血管外科血管介入治療技術操作規(guī)范

血管外科血管介入治療技術操作規(guī)范一、下腔靜脈濾器置入術. 二、腹主動脈瘤支架型人工血管腔內隔絕術三、夾層動脈瘤支架型人工血管內膜破口封堵術.四、頸動脈支架置入術.五、腎動脈支架置入術. 六、鎖骨下動脈支架置入術. 七、下肢動脈支架置入術. 八、下腔靜脈支架置入術.

一、下腔靜脈濾器置入術【適應證】1.下肢深靜脈血栓形成并發(fā)肺動脈栓塞，且對抗凝劑過敏或有禁忌證者。2.抗凝治療過程中，肺動脈仍栓塞反復發(fā)作或加重者。3.抗凝治療過程中，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（如顱內出血等），并迫使抗凝治療中斷者。4.肺動脈栓塞經手術或介入清除后，下肢深靜脈仍殘存血栓者。5.髂股靜脈或下腔靜脈內有大量血栓者。6.病人既往心肺功能較差者，發(fā)生下肢深靜脈血栓形成者。7.下肢深靜脈血栓形成或伴有肺動脈栓塞的高危人群?！窘勺C】1.尚未發(fā)育成熟的兒童。2.下腔靜脈直徑超過35mm3.無下腔靜脈濾器置入路徑者（濾器導送時可能導致血栓脫落）。4.下腔靜脈近心端閉塞（如Budd-Chiari綜合征）?！静僮鞣椒俺绦颉?.穿刺股靜脈或頸靜脈，放置血管鞘。2.行下腔靜脈造影，判斷下腔靜脈直徑及有無下腔靜脈血栓，定位腎靜脈水平。將帶有濾器的導送裝置送入下腔靜脈合適位置，經股靜脈途徑者，鞘管頭端應在腎靜脈下方1cm以下，經頸靜脈途徑者，鞘管頭端應在腎靜脈以下6cm，以免濾器影響腎靜脈.如腎靜脈開口下方的下腔靜脈內有血栓存在，必要時也可將濾器放置在腎靜脈開口上方。3.后撤外鞘放置濾器。再次行下腔靜脈造影，明確濾器位置及下腔靜脈血流情況。4.撤除濾器導送鞘，拔除血管鞘，穿刺部位壓迫止血，并加壓包扎穿刺部位?！咀⒁馐马棥?.濾器安放前常規(guī)行下腔靜脈造影判斷下腔靜脈直徑，并準確定位出腎靜脈位置。2.盡量將下腔靜脈濾器放置在腎靜脈下方。3.術后應行抗凝治療。二、腹主動脈瘤支架型人工血管腔內隔絕術【適應證】腎動脈下腹主動脈真性或假性動脈瘤，近側瘤頸長度瘤頸直徑＜28mm，對于直管型支架遠側瘤頸長度＞15mm。【禁忌證】1.近側瘤頸長度不足10mm和（或）瘤頸直徑＞28mm者，對于直管型者遠側瘤頸不足15mm者。2.近側瘤頸角度過大者60°，但如同時瘤頸較長者則不為手術禁忌。3.副腎動脈開口于瘤腔內，腎臟的1/3以上血供來源于該動脈。4.腸系膜上動脈嚴重狹窄或閉塞，小腸血供主要來源于腸系膜下動脈者。5.全身感染或雙側腹股溝醫(yī)感染者。6.凝血功能障礙者。7.炎性腹主動脈瘤。8.馬方綜合征。9.雙側髂總或髂外動脈過度扭曲或嚴重狹窄，以致導送裝置無法通過者。10.未發(fā)育成熟的兒童動脈瘤?！静僮鞣椒俺绦颉?.全麻、硬膜外麻醉或腰麻。2.仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。在一側（多為右側）腹股溝區(qū)做5cm長皮膚縱切口，分離出股動脈。穿刺另一側（多為左側）股動脈放置動脈鞘，經帶刻度豬尾導管行腹主動脈造影，并將此造影導管留在腎動脈水平上方的腹主動脈內。3.仔細分析造影片，確定腎動脈開口位置：測量動脈瘤瘤體的最大直徑、長度、兩端瘤頸直徑、長度及骼動脈的情況，選擇合適的主動脈支架型人工血管。4.穿刺已切開顯露側（右側）股動脈，引入超硬導絲，導絲頭端應放置到降主動脈。沿超硬導絲引入支架型人工血管輸送系統(tǒng)至腎動脈平面。經對側（左側）原先保留的豬尾導管手推造影劑，再次確認最下方的腎動脈開口位置。確定支架型人工血，管需放置位置后，將對側（左側）的豬尾導管撤至髂動脈。在透視監(jiān)視下，固定輸送系統(tǒng)推送桿，緩慢撤外鞘釋放支架。將推送桿和外鞘作為一體同時緩慢撤出，保留超硬導絲。進低壓大球囊擴張支架主體近端，使之緊密貼附在腹主動脈內壁。經原保留在對側（左側）髂動脈的豬尾導管引入導絲，試探將導絲穿過支架移植物的短腿部分，進入其主體，有時此操作較困難。此時也可以經切開側（右側）的導絲引入Cobra或Shimmons-II導管，使其進入短腿，將導絲再進入對側（左側）髂總動脈、髂外動脈和股動脈，直至體外。5.縱行切開該側（左側）腹股溝區(qū)，顯露股動脈，切開該側股動脈。沿該側導絲將需與短腿相接的支架型人工血管輸送系統(tǒng)送入、使該移植物上的近心端金屬標記恰在短腿部分金屬標記的近心端。固定住推送桿，回撤外鞘，緩慢釋放該支架移植物的髂動脈腿部，釋放時應注意其與短支的連接部分有充分重疊（一般至少2cm）。用直徑12mm球囊擴張吻合段及支架遠端。6.最后再次造影觀察隔絕效果?！咀⒁馐马棥?.支架移植物放置前需準確了解近遠側瘤頸的直徑、校度及成角角度，髂總和髂外動脈直徑、鈣化及扭曲程度，瘤體直徑、長度及附壁血栓情況，瘤體累及骼內外動脈情況等。2.如瘤體已累及髂內動脈者則需在支架移植物放置前栓塞該側髂內動脈，以防髂內動脈血液逆流充盈瘤囊。3.盡量避免封堵雙側骼內動脈，以免導致腸道和骨盆缺血。4.對存在內漏者需定期嚴密隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)瘤體有增大者，應及時處理。三、夾層動脈瘤支架型人工血管內膜破口封堵術【適應證】急、慢性in型夾層動脈瘤和破口在降主動脈的I型夾層動脈瘤【禁忌證】1.假腔已將真腔完全壓閉者；2.主動脈壁間血腫如未破入主動脈腔內者；3.已有腸壞死者?！静僮鞣椒俺绦颉?.平臥位，全身麻醉或硬膜外麻醉后，先行左側肱動脈、腋動脈或橈動脈穿刺，置入5F帶刻度豬尾導管經左鎖骨下動脈至升主動脈，左前斜位為40°?60°造影，確認內膜破口位置、夾層撕裂范圍、各內臟動脈發(fā)自于真腔或假腔、遠側有無內膜破口、雙側髂動脈情況及主動脈弓直徑等。2.根據造影情況選擇一側腹股溝做縱行切口，顯露股動脈。3.穿刺該側股動脈引入普通豬尾導管至升主動脈。通過從上肢插入的刻度豬尾導管行主動脈造影，證實從股動脈引入的豬尾導管是否在真腔，一旦肯定其在真腔后，將超硬導絲引入升主動脈。肝素化后，縱行切開股動脈1cm，將適合口徑.的支架型人工血管裝置借助超硬導絲的引導，送至主動脈弓降部。再通過上肢的刻度導管造影調節(jié)支架型人工血管需放置位置。定好位后，將收縮壓降至80-90mmHg或更低，逐步后撤支架型人工血管裝置的外鞘，此時可見支架型人工血管逐歩張開，最后支撐在主動脈內。4.再次通過上肢導管造影，評價支架型人工血管封堵情況，如封堵不佳，可考慮再放置一更大一號的支架型人工血管或短段支架型人工血管，如支架型人工血管仍貼附不好，可行球囊支架內擴張，使之更好地貼附，但行球囊擴張時需謹慎小心?！咀⒁馐马棥?.首先需確保超硬導絲在真腔。支架型人工血管釋放時必須將收縮壓降至80-90mmHg或以下，減少支架型人工血管釋放時移位可能。四、頸動脈支架置入術【適應證】1.有反復TIA或腦梗死病史，一側或雙側頸總動脈或頸內動脈狹窄50%以上；2.無癥狀的頸動脈狹窄超過70%；3.無癥狀的頸動脈狹窄雖不足70%，但6個月內狹窄程度增加超過15%；4.潰瘍型頸動脈斑塊；5.動脈內膜剝脫術后再狹窄；6.非動脈粥樣硬化性狹窄，如肌纖維發(fā)育不良或處于穩(wěn)定期的大動脈炎等；7.自發(fā)性、創(chuàng)傷性及手術或FTA后形成的動脈夾層?！窘勺C】1.嚴重的神經系統(tǒng)疾?。?.大動脈炎活動期；3.病變動脈嚴重紆曲；4.無癥狀的頸動脈狹窄不足50%者。【操作方法及程序】1.局麻后經股動脈穿刺置動脈鞘。沿超滑導絲分別送入豬尾導管和選擇性造影導管，行主動脈弓和左、右頸動脈造影。明確頸總動脈或頸內動脈狹窄情況，包括狹窄部位、程度、范圍、狹窄的形態(tài)學等，也需明確是否存在顱內段頸動脈病變等。2.以超滑導絲引導造影導管至頸外動脈，交換以超硬導絲到頸外動脈。撤出造影導管，沿超硬導絲將長鞘或導引導管送至頸總動脈。3.肝素化。4.根據狹窄部位和狹窄程度將腦保護裝置送至頸內動脈，并使其緩慢通過狹窄，在狹窄上方3—5cm處釋放腦保護裝置。5.使用自膨式支架，除嚴重狹窄外一般不需行預擴張而直接送入支架釋放系統(tǒng)。嚴重狹窄若需預擴張，原則上盡量使用小球囊（多使用3mm小球囊）。將自膨式支架送至狹窄段，再經造影證實位置無誤后釋放支架。支架置入后常規(guī)造影判斷療效，如殘余狹窄超過20%者，可做后擴張。6.最后撤除腦保護裝置和各導管?！咀⒁馐马棥?.行頸動脈支架術最好便用腦保護裝置；2.如狹窄嚴重者，需采用預擴張；3.后擴張球囊直徑不應超過狹窄遠端正常血管管徑；4.采用低壓擴張，每次擴張時間不宜超過10?15s；5.后擴張時不宜過分追求形態(tài)學上的完美，以防反復的操作增加腦栓塞的概率；6.支架術前應常規(guī)行全腦血管造影，以了解顱內血供是否異常。五、腎動脈支架置入術【適應證】1.—側或雙側腎動脈狹窄超過50%；2.有明確的腎血管性高血壓；3.可開通的腎動脈閉塞；4.腎動脈夾層?！窘勺C】1.完全無功能側的腎動脈狹窄或閉塞；2.腎門段腎動脈狹窄，放置支架時可能影響重要腎動脈分支者；3.無法充分擴張的腎動脈狹窄。【操作方法及程序】1.經股動脈穿刺放置動脈鞘。先用豬尾導管行腹主動脈和雙腎動脈造影。用Cobra或SimmonsI型導管選擇患側腎動脈，再次造影。如準備行支架術時，全身推注肝素，以防操作過程中發(fā)生血栓形成。2.以交換導絲經造影導管通過腎動脈狹窄段，至腎動脈分支遠端。經交換導絲撤出造影導管，交換腎動脈導引導管或長鞘至腎動脈開口。3.經導絲通過導引導管或長鞘輸送預擴球囊擴張狹窄段，以擴開狹窄段為原則，并經導引導管推注造影劑觀察擴張效果。4.撤除球囊導管，交換以支架推送器，造影定位。5.釋放支架，再次造影證實效果，如效果滿意撤除導絲和導引導管?！咀⒁馐马棥?.腎動脈支架直徑應盡可能與狹窄兩端正常腎動脈直徑相同。2.腎動脈支架長度原則上應略長于狹窄段，但也不宜過長。3.腎動脈開口部狹窄腎動脈支架內側應進入主動脈腔內1?2mm，但不宜進入過校 。4.術后應動脈血壓監(jiān)護。5.支架術后應常規(guī)行抗凝治療。6.定期復査血壓和腎功能的變化。7.定期復査腎動脈通暢情況。六、鎖骨下動脈支架置入術【適應證】1.臨床上有鎖骨下動脈狹窄或閉塞導致的上肢缺血癥狀如上肢乏力、麻木、脈弱或無脈等。2.有鎖骨下動脈竊血綜合征的臨床表現(xiàn)，超聲或造影證實有椎動脈逆向血流。3.鎖骨下動脈狹窄＞70%，狹窄或閉塞段長度＜6cm?！窘勺C】無絕對禁忌證，病變跨越椎動脈開口，嚴重的動脈紆曲，病變局部或鄰近合并動脈瘤者可列為相對禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?.首選股動脈入路。對于完全閉塞病變，尤其鎖骨下動脈開口段閉塞者，經股動脈-主動脈弓不宜穿通病變，可選擇腋或肱動脈入路。2.穿刺股動脈，放置動脈鞘。先以豬尾導管行主動脈弓造影，再以Simmons導管選人鎖骨下動脈造影。肝素化后，以交換導絲穿越病變，也可將長鞘或導引導管放置在病變近端。沿導絲引入球囊導管進行擴張，對于高度狹窄者可先以小球囊行預擴張，3.擴張后，交換以支架輸送系統(tǒng)到病變處，固定支架推送桿，后撤外鞘釋放支架。對于支架置入后殘余狹窄＞20%者，可再用球囊行后擴張。4.最后造影確定效果。【注意事項】1.大動脈炎所致的動脈狹窄較動脈硬化性狹窄相比較為堅硬，擴張時需用較大的壓力。2.盡量不使支架跨越椎動脈開口。3.右側鎖骨下動脈開口處病變，放置支架可能影響右側頸動脈，需非常準確定位。七、下肢動脈支架置入術【適應證】1.髂總、骼內動脈、股動脈、股淺動脈及胭動脈的短段狹窄（狹窄＞50%）或可開通的局限性閉塞。2.存在下肢缺血癥狀。【禁忌證】1.病變段有重要動脈分支者（如股動脈分叉處狹窄，放置支架可能影響股深動脈）。2.腘動脈分支以下動脈病變。3.長段、彌漫性動脈狹窄（病變長度>15cm）?！静僮鞣椒俺绦颉?.可采用同側逆行（髂動脈病變）或同側順行（股胭動脈病變）股動脈穿刺，也可釆用對側股動脈逆行（髂動脈、股動脈或胭動脈病變）穿刺入路，必要時也還可采用腋肱動脈穿刺入路法。2.造影后如決定放置支架，則行肝素化。3.以導絲跨過病變后，引入球囊導管擴張病變，如為高度狹窄者，可先以小球囊行預擴張。再交換以合適直徑的球囊行充分擴張。4.交換以支架輸送系統(tǒng)，將支架送到位后，固定支架推送桿，后撤外鞘釋放支架。對于支架置入后殘余狹窄＞20%者，可再用球囊行后擴張。5.對于放置彈簧支架者，則必須先達到充分的預擴張后才可放置支架。6.最后造影確定效果?！咀⒁馐马棥?.膝關節(jié)段胴動脈狹窄需選擇彈簧支架。2.放置彈簧支架需先行充分的預擴張，擴張范圍需上下各超過病變長度2cm。八、下腔靜脈支架置入術【適應證】1.下腔靜脈膜性、節(jié)段性狹窄或閉塞；2.下腔靜脈狹窄或閉塞行球囊擴張后出現(xiàn)再狹窄；3.下腔靜脈狹窄或閉塞球囊擴張后彈性回縮＞40%?！窘勺C】1.合并下腔靜脈新鮮血栓形成者。2.未發(fā)育成熟的兒童布加綜合征?！静僮鞣椒俺绦颉?.可選擇股靜脈和（或）頸靜脈入路。2.分別經股靜脈和右頸內靜脈送入豬尾導管至下腔靜脈閉塞段近心端和遠心端，行閉塞端上下對端造影，可以清楚顯示閉塞段的部位、范圍及形態(tài)。3.如為完全閉塞，則首先置換股靜脈鞘，并經此鞘將J形套管針的外套管沿導絲送至下腔靜脈閉塞段的遠心端。退出導絲，將金屬針插入外套管并固定好。保留經頸靜脈送至下腔靜脈閉塞段近心端的豬尾導管，并作為自下而上進行穿通術的定位標志。在正側位雙向透視監(jiān)視下，參照雙向對端造影的影像調整套管針針尖的位置和角度，待確認無誤后，向閉塞病變內緩慢推送套管針，同時每進針5?10mm即注入少量造影劑，觀察針尖位置，并注意有無血管穿破征象。當套管針尖端到達下腔靜脈彎曲部位后，再次調整針尖的方向和角度，使之與近心端的定位標志導管在正側位均保持在同一軸線上。繼續(xù)向右心房方向推送套管針，直至穿通閉塞段，造影證實外套管已進入右心房后，拔出金屬針，進入交換導絲。將交換導絲送進上腔靜脈后，撤除套管針外套管，交換以球綴導管到達病變處。4.以球囊充分擴張病變處，同時在體表標記