jié)也常用此結(jié)。缺點為組織內(nèi)的結(jié)扎線頭較大，使較大異物遺留在組織中。

〔五〕滑結(jié)〔SlipKnot〕在作方結(jié)時，由于不熟練，雙手用力不均，致使結(jié)線彼此垂直重疊無法結(jié)牢而形成滑結(jié)，而不是方結(jié)，應(yīng)注意防止，改變拉線力量分布及方向即可防止。手術(shù)中不宜采用此結(jié)，特別是在結(jié)扎大血管時應(yīng)力求防止使用。

〔六〕假結(jié)〔GranyKnot〕又名順結(jié)、“十字結(jié)〞。結(jié)扎后易自行滑脫和松解。構(gòu)成兩單結(jié)的方向完全相同，手術(shù)中不宜使用，尤其是在重要部位的結(jié)扎時忌用。圖2-1結(jié)的種類

(1)單結(jié)(2)方結(jié)(3)外科結(jié)(4)三疊結(jié)(5)滑結(jié)(6)假結(jié)二、打結(jié)遞線〔一〕線管的握持線管的握持一般以左手握持線管，假設(shè)線頭由離掌心面引出〔圖2-2〕，線管轉(zhuǎn)動時有離掌心的傾向，易致線管脫手，術(shù)者亦因左手不停地調(diào)整線管而分散精力；反之，假設(shè)線頭由近掌側(cè)引出，牽拉線頭時，線管始終張貼掌心轉(zhuǎn)動，不會脫手，無后顧之憂，術(shù)者會輕松愉快的完成操作〔圖2-3〕。圖2-2線管離掌轉(zhuǎn)動圖2-2線管離掌轉(zhuǎn)動〔二〕打結(jié)的遞線方式常因各地及個人的習(xí)慣不同而異。一般分為器械遞線和手〔指〕遞線兩種，每種又有左手、右手遞線之分〔圖2-4、圖2-5〕手術(shù)者多因個人習(xí)慣及其傳統(tǒng)選擇操作。

1．器械遞線：多用于深部組織的結(jié)扎，要求夾組織的鉗要微露出鉗頭，否那么難以掛線。實在未露，亦可以助手的反作用力配合掛上線。如〔圖2-4、圖2-5〕所示。

2．手遞線〔圖2-6、圖2-7〕：遞線后又因線的位置是不相交，分為交叉遞線和非交叉遞線〔圖2-8、圖2-9〕。交叉遞線時，以左手示指鉤線，保證線頭交叉，可用左手拇指輕壓手掌軸線上。交叉遞線后，打第一結(jié)為右手示指結(jié)。由于線已交叉，打結(jié)時不需要再交叉兩手拉線即可打結(jié)，也不致因手的交叉影響手術(shù)視野。非交叉遞線以快速為優(yōu)點。但打結(jié)時第一結(jié)為中指結(jié)，需用兩手交叉拉線，否那么易成滑結(jié)，這樣就因手臂的交叉而影響手術(shù)野。而遞線后造成的交叉位，可為下一步的操作創(chuàng)造有利的條件。圖2-4器械右手遞線法圖2-5器械左手遞線法圖2-6右手遞線法圖2-7左手遞法圖2-8交叉遞線圖2-9非交叉遞線9三、打結(jié)方法及技術(shù)打結(jié)的方法可分為單手打結(jié)法、雙手打結(jié)法及器械打結(jié)法三種。

〔一〕單手打結(jié)法簡單、迅速，左右兩手均可進行，應(yīng)用廣泛，但操作不當易成滑結(jié)。打結(jié)時，一手持線，另一手動作打結(jié)，主要動作為拇、食、中三指。凡“持線〞、“挑線〞、“鉤錢〞等動作必須運用手指末節(jié)近指端處，才能做到迅速有效。拉線作結(jié)時要注意線的方向。如用右手打結(jié)，右手所持的線要短些。此法適合于各部的結(jié)扎〔圖2-10〕圖2-10單手打結(jié)法〔二〕雙手打結(jié)法較單手打結(jié)法更為可靠，不易滑結(jié)，雙手打結(jié)其方法較單手打結(jié)法復(fù)雜。除用于一般結(jié)扎外，對深部或組織張力較大的縫合結(jié)扎較為可靠、方便。此法適用于深部組織的結(jié)扎和縫扎〔圖2-11〕。圖2-11雙手打結(jié)法〔三〕器械打結(jié)法：用血管鉗或持針器打結(jié)，簡單易學(xué)，適用于深部、狹小手術(shù)野的結(jié)扎或縫線過短用手打結(jié)有困難時。優(yōu)點是可節(jié)省縫線，節(jié)約穿線時間及不阻礙視線。其缺點是，當有張力縫合時，第一結(jié)易松滑，需助手輔助才能扎緊。防止松滑的方法是改變結(jié)的方向或者助手給予輔助〔如圖2-12〕。圖2-12器械打結(jié)法四、打結(jié)時考前須知及原那么外科打結(jié)是外科手術(shù)的根本功，只有經(jīng)過長期不斷實踐，才能做到高質(zhì)量及高速度，才能體會到其不同條件下的應(yīng)變性及熟能生巧。原那么及考前須知如下：

〔一〕無論用何種方法打結(jié)，第一及第二結(jié)的方向不能相同，如果做結(jié)的方向錯誤，即使是很正確的方結(jié)也同樣可能變成滑結(jié)，或者割線導(dǎo)致線折斷。相同方向的單結(jié)也易形成假結(jié)。要打成一方結(jié)，兩道打結(jié)方向就必須相反。開始第一結(jié)，縫線處于平行狀態(tài)，結(jié)扎后雙手交叉相反方向拉緊縫線，第二結(jié)，那么雙手不交叉，如〔圖2-10〕所示；假設(shè)開始第一結(jié)在結(jié)扎前縫線已處交叉狀態(tài)，結(jié)扎后雙手不交叉，拉緊縫線，第二結(jié)結(jié)扎后雙手再交叉。當然在實際打結(jié)的過程中，打結(jié)的方向可因術(shù)野及操作部位的要求而有范圍較小的方向性改變。但是這種改變，應(yīng)在小于90°的范圍內(nèi)；如果大小90°或接近180°，就會造成滑結(jié)或割線折斷線的可能。

〔二〕兩手力均勻在打結(jié)的過程中，兩手的用力一定要均勻一致，這一點對結(jié)的質(zhì)量及平安性至關(guān)重要。否那么，可能導(dǎo)致兩種可能：滑結(jié)；對結(jié)扎組織牽拉，由此可釀成撕裂、撕拖等〔圖2-13〕。圖2-13兩手用力均勻〔三〕打結(jié)線后收緊時要求三點〔即兩手用力點與結(jié)扎點〕成一直線，兩手的反方向力量相等，每一結(jié)均應(yīng)放平后再拉緊。如果未放平，可線尾交換位置，忌使之成銳角，否那么稍一用力即被折斷，不能成角向上提拉，否那么易使結(jié)扎點撕裂或線結(jié)松脫，應(yīng)雙手平壓使三點成一直線〔圖2-14〕。圖2-14三點在一線〔四〕結(jié)扎時，兩手的距離不宜離線結(jié)處太遠，特別是深部打結(jié)時，最好用一手指按線結(jié)近處，徐徐拉緊，用力緩慢、均勻。用力過猛或突然用力，均易將線扯斷或未扎緊而滑脫。

〔五〕打第二結(jié)扣時，注意第一結(jié)扣不要松馳，必要時可用一把止血鉗壓住第一結(jié)扣處，待收緊第二結(jié)扣時，再移去止血鉗，或第一結(jié)扣打完后，雙手稍帶力牽引結(jié)扎線不松開也可。

〔六〕打結(jié)應(yīng)在直視下進行。以便根據(jù)具體的結(jié)扎部位及所結(jié)扎的組織，掌握結(jié)扎的松緊度，又可以使術(shù)者或其他手術(shù)人員了解打結(jié)及結(jié)扎確實切情況。即使對某些較深部位的結(jié)扎，也應(yīng)盡量暴露于直視下操作。但有時深部打結(jié)看不清，就要憑手的感覺打結(jié)，但這需要相當良好的功底。

〔七〕皮上組織盡量少結(jié)扎，利用血管鉗最前端來夾血管的斷裂口。最好與血管方向垂直夾住斷端，鉗夾組織要少，切不可作大塊鉗夾。因大塊結(jié)扎后將使組織壞死過多，術(shù)后全身和局部反響較大〔圖2-15〕。埋在組織內(nèi)的結(jié)扎線頭，在不引起松脫的原那么下剪得越短越好。絲線、棉線一般留1～2mm，但如果為較大血管的結(jié)扎，保存線頭應(yīng)稍長；腸線保存3～4mm；不銹鋼絲保存5～6mm，并應(yīng)將“線頭〞扭轉(zhuǎn)，埋入組織中；皮膚縫合后的結(jié)扎線的線頭留1cm，以便拆線。

〔八〕打結(jié)時，要選擇質(zhì)量好的粗細適宜的線。結(jié)扎前將線