傳染病學(xué)課件：瘧疾

瘧疾

Malaria2015年諾貝爾獎(jiǎng)1902年諾貝爾獎(jiǎng)羅納德·羅斯RonaldRoss英國(guó)（1857～1932）發(fā)現(xiàn)雌性按蚊是傳播瘧疾的媒介1907年諾貝爾獎(jiǎng)查爾斯·路易士·阿馮斯·拉韋朗CharlesLouisAlphonseLaveran法國(guó)（1845～1922）1880年他在瘧疾患者血液中發(fā)現(xiàn)瘧原蟲(chóng)瘧疾簡(jiǎn)介瘧疾是一種古老的疾?。ㄈ昵埃?，malaria來(lái)源于意大利語(yǔ)，意為：壞的空氣隋代《諸病源候論》：此病生于嶺南，帶山瘴之氣，其狀發(fā)寒熱，休作有時(shí)，皆由山溪源嶺瘴濕毒氣故也1904滇越鐵路修建，七年間因瘧疾死亡者6-7萬(wàn)，可謂“一根枕木一條命”民間俗稱(chēng)“打擺子”瘧疾簡(jiǎn)介瘧原蟲(chóng)人紅細(xì)胞瘧疾是由瘧原蟲(chóng)侵入人體而引起的一種寄生蟲(chóng)病，主要由雌性按蚊叮咬傳播。40%的人口生活在流行區(qū)傳播速度快年死亡人數(shù)達(dá)170~250萬(wàn)人每天均死亡約3000人90%的瘧疾發(fā)生在非洲瘧疾簡(jiǎn)介WorldwideEndemicMalariaEpidemiologySub-SaharaAfricaFundingforMalariaControl

EpidemicinChina50,000reportedcasesperyearinChina.

Basedonepidemicandmosquitodistribution,3categoriesmalariaareasinChina:Hightransmissionareas:Yunnan,HainanUnstabletransmissionareas:Anhui,Henan,Hubei,Jiangsu,etcUnder-Controlareas:otherprovinceswithMalaria

ReportedIncidenceTrends(1953-2013,China)三類(lèi)縣目標(biāo)：繼續(xù)保持無(wú)本地感染瘧疾病例AreaDistributionin2013

目前世界瘧疾猖獗具有三大原因：惡性瘧原蟲(chóng)對(duì)氯喹耐藥按蚊對(duì)有機(jī)磷等殺蟲(chóng)劑耐藥尚未研發(fā)成功有效的瘧疾疫苗瘧疾簡(jiǎn)介學(xué)習(xí)內(nèi)容概述及定義病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療概述俗稱(chēng)：冷熱病，打擺子按蚊(Anopheles)叮咬傳播的寄生蟲(chóng)病瘧原蟲(chóng)先侵入肝細(xì)胞發(fā)育繁殖，再侵入紅細(xì)胞繁殖，引起紅細(xì)胞成批破裂而發(fā)病臨床特點(diǎn)反復(fù)發(fā)作間歇性寒戰(zhàn)、高熱、出大汗后緩解間日瘧及卵形瘧可出現(xiàn)復(fù)發(fā)惡性瘧發(fā)熱常不規(guī)則，病情較重，并可引起腦型瘧等兇險(xiǎn)發(fā)作病原學(xué)宿主為人共有4種瘧原蟲(chóng)間日瘧原蟲(chóng)(Plasmodiumvivax)卵形瘧原蟲(chóng)(P.ovale)三日瘧原蟲(chóng)(P.malariae)惡性瘧原蟲(chóng)(P.falciparum)病原學(xué)宿主為人以外的靈長(zhǎng)類(lèi)巴西瘧原蟲(chóng)（Plasmodiumbrasilianum）食蟹猴瘧原蟲(chóng)（Plasmodiumcynomolgi）諾氏瘧原蟲(chóng)（Plasmodiumknowlesi）許氏瘧原蟲(chóng)（Plasmodiumschwetzi）猿瘧原蟲(chóng)或吼猴瘧原蟲(chóng)（Plasmodiumsimium）宿主為鼠伯氏瘧原蟲(chóng)（Plasmodiumberghei）夏氏瘧原蟲(chóng)（Plasmodiumchabaudi）約氏瘧原蟲(chóng)（Plasmodiumyoelii）宿主為鳥(niǎo)雞瘧原蟲(chóng)（Plasmodiumgallinaceum）殘瘧原蟲(chóng)（Plasmodiumrelictum）瘧原蟲(chóng)的生活史兩宿主蚊子終末宿主---有性繁殖期人中間宿主----無(wú)性繁殖期人體內(nèi)分兩期肝細(xì)胞內(nèi)：紅細(xì)胞外期紅細(xì)胞內(nèi)：紅細(xì)胞內(nèi)期和配子體形成瘧原蟲(chóng)的生活史瘧原蟲(chóng)的生活史

肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育紅細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育在蚊體內(nèi)的發(fā)育階段

間日瘧原蟲(chóng)（Plasmodiumvivax）環(huán)狀體（ringstage）配子體（gametocyte）大滋養(yǎng)體（trophozoite）裂殖體（schizont）卵形瘧原蟲(chóng)（Plasmodiumovale）環(huán)狀體大滋養(yǎng)體裂殖體配子體三日瘧原蟲(chóng)（Plasmodiummalariae）環(huán)狀體大滋養(yǎng)體裂殖體配子體惡性瘧原蟲(chóng)（Plasmodiumfalciparum）環(huán)狀體

裂殖體配子體滋養(yǎng)體流行病學(xué)傳染源

瘧疾患者和帶瘧原蟲(chóng)者傳播途徑

傳播媒介雌性按蚊，經(jīng)叮咬人體傳播少數(shù)：輸入帶有瘧原蟲(chóng)的血液或經(jīng)母嬰傳播人群易感性人對(duì)瘧疾普遍易感感染后免疫力：有，但不持久各型瘧疾之間無(wú)交叉免疫性常見(jiàn)蚊種伊蚊庫(kù)蚊按蚊不同地區(qū)，瘧疾傳播媒介不同山區(qū)的瘧疾：微小按蚊平原地區(qū)：中華按蚊丘陵地區(qū)：嗜人按蚊海南省的山林地區(qū)：大劣按蚊

瘧原蟲(chóng)的生活史應(yīng)明確以下幾點(diǎn):(1)當(dāng)瘧原蟲(chóng)在人體肝細(xì)胞和紅細(xì)胞內(nèi)增殖時(shí),臨床上無(wú)明顯表現(xiàn).(2)遲發(fā)型子孢子在肝細(xì)胞內(nèi)的發(fā)育是復(fù)發(fā)的根源.(3)間日瘧和卵形瘧有復(fù)發(fā)，惡性瘧和三日瘧無(wú)復(fù)發(fā).(4)紅細(xì)胞破壞,大量裂殖子、瘧色素及代謝產(chǎn)物釋放入血,引起瘧疾發(fā)作.(5)周期性發(fā)作:一部分裂殖子侵入紅細(xì)胞內(nèi)增殖后再釋放入血.(6)裂殖子經(jīng)3-6代增殖后發(fā)育成雌雄配子體時(shí),具有傳染性.(7)人為中間宿主,蚊為終宿主.(8)肝細(xì)胞內(nèi)期：復(fù)發(fā)、潛伏期有關(guān).(9)RBC內(nèi)期：周期性發(fā)作有關(guān).流行特征

全球致死的寄生蟲(chóng)病

第一位地區(qū)性熱帶和亞熱帶，其次為溫帶流行區(qū)以間日瘧為最廣，惡性瘧主要流行于熱帶我國(guó)主要以間日瘧流行為主季節(jié)性熱帶地區(qū)

全年均可發(fā)病其他地區(qū)

夏秋季較多肝細(xì)胞內(nèi)紅細(xì)胞內(nèi)繁殖紅細(xì)胞破裂無(wú)癥狀反復(fù)發(fā)作性寒戰(zhàn)、高熱、大汗致熱原釋放出裂殖子和代謝產(chǎn)物發(fā)病機(jī)制（1）

發(fā)病機(jī)制（2）帶瘧原蟲(chóng)者反復(fù)發(fā)作或重復(fù)感染后獲得一定免疫力此時(shí)雖有小量瘧原蟲(chóng)增殖，可無(wú)臨床癥狀半免疫狀態(tài)多次感染后出現(xiàn)的不完全免疫狀態(tài)瘧原蟲(chóng)數(shù)量被抑制在臨床發(fā)作水平下嚴(yán)重性與原蟲(chóng)血癥數(shù)量相關(guān)不同的瘧原蟲(chóng)侵襲不同期的RBC間日瘧、卵形瘧侵襲年幼R(shí)BC，帶瘧原蟲(chóng)的RBC≥25000個(gè)/ml三日瘧衰老RBC，帶瘧原蟲(chóng)的RBC≥10000個(gè)/ml惡性瘧各年齡的RBC，貧血明顯血中瘧原蟲(chóng)量大，帶瘧原蟲(chóng)的RBC約100萬(wàn)個(gè)/ml臨床表現(xiàn)潛伏期間日瘧和卵形瘧13～15天三日瘧24～30天惡性瘧7～12天癥狀

發(fā)復(fù)間歇發(fā)作體征

反復(fù)發(fā)作可有不同程度的貧血和脾腫大典型癥狀突發(fā)性寒戰(zhàn)、高熱和大量出汗寒戰(zhàn)常持續(xù)20分鐘～1小時(shí)發(fā)熱體溫迅速上升，通?？蛇_(dá)40℃以上持續(xù)2～6小時(shí)伴頭痛、全身酸痛、乏力大量出汗期間體溫驟降，持續(xù)時(shí)間約為30分鐘～1小時(shí)自覺(jué)明顯好轉(zhuǎn)，但常感乏力、口干間歇期特點(diǎn)兩次發(fā)作之間有一定的間歇期早期病人的間歇期可不規(guī)則，但經(jīng)數(shù)次發(fā)作后即逐漸變得規(guī)則不同瘧原蟲(chóng)間歇長(zhǎng)短不同，與發(fā)育時(shí)間有關(guān)間日瘧和卵形瘧48小時(shí)（2天）三日瘧72小時(shí)（3天）惡性瘧36～48小時(shí)惡性瘧起病急緩不一寒戰(zhàn)可能不明顯發(fā)熱較高，熱型不規(guī)則，常無(wú)明顯間歇期體征有明顯貧血可兇險(xiǎn)發(fā)作（微血管堵塞）

-腦：腦型瘧

-腎：溶血性尿毒綜合征,亦稱(chēng)黑尿熱

-肺：非心源性肺水腫

-

腸道：腹痛腦型瘧多見(jiàn)于惡性瘧病情兇險(xiǎn)，病死率較高表現(xiàn)為劇烈頭痛、發(fā)熱，不同程度的意識(shí)障礙其發(fā)生相關(guān)因素受感染的紅細(xì)胞堵塞微血管低血糖細(xì)胞因子幾種特殊類(lèi)型瘧疾輸血后瘧疾潛伏期較短，多為7～10天國(guó)內(nèi)主要為間日瘧，臨床表現(xiàn)與蚊傳瘧疾相同母嬰傳播的瘧疾較常于出生后1周左右發(fā)生 再燃血液中殘存的瘧原蟲(chóng)引起，四種瘧疾都有發(fā)生的可能多見(jiàn)于病愈后的1～4周，可多次出現(xiàn)。幾種特殊類(lèi)型瘧疾復(fù)發(fā)寄生于肝細(xì)胞內(nèi)的遲發(fā)型子孢子引起的，只見(jiàn)于間日瘧和卵形瘧復(fù)發(fā)多見(jiàn)于病愈后的3～6個(gè)月輸血后瘧疾及母嬰傳播：不會(huì)復(fù)發(fā)診斷流行病學(xué)資料是否到過(guò)瘧疾流行區(qū)近期有無(wú)輸血史等臨床表現(xiàn)間歇發(fā)作性寒戰(zhàn)、高熱、大汗，貧血和脾腫大間歇發(fā)作的周期

：有一定規(guī)律性但發(fā)病初期及惡性瘧：常不規(guī)則腦型瘧：可出現(xiàn)神志不清、抽搐和昏迷實(shí)驗(yàn)室檢查血液的厚、薄涂片尋找瘧原蟲(chóng)具有確定診斷及判斷瘧原蟲(chóng)密度的重要意義厚血涂片：提高檢出率薄血涂片：能區(qū)分瘧原蟲(chóng)的種類(lèi)骨髓涂片的陽(yáng)性率稍高于外周血液涂片其他實(shí)驗(yàn)室診斷方法檢測(cè)特異性DNA聚合酶鏈反應(yīng)靈敏度高，可達(dá)10個(gè)/毫升血以上免疫學(xué)方法：特異性抗原與特異性抗體如酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、放射免疫測(cè)定等具有方便、快速、敏感的特點(diǎn)抗體出現(xiàn)較晚，僅用于流行病學(xué)調(diào)查鑒別診斷應(yīng)與多種發(fā)熱性疾病相鑒別敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體病、腎綜合征出血熱、恙蟲(chóng)病、膽道感染和尿路感染等腦型瘧乙型腦炎、中毒型菌痢、散發(fā)病毒性腦炎等注重點(diǎn)流行病學(xué)資料及臨床表現(xiàn)最重要的鑒別診斷依據(jù)是確定其病原體記?。壕璞静〉闹匾源蠖鄶?shù)臨床上誤診的瘧疾病例都是由于醫(yī)生對(duì)本病缺乏警惕所造成的惡性瘧發(fā)熱不規(guī)則，如再忽視流行病學(xué)資料，則常致延誤診斷凡是不明原因發(fā)熱者，尤其是發(fā)作性、間歇性發(fā)熱者及時(shí)作血液或骨髓涂片的瘧原蟲(chóng)檢查，絕大多數(shù)病例可獲得明確的診斷治療選藥原則感染種類(lèi)及密度感染蟲(chóng)種類(lèi)是否為惡性瘧疾

惡性瘧疾感染即使無(wú)并發(fā)器官損害也建議應(yīng)用兩類(lèi)藥聯(lián)合治療，以免產(chǎn)生耐藥原蟲(chóng)密度大小病情輕重來(lái)自流行地區(qū)類(lèi)別是否來(lái)自耐藥流行區(qū)局部地區(qū)的耐藥類(lèi)型當(dāng)?shù)乜晒┦褂玫乃幬锼幬锓诸?lèi)及選用（1）

喹啉衍生物

包括氯喹、氨酚喹啉、甲氟喹，奎寧、鹵泛群、伯氨喹等大多針對(duì)紅細(xì)胞內(nèi)期，用作控制癥狀氯喹：目前非耐藥瘧疾的首選藥物伯氨喹殺滅肝細(xì)胞內(nèi)期及配子體，是目前唯一的預(yù)防復(fù)發(fā)和傳播的藥物藥物分類(lèi)及選用（2）青蒿素及其衍生物該藥作用于原蟲(chóng)膜系結(jié)構(gòu)，損害核膜、線粒體外膜等而起抗瘧作用。其吸收特快，起效快，很適用于兇險(xiǎn)瘧疾的搶救。其中青蒿琥酯抗瘧療效顯著不良反應(yīng)輕而少耐藥率很低，已在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用尤其適用于孕婦和腦型瘧疾患者的治療藥物分類(lèi)及選用（3）抗葉酸類(lèi)藥物

通過(guò)抑制瘧原蟲(chóng)DNA合成中的葉酸合成酶類(lèi)而起作用，主要用作聯(lián)合治療如周效磺胺，乙胺嘧啶核蛋白合成抑制藥物

四環(huán)素、多西環(huán)素、克林霉素抑制瘧原蟲(chóng)核蛋白合成通常與快速起效的抗瘧藥合用（如奎寧）或作為預(yù)防用藥藥物分類(lèi)及選用方法（4）抗瘧藥：又可根據(jù)其作用環(huán)節(jié)分殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲(chóng)的藥物殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲(chóng)配子體和遲發(fā)型子孢子在抗瘧病原治療時(shí)需分別應(yīng)用這兩類(lèi)藥物首先用一種殺滅紅細(xì)胞內(nèi)裂體增殖瘧原蟲(chóng)的藥物，如青蒿琥酯或氯喹等作G-6PD活性檢測(cè)，若結(jié)果正常伯氨喹：殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲(chóng)配子體和遲發(fā)型子孢子，防止復(fù)發(fā)或傳播耐藥瘧原蟲(chóng)感染者抗瘧治療首選

效果好、不良反應(yīng)輕、價(jià)廉，孕婦及兒童中安全青蒿琥酯：我國(guó)甲氟喹：歐美無(wú)青蒿琥酯國(guó)家耐氯喹瘧疾應(yīng)采用聯(lián)合用藥治療甲氟喹加周效磺胺，蒿甲醚加鹵泛群，青蒿琥酯加苯芴醇，乙胺嘧啶加周效磺胺、咯萘啶加乙胺嘧啶等對(duì)耐氯喹惡性瘧疾可選用青蒿素類(lèi)聯(lián)合甲氟喹聯(lián)合青蒿琥酯奎寧聯(lián)合多西環(huán)素或克林霉素腦型瘧疾的病原治療可選用以下四種青蒿琥酯氯喹：可用于敏感瘧原蟲(chóng)株感染的治療奎寧：用于耐氯喹瘧原蟲(chóng)株感染患者滴注過(guò)快可導(dǎo)致心律紊亂、低血壓，甚至死亡磷酸咯萘啶國(guó)內(nèi)最常應(yīng)用：青蒿琥酯先靜脈注射劑型神志恢復(fù)正常時(shí)，可改為口服妊娠婦女瘧疾的抗瘧治療妊娠婦女特殊性對(duì)瘧疾易感易發(fā)展為重癥可導(dǎo)致流產(chǎn)或先天性感染妊娠早期氯喹敏感者選用氯喹耐氯喹或惡性瘧感染者：奎寧聯(lián)合克林霉素妊娠中晚期青蒿琥酯聯(lián)合克林霉素或奎寧聯(lián)合克林霉素對(duì)癥及支持治療腦型瘧常出現(xiàn)腦水腫與昏迷脫水治療監(jiān)測(cè)血糖，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖改善微血管

低分子右旋糖酐或加用血管擴(kuò)張劑己酮可可堿高熱者可加醋氨酚、布洛芬等解熱鎮(zhèn)痛藥