支氣管哮喘課件

支氣管哮喘一、概述

概念：支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。

特征：

氣道慢性炎癥，氣道對多種刺激因素呈現(xiàn)的高反應(yīng)性，廣泛多變的可逆性氣流受限以及隨病程延長而導(dǎo)致的一系列氣道結(jié)構(gòu)改變，即氣道重構(gòu)。

特點(diǎn)：反復(fù)發(fā)作性喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或咳嗽，常于夜間和（或）清晨發(fā)作、加重，經(jīng)治療或自行緩解。Inflammation

非特異性變態(tài)反應(yīng)炎癥

嗜酸性細(xì)胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療

Infection

特異性炎癥：

紅，腫，痛，熱

中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素抗感染治療為主哮喘的本質(zhì)--此“炎”非那“炎”

發(fā)病情況：全球約有3億病人。

發(fā)達(dá)國家高于發(fā)展中國家。我國患病率：0.5%~5%。兒童發(fā)病率高于成人城市高于農(nóng)村。約40%有家族史。

1770-1827（57歲）由于哮喘和束手無策的醫(yī)生而死于維也納二、病因和發(fā)病機(jī)理（一）病因

1.基因遺傳傾向2.環(huán)境因素：過敏源、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)、天氣變化等。動(dòng)物蛋白食品水產(chǎn)品、乳、蛋、肉油料作物及堅(jiān)果類花生水果及蔬菜類谷類食物添加劑青霉素磺胺類解熱鎮(zhèn)痛藥麻醉劑生物制品對苯二胺硫酸鎳汞制劑塑料及橡膠制品香精（二）發(fā)病機(jī)制1.氣道免疫-炎癥機(jī)制：氣道慢性炎癥是哮喘的本質(zhì)存在于哮喘的所有時(shí)段；是臨床癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)（1）氣道炎癥形成機(jī)制：包括：細(xì)胞免疫、體液免疫

根據(jù)變應(yīng)原吸入后哮喘發(fā)生的時(shí)間1、早發(fā)型哮喘反應(yīng)：同時(shí)發(fā)生，15-30分鐘到高峰，2小時(shí)后恢復(fù)正常。2、遲發(fā)型哮喘反應(yīng)：6小時(shí)左右，持續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)天。3、雙相型哮喘反應(yīng)：上述二者表現(xiàn)均可出現(xiàn)。（2）.氣道高反應(yīng)性：哮喘基本特征。氣道對各種刺激因子出現(xiàn)過強(qiáng)或過早的收縮反應(yīng)。（3）.氣道重構(gòu)：哮喘的重要病理特征2.神經(jīng)機(jī)制：重要環(huán)節(jié)。支配神經(jīng)：腎上腺素能神經(jīng)（α、β受體）、膽堿能神經(jīng)（M受體）、非腎上腺素能神經(jīng)（血管活性腸肽、一氧化氮、P物質(zhì)）。β腎上腺素功能低下，迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)病理氣道慢性炎癥持續(xù)存在！氣道上皮下肥大細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞，巨噬細(xì)胞，淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤，氣道粘膜下組織水腫三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難；2.發(fā)作性的胸悶和咳嗽（咳嗽變異性哮喘，胸悶變異性哮喘）；3.可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天；4.用支氣管舒張藥或自行緩解。

（二）體征1.呼氣延長、哮鳴音2.肺過度膨脹體征

3.重癥哮喘的體征：

紫紺、心率快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)。

四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1）、痰液檢查

嗜酸性粒細(xì)胞。2）、呼吸功能檢查1、肺功能：FEV1、FEV1/FVC％（氣流受限的重要指標(biāo)）PEF（最高呼氣流量）、2、支氣管激發(fā)試驗(yàn)：測定氣道反應(yīng)性。吸入激發(fā)劑，觀察FEV1及PEF的變化。3、支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：測定氣道的可逆性。

吸入支氣管擴(kuò)張劑20分鐘后重復(fù)測定肺功能，F(xiàn)EV1較前增加≥12%，且絕對值增加≥200ml。

4、PEF日內(nèi)或晝夜變異率≥20%3、胸部X線檢查：過度通氣。多為排除其他疾病。4、變應(yīng)原檢測血清特異性變應(yīng)原的檢測：IgE在體實(shí)驗(yàn)：皮膚過敏原實(shí)驗(yàn)

吸入過敏原實(shí)驗(yàn)

5、動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

輕癥：低氧血癥，呼吸性堿中毒重癥：二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒、代謝性酸中毒五、診斷及鑒別診斷

1.反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

2.發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.癥狀不典型者（應(yīng)有下列三項(xiàng)中至少一項(xiàng)陽性）：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；（FEV1下降大于20%）（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（FEV1增加15％以上，且FEV1增加絕對值>200ml）；（3）最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率>20％符合1-4條或4、5條者，可以診斷為哮喘（三）分期1、非急性發(fā)作期哮喘病情的評價(jià)白天癥狀夜間癥狀PEF、FEV1四級嚴(yán)重持續(xù)連續(xù)有癥狀體力活動(dòng)受限頻繁≤預(yù)計(jì)值60%變異率＞30%三級中度持續(xù)每日有癥狀每日用β2激動(dòng)劑發(fā)作時(shí)影響活動(dòng)＞1次/周＞預(yù)計(jì)值60%＜預(yù)計(jì)值80%變異率＞30%二級輕度持續(xù)≥1次/周，但＜1次/日＞2次/月≥預(yù)計(jì)值80%變異率20~30%一級間歇發(fā)作＜1次/周間歇發(fā)作≤2次/月無癥狀≥預(yù)計(jì)值80%PEF正常，變異率＜20%2、哮喘急性發(fā)作分度的診斷標(biāo)準(zhǔn)輕中重危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位前弓位談話方式連續(xù)成句常有中斷單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮/尚安靜時(shí)有焦慮或煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/分輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無可有常有胸腹矛盾呼吸哮鳴音中度，常見于呼吸末期響亮，彌漫常響亮減弱或無脈率＜100次/分100~120次/分＞120次/分＞120次/分，變慢或不規(guī)則奇脈（收縮壓下降）無（10mmHg）可有（10~25）常有＞25PaO2（吸空氣）正常60~80mmHg＜60mmHgPaCO2SaO2（吸空氣）＜40mmHg＞95%≤45mmHg90~95%＞45mmHg≤90%鑒別診斷：（一）：左心衰竭引起的呼吸困難（二）：慢性組賽性肺疾?。ㄈ荷蠚獾拦Ｗ瑁ㄋ模鹤儜B(tài)反應(yīng)性支氣管曲霉菌病

左心衰竭（心源性哮喘）支氣管哮喘病史高血壓、冠心病、風(fēng)心病等病史過敏史、家族史年齡中老年人嬰幼兒季節(jié)不明顯多有季節(jié)性誘因感染、勞累、輸液過多過快接觸過敏源、上感、劇烈運(yùn)動(dòng)等癥狀混合性呼吸困難、白色或呼氣性呼吸困難、粉紅色泡沫痰間歇發(fā)作體征水泡音、哮鳴音哮鳴音、過度充氣心臟增大、奔馬律征，無心臟異常體征影像學(xué)以肺門為中心的蝶狀或片清晰，透亮度增加狀模糊陰影治療強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管支氣擴(kuò)張劑忌用腎上腺素嗎啡六、治療要點(diǎn)（一）哮喘治療目標(biāo)1.控制哮喘癥狀至最輕，乃至無任何癥狀；2.使哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少，甚至不發(fā)作；3.肺功能接近正常；

4.吸入β2激動(dòng)劑用量減至最少，乃至不用；5.活動(dòng)不受限制，與正常人一樣生活、工作、學(xué)習(xí)；

6.所用藥物副作用最小，乃至沒有。

脫離過敏原：最有效?。ǘ┧幬镏委?/p>

藥物分為：控制炎癥藥物

緩解癥狀藥物?？刂蒲装Y藥物：吸入性皮質(zhì)激素、系統(tǒng)性皮質(zhì)激素、色甘酸二鈉、尼多酸鈉、緩釋茶堿、酮替酚、長效β2受體激動(dòng)劑、白三烯受體拮抗劑。緩解癥狀藥物：短效β2受體激動(dòng)劑、系統(tǒng)性皮質(zhì)激素、抗膽堿藥、短效茶堿。1．糖皮質(zhì)激素：是當(dāng)前防治哮喘

最有效的一線藥物。

分為：吸入劑口服劑靜脈用藥（1）吸入劑：已成為當(dāng)前治療哮喘的首選藥物。

常用：二丙酸倍氯米松

丁地去炎松、氟替卡松。

優(yōu)點(diǎn)：

（1）作用直接迅速。

（2）局部藥物濃度高，療效好。

（3）所用藥物劑量小。

（4）避免或減少全身用藥可能產(chǎn)生的副作用。

各種吸入劑：各種吸入裝置：（2）口服劑：用于吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)的患者。常用：潑尼松（強(qiáng)的松）潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）。

（3）靜脈用藥：重度至嚴(yán)重哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。常用：琥珀酸氫化可的松。2．β2受體激動(dòng)劑：

是控制哮喘急性發(fā)作癥狀的首選藥物。分為：吸入劑、口服劑、靜脈用藥。短效：作用時(shí)間為4~6小時(shí)。沙丁胺醇特布他林非諾特羅長效：作用時(shí)間12~24小時(shí)，適用于夜間哮喘。沙美特羅丙卡特羅班布特羅3．茶堿類：

增強(qiáng)呼吸肌的收縮；增強(qiáng)氣道纖毛清除功能和抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用。

是目前治療哮喘的有效藥物，長效茶堿可控制夜間哮喘。

4．抗膽堿藥：

起舒張支氣管作用。吸入異丙托溴胺

與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入治療使支