臨床耐藥與分析

你做對(duì)了嗎？有關(guān)細(xì)菌名稱與分類6/8/2020Dr.HU

Bijie1下列哪些細(xì)菌屬于非發(fā)酵菌？A惡臭假單胞，B洋蔥伯克霍德，C鮑曼不動(dòng)，D嗜麥芽下列哪些細(xì)菌屬于苛養(yǎng)菌？A肺炎鏈球菌，B流感桿菌，C卡他莫拉菌，D淋病奈瑟菌下列哪些細(xì)菌屬于厭氧菌？A脆弱類桿菌，B消化鏈球菌，C艱難梭菌，D乳酸桿菌下列哪些細(xì)菌屬于抗酸桿菌？A結(jié)核桿菌，B龜分枝桿菌，C麻風(fēng)桿菌，D奴卡菌下列哪些細(xì)菌屬于條件致病真菌？A念珠菌，B曲霉菌，C卡氏肺孢子菌，D隱球菌抗生素相關(guān)腹瀉最常見病原體是A念珠菌，B金葡菌，C綠膿桿菌，D艱難梭菌根據(jù)國(guó)內(nèi)外調(diào)查結(jié)果，導(dǎo)管敗血癥最常見的病原體是A

大腸桿菌

B

金葡菌

C

凝固酶陰性葡萄球菌

D腸球菌

根據(jù)國(guó)內(nèi)外調(diào)查結(jié)果，多數(shù)發(fā)生在ICU的晚發(fā)性（插管96h呼吸機(jī)相關(guān)肺炎最常見的革蘭陰性桿菌是

,革陽(yáng)性球菌是

；引起醫(yī)院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染最常見的革蘭陰性桿菌是

，最常見的革蘭陽(yáng)性球菌是

6/8/2020Dr.HU

Bijie2你做對(duì)了嗎？有關(guān)感染的病原譜當(dāng)前我國(guó)治療深部真菌感染最常用的藥物？A制霉菌素

B兩性霉素B

C氟康唑

D伊曲康唑治療MRSA最有效藥物A苯唑西林，B頭孢唑林，C泰能，D萬(wàn)古霉素根據(jù)上海市調(diào)查，醫(yī)院感染分離的金葡菌中約

為MRSAA

10％～20％

B

21％～60％

C

61％～90％

D

91％～100％根據(jù)調(diào)查，我國(guó)大腸桿菌對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率約為A

10％～20％

B

21％～50％

C

51％～80％

D

81％～100％請(qǐng)估計(jì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)院感染菌“白色念珠菌”對(duì)氟康唑的耐藥率約為

“熱帶念珠菌”對(duì)氟康唑耐藥率約

“近平滑念珠菌”對(duì)氟康唑耐藥率約

“克柔念珠菌”對(duì)氟康唑耐藥率約

A.

5～10％；

B.

10～30％；

C.

30～70％；

D.

>70％6/8/2020Dr.HU

Bijie3你做對(duì)了嗎？有關(guān)細(xì)菌耐藥與用藥選擇判斷題：A．天然耐藥；B.少見的耐藥6/8/2020Dr.HU

Bijie4糞腸球菌、屎腸球菌對(duì)林可霉素和頭孢菌素耐藥屬于:糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥屬于:無(wú)乳鏈球菌對(duì)青霉素和氨芐青霉素耐藥屬于:金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥屬于:腸桿菌科細(xì)菌對(duì)青霉素G和糖肽類藥物耐藥屬于:陰溝腸桿菌對(duì)頭孢唑啉耐藥屬于:腸桿菌科細(xì)菌對(duì)亞胺培南或美洛培南耐藥屬于:洋蔥伯克霍德菌對(duì)氨基糖苷類抗生素和亞胺培南耐藥屬于:嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)碳青酶烯類藥物耐藥屬于:銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林和頭孢唑啉耐藥屬于:你做對(duì)了嗎？有關(guān)的英文縮寫名稱6/8/2020Dr.HU

Bijie5病原體名稱MRSA，VRE，PRSP/PISPESBLHIV，HBV/HCV，HSV-1，CMV藥敏試驗(yàn)MIC，MBCS，I，R細(xì)菌實(shí)驗(yàn)與方法CFUPCR，ELISA法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)NCCLS/CLSI，ATCC醫(yī)院感染常見病原體復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院胡必杰6/8/2020Dr.HU

Bijie6醫(yī)學(xué)微生物種類細(xì)菌（包括放線菌與奴卡菌）真菌病毒支原體、衣原體與立克次體螺旋體原蟲朊毒體6/8/2020Dr.HU

Bijie7走向多元化的病原菌6/8/2020Dr.HU

Bijie830年代:

金葡，溶鏈50年代:

金葡（產(chǎn)青霉素酶）70年代:

耐氨基甙類GNB(腸道桿菌)，MRSA現(xiàn)

在:

GNB(腸道桿菌,非發(fā)酵菌,其他) GPC(MRSA,

VRE,

DRSP)真菌(念珠菌,曲菌)病毒(CMV)臨床細(xì)菌分類概況6/8/2020Dr.HU

Bijie9G＋球菌：鏈球菌科，微球菌科

G－球菌：奈瑟菌科G＋桿菌：G－桿菌：腸桿菌科，非發(fā)酵菌，其他厭

氧

菌：其

他：分支桿菌，放線菌，奴卡菌革蘭陽(yáng)性球菌6/8/2020Dr.HU

Bijie10微球菌科常見：葡萄球菌屬，微球菌屬

少見：口腔球菌屬，動(dòng)性球菌屬鏈球菌科常見：鏈球菌屬，腸球菌屬少見：乳球菌屬，氣球菌屬，無(wú)色藻菌屬，平面球菌屬，孿生球菌屬美國(guó)Sepsis中革蘭陽(yáng)性球菌數(shù)量在增加NDEr.nHUgBiJjieMed,

2003,

348:1546-1511546/8/2020葡萄球菌與MRSA6/8/2020Dr.HU

Bijie12金黃色葡萄球菌G＋球菌窄的B溶血環(huán)大菌落菌落奶油樣外觀金黃色色素成簇（葡萄樣）6/8/2020Dr.HU

Bijie14表皮葡萄球菌G＋球菌通常無(wú)溶血

中等大小白色菌落成簇（葡萄樣6/8/2020Dr.HU

Bijie15金葡菌引起常見感染的構(gòu)成6/8/2020Dr.HU

Bijie16菌血癥和心內(nèi)膜炎燒傷感染胃腸道感染肺炎手術(shù)部位感染泌尿道感染IV插管相關(guān)感染20%~60%常見有爭(zhēng)議，高估

20％19％少見，標(biāo)準(zhǔn)？<50％金葡菌的故事6/8/2020Dr.HU

Bijie17

抗生素應(yīng)用前，繼發(fā)于肺炎、骨髓炎、蜂窩織炎的金葡菌敗血癥，病死率高達(dá)82％；

1937～1942年磺胺藥的使用未能使金葡菌感染的預(yù)后有明顯改善；

1942年青霉素的應(yīng)用，使金葡菌感染的病死率很快從80％降至35％；

不久，又很快出現(xiàn)耐青霉素的金葡菌的流行和病死率回升；

1950s，Spink等證實(shí)醫(yī)務(wù)人員鼻咽部攜帶的金葡菌與手術(shù)切口污染的關(guān)系。耐藥金葡菌病死率增加是由于創(chuàng)傷或手術(shù)傷口經(jīng)醫(yī)務(wù)人員傳遞或由其他感染病人引起的交叉感染。1960s和1970s半合成青霉素出現(xiàn)……甲氧西林耐藥金葡菌（

MRSA）6/8/2020Dr.HU

Bijie1870年代首先在歐洲出現(xiàn)我國(guó)上海77~79年200株金葡菌中MRSA占5％；85~86年125株中占24％；近年來則有高達(dá)70~80％的報(bào)告

特點(diǎn)：對(duì)所有beta內(nèi)酰胺類抗生素和對(duì)某些氨基糖甙類抗生素、紅霉素、氯霉素、四環(huán)素和林可霉素耐藥；對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧則極少耐藥醫(yī)院感染中MRSA的檢出率:

1975

-

19976/8/2020Dr.HU

Bijie19YearSource:

NNIS

System

Slide

provided

by

Scott

Fridkin,

MD

at

CDC,

HIP

progMRSA

%20MRSA在全球廣泛流行11.

Di6e/k8e/m2a02D0J,

et

al.

Clin

Infect

Dis.

2001D;r.3H2U:SBi1j1i4e-32.意大利:50%希臘:34%英國(guó):27%法國(guó):21%西班牙:19%香港:74%日本:72%新加坡:62%臺(tái)灣:61%澳大利亞:24%南非:42%美國(guó):34%阿根廷:43%智力:45%巴西:34%墨西哥:11%我國(guó)？MRSA和MRCoNS在上海地區(qū)地區(qū)的檢出率6/8/2020Dr.HU

Bijie211977～1979年MRSA5％（200株）1985～1986年MRSA24％（125株）1995～1996年MRSA71％（產(chǎn)酶97％）MRSN68.3%（產(chǎn)酶95％）2000～2001年MRSA62.7％MRCoNS76.9％Pathogenicity

Host

debilitatMRSAP

aeruginosaAcinetobacterS

maltophiliaNo

antibiotics

in

case

of

colon6/8/2020Dr.HU

Bijie22MRSA＝超級(jí)細(xì)菌？6/8/2020Dr.HU

Bijie23

2007年11月：JAMA刊登美國(guó)政府調(diào)查報(bào)告，被稱為

“超級(jí)病菌”MRSA正在美國(guó)國(guó)內(nèi)蔓延，每年預(yù)計(jì)有

超過9萬(wàn)人感染這一病菌，被列為世界三大最難解決感染性疾患第1位，年致死的人數(shù)可能超過艾滋病

2007年11月：新華社記者內(nèi)參報(bào)告，上海發(fā)現(xiàn)“超級(jí)細(xì)菌”感染患者

2007年11月：北京市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌病例監(jiān)測(cè)與控制方案》的通知2007年12月：衛(wèi)生部組織召開專家研討會(huì)……JAMA關(guān)于MRSA的政府調(diào)查報(bào)告

美國(guó)政府就MRSA在全美傳播情況的首份調(diào)查報(bào)告，對(duì)

MRSA的嚴(yán)重感染情況作評(píng)估調(diào)查。1961年被發(fā)現(xiàn)，80年代后期成為全球發(fā)生率最高的醫(yī)院內(nèi)感染病原菌之一。被列為世界三大最難解決感染性疾患的第一位。

MRSA可以在人體皮膚或者鼻子內(nèi)生存，嚴(yán)重情況下會(huì)感染人體血管、破壞肌肉，甚至導(dǎo)致死亡。

選擇美國(guó)9個(gè)代表性地區(qū)在2005年的MRSA感染監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)，嚴(yán)重感染MRSA

5287人。按此比例推算，美國(guó)當(dāng)年感染人數(shù)為9.4萬(wàn)多人。調(diào)查發(fā)現(xiàn)所有感染MRSA病人，988人死亡，死亡率為10萬(wàn)分之6.3，推算全國(guó)則為1.865萬(wàn)人。

如果上述死亡案例全部系MRSA所致，那么美國(guó)國(guó)內(nèi)由這種“超級(jí)病菌”造成的死亡人數(shù)將超過艾滋病致死人數(shù)，后者在2005年的數(shù)據(jù)為1.7萬(wàn)左右。6/8/2020Dr.HU

Bijie24Development

of

High

Prevalence

of

Resistance

in

Clinically

Important

PathogensMethicillin-resistant

staphylococci:1.

Vancomycin

has

become

the

drug

of

choice

for

treating

MRSA

infections12.

Reports

of

strains

of

MRSA

withintermediate

resistance

to

glycopeptides

may

signify

the

development

of

strains

with

higher

levels

of

resistanceto

vancomycin.1-3

GISA

strains

are

generallyassociated

withprevious

MRSA

infections,

repeated,

prolonged

use

of

vancomycin,

and

dialysistherapy2Vancomycin-resistant

enterococci:1.

Vancomycin-resistant

enterococci

accounted

for

nearly25%

of

enterococci

isolated

from

ICUpatients

and

15%

of

cases

isolated

fromnon-ICU

patients

in

1997

in

the

United

States42.

The

increased

use

ofvancomycin

for

resistant

infections

helps

select

for

VRE.5

Vancomycin

resistance

is

carried

on

a

plasmid

and

canpotentially

spread

beyond

enterococci

to

staphylococci

and

streptococci6,7The

Centers

for

Disease

Control

and

Prevention

(CDC)

reported

the

first

case

of

VRSA

infectioninJuly

20028;

the

second

case

was

reported

inOctober

2002.9

Although

unrelated,

both

isolates

contained

the

mecA

and

vanA

genes,

mediating

oxacillin

and

vancomycin

resistance,respectively8,9According

to

the

CDC,

“the

presence

of

vanA

in

this

VRSA

suggests

that

the

resistance

determinate

was

acquired

froma

vancomycin-resistantenterococcus”9References:

1.

Jones

RN,

Low

DE,

Pfaller

MA.

Epidemiologic

trends

in

nosocomial

and

community-acquired

infections

due

to

antibiotic-resistant

gram-positive

bacteria:

the

role

of

streptogramins

and

other

newer

compounds.

Diagn

Microbiol

Infect

Dis.

1999;33:101-112.

2.

SmithTL,

Pearson

ML,

Wilcox

KR,

et

al.

Emergence

of

vancomycin

resistance

in

Staphylococcus

aureus.

Glycopeptide-intermediateStaphylococcus

aureus

working

group.

N

Engl

JMed.

1999;18:340:493-501.

3.

Hiramatsu

K,

Hanaki

H,

Ino

T,

et

al.

Methicillin-resistantStaphylococcus

aureus

clinicalstrain

with

reduced

vancomycin

susceptibility

[letter].

J

Antimicrob

Chemother.

1997;40:135-136.

4.

MartoneWJ.

Spread

of

vancomycin-resistant

enterococci:

why

did

it

happen

in

the

US?

Infect

Control

Hosp

Epidemiol.

1998;19:539-545.

5.

RubinRJ,

Harrington

CA,

Poon

A,

et

al.

The

economic

impact

of

Staphylococcus

aureus

infections

in

NewYork

City

hospitals.

Emerging

Infect

Dis.

1999;5:9-17.

6.

Moellering

RC.

Vancomycin-resistant

enterococci.

Clin

Infect

Dis.

1998;26:1196-1199.

7.

Schaberg

DR,

Zervos

MJ.Intergeneric

and

interspecies

gene

exchange

in

gram-positive

cocci.

Antimicrob

Agents

Chemother.

1986;30:817-822.

8.

Centers

for

DiseaseControl

and

Prevention.

Staphylococcus

aureus

resistant

to

vancomycin—

United

States,

2002.

MMWR

Morb

Mortal

Wkly

Rep.2002;51:565-567.

9.

Centers

for

Disease

Control

and

Prevention.

Vancomycin-resistant

Staphylococcus

aureus

—

Pennsylvania,2002.MMWR

Morb

Mortal

Wkly

Rep.

2002;51:902.葡萄球菌耐藥率變遷1Smith

TL

et

al.

N

Engl

J

Med.

1999;340:493-501.

2Martone

WJ.

Infect

Control

Hosp

Epidemiol.

1998;19:539-545.3Hiramatsu

K

et

al.

J

Antimicrob

Chemother.

1997;40:135-136.

4CDC.

MMWR

Morb

Mortal

Wkly

Rep.

2002;51:565-567.9080706050403020101975

1980

1985MRSA

=

methicillin-resistant

Staphylococcus

aureusVRE

=

vancomycin-resistant

enterococciGISA

=

glycopeptide-intermediate

S

aureusVRSA

=

vancomycin-resistantS

aureusMRSA1VRE2

GISA31990

1995

2000Year6/8/2020Dr.HU

Bijie251996

2002VRSA4耐藥率(%)100CA-MRSA問題：情況更加嚴(yán)重6/8/2020Dr.HU

Bijie26MRSA已經(jīng)擴(kuò)散到監(jiān)獄、體育館等醫(yī)院以外地方。以2005年數(shù)據(jù)為例，醫(yī)院內(nèi)MRSA感染病例數(shù)只占總數(shù)的四分之一。就在這份報(bào)告發(fā)布前一天，美國(guó)弗吉尼亞州貝德福德一名17歲高中生就因感染MRSA而死亡。美聯(lián)社報(bào)道說，這名高中生名叫阿什頓·邦茲，本月

4日感到身體一側(cè)疼痛，就到當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)院就診。在醫(yī)生排除他得闌尾炎等炎癥的可能后，邦茲回到家中。然而，他3天后發(fā)現(xiàn)病情惡化，隨即進(jìn)入另一家醫(yī)院就診，此時(shí)才被確診感染MRSA，并已擴(kuò)散到腎臟、肝臟、肺部以及心臟附近肌肉。貝德福德鎮(zhèn)政府16日宣布，將暫時(shí)關(guān)閉當(dāng)?shù)?1所學(xué)校，以實(shí)施衛(wèi)生檢查，防止病毒蔓延。MRSA

GeneticsMRSASCC

MecA

I,II,IIIHospital

isolates34-67

kb

in

size

Other

AntbxResistance

genescMRSASCC

MecA

IV,

VCommunity

isolates20-27kb

in

sizeOnly

MecA

geneMecA

is

the

gene

in

all

MRSACodes

for

a

different

PBP

(2a)Β-lactam

cannot

bindLocated

on

the

SCC

(Staphylococcal

cassette

chromosomReservoir

for

other

drug

resistance6/8/2020Dr.HU

Bijie27cMRSA

sepsis

syndromeInfants

and

young

childrenHypotension

and

shockNecrotizing

pneumonia

(esp

after

flu)

Coagulopathy:

Waterhouse

-Friderichsen.ThrombocytopeniaHigh

mortalityMSSA

or

MRSA.

Type

G

More

common

than

meningococcemiain

Chicago6/8/2020Dr.HU

Bijie28美國(guó)部分州立法：住院病人主動(dòng)篩查、隔離MRSA和VRE6/8/2020Dr.HU

Bijie292007年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年督查6/8/2020Dr.HU

Bijie30

開展了醫(yī)院感染的檢測(cè)、資料有分析、反饋；有根據(jù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的問題的改進(jìn)措施；醫(yī)院感染的報(bào)告符合“辦法”要求；具體舉例MRSA或VRE的控制措施，并達(dá)到“辦法”的要求，包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報(bào)告、抗菌藥物應(yīng)用的指導(dǎo)、消毒措施、接觸隔離措施（標(biāo)識(shí)）、手衛(wèi)生措施、醫(yī)療廢物的處理、醫(yī)務(wù)人員與病人的宣教等6/8/2020Dr.HU

Bijie316/8/2020Dr.HU

Bijie哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌……32MRSA，不動(dòng)桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒…HIV？HBV？耐藥菌危害嚴(yán)重，我國(guó)必須制訂政策，進(jìn)行嚴(yán)格隔離！耐藥菌隔離的警告標(biāo)識(shí)新起點(diǎn)：五百萬(wàn)生命運(yùn)動(dòng)增

加：預(yù)防耐藥菌傳播和加強(qiáng)手衛(wèi)生n

Institute

of

Healthcare

Improvement

(IHI)

and

severalorganizationsn

Seven

changes

that

save

livesPrevent

catheterrelatedBSIPrevent

SSIPrevent

VAPPrevent

adverse

drug

eventsDeploy

rapid

response

teamsDeliver

reliable,

evidence

based

care

for

acute

MIHand

hygienen

As

of

3,000

hospitals

have

joined

the

campaignn

5,000,000

lives

campaignPrevent

transmission

of

MRSA,

VRE

and

C.

difficile(/IHI/Programs/Campaign/)6/8/2020Dr.HU

Bijie33凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS）6/8/2020Dr.HU

Bijie34

按新的細(xì)菌分類鑒定方法，如細(xì)菌產(chǎn)血漿凝固酶稱其為凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌，主要為金葡菌

如不產(chǎn)血漿凝固酶，稱凝固酶陰性葡萄球菌（CoNS），通常指除金葡菌外的所有葡萄球菌，以表皮葡萄球菌最常見，其他還有腐生葡萄球菌、人型葡萄球菌、溶血葡萄球菌等美國(guó)每年CoNS引起的醫(yī)院感染估計(jì)病例數(shù)6/8/2020Dr.HU

Bijie35部位構(gòu)成比年感染數(shù)CoNS陽(yáng)性百分率CoNS陽(yáng)性感染數(shù)UTI33.16951004％27800SSI14.831080014％43500BSI13.127510031％85300Pn15.53255002％6510Other23.549350014％69100鏈球菌與PRSP6/8/2020Dr.HU

Bijie36G＋球菌（1）：鏈球菌屬6/8/2020Dr.HU

Bijie37化膿鏈球菌

無(wú)乳鏈球菌

肺炎鏈球菌

草綠色鏈球菌非腸鏈球菌A群鏈球菌（GABHS）B群鏈球菌（GBS）肺炎鏈球菌甲型鏈球菌D群鏈球菌（非溶血性鏈球菌）化膿鏈球菌–A群鏈球菌(GAS)G＋鏈球菌大的溶血環(huán)溶解紅細(xì)胞小的針尖樣菌落鏈狀排列細(xì)長(zhǎng)鏈6/8/2020Dr.HU

Bijie38無(wú)乳鏈球菌－B群鏈球菌(GBS)G＋鏈球菌

小溶血環(huán)常在菌落下中等大小菌落葡萄狀鏈6/8/2020Dr.HU

Bijie39肺炎鏈球菌

S.pneumo:

gram

+streptococci

Prominent

a-hemolysis

an“greenish

bruising”Small

colonies

“Cratered”

colonyappearance

after

24hrDue

to

AutolysinStrep

=

“chains”“LANCET

SHAPEDDIPLOCOCCI”

pattern6/8/2020Dr.HU

Bijie40鏈球菌的故事6/8/2020Dr.HU

Bijie411874年Billroth首先從傷口感染中分離出；1879年P(guān)asteur從產(chǎn)褥熱的血液中分離出；

1930sBostonCity

Hospital報(bào)告GABHS菌血癥病死率高達(dá)72％；

1930s～1940s磺胺藥使用后鏈球菌特別是

GABHS引起的醫(yī)院感染數(shù)和病死率顯著下降；

近年，菌血癥陽(yáng)性病例中鏈球菌占5.9%，半數(shù)為草綠色鏈球菌，其余依次為GBS，

GABHS和肺炎鏈球菌·流行病學(xué)社區(qū)和醫(yī)院內(nèi)肺炎的常見病原體·微生物檢驗(yàn)常規(guī)中漏檢率甚高·耐藥機(jī)制(PRP)青霉素結(jié)合蛋白（PBP）與青霉素的親和力及速率發(fā)生變化，與質(zhì)粒介導(dǎo)的beta內(nèi)酰胺酶無(wú)關(guān)·耐藥現(xiàn)狀1967年澳大利亞首次發(fā)現(xiàn)PRP；目前已有許多

PRP高度流行區(qū)，不少超過30％，韓國(guó)報(bào)告達(dá)70以上。我國(guó)PRP比例還較低肺炎鏈球菌6/8/2020Dr.HU

Bijie42社區(qū)獲得性肺炎常見病原體a.北美15篇報(bào)道;b.25家英國(guó)醫(yī)院453例總結(jié);c.英文文獻(xiàn)（1966－1995）122篇7113例6/8/2020Dr.HU

Bijie43美國(guó)青霉素不敏感肺炎鏈球菌檢出率變遷6/8/2020Dr.HU

Bijie44腸球菌與VRE6/8/2020Dr.HU

Bijie45G＋球菌（3）：腸球菌屬糞鏈球菌屎鏈球菌糞腸球菌

屎腸球菌

鳥腸球菌

堅(jiān)韌腸球菌6/8/2020Dr.HU

Bijie46·流行病學(xué)常見于ICH、HAI和使用過第3代頭孢菌素者美國(guó)為第4位HAI常見病原菌；我國(guó)第5～7位糞腸球菌占80％~90％，屎腸球菌占5％~10％·致病特性·耐藥現(xiàn)狀對(duì)青霉素和氨芐西林的耐藥率約為20％(~50％)1979年首次發(fā)現(xiàn)對(duì)高水平氨基糖甙類耐藥菌株,

目前對(duì)慶大霉素高水平的耐藥率達(dá)50％美國(guó)VRE占腸球菌比例已由1989年的0.3％～0.4％上升至目前的7.9％～13.6腸球菌6/8/2020Dr.HU

Bijie471990～1996年NNIS報(bào)告腸球菌在醫(yī)院感染中的檢出率6/8/2020Dr.HU

Bijie48部位檢出率％（排位）全部10.0（4）泌尿道16.0（2）血液9.0（3）手術(shù)部位12.0（3）其他5.0（5）醫(yī)院內(nèi)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的腸球菌檢出率6/8/2020Dr.HU

Bijie49*National

Nosocomial

Infections

Surveillance

(NNIS)

System

Data,

1糞腸球菌與屎腸球菌對(duì)各種抗菌藥物的耐藥率--汪復(fù)：上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)（2000.4-2001.36/8/2020Dr.HU

Bijie50糞腸球菌G＋鏈球菌不溶血或弱A溶血中等白色菌落Boring

Comes

from

GIbreaches

most

times6/8/2020Dr.HU

Bijie51G＋球菌（4）：其他6/8/2020Dr.HU

Bijie52微球菌屬：四聯(lián)，八迭，不規(guī)則其他微球菌科：口腔球菌屬，動(dòng)性球菌屬其他鏈球菌科：乳球菌屬，氣球菌屬，無(wú)色藻菌屬，平面球菌屬，孿生球菌屬奈瑟菌科奈瑟菌屬莫拉菌屬腦膜炎奈瑟菌淋病奈瑟菌非致病奈瑟菌群卡他莫拉菌革蘭陰性球菌6/8/2020Dr.HU

Bijie53卡他莫拉菌6/8/2020Dr.HU

Bijie544非上呼吸道的正常菌群4培養(yǎng)、鑒定有一定困難4青霉素對(duì)本菌的抗菌活性強(qiáng)于頭孢菌素4β內(nèi)酰胺酶產(chǎn)生率可高達(dá)91％～100％3種病原菌對(duì)青霉素耐藥率變化10090807060504030201006/8/2020Dr.HU

Bijie551970

1975

1978

1980

1985

1990

1993

1995卡它莫拉菌流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌Diagnostic

Microbiology

and

Infectious

Disease.

1997,

27:

21-2892％84％<

5

%革蘭陽(yáng)性桿菌6/8/2020Dr.HU

Bijie56炭疽，枯草，蠟樣，嗜熱白喉，潰瘍，假結(jié)核，杰克，溶血產(chǎn)單核細(xì)胞紅斑芽胞桿菌屬棒狀桿菌屬李斯特菌屬丹毒絲菌屬乳酸桿菌屬革蘭陰性桿菌6/8/2020Dr.HU

Bijie57腸桿菌科：志賀，沙門，埃希，克雷伯，腸桿菌，變形，沙雷，枸櫞酸，哈夫尼亞，…非發(fā)酵菌群：假單胞菌，不動(dòng)桿菌，窄食單胞菌，產(chǎn)堿桿菌，伯克菌，黃桿菌，……弧菌科：弧菌，氣單胞菌，鄰單胞菌其他：軍團(tuán)菌，嗜血桿菌，彎曲菌，螺桿菌，鮑特菌，金氏菌，……腸桿菌科與ESBL6/8/2020Dr.HU

Bijie58種類繁多，被承認(rèn)的菌屬已達(dá)29個(gè)，至少包含123個(gè)種及亞種，臨床常見的約20余個(gè)種大多數(shù)菌種定植于人和動(dòng)物的腸道中志賀菌、沙門菌和耶爾森菌系致病菌，余多為條件致病菌耐藥性差異大。帶多重耐藥基因的質(zhì)粒在細(xì)菌種、屬間的傳遞，更使耐藥性變得復(fù)雜而難以預(yù)測(cè)革蘭陰性桿菌（1）腸桿菌科細(xì)菌6/8/2020Dr.HU

Bijie59志賀菌屬：痢疾，福氏，宋氏，鮑氏沙門菌屬：傷寒，副傷寒，鼠傷寒，腸炎，亞利桑那埃希菌屬：大腸，費(fèi)格森克雷伯菌屬：肺炎，產(chǎn)酸，臭鼻，鼻硬結(jié)

腸桿菌屬：陰溝，產(chǎn)氣，聚團(tuán)，杰高，坂琦沙雷菌屬：粘質(zhì)，液化，紅色，芳香枸櫞酸菌屬：費(fèi)勞地，異形，丙二酸陰性變形桿菌屬：普通，奇異，潘氏其他菌屬：哈夫尼菌屬，摩根菌屬，普魯菲菌屬，耶爾森菌屬，歐文菌屬，愛德華菌屬，克盧瓦菌屬，蘭恩菌西蒂西菌屬，塔特姆菌屬，致病桿菌屬6/8/2020Dr.HU

Bijie601990～1996年NNIS報(bào)告腸桿菌科細(xì)菌在醫(yī)院感染中的檢出率6/8/2020Dr.HU

Bijie61部位檢出率％全部29.0泌尿道46.0血液18.0手術(shù)部位24.0肺炎30.0大腸桿菌、肺炎桿菌、腸桿菌和變形桿菌占全部醫(yī)院感染菌株的四分之一超廣譜β內(nèi)酰胺酶ESBL染色體介導(dǎo)的AmpC酶6/8/2020Dr.HU

Bijie62水解第三代頭孢菌素，使產(chǎn)酶菌株成為耐藥菌，是當(dāng)前腸桿菌科細(xì)菌的重要的耐藥問題細(xì)菌耐藥是否會(huì)影響病死率?6/8/2020Dr.HU

Bijie63

治療肺炎桿菌

ESBL菌株血液感染(n=31)

合適治療(n=19)病死率5%

不恰當(dāng)治療(n=12)病死率42%P=0.02Source:Schiappa

et

alJID

1996;

174:529-36非發(fā)酵菌：鮑曼和銅綠6/8/2020Dr.HU

Bijie64在臨床標(biāo)本檢出的革蘭陰性桿菌中，非發(fā)酵菌所占比例已從二、三十年前的10％上升至目前的三分之一與人類感染有關(guān)的非發(fā)酵菌約有20余個(gè)屬，至少有97個(gè)菌種及未定名細(xì)菌主要分布于自然界，如水、土壤、植物、動(dòng)物和醫(yī)院環(huán)境中，可污染醫(yī)療器械甚至消毒液體引起醫(yī)院感染非發(fā)酵菌的耐藥性要明顯超過腸桿菌科細(xì)菌。由于經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療發(fā)展水平不平衡，耐藥性存

在較大地區(qū)差異革蘭陰性桿菌（2）非發(fā)酵菌6/8/2020Dr.HU

Bijie65缺陷,非液化,林肯,奧斯陸,苯丙酮支氣管敗血,鳥,百日咳,副百日咳尿道,解脲6/8/2020Dr.HU

Bijie66假單胞菌屬Pseudomonas銅綠,熒光,惡臭,斯氏,門多辛,產(chǎn)堿不動(dòng)桿菌屬Acinetobacter鮑曼,醋酸鈣,洛菲,溶血,瓊氏,約窄食單胞菌屬

嗜麥芽

Stenotrophomonas伯克菌屬Burkholderia

洋蔥,鼻疽,假鼻疽,皮氏,麝香石竹產(chǎn)堿桿菌屬Alcaligenes

糞,木糖氧化脫硝亞種,木糖氧化黃桿菌屬Flavobacterium短,腦膜敗血,IIb群,芳香莫拉菌屬M(fèi)oraxella鮑特菌屬Bordetella寡桿菌屬Oligella叢毛單胞菌屬Comamonas

食酸,睪丸酮食酸桿菌屬Acidovorax

德氏,敏捷雪旺菌屬Shewanella

腐敗鞘氨桿菌Sphingomonas少動(dòng)無(wú)色桿菌Achromobacter

B群土壤桿菌Agrobacterium放射艾肯菌屬Eikenella金氏菌屬Kingella侵蝕金氏,口,脫氮3905株非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的分布不動(dòng)桿菌屬35%6/8/2020Dr.HU

Bijie67黃桿菌4%伯克霍德爾菌2%產(chǎn)堿桿菌1%銅綠假單孢菌46%嗜麥芽窄食單孢菌8%其他假單孢菌屬4%頭孢哌酮-舒巴坦對(duì)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌的抗菌作用.汪復(fù),等.中國(guó)抗感染化療雜志

2002;2:129-132(上海11家醫(yī)院,2000.4-2001.3)Dr.HU

Bijie上海市18家綜合性醫(yī)院院內(nèi)感染發(fā)病的隊(duì)列研究(99.10)6/8/2020菌株病原體金葡菌CoNS鏈球菌腸球菌大腸桿菌肺炎克雷伯菌腸桿菌屬細(xì)菌其他腸桿菌科綠膿桿菌其他假單胞菌不動(dòng)桿菌其他非發(fā)酵菌其他細(xì)菌白色念珠菌其他真菌合計(jì)532311133044138308344357268446構(gòu)成%11.95.22.52.96.79.92.91.86.71.87.60.97.816.115.2100.680醫(yī)院內(nèi)肺炎病原中期晚期51015早期鏈球菌流感桿菌金葡菌

MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌206/8/2020Dr.HU

Bijie69入院天數(shù)1

356例V

AP病原體分布6/8/2020Dr.HU

Bijie70病原菌種類株數(shù)構(gòu)成%MRSA1429.8鮑曼不動(dòng)桿菌1123.4假單胞菌1225.5銅綠假單胞菌714.9其他假單胞510.6腸桿菌科612.8大腸埃希菌24.3肺炎克雷伯菌24.3催產(chǎn)克雷伯菌12.1陰溝腸桿菌12.1洋蔥伯克霍爾德24.3其他24.3合計(jì)47100全國(guó)17家醫(yī)院革蘭陰性菌總體敏感性率(%)王輝，陳民鈞等，2004年1月菌株數(shù)=2013

病例數(shù)=17496/8/2020Dr.HU

Bijie7172綠膿桿菌的耐藥變遷敏感率%6/8/2020 Dr.HU

Bijie王輝，陳民鈞等，中華醫(yī)學(xué)雜志，2003年3月；NPRS-2004全國(guó)17家醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌敏感性率(%)王輝，陳民鈞等，2004年1月菌株數(shù)=316

病例數(shù)=3116/8/2020Dr.HU

Bijie73出現(xiàn)了PDR-鮑曼不動(dòng)桿菌6/8/2020Dr.HU

Bijie74阿米卡星R慶大霉素R氨芐西林+舒巴坦R哌拉西林+他唑巴坦R頭孢吡肟R頭孢他啶R亞胺培南R環(huán)丙沙星RTMPco

RG－桿菌（3）：其他6/8/2020Dr.HU

Bijie75嗜血桿菌屬：流感，副流感，溶血，嗜沫，杜克……軍團(tuán)菌屬：弧菌屬：嗜肺，米克戴德，波茲曼，……霍亂，副溶血，擬態(tài)，梅氏，致傷……氣單胞菌屬：嗜水，豚鼠，溫和，殺蛙……鄰單胞菌屬：類志賀螺桿菌屬：彎曲菌屬：幽門，雪貂空腸，大腸，胎兒，粘液巴斯特菌屬：多殺，溶血，脲其他菌屬：

布氏桿菌屬，弗朗西絲菌屬，鮑特菌屬……軍團(tuán)菌6/8/2020Dr.HU

Bijie76Legionella,

which

comprises

more

than

40

species,

including

pneumophila,

is

widespread

in

water

and,

also,

soil.

The

organism

lives

and

growsin

amebas.1,2

Water

temperatures

from

32°C

to

45°C

encourage

growth

of

the

pathogen.1

Legionella

infection

is

spread

by

water—notperson

to

person,

as

are

the

other

two

main

AP

pathogens.1The

Legionella

organismhas

acell

wall

and

is

agram-negative

bacillus.2,3

In

the

human

host,

Legionella

is

an

intracellular

organism:

it

lives

inmacrophages.1,2According

to

a

meta-analysis,

the

mortalityrate

due

to

Legionella

spp

CAP

was

14.7%,

which

is

higher

than

for

the

rates

already

mentioned

forM.

pneumoniae

and

C.

pneumoniae.1,4As

with

these

other

two

organisms,

Legionella

spppneumonia

(or

Legionnaires’

disease)

shows

greatvariability,

fromapproximately

0.7%

to

16.2%

of

all

CAP.

A

number

of

studies

of

CAP

patients

in

selected

populations

have

identified

Legionella

sppin

0.7%

to

13%

of

outpatients

and1.7%

to

16.2%

of

inpatients.1,5軍團(tuán)菌6/8/2020Dr.HU

Bijie771976年美國(guó)費(fèi)城引起爆發(fā)感染，1977年正式檢出。伯杰氏細(xì)菌分類最新歸為一個(gè)科，一個(gè)屬，共有40個(gè)種，60多個(gè)血清型具有細(xì)胞壁，同其他GNB。胞內(nèi)寄生菌。

廣泛存在與水和土壤。一定溫度下(～113oF)，隨水溫升高而數(shù)量增加。水是傳染源而不是人。與中央空調(diào)有關(guān)的醫(yī)院感染問題病死率約14.7%，近年來在美國(guó)已有明顯下降。宿主因素（COPD，ICH，吸煙等）與死亡相關(guān)?？照{(diào)系統(tǒng)冷凝水導(dǎo)致軍團(tuán)菌病暴發(fā)流行6/8/2020Dr.HU

Bijie78我國(guó)某市1997年～1999年對(duì)四、五星級(jí)78酒店空調(diào)冷卻塔水進(jìn)行監(jiān)測(cè)，軍團(tuán)菌污染率高達(dá)85.7％2000年7月某寫字樓多名員工出現(xiàn)發(fā)燒、咽喉痛、肌肉痛，在312名員工中共發(fā)病193人，發(fā)病率61.9％。查證是一次由空調(diào)系統(tǒng)冷凝水導(dǎo)致的上呼吸道感染型軍團(tuán)菌病暴發(fā)空調(diào)類型分體式空調(diào)窗式空調(diào)中央空調(diào)送冷風(fēng)送冷水6/8/2020Dr.HU

Bijie79厭氧菌：艱難梭菌6/8/2020Dr.HU

Bijie80厭氧菌G＋球菌6/8/2020Dr.HU

Bijie81G－球菌

G＋桿菌G－桿菌消化球菌屬，消化鏈球菌屬，鏈球菌屬韋榮球菌屬梭菌屬，丙酸桿菌屬，乳桿菌屬，雙歧桿菌屬，蛛網(wǎng)菌屬擬桿菌屬，梭桿菌屬常見呼吸道感染厭氧菌構(gòu)成6/8/2020Dr.HU

Bijie82氣管插管或切開后感染

78％吸入性肺炎壞死性肺炎肺膿腫支氣管擴(kuò)張癥局限性肺炎膿胸87～100％85～100％85～100％76％70％76～94％偽膜性腸炎：病原體？

王X，女，65Y，長(zhǎng)期血透。2周前不慎跌倒，右膝血腫，并發(fā)蜂窩組織炎而住院。經(jīng)頭孢唑林治療好轉(zhuǎn)出院。

本次入院前一日，出現(xiàn)下腹痛伴低熱、乏力。T38℃，下腹部略為膨脹，有壓痛。住院當(dāng)日出現(xiàn)腹瀉，黏液及血便。

結(jié)腸鏡檢：乙狀結(jié)腸部份，肛門以上15至40公分間，結(jié)腸黏膜發(fā)紅腫脹流血，伴隨許多大大小小的潰瘍及黃色的偽膜。病理報(bào)告診斷確定為偽膜性腸炎。6/8/2020Dr.HU

Bijie83艱難梭菌Clostridium

Difficile6/8/2020Dr.HU

Bijie841978年確定抗生素相關(guān)性偽膜性腸炎的病原菌醫(yī)院感染腹瀉中最常見病原菌，占15～25％；外源性感染菌，病人自身很少帶此菌；

只有在使用抗生素導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，或少數(shù)是使用腫瘤化療后，才對(duì)本菌易感；許多攜帶者可無(wú)癥狀。癥狀輕重差異甚大。潛伏期少于1周。25％于48～72h自行緩解。艱難梭菌相關(guān)腹瀉的診斷試驗(yàn)6/8/2020Dr.HU

Bijie85試驗(yàn)方法敏感性特異性纖維鏡觀察偽膜++++++病原檢測(cè)細(xì)菌培養(yǎng)++++++++乳膠試驗(yàn)+++++免疫測(cè)試卡++++++PCR??毒力測(cè)試細(xì)胞毒力測(cè)試+++++++++EIA測(cè)毒素A/B++++++++結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌6/8/2020Dr.HU

Bijie86分支桿菌6/8/2020Dr.HU

Bijie87結(jié)核桿菌：人型，牛型麻風(fēng)桿菌非結(jié)核分支桿菌（NTM）鳥-胞內(nèi)群：戈登復(fù)合群：堪薩斯復(fù)合群：地復(fù)合群：偶發(fā)復(fù)合群：鳥，胞內(nèi)，瘰疬，副結(jié)核戈登，亞洲，蘇爾加堪薩斯，胃蟾，地，不產(chǎn)色，次要偶發(fā)，龜Problem

of

Drug

Resistant

Tb6/8/2020Dr.HU

Bijie88

Multi-drug

resistantTB

(MDR

TB)耐多藥結(jié)核Resistance

to

at

least

isoniazid

&

rifampinTreatment

requires

use

of

second-line

(SLDs)drugsMDR-TB

difficult

and

expensive

to

treatExtensively

drug-resistantTB

(XDR)廣泛耐藥結(jié)核或超級(jí)耐藥結(jié)核resistance

to

isoniazid

&

rifampin

&

at

least

3the

6

main

classes

of

SLDsXDR-TB

even

worse

with

higher

mortalityPrevalence

of

MDR

Tuberculosis

among

New

Cases

of

Tuberculosis,

1994-2002,

and

Countries

withat

Least

One

Reported

Case

of

XDRTuberculosis

as

of

January

2007.

Data

are

from

the

World

Health

Organization.89Prevalence

of

MDR

Tuberculosis

among

New

Cases

of

Tuberculosis,

1994-2002and

Countries

with

at

Least

One

Reported

Case

of

XDR

Tuberculosis

as

ofJanuary

2007Raviglione

M

and

Smith

I.

N

Engl

J

Med

2007;356:656-659Raviglione

MC

and

Smith

IM

20076/8/2020 Dr.HU

Bijie婦兒醫(yī)院手術(shù)切口分枝桿菌感染暴發(fā)6/8/2020Dr.HU

Bijie90（廣東深圳，1998）

表現(xiàn)：1998年4月1日～5月31日共手術(shù)292例，4月22日～7月14日發(fā)生切口感染166例。潛伏期為20～30天切口部位開始為小結(jié)節(jié)，繼而化膿成竇道，有線頭挾