心電圖監(jiān)測(cè)技術(shù)操作規(guī)范

心電圖監(jiān)測(cè)技術(shù)操作規(guī)范一、床旁心電圖監(jiān)護(hù)儀和導(dǎo)聯(lián)設(shè)置1.監(jiān)護(hù)儀的基本構(gòu)成(1)主機(jī)：監(jiān)護(hù)儀是由各種傳感器的物理模塊和內(nèi)置計(jì)算機(jī)系統(tǒng)構(gòu)成。生理信號(hào)由傳感器轉(zhuǎn)換成電信號(hào)，經(jīng)前置放大處理后輸人計(jì)算機(jī)進(jìn)行結(jié)果的顯示、存儲(chǔ)和管理。按其物理結(jié)構(gòu)大致可分為三種類型。單參數(shù)監(jiān)護(hù)儀、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀和插件式組合式監(jiān)護(hù)儀，后者由多個(gè)可拆卸分立的生理參數(shù)模塊和一臺(tái)監(jiān)護(hù)儀主機(jī)組合而成，優(yōu)點(diǎn)是用戶可按照自己的要求，選購不同的插件，組成一臺(tái)適合特殊要求的監(jiān)護(hù)儀。(2)顯示器：用于顯示實(shí)時(shí)心電信號(hào)。市場(chǎng)上有CRT、LCD、EL、真彩色TFT等品種。主流產(chǎn)品多采用TFT等離子顯示器，顯示模式為VGA，分辨率640X480像素。(3)記錄器：有熱筆型記錄和熱陣式記錄兩種，熱陣式記錄可顯示文字報(bào)齒及數(shù)據(jù)記錄，較熱筆型記錄清晰、完整?，F(xiàn)在醫(yī)療單位使用的床旁監(jiān)護(hù)儀，通常不止能夠完成單一的心電圖監(jiān)測(cè)，還可以同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度、體溫以及血流動(dòng)力學(xué)等多個(gè)生理參數(shù)。并具有報(bào)膂、打印、記憶、回放、趨勢(shì)圖顯示以及心律失常分析等功能。多個(gè)床旁監(jiān)測(cè)儀通過網(wǎng)絡(luò)與中央工作站連接就構(gòu)成中央監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。中央站的顯示器具有多個(gè)信道，可以同時(shí)顯示4?16個(gè)患者的信息，便于醫(yī)護(hù)人員的觀察和分析。在中央站上，工作人員可以隨意調(diào)用某一個(gè)患者的信息，完成回放、儲(chǔ)存、打印和錄人等多項(xiàng)功能。2，導(dǎo)聯(lián)設(shè)置臨床上所使用的標(biāo)準(zhǔn)心電圖機(jī)，其肢體電極是安放在手腕和腳腕處，而作為心電監(jiān)護(hù)中的電極則是在病人的胸腹區(qū)域。雖然位置不同，但效果定義相同。因此，監(jiān)護(hù)儀中的心電導(dǎo)聯(lián)與心電圖機(jī)中的導(dǎo)聯(lián)是對(duì)應(yīng)的，具有相同的極性和波形。普通監(jiān)護(hù)儀都有3個(gè)或5個(gè)導(dǎo)聯(lián)，新生兒心電監(jiān)測(cè)多采用3導(dǎo)聯(lián)，這是由于新生兒身體太小，只能使用3導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)，成人多采用5導(dǎo)聯(lián)布局，可同時(shí)顯示其中一個(gè)或兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)的波形及心率。功能強(qiáng)大的監(jiān)護(hù)儀配有10個(gè)導(dǎo)聯(lián)，可監(jiān)護(hù)同步12導(dǎo)聯(lián)ECG，井可進(jìn)行波形分析，記錄心律失常事件，需要說明的是，心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)位置不像標(biāo)準(zhǔn)心電圖那樣要求嚴(yán)格，為臨床診療需要，監(jiān)護(hù)電極經(jīng)常被挪至其他位置。只要能清晰顯示心電波形，并可以觸發(fā)心率計(jì)數(shù)通常就可以滿足要求。心電監(jiān)護(hù)不能完全替代標(biāo)準(zhǔn)心電圖，因?yàn)槟壳暗亩鄥?shù)監(jiān)護(hù)設(shè)備不能顯示ECG波形的細(xì)微變化。這主要是由于兩者的目的和工作環(huán)境不同.所以在設(shè)計(jì)上兩種儀器的測(cè)量電路中，放大器的帶寬不一樣，心電圖機(jī)至少要求0.05?80Hz，而監(jiān)護(hù)儀一般只有1?25H%（1）導(dǎo)聯(lián)的標(biāo)識(shí)和代碼：為標(biāo)識(shí)心電圖導(dǎo)聯(lián)，美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）與國際電工委員會(huì)（IEC）分別對(duì)10個(gè)導(dǎo)聯(lián)的顏色和代碼作出規(guī)定.心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)使用同樣標(biāo)識(shí)。（2））導(dǎo)聯(lián)電極布局：監(jiān)護(hù)電極放置部位應(yīng)以能滿足下列條件為原則：P波清晰明顯（如為竇性心律），QRS綜合波振幅足以觸發(fā)心率計(jì)數(shù)及報(bào)警，不妨礙操作（如電除顫）。①三導(dǎo)聯(lián)電極布局（圖4-1）：RA白色（R紅色）_-一鎖骨下第2肋間，靠右肩；I--A黑色（L黃色）一左鎖骨下第2肋問，靠左肩山L紅色（F綠色）——左下腹或左鎖骨下第6、第7肋間。三導(dǎo)聯(lián)布局只能監(jiān)測(cè)3個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)，通常只能顯示其中一個(gè)導(dǎo)聯(lián)的心電信號(hào)。②五導(dǎo)聯(lián)電極布局（圖4-2）：RA白色（R紅色）鎖骨下方，靠近右肩；LA黑色（L黃色）——緊挨鎖骨下方，靠近左肩；V棕色（C白色）——胸前導(dǎo)聯(lián)某一位置；RL綠色（N黑色）——右下腹；LL紅色（F綠色）——左下腹.五導(dǎo)聯(lián)布局可以實(shí)時(shí)顯示任意兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)的心電圖圖形。③胸部導(dǎo)聯(lián)安放位置（圖4-3）：與標(biāo)準(zhǔn)心電圖胸導(dǎo)位置相同，也可根據(jù)需要監(jiān)測(cè)右心導(dǎo)聯(lián)（V3R、V4R）或后壁導(dǎo)聯(lián)（V7、Va、V9）。④十導(dǎo)聯(lián)布局：十導(dǎo)聯(lián)布局即五導(dǎo)聯(lián)加5個(gè)胸部導(dǎo)聯(lián)?？梢酝綄?shí)時(shí)顯示標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖。有外接打印設(shè)備的中央工作站，還可以打印同步十二導(dǎo)聯(lián)心電圖、⑤改良的心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)：為求得最佳的波形顯示和方便操作，經(jīng)常對(duì)電極位置進(jìn)行調(diào)整。下表列出了常用的改良心電監(jiān)護(hù)電極位置和圉形特點(diǎn)。二、心電圖監(jiān)護(hù)的影響因素和處理方法心電信號(hào)是一種很微弱的電信號(hào)，容易受到外界的干擾。盡管在產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)，充分考慮并采取了一些抗干擾措施，但仍不能完全消。1.影響心電顯示的因素(1)肌電干擾：心電極片粘貼部位的肌肉收縮時(shí)，會(huì)產(chǎn)生肌電信號(hào)，并對(duì)心電信號(hào)產(chǎn)生干擾。因?yàn)檫@類干擾和ECG信號(hào)的頻譜帶寬相同，不能被濾波器濾除。表現(xiàn)為基線消失，代之以頻率、振幅不規(guī)則的噪聲信號(hào)、為避免肌電干擾，在粘貼電極時(shí)，須盡量避開肌肉豐富的組織，選擇皮下組織較多而肌肉較薄的部位，如鎖骨下、腹直肌外緣。(2)運(yùn)動(dòng)干擾：患者的活動(dòng)會(huì)引起ECG信號(hào)的變化和基線漂移，影響程度要視活動(dòng)的幅度和頻率，如在心電放大器帶寬內(nèi)，很難通過濾波克服。監(jiān)測(cè)時(shí)，須叮囑清醒患者盡量減少活動(dòng)，保持相對(duì)固定的體位，不能配合的患者可以應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，以減少躁動(dòng)。(3)電極接觸干擾:從人體到ECG放太器的通路上，任何干擾都會(huì)造成強(qiáng)烈的噪聲.皮膚是不良導(dǎo)體，電極與患者的皮膚接觸不良或?qū)щ姼喔稍铮瑫?huì)使電極阻抗增加，信號(hào)傳導(dǎo)受阻，ECG波形變得模糊不清。因此粘貼電極前要仔細(xì)清潔皮膚，確保電極片上的導(dǎo)電膏充足不干燥，電極粘貼要牢固，與皮膚之間不能存在縫隙，并要定時(shí)更換。當(dāng)出現(xiàn)干擾時(shí)，應(yīng)檢查有無電極松動(dòng)脫落，如電極已松動(dòng)或?qū)щ姼嘧兏桑枰愿鼡Q。(4)高頻電刀的干擾：手術(shù)中使用高頻電刀或電凝時(shí)，加在患者身體上的電能量所產(chǎn)生的電信號(hào)幅值遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于心電信號(hào)，頻率成分十分豐富，使心電放大器達(dá)到飽和而無法正常顯示ECG波形。在使用高頻電刀的手術(shù)中，電極的安放一定要避開電刀電流回路，兒個(gè)電極應(yīng)放在大約和連接電刀與電刀接地板的等軸距離，否則容易產(chǎn)生嚴(yán)重干擾，甚至將監(jiān)護(hù)儀損壞。在高頻電刀撤消后5s內(nèi)，監(jiān)護(hù)儀應(yīng)能恢復(fù)正常狀態(tài)。(5)設(shè)備感知功能不良:心電信號(hào)過弱不能觸發(fā)心率計(jì)數(shù)或T波振幅過高，誤觸發(fā)心率計(jì)數(shù)時(shí)，心電監(jiān)測(cè)的心率顯示與實(shí)際心率不符。需要檢査電極粘貼位置是否正確，也可更換監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，選擇信號(hào)較清楚地進(jìn)行顯示。監(jiān)護(hù)室的醫(yī)護(hù)人員不僅要掌握各種心律失常圖形，還需熟悉可能出現(xiàn)的偽差和干擾，正確判斷產(chǎn)生的原因，以便采取相應(yīng)的處理措施.另外。儀器要有良好的接地，既可以增加設(shè)備抗干擾能力，又能保護(hù)患者和操作者的安全。2.報(bào)警的設(shè)置和誤報(bào)警的處理心率報(bào)警的上下限設(shè)置需要考慮患者的具體情況和年齡，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率異常。新生兒上下限應(yīng)設(shè)定為80^140bpm；1.6歲為S0~120bpm；6歲以上為60?100bpmB報(bào)警音量不宜過高，能夠引起工作人員注意即可。避免造成患者驚恐和增加環(huán)境噪聲。有些設(shè)備提供報(bào)警音頻選擇功能，這在中央監(jiān)測(cè)系統(tǒng)中更有實(shí)用價(jià)值，可以使工作人員及時(shí)了解報(bào)警來自于哪一位患者，在實(shí)際應(yīng)用中，報(bào)警功能的應(yīng)用也存在一定局限性，比如因各種干擾導(dǎo)致的誤報(bào)警。過高的誤報(bào)警率會(huì)使工作人員產(chǎn)生懈怠，對(duì)報(bào)警不去理會(huì)甚至關(guān)閉報(bào)警器，這無疑增加了潛在的危險(xiǎn)性。另外，病情的變化并不一定都伴有心率的改變，過度依賴心電監(jiān)測(cè)的報(bào)警功能，也有町能貽誤病情。排除誤報(bào)警，首先需要合理設(shè)置報(bào)警限，定時(shí)檢查和更換電極片。對(duì)所有的報(bào)警進(jìn)行分析，判斷原因，消除干擾因素，另外，也不能盲冃依賴心電監(jiān)測(cè)，因?yàn)樾碾姳O(jiān)測(cè)對(duì)某些微細(xì)的變化，比如ST段的變化不敏感，當(dāng)存在癥狀和心電監(jiān)測(cè)不符情況時(shí)，須進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)心電圖檢査，以免造成遺漏。3.監(jiān)護(hù)儀的養(yǎng)護(hù)和清潔(1)監(jiān)護(hù)儀的使用說明書中，對(duì)環(huán)境都有具體要求。如果溫度和濕度長(zhǎng)時(shí)間超過設(shè)備的要求范圍，將減少使用壽命。(2)連接電源電壓須保持穩(wěn)定，波動(dòng)幅度在(22O±22)V以內(nèi)。盡量避免與高功率電器一起使用。(3)保持儀器外部清潔無塵，定期用非腐蝕性洗滌劑清潔儀器的外殼和電纜線，勿讓液體流人機(jī)器內(nèi)部。(4)導(dǎo)線切勿硬性折疊，踩踏拉扯。不用時(shí)應(yīng)使其下垂或平鋪放置，避免纏繞。如導(dǎo)線過長(zhǎng)，盤成大圈掛好，不能打死折。(5)避免頻繁開關(guān)儀器，暫停監(jiān)護(hù)時(shí)，摘除監(jiān)護(hù)電極即可，不必關(guān)機(jī)。(6)顯示屏用干凈軟布擦凈，動(dòng)作需輊柔，以免損壞。(7)工作人員操作前洗手、修剪指甲，以免損壞觸摸按鍵或熒光屏。(S)如打印的心電圖線條深淺不一，可用蘸有酒精的棉球清洗打印頭表面，去除上面殘留的紙屑。四、床旁心電圖監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用1.適應(yīng)證心電圖監(jiān)測(cè)不會(huì)造成傷害，因而沒有禁忌證。但無原則地開展床旁監(jiān)測(cè)，既增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也浪費(fèi)醫(yī)療資源。通常情況下，床旁心電監(jiān)測(cè)適用于以下病癥：①心律失常；②急性心肌梗死；③不穩(wěn)定心絞痛；④心力衰竭；⑤危重癥、休克；⑥昏迷患者；⑦心肺復(fù)蘇后；⑧手術(shù)中和術(shù)后；⑨科研。心電圖是診斷心律失常的金標(biāo)準(zhǔn)，心電監(jiān)護(hù)的主要目的就是及時(shí)發(fā)現(xiàn)診斷心律失常，指導(dǎo)臨床治療。因此，只要是心律失常高危人群，都可以進(jìn)行心電檢測(cè)。心電監(jiān)護(hù)還用于觀察急性心肌梗死患者心電圖演變過程，評(píng)價(jià)再灌注治療的效果。此外，心電監(jiān)護(hù)也是多功能生理監(jiān)護(hù)中不可缺少的內(nèi)容之一。2.心律失常心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)途徑和激動(dòng)次序的異常。心律失常既可以是獨(dú)立的也可以繼發(fā)于心臟和其他系統(tǒng)疾病。由于心律失常的種類、發(fā)作頻率、出現(xiàn)時(shí)間和持續(xù)時(shí)間缺乏規(guī)律，難以預(yù)期，標(biāo)準(zhǔn)心電圖通常難以全面丁解和捕捉。通過心電監(jiān)測(cè)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類心律失常，便于進(jìn)行有針對(duì)性的治療及護(hù)理。在進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)前，應(yīng)先做一份標(biāo)淮f二導(dǎo)聯(lián)心電圖，然后根據(jù)監(jiān)測(cè)目的，選擇最佳監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)。心電圖監(jiān)護(hù)診斷心律失常的方法與標(biāo)準(zhǔn)心電圖相同，通常采用過五步分析法進(jìn)行診斷:第一步，心室率是多少，第二步，心室率是否規(guī)律，有無期前收縮、有無間歇停搏。第三步，P波是否存在。第四步，F(xiàn)波與QRS波有無相關(guān)。第五步，QRS波寬度是否正常。在各種類型的心律失常中，室性期前收縮最常見，其次是房性期前收縮及交界性期前收縮。室性期前收縮可見于正常心臟，在有器質(zhì)性心臟病患者中更為常見。年齡是發(fā)生心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨年齡的增長(zhǎng)，心律失常的發(fā)生率增加。高齡器質(zhì)性心臟病患者易發(fā)生復(fù)雜心律失常，是這類患者發(fā)生猝死的危險(xiǎn)因素。心律失常也是急性心肌梗死最常見的并發(fā)癥和早期死亡的主要原因。監(jiān)測(cè)中需要關(guān)注R-on^P現(xiàn)象。近期研究中發(fā)現(xiàn)，R-on-P誘發(fā)的室性心動(dòng)過速較R-on-T多見，其機(jī)制尚不清楚，可能與心房收縮牽拉心室有關(guān)。多源室性期前收縮是一種嚴(yán)重的致命性心律失常，可以誘發(fā)室性心動(dòng)過速和室顫，需要密切關(guān)注。高齡患者心律失常的發(fā)生有時(shí)間規(guī)律，清晨和日間發(fā)生率較夜間多見，猝死的發(fā)生也有同樣的規(guī)律，與這段時(shí)間交感神經(jīng)興裔性增高有關(guān)。心肌缺血可以引起心肌細(xì)胞膜的電生理性質(zhì)發(fā)生變化，容易形成折返，在心律失常的發(fā)生機(jī)制中起重要作用。心梗早期的室性心律失常，與猝死相關(guān)?；颊叱霈F(xiàn)頻發(fā)、多源室性期前收縮、短陣室性心動(dòng)過速、復(fù)雜室上性心律失常，標(biāo)志存在器質(zhì)性心臟疾患。部分心電監(jiān)測(cè)儀具有心律失常分析功能。檢出心電波形后，根據(jù)醫(yī)學(xué)上各種心律失常的定義，比照QR和RS的斜率、QRS波的寬度、R-R間期等特性，確定心律失常的性質(zhì)。但通常這種自動(dòng)分析不能做到100%準(zhǔn)確，需要臨床醫(yī)師進(jìn)行鑒別。3.急性心肌梗死 急性心肌梗死患者可以出現(xiàn)各種心律失常、休克或心力衰竭。心電圖監(jiān)測(cè)對(duì)了解心律失常情況，判斷病情、指導(dǎo)治療、及時(shí)處理各種并發(fā)癥具有重要意義。急性心肌梗死患者安放監(jiān)護(hù)電極時(shí)應(yīng)考慮進(jìn)行除顫或電復(fù)律的需要，需暴露心前區(qū)，避開除顫電極板的位置。選擇P波清晰，QRS振幅足夠高的導(dǎo)聯(lián)監(jiān)護(hù)。如要觀察ST段的演變，須選擇梗死部位對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)。急性心梗心律失常發(fā)生率在最初24h發(fā)生率最高，以后逐步減少，常規(guī)需進(jìn)行3?5d監(jiān)測(cè)。密切關(guān)注以下心律失常：(1)室性期前收縮：最為常見，檢出率幾乎100%。(2)室性心動(dòng)過速：2什檢出率約73%，其中持續(xù)性室性心動(dòng)過速為27%，必須及時(shí)干預(yù)。(3)加速性室性自主心律：多于心梗后2?3d發(fā)生，檢出率12%?46%，常為再灌注性心律失常，一般不予干預(yù)，(4)心室顫動(dòng)：多發(fā)生在發(fā)病后4h，發(fā)生率4%?18%，其中多數(shù)沒有預(yù)警性心律夫常出現(xiàn)。必須及時(shí)給予直流電擊除顫。(5)竇性心動(dòng)過緩：發(fā)生率下壁心肌梗死常見，伴有低血壓或明顯灌注不足癥狀者應(yīng)給予藥物或臨時(shí)起搏治療。(6)竇性心動(dòng)過速：發(fā)生率30%左右，前壁心梗多見。不明原因的心動(dòng)過速持續(xù)超過3d以上，提示心功能不全。(7)心房顫動(dòng)、撲動(dòng)和室上性心動(dòng)過速：發(fā)生率10%左右，需考慮心房梗死和心力衰竭，伴有過快心室率者應(yīng)給予藥物治療或進(jìn)行電復(fù)律。(8)竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯：發(fā)生率5%?10%，多見于下壁心梗，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙的應(yīng)及時(shí)干預(yù)，90%房室傳導(dǎo)阻滯為莫氏I型，其余為莫氏n型或ID度阻滯，多可以自行恢復(fù)，少數(shù)不能恢復(fù)者需安裝起搏器。(9)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或束支傳導(dǎo)阻滯：發(fā)生率10%?20%，前壁心肌梗死伴左或右束支阻滯患者死亡率增高。(10)再灌注心律失常：血管再通時(shí)出現(xiàn)的各種類型心律失常，同時(shí)伴有胸痛癥狀的緩解和ST段抬高幅度的回落以及心肌酶譜峰值的前移。4.多功能生理監(jiān)護(hù)(1)呼吸監(jiān)護(hù)：多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀中呼吸測(cè)營(yíng)大多是采用胸阻抗法。人在呼吸過程中的胸廓運(yùn)動(dòng)會(huì)造成機(jī)體電阻的周期性變化，稱為呼吸阻抗。監(jiān)護(hù)儀通過ECG導(dǎo)聯(lián)的兩個(gè)電極，用10?100kHz的正弦波向機(jī)體輸人0+5?5mA的電流，并在相同的電極上拾取呼吸阻抗信號(hào)，描記呼吸的動(dòng)態(tài)波形，顯示呼吸頻率。由于監(jiān)護(hù)儀不能區(qū)分阻抗變化是來S于呼吸還是肢體運(yùn)動(dòng)，因此易受肢體有意或無意活動(dòng)的干擾。工作人員需要注意這種干擾的存在。(2)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：多項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的計(jì)算需要心率作為參數(shù)，心電圖也是指示心動(dòng)周期的依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)。因此，心電圖是多參數(shù)監(jiān)護(hù)中不可缺少的項(xiàng)目之此外，在肺動(dòng)脈導(dǎo)管插管過程中，經(jīng)常出現(xiàn)各類心律先常，心電圖監(jiān)測(cè)用于監(jiān)視心律變化，防止嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生。5