呼吸內(nèi)科新版護理常規(guī)

呼吸內(nèi)科護理常規(guī)第38頁共38頁目錄序號第一章一般護理常規(guī)頁碼1第一節(jié)內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)32第二節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)3－43第三節(jié)入院護理常規(guī)4－54第四節(jié)出院護理常規(guī)5－75第五節(jié)分級護理7－9第二章癥狀護理常規(guī)6第一節(jié)高熱護理常規(guī)9－107第二節(jié)昏迷護理常規(guī)10－118第三節(jié)癱瘓護理常規(guī)11－129第四節(jié)休克護理常規(guī)1210第五節(jié)抽搐護理常規(guī)1311第六節(jié)咯血護理常規(guī)13－1412第七節(jié)呼吸困難護理常規(guī)14－15第三章疾病護理常規(guī)13第一節(jié)急性上呼吸道感染護理常規(guī)15－1614第二節(jié)肺炎護理常規(guī)16－1715第三節(jié)支氣管哮喘護理常規(guī)17－1816第四節(jié)自發(fā)性氣胸護理常規(guī)18－1917第五節(jié)支氣管擴張護理常規(guī)19－2018第六節(jié)慢性阻塞性肺病護理常規(guī)20－2119第七節(jié)慢性肺源性心臟病護理常規(guī)21－2220第八節(jié)呼吸衰竭護理常規(guī)22－2321第九節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌護理常規(guī)23－2422第十節(jié)結(jié)核性胸膜炎護理常規(guī)24－2523第十一節(jié)肺結(jié)核護理常規(guī)25－2624第十二節(jié)肺膿腫護理常規(guī)26－2725第十三節(jié)急性氣管、支氣管炎護理常規(guī)2726第十四節(jié)胸腔積液護理常規(guī)27－28第四章診療技術(shù)操作護理常規(guī)27第一節(jié)無創(chuàng)通氣呼吸機護理常規(guī)28－2928第二節(jié)氣管插管護理常規(guī)29－3029第三節(jié)氣管插管拔管后的護理常規(guī)3030第四節(jié)氣管切開護理常規(guī)30－3131第五節(jié)機械通氣病人護理常規(guī)31－3232第六節(jié)預(yù)防肺部并發(fā)癥護理常規(guī)3233第七節(jié)微創(chuàng)型（中心靜脈導(dǎo)管）胸腔閉式引流護理常規(guī)33－3434第八節(jié)睡眠呼吸暫停綜合癥護理常規(guī)34－3535第九節(jié)纖維支氣管鏡檢查護理常規(guī)3536第十節(jié)吸入療法護理常規(guī)36一般護理常規(guī)內(nèi)科疾病一般護理常規(guī)開展責(zé)任制整體護理，應(yīng)用護理程序進行疾病護理。做好病人的心里疏導(dǎo)、健康教育和康復(fù)護理。按醫(yī)囑進行分級護理，對病人進行護理評估，提出護理問題，采取相應(yīng)護理措施，及時給予評價，做好護理記錄。病室保持清潔、整齊、安靜、舒適并做好病人的安全護理。病室每日通風(fēng)或空氣消毒二次。保證病員充分的睡眠與休息。按時做好晨晚間護理，滿足生活需要，保持病人的個人衛(wèi)生，預(yù)防壓瘡、口腔感染等護理并發(fā)癥。按醫(yī)囑給予飲食護理，并進行飲食指導(dǎo)。做好內(nèi)科常見癥狀的護理和各專科疾病的護理及特殊治療、特殊檢查的護理。密切觀察病人的生命體征及臨床表現(xiàn)，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。做好留置管道的護理，保持管道的通暢。注意觀察分泌物、排泄物、引流物的性質(zhì)、氣味、顏色及量的變化，并準(zhǔn)確記錄。按時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，并觀察藥物治療效果及副作用。保持急救藥品、物品的完好，處于備用狀態(tài)。定期消毒滅菌，嚴(yán)格執(zhí)行消毒制度，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生。如有可疑傳染病人，做到早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早報告，按傳染病要求進行護理。10、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做好書面、口頭、床邊交班。呼吸系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī)密切觀察病情變化，注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、神智等生命體征的變化；注意感染性疾病所致的全身毒性反映，如畏寒、發(fā)熱、乏力、食欲減退、體重減輕、衰竭等；注意本系統(tǒng)疾病的局部表現(xiàn)如咳嗽、咳痰、咯血、氣喘、胸痛等。休息與活動：恢復(fù)期可下床適當(dāng)活動，危重病人應(yīng)絕對臥床休息。飲食：給予合適的飲食，高熱和危重病人給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。環(huán)境：病室空氣要流通，每日通風(fēng)兩次，每次15～30分鐘，定期監(jiān)測空氣污染情況，必要時采取適當(dāng)?shù)南痉椒?。做好各項檢查前的準(zhǔn)備工作。呼吸困難者給予氧氣吸入；護士掌握給氧的方法（如持續(xù)或間斷給氧、給氧的流量、給氧器材的選擇），根據(jù)醫(yī)囑正確給氧。結(jié)合臨床，了解肺功能檢查和血氣分析的意義，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師。呼吸衰竭患者如出現(xiàn)興奮、煩躁、譫妄時應(yīng)慎用鎮(zhèn)靜劑、禁用嗎啡、地西泮等巴比妥類藥物，以防抑制呼吸中樞。留取痰液、濃液、血標(biāo)本時按常規(guī)操作，標(biāo)本容器需要清潔干燥。10、做好健康教育，積極宣傳預(yù)防呼吸系統(tǒng)疾病的措施，指導(dǎo)病人進行體育鍛煉，闡明吸煙對人體的危害，勸告患者注意保暖預(yù)防感冒。11、指導(dǎo)正確排痰方式及呼吸運動訓(xùn)練。12、備好一切搶救物品和藥物。入院護理常規(guī)由于患者職業(yè)、家庭、文化等不同，對疾病的認(rèn)識、醫(yī)院環(huán)境適應(yīng)各有差異，護士應(yīng)幫患者轉(zhuǎn)變心態(tài)，盡快適應(yīng)新環(huán)境。1、病區(qū)接到住院通知或見到病人后，根據(jù)患者的性別、需求等，為新患者安排合適的床位，準(zhǔn)備床鋪。并注意：危重患者應(yīng)安置在搶救室；危重患者或急診手術(shù)患者，需備好搶救用物和藥品，并立即通知醫(yī)生。2、患者入病區(qū)后，熱情接待，帶至床邊，并安置病人于舒適體位。做好入院的各種登記，填寫有關(guān)表格。注意：若為危重患者，先進行搶救。3、為患者測量生命體征及體重等，并描繪在體溫單上。及時通知床位醫(yī)師檢查患者，必要時協(xié)助體格檢查。4、完成病人清潔護理：剪指甲、剃胡須、清潔皮膚、更換病員服。待醫(yī)生開出醫(yī)囑后，按醫(yī)囑進行等級護理，對病人進行護理評估，提出護理問題，采取相應(yīng)護理措施，及時給予評價，做好護理記錄。5、按醫(yī)囑給予飲食護理，并進行飲食指導(dǎo)。6、做好內(nèi)科常見癥狀的護理和各?？萍膊〉淖o理以及特殊治療、特殊檢查的護理。7、認(rèn)真做好入院宣教，介紹床位醫(yī)生、床位護士、病區(qū)環(huán)境、規(guī)章制度、安全勸告，并簽字。根據(jù)評估的情況，為患者作針對性的健康指導(dǎo)。附：入院護理流程備好床單位，根據(jù)病情備好急救物品和藥品↓主動迎接病人，確認(rèn)病人身份↓進行登記，通知床位護士↓床位護士領(lǐng)病人至床邊，妥善安置病人于病床、取舒適體位，通知床位醫(yī)生（危重患者應(yīng)立即通知醫(yī)生進行搶救）↓床位護士測量生命體征，入院宣教（包括科主任、護士長、床位醫(yī)生、床位護士、病區(qū)環(huán)境、陪探制度、安全勸告）↓處理醫(yī)囑，安排檢查、治療、飲食、護理↓入院護理評估，按教育表內(nèi)容進行教育，書寫護理病歷↓運用護理程序的理論與方法，實施系統(tǒng)、計劃、安全的護理出院護理常規(guī)患者在經(jīng)過治療與護理后，基本恢復(fù)健康。醫(yī)師根據(jù)患者病情，決定出院日期，并預(yù)先通知主班護士、患者和家屬，做好準(zhǔn)備。根據(jù)醫(yī)囑確定出院時間，取回出院帶藥，電腦內(nèi)輸入出院醫(yī)囑傳送至住院處，并做好登記。辦公室護士通知床位護士，護士根據(jù)患者病情及健康程度，對患者進行出院指導(dǎo)，包括出院注意事項、出院帶藥指導(dǎo)、飲食及功能鍛煉、復(fù)診時間等，并發(fā)放出院帶藥，誠懇聽取病人住院期間的意見和建議，以便改進工作。通知并指導(dǎo)病人家屬辦理出院手續(xù)。協(xié)助患者整理用物，清點病區(qū)用品，護送患者至電梯口，必須時協(xié)助借用輪椅等。撤銷各種卡片和在病區(qū)的各種記錄，并在體溫單相應(yīng)欄內(nèi)寫上出院時間（為實際離開病房時間）通知輔醫(yī)，做好床單位的終末處理。整理病例，書寫出院記錄。附：出院護理流程確認(rèn)出院日期，主班做好患者出院準(zhǔn)備↓通知床位護士，并處理各種治療單↓床位護士做好出院指導(dǎo)（飲食、起居、活動、功能鍛煉、用藥指導(dǎo)、復(fù)診時間）↓通知并指導(dǎo)病人家屬辦理出院手續(xù)↓憑住院發(fā)票至護士站取出院小結(jié)、門診病歷、出院帶藥↓病人出院后終止各種治療和護理，做好出院登記，注銷病人標(biāo)識↓床位護士送病人至電梯口↓床單位做好終末消毒↓整理出院病歷，完成出院記錄↓15天內(nèi)床位護士電話隨訪第五節(jié)分級護理分級護理原則具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者：重癥監(jiān)護患者。各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；生活部分自理的患者。以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。分級護理要點護士實施的護理工作包括：密切觀察患者的生命體征和病情變化；正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。對特級護理患者的護理包括以下要點：密切觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量記錄出入量；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；保持患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。對一級護理患者的護理包括以下要點：每小時巡視患者，觀察患者病情變化；根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。對二級護理患者的護理包括以下要點：每2小時巡視患者，觀察患者病情變化;根據(jù)患者病情，測量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。(四)對三級護理患者的護理包括以下要點：1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)。第二章癥狀護理常規(guī)第一節(jié)高熱護理發(fā)熱是人體對致病因子產(chǎn)生的一種全身反應(yīng)，表現(xiàn)為體溫升高。發(fā)熱是一種癥狀而非獨立的疾病，對發(fā)熱患者除癥狀護理外，重要的是協(xié)助醫(yī)師積極尋找病因，進行治療。【護理評估】體溫、脈搏、呼吸。觀察發(fā)熱規(guī)律、特點及伴隨癥狀，有無大大量出汗、虛脫、抽搐、血壓下降、神志改變等癥狀?！咀o理措施】休息與環(huán)境：高熱期間臥床休息。保持室內(nèi)空氣新鮮，定時開窗通風(fēng)，但注意勿使病人著涼。降溫措施：低于39℃39℃觀察療效。飲食：發(fā)熱期間給予高熱量易消化飲食，保證足夠熱量。鼓勵病人多進食、多吃水果、多飲水；保持大便通暢，保證每日液體入量達(dá)3000ml以上?？谇慌c皮膚護理：飲食前后漱口。高熱患者在退熱過程中往往大量出汗，應(yīng)及時擦干汗液，更換衣被，保持全身皮膚的清潔，但要防止著涼。安全護理：高熱患者有時會躁動不安、譫妄，應(yīng)注意防止墜床、舌咬傷。必要時使用護欄、約束帶固定患者。心理護理：注意病人的心里變化，及時疏導(dǎo)，保持病人心情愉快，處于接受治療護理最佳狀態(tài)?！窘】抵笇?dǎo)】針對患者的護理問題給予相應(yīng)的健康教育?；杳宰o理昏迷是因腦功能嚴(yán)重障礙引起，以意識喪失、運動感覺障礙和反射消失為主的一系列臨床表現(xiàn)，是大腦皮質(zhì)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度抑制的一種狀態(tài)，其病情特點是重而復(fù)雜，變化快，隨時都有危及生命的可能，因此必須予以嚴(yán)密觀察和護理?！咀o理評估】監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、瞳孔大小、對光反應(yīng)、意識狀態(tài)及程度?！咀o理措施】保持呼吸道通暢：平臥時置頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)或取側(cè)臥位，松開衣領(lǐng)，以保持呼吸通暢，及時吸出口、鼻、喉中的分泌物，分泌物粘稠時給予超聲霧化吸入，氣管切開者遵循氣管切開護理常規(guī)。飲食：按醫(yī)囑給予合適的飲食，以高熱量，高維生素飲食為主，補充足夠的水分。鼻飼者，應(yīng)注意鼻飼飲食的溫度、濃度、劑量等；滴注能全力等營養(yǎng)素時，應(yīng)經(jīng)常巡視患者，調(diào)整合適的速度、溫度。并觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀、及時查明原因；鼻飼患者給藥時應(yīng)研碎調(diào)成液態(tài)注入。預(yù)防并發(fā)癥：觀察大小便情況，如發(fā)生尿潴留，先采用能幫助病人排尿的方法，以減輕病人痛苦，必要時遵醫(yī)囑留置導(dǎo)尿管，并做好會陰護理，防止泌尿道感染；大便干結(jié)者，按摩腹部或遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。預(yù)防口腔感染：每日口腔護理2次，張口呼吸者以生理鹽水消毒紗布蓋于口鼻上。預(yù)防角膜損傷：對眼瞼不能閉合者涂抗生素眼膏，用消毒的生理鹽水紗布覆蓋于眼部。預(yù)防褥瘡：保持床單柔軟、清潔、平整，每2～3小時翻身1次；可使用氣墊床；骨突處，做定時減壓，定時協(xié)助病人做被動性肢體運動，并保持功能位。預(yù)防病人肺部感染，保持室內(nèi)空氣流通，每2～3小時翻身拍背1次，刺激病人咳嗽，并及時吸痰。安全護理：對躁動不安者應(yīng)預(yù)防意外損傷，加用床欄或保護帶，以防止墜床；牙關(guān)緊閉、抽搐者，應(yīng)用牙墊墊于上下磨牙之間，以防舌咬傷；如有活動性假牙應(yīng)取下，以防誤入氣管；修剪指甲以免抓傷，室內(nèi)光線宜暗，動作宜輕，避免外界刺激；注意保暖，避免受涼，使用熱水袋溫度不得超過50℃癱瘓護理肢體因肌力低下而出現(xiàn)運動障礙稱為癱瘓。各種原因引起的大腦皮質(zhì)層運動區(qū)、錐體外系統(tǒng)、小腦、周圍神經(jīng)等障礙均可引起肢體癱瘓。根據(jù)癱瘓性質(zhì)分為上運動神經(jīng)元性癱瘓（中樞性癱瘓）和下運動神經(jīng)元性癱瘓（周圍性癱瘓），根據(jù)癱瘓的部位分為單癱、偏癱、交叉性癱瘓、截癱、四肢癱、局限性癱瘓。【護理評估】1、肢體感覺、運動受損的部位與程度。2、受損部位皮膚及肢體的情況。【護理措施】1、預(yù)防并發(fā)癥：（1）預(yù)防褥瘡：保持床單清潔、平整，每2～3小時翻身1次；可使用氣墊床；骨突處，做定時減壓，定時協(xié)助病人做被動性肢體運動，并保持功能位。（2）預(yù)防泌尿道感染：每日清洗外陰和肛門，保持清潔干燥；排尿困難者，定時按摩膀胱但不可重壓；尿潴留者，應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下導(dǎo)尿，必要時作留置導(dǎo)尿，并鼓勵病人多飲水。（3）預(yù)防腸脹氣及便秘：鼓勵病人多吃水果蔬菜，少食脹氣食物，便秘者按醫(yī)囑給予緩瀉劑。（4）預(yù)防肺部感染：保持室內(nèi)空氣流通，注意保暖，每2～3小時翻身拍背一次，鼓勵患者咳痰，保持呼吸道通暢。2、預(yù)防肢體畸形、攣縮，促進功能恢復(fù)：（1）癱瘓肢體要保持功能位置，防止足下垂，可用枕頭支撐足掌。（2）按摩肢體，協(xié)助做被動性功能鍛煉，每日1～2次，活動量逐漸增加，病人運動功能開始恢復(fù)時，應(yīng)鼓勵其早期做肢體及軀干的功能鍛煉，并給予指導(dǎo)和協(xié)助。3、安全護理：（1）預(yù)防跌傷：癱瘓伴神志不清者，加用床欄。（2）預(yù)防燙傷：應(yīng)用熱水袋水溫不超過50℃（3）預(yù)防凍傷：寒冬季節(jié)及時采取保暖措施。休克護理休克是人體受到各種有害因素侵襲后，迅速出現(xiàn)以循環(huán)系統(tǒng)為主的功能急劇降低的臨床綜合征。表現(xiàn)為有效循環(huán)血量驟降，組織器官血液灌注不足，病情復(fù)雜，變化快?！咀o理評估】生命體征，尤其是血壓與脈壓差的變化。神志及精神狀態(tài)，有無煩躁、焦慮、表情淡漠、意識模糊及昏迷等。皮膚粘膜色澤、溫濕度，有無蒼白、紫紺、片狀淤癍、四肢濕冷等狀況。尿量變化?！咀o理措施】根據(jù)不同的病因，做好急救處理。遵醫(yī)囑進行抗過敏、抗感染及止血處理。建立靜脈通路，補充血容量，維持體液平衡。合理安排輸液順序和正確調(diào)整補液速度。正確使用藥物，觀察藥物副反應(yīng)。保持靜脈通路暢通，24小時輸液維持每日更換輸液器。長期使用血管活性藥物者，預(yù)防靜脈炎及靜脈滲漏的發(fā)生。采用深靜脈穿刺者按常規(guī)護理。保持環(huán)境安靜，避免不必要的搬動。注意保暖，根據(jù)病情給予適宜體位。保持呼吸道通暢，給予高流量氧氣吸入。氣管切開者按氣管切開常規(guī)護理。神志淡漠或昏迷者，按昏迷常規(guī)護理。備齊搶救用品，病情變化及時報告醫(yī)師予以立即處理。抽搐護理抽搐是各種原因引起的突然、短暫、反復(fù)發(fā)作的腦功能紊亂，臨床表現(xiàn)為意識喪失，呼吸暫停，瞳孔散大，對光反射消失，四肢強直，雙手握拳?！咀o理評估】1、抽搐的程度及伴隨癥狀。2、神志與瞳孔的變化。【護理措施】1、抽搐發(fā)作時應(yīng)有專人守護，迅速解開病人衣扣，用包好的壓舌板放入口腔內(nèi)，以防舌咬傷，必要時加用床檔，防止墜床。2、保持呼吸道通暢，將病人頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，如有嘔吐物，需及時清理，抽搐時禁食。3、抽搐時減少病人的任何刺激，一切動作要輕，保持安靜，避免強光刺激等。4、密切觀察抽搐發(fā)作情況，并詳細(xì)記錄全過程，應(yīng)特別注意神志與瞳孔的變化，以及抽搐部位和持續(xù)時間、間隔時間等，并及時與醫(yī)師聯(lián)系。備好急救用品，如有吸引器、張口器、拉舌鉗等。抽搐后應(yīng)讓病人安靜休息，室內(nèi)光線偏暗、安靜，伴高熱、昏迷者，按昏迷護理常規(guī)?？┭o理咯血是指氣管、支氣管及肺實質(zhì)出血，血液經(jīng)咳嗽由口腔咯出的一種癥狀。是喉部以下呼吸道或肺血管破裂，血液隨咳嗽從口腔咯出?？┭煞痔抵袔а?、少量咯血（每日咯血量少于100毫升）、中等量咯血（每日咯血量100～500毫升）和大咯血（每日咯血量達(dá)500毫升以上）?！咀o理評估】1、病人的神志、脈搏、呼吸、血壓、心率、皮膚及甲床的色澤、尿量，及時發(fā)現(xiàn)休克。2、咯血的顏色和量，并記錄。3、止血藥物的作用和副作用。4、窒息的先兆癥狀：咯血突然停止、紫紺、胸悶、發(fā)慌，大汗淋漓，喉癢、有血腥味及精神高度緊張等情況。【護理措施】1、臥床休息，保持病室安靜，避免不必要的交談，大咯血病人應(yīng)絕對臥床休息，協(xié)助病人取患側(cè)臥位，頭偏向一邊，以利于健側(cè)通氣。2、做好心里護理，向病人作必要的解釋，保持病人安靜，及時清理血污物品，避免不良刺激，使其放松身心，配合治療。3、鼓勵病人將血輕輕咳出，不可屏氣，保持呼吸道通暢。4、保證靜脈通路通暢，應(yīng)用垂體后葉素時應(yīng)正確計算每分鐘滴數(shù)。5、準(zhǔn)確記錄出血量和每小時尿量。6、備齊急救藥品、物品和器械。7、遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，觀察藥物療效和副作用。8、大咯血者暫禁食，小咯血者宜進少量溫涼無刺激性飲食，多飲水及多食富含纖維素食物，保持大便通暢，便秘時可給緩瀉劑以防誘發(fā)咯血。9、窒息的預(yù)防和搶救配合：（1）應(yīng)立即取頭低腳高俯臥位，輕拍背部并迅速挖出或吸出口、咽、喉、鼻部的血塊，無效時行氣管插管或氣管切開，保持呼吸道通暢。（2）氣道通暢后，如病人的自主呼吸未恢復(fù)，應(yīng)行人工呼吸，給高流量吸氧，或按醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑，止血藥等。【健康指導(dǎo)】1、合理飲食，忌辛辣、油膩、堅硬過咸的食物，加強營養(yǎng)。2、防止劇烈活動，避免劇烈咳嗽，適當(dāng)鍛煉，增強機體抵抗力。3、提倡健康的生活方式，戒煙，預(yù)防呼吸道感染，保持良好的心理狀態(tài)。呼吸困難的護理呼吸困難是呼吸功能不全的一個重要癥狀,是患者主觀上有空氣不足或呼吸費力的感覺；而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、和節(jié)律的改變。主要表現(xiàn)為下面三種形式：1）吸氣性呼吸困難：表現(xiàn)為喘鳴、吸氣時胸骨、鎖骨上窩及肋間隙凹陷－三凹征。常見于喉、氣管狹窄，如炎癥、水腫、異物和腫瘤等。2）呼氣性呼吸困難：呼氣相延長，伴有哮鳴音，見于支氣管哮喘和阻塞性肺病。3）混合性呼吸困難：見于肺炎、肺纖維化、大量胸腔積液、氣胸等。【護理評估】1、病人的神志、脈搏、呼吸、血壓、心率、皮膚甲床的色澤及缺氧程度。2、呼吸困難的種類和程度?！咀o理措施】1、協(xié)助患者取坐位或半臥位。2、保持溫濕度適宜，空氣潔凈清新，避免和去除誘發(fā)因素。3、遵醫(yī)囑吸氧。4、定時翻身、拍背，排痰，遵醫(yī)囑霧化吸入，保持呼吸道通暢。5、觀察神志，呼吸頻率、深淺度、節(jié)律，皮膚黏膜、球結(jié)膜顏色，尿量，水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況，準(zhǔn)確記錄出入量。6、遵醫(yī)囑應(yīng)用呼吸興奮劑、支氣管解痙藥、抗生素，注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過量。7、對煩躁不安者注意患者的安全，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。8、去除緊身衣服和厚重被服，減少胸部壓迫。9、備好吸痰器和搶救物品。必要時采用機械通氣輔助呼吸?！窘】抵笇?dǎo)】1、給予高蛋白、多纖維素、高熱量、易消化的飲食，少食多餐。2、防止劇烈活動，避免劇烈咳嗽，適當(dāng)鍛煉，增強機體抵抗力。3、提倡健康的生活方式，戒煙，預(yù)防呼吸道感染，保持良好的心理狀態(tài)。第三章疾病護理常規(guī)第一節(jié)急性上呼吸道感染護理常規(guī)【護理評估】1、體溫的變化及呼吸形態(tài)。2、有無并發(fā)癥癥狀,如頭痛、耳鳴、膿涕等。【護理措施】1、保證室內(nèi)適宜溫、濕度和空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15－30分鐘。2、保證病人適當(dāng)休息，病情較重者或年老者應(yīng)臥床休息。3、多飲水，飲水量視病人體溫、出汗及氣候情況而異，給予清淡易消化、含豐富維生素、高熱量、高蛋白的飲食，避免刺激性食物。4、做好高熱護理，體溫超過38.5℃5、做好口腔護理，進食后漱口或給予口腔護理，防止口腔粘膜的損傷或感染。6、寒戰(zhàn)時要注意保暖。7、防止交叉感染：注意隔離病人，減少探視。8、咽痛聲嘶時用淡鹽水漱口，頭痛時遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛劑?！窘】抵笇?dǎo)】1、免誘發(fā)因素，避免受涼、過度疲勞，少去公共場所，防止交叉感染。2、增強機體抵抗力：保證充足的營養(yǎng)，勞逸結(jié)合，加強體育活動。3、戒煙。4、堅持冷水洗臉，提高機體對寒冷的適應(yīng)能力。第二節(jié)肺炎護理常規(guī)【護理評估】1、定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，評估病人呼吸頻率、節(jié)律、形態(tài)、深度，有無呼吸困難，有無皮膚色澤和意識狀態(tài)改變。2、精神癥狀，是否有神志模糊、昏睡和煩躁等。3、痰液的色、質(zhì)、量的變化。4、藥物的作用和副作用。【護理措施】1、病室空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15-30分鐘，避免病人直接吹風(fēng)，以免受涼，保持適宜的溫濕度：室溫18-20℃2、臥床休息病人取舒適的體位，指導(dǎo)有效的咳嗽技巧，協(xié)助排痰，或給予霧化吸入，應(yīng)用祛痰劑，觀察痰液的色、質(zhì)、量。3、氣急發(fā)紺者應(yīng)給予氧氣吸入，以提高血氧飽和度，糾正組織缺氧，改善呼吸困難，并可濕化呼吸道。4、給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)，鼓勵病人多飲水，每日攝入量在3000毫升以上，高熱暫不能進食者則需靜脈補液，滴速不宜過快，以免引起肺水腫。5、胸痛、咳嗽、咳痰可采取對癥處理。6、監(jiān)測體溫的變化?！窘】抵笇?dǎo)】1、鍛煉身體，增強機體抵抗力，保持日常的生活規(guī)律。2、季節(jié)交換時避免著涼。3、避免過度勞累，流感季節(jié)少去公共場所。4、早期治療上呼吸道感染。5、戒煙、不過量飲酒。第三節(jié)支氣管哮喘護理常規(guī)【護理評估】1、血壓、體溫、脈搏、呼吸、神志、紫紺和尿量等情況。2、哮喘發(fā)作先兆癥狀如胸悶、鼻咽癢、咳嗽、打噴嚏等。3、有無使用藥物治療，療效及副作用。4、有無誘因?！咀o理措施】1、心理護理，多安慰病人，了解病人所需所想，并及時解決，使其有信任和安全感。2、環(huán)境;保持室內(nèi)空氣流通、溫濕度適宜、評估誘發(fā)因素，室內(nèi)禁止放置花卉和毛毯以免誘發(fā)哮喘發(fā)作。3、協(xié)助病人取舒適臥位或半臥位，或在床上放一小桌，以便讓病人伏桌而坐，減輕體力消耗。4、協(xié)助病人排痰，痰液粘稠時多飲水或霧化吸入。5、呼吸困難者按醫(yī)囑給氧，冬季吸氧時應(yīng)注意呼吸道的濕化，保暖等。6、哮喘發(fā)作時有人陪在病人的身邊，解釋病情，消除緊張情緒，加強巡視。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，注意禁用嗎啡和大量的鎮(zhèn)靜劑，以免抑制呼吸。7、給予營養(yǎng)豐富的易消化飲食，多吃水果和蔬菜，多飲水，24小時攝入量大于2000ml，并記錄24小時出入量，禁食魚蝦牛奶、海鮮等易致過敏的食物?！窘】抵笇?dǎo)】1、避免誘發(fā)因素：居室內(nèi)禁放花、草、地毯、羽毛制品，遠(yuǎn)離過敏原；避免刺激性氣體、煙霧、灰塵和油煙等；避免精神緊張和劇烈的運動。2、禁食誘發(fā)哮喘的食物，如魚、蛋、蝦等。3、自我監(jiān)測病情：學(xué)會利用峰流速儀來檢測。4、注意保暖，避免受涼及上呼吸道感染。5、戒煙，減少被動吸煙。6、告知病人哮喘發(fā)作的先兆，如出現(xiàn)胸部發(fā)緊，呼吸不暢，喉部發(fā)癢，打噴嚏，咳嗽等癥狀，應(yīng)及時告訴醫(yī)務(wù)人員，及時采取預(yù)防措施。7、心理社會指導(dǎo)：向病人及家屬講解長期防治哮喘的重要性，保持有規(guī)律的生活和樂觀情緒，積極參加體育鍛煉，控制哮喘的發(fā)作。8、病情好轉(zhuǎn)后可進行緩慢的軀干運動，練習(xí)游泳、打排球等。第四節(jié)自發(fā)性氣胸護理常規(guī)【護理評估】1、胸痛、咳嗽、呼吸困難的程度。2、觀察病人的呼吸、脈搏、血壓及面色變化。3、胸腔閉式引流術(shù)后應(yīng)評估窗口有無出血、漏氣、皮下氣腫及疼痛等情況?！咀o理措施】1、保持環(huán)境清潔、安靜、舒適、溫濕度適宜，給予高蛋白、高熱量、高維生素、適量粗纖維的食物，保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑，避免用力排便。2、絕對臥床休息，取半臥位或坐位，盡量減少過多的搬動和不必要的活動，盡量避免用力咳嗽，必要時遵醫(yī)囑給予止咳藥，臥床休息期間每兩小時翻身一次。3、呼吸急促或紫紺時，應(yīng)迅速給予氧氣吸入，氧流量一般在3-4L/Min，必要時給予面罩吸氧。4、胸痛劇烈病人，可遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的止痛劑。5、心理護理，了解疼痛的性質(zhì)、程度、部位，與病人共同尋求減輕疼痛的方法，必要時予鎮(zhèn)靜劑，減輕焦慮，促進有效通氣。6、根據(jù)病情準(zhǔn)備胸腔穿刺術(shù)，備好胸腔閉式引流術(shù)的物品和藥物，配合醫(yī)生穿刺操作，胸腔閉式引流時按胸腔引流護理常規(guī)。7、鼓勵病人有效咳嗽，增加肺活量，恢復(fù)肺功能?！窘】抵笇?dǎo)】1、飲食護理，多食高蛋白飲食，不挑食，不偏食，適當(dāng)進粗纖維食物。2、氣胸痊愈后，1個月內(nèi)避免劇烈活動，避免抬、舉重物、劇咳、屏氣，用力排便。3、氣胸復(fù)發(fā)處理：一旦出現(xiàn)突發(fā)胸痛、胸悶、氣急，應(yīng)及時就診。4、生活規(guī)律，戒煙酒，保持情緒穩(wěn)定多休息。第五節(jié)支氣管擴張癥護理常規(guī)【護理評估】1、痰液的顏色、性質(zhì)、氣味和量。2、感染和咯血。3、窒息的先兆癥狀。4、各種藥物的作用和副作用?！咀o理措施】1、飲食宜高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素，以補充消耗。保持口腔清潔，要勤漱口，以減少感染并增強食欲。2、急性感染期的病人要臥床休息，大咯血時要絕對臥床休息，緩解期可適當(dāng)?shù)倪M行戶外活動。3、根據(jù)病情，合理給氧。4、清除痰液，保持呼吸道通暢，可先用超聲霧化吸入或氧氣驅(qū)動霧化吸入使痰液變稀，并輔以拍背，指導(dǎo)做有效的咳嗽，或遵醫(yī)囑給予祛痰藥物。5、體位引流：引流前向病人解釋引流的目的和配合方法，引流的時間以飯前、睡前或晨起為宜。依病變部位的不同而采取痰液易流出的體位。引流時間可從每次5-10分鐘到每次15-30分鐘，囑病人間斷做深呼吸后用力咳痰，同時用手輕拍患部以提高引流的效果，引流結(jié)束后給予漱口，保持口腔清潔。觀察并記錄排出的痰液的顏色、量、性質(zhì)，痰液靜置數(shù)分鐘后是否分層。注意：引流宜在空腹進行，在為痰液量較多的病人引流時，應(yīng)注意將痰液咳出，以防發(fā)生痰液過多涌出而窒息；引流過程中注意觀察，如病人出現(xiàn)咯血，發(fā)紺，頭暈，出汗，疲勞等情況，應(yīng)及時終止；如患有高血壓、心力衰竭及高齡病人禁止體位引流?？┭颊甙纯┭o理常規(guī)。6、心理護理，給予精神安慰，消除焦慮心理?！窘】抵笇?dǎo)】1、注意保暖，預(yù)防上呼吸道感染。戒煙，避免煙霧和灰塵刺激。2、注意口腔清潔，勤漱口，多刷牙，定期更換牙刷。3、加強營養(yǎng)，鍛煉身體，增強抗病能力，積極治療副鼻竇炎和扁桃體炎，預(yù)防支氣管擴張。4、掌握有效的咳嗽、胸部叩擊及體位引流排痰方法，補充足夠的營養(yǎng)和水分，稀釋痰液，以利于排痰。慢性阻塞性肺疾病護理常規(guī)【護理評估】1、生命體征、呼吸形態(tài)。2、痰液的顏色、性質(zhì)、粘稠度、氣味和量的變化。3、皮膚粘膜：紫紺、水腫情況。4、監(jiān)測動脈血氣分析和水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況?！咀o理措施】1、保持室內(nèi)適宜溫、濕度和空氣新鮮。2、給予端坐位或半臥位，利于呼吸3、給予持續(xù)低流量吸氧（氧流量1-2L/Min4、遵醫(yī)囑正確使用抗炎、止咳、平喘祛痰等藥物，觀察療效和副作用。5、做好心理護理和基礎(chǔ)護理。6、保證每日足夠的熱量、蛋白質(zhì)，鼓勵多飲水，避免食用產(chǎn)氣的食物，少量多餐。7、鼓勵并指導(dǎo)病人正確的咳嗽，促進排痰，痰液較多不易咳出時，可采用霧化吸入，必要時吸痰。8、遵醫(yī)囑使用BIPAP呼吸機，護理見BIPAP呼吸機護理常規(guī)【健康指導(dǎo)】1、緩解期指導(dǎo)病人呼吸訓(xùn)練（縮唇、腹式呼吸）并指導(dǎo)病人進行有氧鍛煉。2、戒煙并減少被動吸煙。3、引導(dǎo)病人以積極的心態(tài)對待疾病，保持最佳的心理應(yīng)對狀態(tài)。4、指導(dǎo)家庭氧療。5、預(yù)防感冒。慢性肺源性心臟病護理常規(guī)【護理評估】生命體征、呼吸形態(tài)、尿量。、痰液的顏色、性質(zhì)、氣味和量。皮膚粘膜：（水腫部位和程度）呼吸困難的程度、紫紺。有無肺性腦病的發(fā)生，評估病人表情、精神、神志的變化。監(jiān)測動脈血氣分析和水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況自理能力、活動耐力水平。【護理措施】1、保持環(huán)境安靜、空氣新鮮維持適當(dāng)溫濕度，有計劃地進行護理治療活動，以減少不必要的干擾。2、注意休息，必要時絕對臥床休息，予半坐臥位，經(jīng)常更換體位，3、給予持續(xù)低流量吸氧，必要時可通過面罩或呼吸機給氧，定時監(jiān)測血氣分析。4、遵醫(yī)囑正確使用抗感染、強心利尿、祛痰平喘、營養(yǎng)支持等藥物，觀察療效和副作用。5、給予清淡易消化富含營養(yǎng)、高維生素飲食、少量多餐，保持大便通暢。6、水腫的病人應(yīng)限制水、鹽攝入，抬高下肢，做好皮膚護理，避免長時間受壓；準(zhǔn)確記錄24小時出入量，嚴(yán)密控制輸液速度和輸液量。7、保持呼吸道通暢，促進排痰，做好翻身拍背，霧化，必要時吸痰。保持口腔清潔，促進食欲，預(yù)防口腔并發(fā)癥。病人煩躁不安時要警惕呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂等，切勿隨意使用安眠、鎮(zhèn)靜劑以免誘發(fā)或加重肺性腦病。10、指導(dǎo)病人有效咳嗽和使用呼吸技巧，以增加肺活量，恢復(fù)肺功能?！窘】抵笇?dǎo)】1、適當(dāng)?shù)娜磉\動，注意勞逸結(jié)合，增強機體抵抗力，進行呼吸功能鍛煉（縮唇腹式呼吸訓(xùn)練）。2、戒煙酒。3、指導(dǎo)家庭氧療。4、注意保暖，預(yù)防感冒，出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)感染、神志變化，及時到醫(yī)院就診。第八節(jié)呼吸衰竭護理常規(guī)【護理評估】1.神志、生命體征、皮膚顏色等。2.有無肺性腦病癥狀及休克。3.尿量及糞便的顏色，有無上消化道出血。4.動脈血氣分析和各項化驗指標(biāo)的變化?！咀o理措施】1、保持環(huán)境溫度適宜，50-60℅。2、臥床休息，取半臥位或坐位，病情緩解時可適當(dāng)下床活動。3、鼓勵病人多進高蛋白，高維生素，營養(yǎng)豐富易消化的飲食，少量多餐，不能自食者給予鼻飼，做好口腔護理，必要時予靜脈營養(yǎng)支持。4、保持呼吸道通暢，鼓勵病人咳嗽咳痰，更換體位和多飲水，危重病人每2小時翻身拍背一次，協(xié)助排痰，必要時吸痰。5、合理用氧，根據(jù)病人病情，選擇合適給氧方式，使氧分壓迅速達(dá)到60-80mmHg、氧飽和度在90％以上。6、病情危重、長期臥床者應(yīng)做好生活護理，皮膚護理，記錄好危重護理記錄單，準(zhǔn)確記錄出入量，備好搶救藥品及器械。7、使用機械通氣不能言語者，與患者交流時要有耐心，以免患者緊張和煩躁；同時監(jiān)測呼吸機性能和病人血氣分析指標(biāo)。8、用藥護理：遵醫(yī)囑正確使用抗生素、呼吸興奮劑等藥物，并觀察療效及副作用，慎用鎮(zhèn)靜劑。9、心理護理?！窘】抵笇?dǎo)】1、堅持縮唇腹式呼吸以改善肺功能。2、鼓勵病人進行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，避免劇烈活動。3、預(yù)防上呼吸道感染，保暖，生活規(guī)律，戒煙酒，季節(jié)交換和流感季節(jié)，少去公共場所。4、加強營養(yǎng)，進食高蛋白、高熱量，低脂肪的飲食。5、指導(dǎo)家庭氧療。第九節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌護理常規(guī)【護理評估】1、呼吸、脈搏、血壓的變化，有無疼痛并評估程度。2、咯血病人的出血量及神志變化，有痰的病人觀察痰的量、性質(zhì)。3、靜脈給化療藥過程中，輸液是否通暢，確保藥液不外滲，觀察副作用?！咀o理措施】1、舒適體位，患側(cè)臥位，晚期病人臥床休息，呼吸困難者取半坐臥位；患者需要咳嗽時，以手壓迫疼痛部位，鼓勵病人咳嗽。2、予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，注意食物的色、香、味，增進病人的食欲，病情危重者可予鼻飼或靜脈補充營養(yǎng)，注意電解質(zhì)平衡，化療期間可給予清淡飲食。3、心理護理，隨時了解病人心理情況，樹立治療信心。4、對癥護理：咳嗽、胸痛者可遵醫(yī)囑給止咳藥、鎮(zhèn)痛藥；憋喘伴胸腔積液者可吸氧，配合胸腔穿刺抽液；咯血者保持呼吸道通暢，遵醫(yī)囑正確使用止血藥物；全身乏力、消瘦、惡病質(zhì)可給予支持療法；化療者見腫瘤科化療護理常規(guī)。5、特殊用藥護理，加強巡視，謹(jǐn)防藥液外漏。6、遵醫(yī)囑按癌癥病人三級止痛原則給予止痛?！窘】抵笇?dǎo)】1、指導(dǎo)病人采用放松技術(shù)緩解疼痛，如：緩慢的深呼吸，全身肌肉放松，聽音樂等。2、指導(dǎo)病人正確的對待放療、化療的副反應(yīng)，出院定期復(fù)查。3、指導(dǎo)緩解心理壓力的技巧，學(xué)會溝通發(fā)泄等。4、生活指導(dǎo)：提倡健康的生活方式，戒煙，避免被動吸煙，合理安排休息和活動，保持良好的精神狀態(tài)，加強營養(yǎng)增強機體抵抗力。第十節(jié)結(jié)核性胸膜炎護理常規(guī)【護理評估】1、體溫、脈搏、呼吸及神志的變化。2、藥物的療效和副作用。3、痰液的性質(zhì)。4、胸悶、胸痛癥狀有無改善?！咀o理措施】1、給予舒適的體位，抬高床頭、半臥位、患側(cè)臥位，多臥位休息，限制活動。2、給予高蛋白、高熱量、高維生素、清淡易消化飲食，少量多餐。3、做好心理護理，樹立治療信心。4、必要時給予吸氧，保持呼吸道通暢，鼓勵病人深呼吸，增強肺活量。5、協(xié)助醫(yī)生抽胸水，做好抽胸水后的護理，如胸腔閉式引流者則按胸腔閉式引流常規(guī)護理。6、遵醫(yī)囑給予抗結(jié)核和抗炎治療，觀察藥物效果及副作用。7、監(jiān)測體溫變化，遵醫(yī)囑用藥，并觀察和記錄。8、定時更換體位，避免皮膚機械性損傷?！窘】抵笇?dǎo)】1、堅持呼吸鍛煉，指導(dǎo)病人有意識的控制呼吸，每天進行復(fù)式呼吸訓(xùn)練，避免劇烈咳嗽。2、指導(dǎo)病人合理安排休息與活動，逐漸增加活動量，避免過度勞累，合理調(diào)配飲食，加強營養(yǎng)，增加機體抵抗力。3、堅持長期有規(guī)律的服藥，鼓勵患者不可中斷，定期復(fù)查肝功能和胸片。4、指導(dǎo)病人避免體位突然改變而引起疼痛。第十一節(jié)肺結(jié)核護理常規(guī)【護理評估】1、體溫、呼吸、脈搏、食欲、體重的變化。2、咳嗽、咳痰及咯血情況。3、胸痛及呼吸困難情況?！咀o理措施】1、保持病室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15-30min。病室溫度適宜18-22℃，濕度控制在50%-70%。2、根據(jù)病情選擇合適的降溫方法，如藥物降溫、酒精擦浴、溫水擦浴、冰敷等，出汗后及時更換衣服并注意保暖。3、囑病人進食清淡易消化的高蛋白、高熱量飲食。多臥床休息，盡量減少不必要的活動，減少能量消耗4、密切觀察體溫及病情變化，每4h測體溫、脈搏、呼吸1次，并隨時記錄，觀察熱型，協(xié)助診斷。5、定時監(jiān)測白蛋白、血紅蛋白水平以及皮膚的彈性厚度。6、保證病人充足的睡眠和休息，并提供舒適、安靜的休息環(huán)境。7、協(xié)助病人做好生活護理及衛(wèi)生處置，減少其能量消耗。【健康指導(dǎo)】保持環(huán)境空氣新鮮、安靜。2、與病人共同制定活動計劃，循序漸進地增加活動量：床上→床邊→下床→走動→戶外，以不感到疲勞為宜。3、結(jié)核活動期間臥床休息?；謴?fù)期鼓勵病人較強體育鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體免疫力，但避免過度勞累。4、指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑規(guī)律、按時用藥，不可中斷或放棄治療，同時要觀察藥物的療效及副反應(yīng)，定期復(fù)查。第十二節(jié)肺膿腫護理常規(guī)【護理評估】1、體溫、呼吸、脈搏變化。2、咳嗽、咳痰量及性狀情況。3、胸痛、咯血及呼吸困難情況。4、營養(yǎng)失調(diào)情況【護理措施】1、保持環(huán)境溫濕度適宜，濕度50%~60%為宜。一般室溫在16~18℃2、囑病人多飲水，必要時補液，以保證充足的液體攝入量。3、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，指導(dǎo)有效的排痰技巧。協(xié)助病人翻身拍背，鼓勵咳出痰液。若不能咳出痰液者，可霧化吸入或經(jīng)口、鼻、氣管吸痰。4、病情觀察：監(jiān)測體溫變化Q4h，及時更換汗?jié)竦囊路环?、臥床休息，保持舒適體位，指導(dǎo)病人采取不同體位引流，使病變部位處于高位。6、觀察痰的顏色、性質(zhì)、量，遵醫(yī)囑留痰標(biāo)本送檢，做病原體檢查和藥敏試驗。7、對膿痰甚多，且體質(zhì)虛弱的病人做體位引流時，護士應(yīng)在旁監(jiān)護，以免大量膿痰涌出而病人無力咳出而發(fā)生窒息。10、出現(xiàn)窒息先兆時，應(yīng)立即讓病人側(cè)臥取頭低腳高位，立即吸出痰液或血塊，并報告醫(yī)生。12、提供高蛋白，高維生素，高脂肪易消化，無刺激的流質(zhì)或半流質(zhì)，少吃多餐，以維持機體能量。13、定時監(jiān)測體重，白蛋白、血紅蛋白的水平，必要時遵醫(yī)囑靜脈補充能量。【健康指導(dǎo)】保持環(huán)境空氣新鮮、安靜。食營養(yǎng)豐富易消化食物，多飲水。鼓勵病人較強體育鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體免疫力。第十三節(jié)急性氣管、支氣管炎護理常規(guī)【護理評估】1、體溫、呼吸、脈搏變化。2、咳嗽、咳痰量及鼻塞、流涕、咽痛全身酸痛情況?！咀o理措施】臥床休息、限制活動。給予清淡易消化的高蛋白、高熱量飲食，多飲水，保持飲水量在1500ml以上。正確采取痰標(biāo)本，做痰培養(yǎng)及藥敏試驗。觀察體溫的變化，體溫超過380指導(dǎo)并鼓勵病人有效的咳痰，痰粘稠者，遵醫(yī)囑霧化吸入，以吸出痰液。遵醫(yī)囑給予抗生素、解熱、鎮(zhèn)咳、祛痰劑，并注意藥物的療效。觀察痰的顏色、量及其他癥狀，如鼻塞、流涕、咽痛等癥狀?！窘】抵笇?dǎo)】保持環(huán)境整潔，舒適，減少環(huán)境的不良刺激，避免接觸吸入性過敏原。飲食以高熱量、高蛋白飲食，不宜油膩、辛辣等刺激性食物。增強體質(zhì)，平時應(yīng)加強耐寒性鍛煉，如冷水洗臉等，生活要有規(guī)律，避免過度勞累，受寒等誘發(fā)因素。在流感期間，室內(nèi)用食醋5~10ml/m3，加水稀釋一倍，關(guān)閉門窗以溫火加熱熏蒸，每日1次。連用三次。凡應(yīng)用抗生素者，注意觀察有無遲緩過敏反應(yīng)及副作用發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時就診?？诜辈鑹A應(yīng)在飯后服用，以避免對胃粘膜的刺激。第十四節(jié)胸腔積液護理常規(guī)【護理評估】1、呼吸困難情況。2、咳嗽、咳痰、體溫變化情況。3、胸悶、胸痛情況?！咀o理措施】1、給予舒適的體位，如端坐、半健側(cè)臥位。2、保持舒適安靜的環(huán)境，減少不良刺激，保證病人充分休息。3、鼓勵病人說出疼痛的部位、范圍以及疼痛的程度，并指導(dǎo)病人交替使用減輕疼痛的方法。4、必要時協(xié)助醫(yī)生抽胸水、治療原發(fā)病或使用鎮(zhèn)痛藥，并密切觀察用藥后反應(yīng)及療效。5、遵醫(yī)囑給氧2-4L/min，鼓勵病人積極排痰，保持呼吸道通暢，以利呼吸。6、指導(dǎo)病人有意識地使用控制呼吸的技巧，如進行緩慢的腹式呼吸，指導(dǎo)病人進行有效的咳嗽運動，每次15-30min。7、鼓勵病人下床活動，增加肺活量，以防肺功能喪失。8、監(jiān)測動脈血氣分析值的改變。9、加強與病人溝通，消除其悲觀、焦慮不安的情緒，配合治療【健康指導(dǎo)】1、居住環(huán)境清潔、安靜、舒適、溫濕度適宜。2、囑病人不挑食，不偏食，多食粗纖維食物、多食蔬菜水果防止便秘。3、注意多休息，出院一個月內(nèi)避免劇烈活動，如跑步、打球、騎自行車等，避免抬舉重物，避免屏氣用力過度增加胸腔內(nèi)壓，使氣胸復(fù)發(fā)。4、保持心情愉快、穩(wěn)定，告知疾病的知識。5、如出現(xiàn)胸悶，胸痛或氣急則提示氣胸復(fù)發(fā)的可能，應(yīng)及時就醫(yī)。第四章診療技術(shù)操作護理常規(guī)第一節(jié)無創(chuàng)通氣呼吸機護理常規(guī)【護理評估】生命體征，血氧飽和度和神志的變化，紫紺的情況。腹部情況：有無腹脹，患者和呼吸機的配合情況。血氣分析及電解質(zhì)監(jiān)測。有無頸靜脈怒張及奇脈?！咀o理措施】使用前用通俗易懂的語言向病人介紹機器的性能，使用方法，使患者了解其優(yōu)越性、安全性、必要性，緩解緊張情緒。根據(jù)臉型選擇密閉程度好的面罩，密閉扣于口鼻區(qū)，嚴(yán)防面罩漏氣。遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸模式及參數(shù)，并觀察機器的實際使用情況，保持有效性能。調(diào)節(jié)適宜的松緊度，鼻梁、顴骨處用紗布或海綿襯墊，連續(xù)使用者每兩小時放松一次，10~15分鐘/次，防止局部受壓。濕化氣道，協(xié)助病人翻身，拍背，及時吸痰，確保呼吸道通暢。備好吸引器及搶救器材。加強氣道管理，做好呼吸機管道、面罩的消毒。【健康指導(dǎo)】指導(dǎo)病人正常呼吸，引發(fā)呼吸機按節(jié)律進行輔助呼吸。面罩使用時不能張口呼吸，以免引起腹脹，有腹脹者需胃腸減壓。第二節(jié)氣管插管的護理常規(guī)密切觀察病情變化，如意識、體溫、脈搏、呼吸及血壓的波動情況及準(zhǔn)確記錄。插管后應(yīng)檢查并記錄氣管插管放置的深度，必要時聽診雙肺的呼吸音是否對稱。將氣管插管固定牢固，做好標(biāo)記并每班交接。經(jīng)口氣管插管應(yīng)使用牙墊，以免病人咬閉插管引起通氣障礙。每日更換固定插管的膠布，并將插管從一側(cè)口角移向另一側(cè)，以免因長期壓迫引起口角潰瘍、糜爛。同時注意插管與頭頸部的角度。注意病室內(nèi)溫度、濕度的變化及氣道的濕化，防止氣管內(nèi)分泌物粘稠結(jié)痂，影響呼吸道通暢。氣管導(dǎo)管氣囊充氣應(yīng)適度，壓力25~30cmH2O，以不漏氣為原則。由于插管的刺激，氣道分泌物增多，應(yīng)按需吸痰。吸痰時應(yīng)監(jiān)測心率、心律，一次吸痰時間不超過15秒，吸痰管的長度應(yīng)長于氣管插管，以50cm為宜，以便吸出氣管插管底部的痰液。嚴(yán)格無菌操作，注意保護性隔離，操作前后清洗雙手，防止交叉感染的發(fā)生。必要時加床擋，約束病人雙手，避免病人清醒后因不能耐受而將插管拔除。翻身、床旁操作時，注意保持患者頭部位置，防止氣管插管移位、脫出、扭轉(zhuǎn)等現(xiàn)象發(fā)生。留管時間不宜過長，一般經(jīng)口不超過7天，經(jīng)鼻插管可留置15日。可根據(jù)病人的耐受情況適當(dāng)延長，留置時間以不引起喉頭損傷或水腫為宜。痰液粘稠，位置較深不宜吸出時，應(yīng)考慮氣管切開。插管后病人無法說話，因管道刺激造成不適而煩躁不安，護士應(yīng)多安慰關(guān)心病人，了解病人所需，也可使用紙筆或事先寫好的便條進行護患溝通，取得病人的理解與合作。第三節(jié)氣管插管拔管后的護理常規(guī)拔管前應(yīng)備好緊急氣管插管所需的各種物品及設(shè)備，以便需要時緊急氣管插管。嚴(yán)密觀察拔管后呼吸道是否通暢，血氧飽和度是否在正常范圍；皮膚黏膜色澤是否紅潤；心率、心律與血壓是否較前變化。拔管后1小時應(yīng)查動脈血氣，并定時監(jiān)測血氣變化。拔管后繼續(xù)面罩吸氧，氧濃度25%~40%。拔管后半小時內(nèi)，觀察有無喉頭水腫、聲音嘶啞、黏膜損傷等現(xiàn)象。鼓勵病人主動咳嗽、排痰，定時翻身拍背，并輔以超聲霧化吸入，預(yù)防肺部并發(fā)癥。拔管后即做口腔護理，4-6小時后開始飲水和進食（根據(jù)病人具體情況）。根據(jù)臨床觀察和動脈血氣分析等各種檢查，決定是否重新機械通氣。第四節(jié)氣管切開護理常規(guī)將病人置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在18-22℃術(shù)后取平臥位或抬高床頭30度，手術(shù)當(dāng)天不宜過多更換體位，以免發(fā)生脫管或套管角度變化太大，壓迫并損傷氣管內(nèi)壁。長期臥床病人定時翻身，防止壓瘡，給病人翻身時防止氣管套管移位，影響通氣而窒息。氣管套口覆蓋2-4層紗布，定期更換，保持干燥清潔。系帶松緊適宜妥善固定，外套管每周更換一次。內(nèi)套管接好，每日消毒3次。觀察切口有無滲血及皮下氣腫。預(yù)防感染，保持氣管通暢，及時吸痰，嚴(yán)格無菌操作，動作輕柔。每次吸痰均應(yīng)更換吸痰管。吸痰前高濃度吸氧2-3分鐘，吸痰時密切觀察病人的情況，如面色、呼吸、脈搏。觀察痰液量及顏色性質(zhì)等。氣道濕化，根據(jù)痰液粘稠度調(diào)整濕化量。做好心理護理、基礎(chǔ)護理、生活護理。第五節(jié)機械通氣病人的護理常規(guī)根據(jù)病人的情況選擇適當(dāng)?shù)暮粑鼨C類型。呼吸機在使用前應(yīng)檢查工作性能及運轉(zhuǎn)情況，用模肺與呼吸機連接試行通氣，確認(rèn)呼吸機有無異常。呼吸機各管路、接頭、濕化器等使用前均應(yīng)清洗、消毒，并正確安裝呼吸機各部件，按規(guī)定程序開機。如病人意識清楚，應(yīng)向病人解釋使用呼吸機的目的及安全性，以取得病人的配合。根據(jù)病人的病情、體重、性別預(yù)設(shè)呼吸機的潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度和吸呼比等參數(shù)。然后接通壓縮空氣氣源和氧氣氣源，開啟主機和濕化裝置。打開報警開關(guān)，調(diào)整適當(dāng)?shù)膱缶瘏?shù)上下限，如氣道壓、潮氣量，每分通氣量等。使用呼吸機后應(yīng)及時確定呼吸機是否為病人提供了適當(dāng)?shù)膿Q氣功能，隨時聽診兩側(cè)肺部呼吸音，注意呼吸情況。護士應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄呼吸機的工作情況。使用呼吸機30分鐘后，或改變呼吸機條件30分鐘后應(yīng)抽取動脈血進行血氣分析，以了解病人的氣體交換功能是否改善。10、保持呼吸道的通暢，及時為病人吸痰，吸痰前后要給予純氧吸入。11、監(jiān)測病人生命體征的變化，特別是呼吸情況和SpO2的變化。12、呼吸機報警后要了解報警原因，通知醫(yī)生及時處理。13、呼吸機旁必須備用簡易呼吸器以備急需，若呼吸機突然發(fā)生故障停止工作，應(yīng)立即將病人的人工氣道與呼吸機脫離，用簡易呼吸器為病人進行人工呼吸。14、除吸痰時護士需調(diào)節(jié)吸入氧濃度外，未經(jīng)醫(yī)生同意不可隨意調(diào)節(jié)呼吸機的工作參數(shù)。15、使用呼吸機期間，護士應(yīng)加強與病人的溝通交流，并采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、圖示、手勢等，以方便病人表達(dá)自己的想法和要求。第六節(jié)預(yù)防肺部并發(fā)癥及其護理嚴(yán)格無菌技術(shù)操作。做好氣道的濕化護理。保持室內(nèi)溫濕度適宜，鼓勵病人多飲水或溫水漱口，做好口腔護理，每日2次。常規(guī)霧化吸入，氣管內(nèi)定時或持續(xù)滴注生理鹽水，稀釋痰液以利排痰，氣管口應(yīng)覆蓋紗布，防止灰塵和異物落入、保持吸入氣體濕化等措施。做好胸背部護理：體位引流：經(jīng)常更換體位，2小時左右翻身1次，較多時間保持患者患側(cè)在上；叩擊胸背部：以手掌均勻叩擊胸背部，使粘附在支氣管壁的分泌物松動，落入大支氣管內(nèi)以便咳出，振動肺泡防止肺不張；指導(dǎo)咳嗽：鼓勵和協(xié)助患者做有效的咳嗽即深吸一口氣后自肺底部用力咳嗽、排痰。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，保持室內(nèi)的清潔衛(wèi)生，嚴(yán)格對探視人員的數(shù)量時間進行管理，避免交叉感染。各種呼吸治療儀器，如呼吸機、霧化器、氧療用導(dǎo)管或面罩均需定期消毒，杜絕經(jīng)治療所引起的交叉感染。第七節(jié)微創(chuàng)型（改良中心靜脈導(dǎo)管型）胸腔閉式引流護理常規(guī)【護理評估】生命體征。引流液的顏色、量、性狀、有無氣泡逸出，水柱波動情況。穿刺點周圍皮膚有紅腫、熱痛、滲血、滲液、皮下氣腫及時處理?！咀o理措施】1、心理護理術(shù)前向患者解釋中心靜脈導(dǎo)管胸腔閉式引流的目的、過程，取得患者的理解和配合。2、保持管道密閉使用前嚴(yán)格檢查引流裝置的密閉性，引流不佳時遵醫(yī)囑連接負(fù)壓引流裝置，注意保持負(fù)壓在-10~-20cmH2O之間，根據(jù)所需負(fù)壓將調(diào)壓管末端保持水面以下10～20cm，引流管置于液面下1～