如何應(yīng)用食管心臟電生理診治心律失常

如何應(yīng)用食管心臟電生理診治心律失常浙江省人民醫(yī)院李忠杰王慧2023/12/91.體表心電圖是診斷心律失常的主要手段，但需患者心律失常發(fā)作時(shí)才能捕捉到，而且記錄點(diǎn)局限在體表，難以進(jìn)一步了解具體起源點(diǎn)及心臟激動(dòng)順序，對(duì)于某些復(fù)雜心律失常仍不能明確診斷。

心腔內(nèi)電生理檢查可了解到各部位的起源點(diǎn)及激動(dòng)順序。結(jié)合體表心電圖，程控電刺激還可了解心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的電生理特性，誘發(fā)及終止心律失常，明確心律失常的發(fā)生機(jī)制等，但屬創(chuàng)傷性檢查且費(fèi)用昂貴，無(wú)法普及。食管心臟電生理檢查因無(wú)創(chuàng)、設(shè)備簡(jiǎn)單、方便易行、價(jià)格便宜，在我國(guó)得到廣泛應(yīng)用。在診治心律失常方面發(fā)揮重要作用同時(shí)，為心電圖室醫(yī)生提供了學(xué)習(xí)心臟電生理知識(shí)的良好平臺(tái)。2023/12/92.

食管心臟電生理檢查-1

無(wú)創(chuàng)心房標(biāo)測(cè)：

利用食管與左心房解剖關(guān)系密切的特點(diǎn)，將電極導(dǎo)管經(jīng)鼻腔送入食管相當(dāng)于左心房的部位?？梢杂涗浀阶笮姆考?dòng)形成的高尖P波，有時(shí)還可記錄到右心房電位，在體表P波不清楚時(shí)可明確心律失常的房室傳導(dǎo)關(guān)系。

2023/12/93.50mm/s10mm/mV

ⅠaVFV1EB↓↓↓↓↓↓↓2023/12/94.右心房心動(dòng)過(guò)速合并2:1及3:2房室傳導(dǎo)，常規(guī)心電圖P波不明顯，雙極右胸導(dǎo)聯(lián)與雙極食管導(dǎo)聯(lián)顯示右房電位至左房電位時(shí)限長(zhǎng)達(dá)160ms。2023/12/95.左側(cè)顯性房室旁道，竇性心律與OAVRT時(shí)心房標(biāo)測(cè)↓↓↓↓↑↑↑↑↓↑2023/12/96.

食管心臟電生理檢查-2

采用心臟刺激儀，通過(guò)食管導(dǎo)管電極發(fā)放電脈沖起搏心房，同時(shí)記錄體表12導(dǎo)聯(lián)及食管導(dǎo)聯(lián)心電圖，在不同的起搏條件下了解房室激動(dòng)的順序，檢測(cè)竇房結(jié)、房室結(jié)功能，檢測(cè)心臟各部位不應(yīng)期，誘發(fā)和終止某些心律失常以及揭示復(fù)制各種心電現(xiàn)象等。2023/12/97.

常用刺激方法

非程控刺激

也稱(chēng)S1S1刺激。是一種固定或變頻的刺激脈沖，可分級(jí)增加或減少的固定刺激頻率，在發(fā)放刺激脈沖的同時(shí)觀察并記錄心電圖，了解心臟各部位的電生理變化。1.分級(jí)遞增刺激法：定數(shù)或定時(shí)發(fā)放電脈沖，刺激頻率每級(jí)每分遞增10次。2.連續(xù)遞增刺激法：高于自主心率開(kāi)始刺激，刺激頻率連續(xù)遞增。3.超速刺激法：以高于心動(dòng)過(guò)速30~50次/min的頻率連續(xù)發(fā)放數(shù)秒或數(shù)個(gè)快速刺激.4.猝發(fā)刺激法：發(fā)放比心動(dòng)過(guò)速快40%左右頻率的4~8個(gè)刺激脈沖。5.亞速刺激法：以低于心動(dòng)過(guò)速的固定頻率進(jìn)行S1S1刺激。2023/12/98.經(jīng)食管給予頻率為110次/分的8次S1S1刺激均穩(wěn)定起搏心房，每次P波后緊跟時(shí)限0.12s的預(yù)激QRS波群，隨著心房起搏的持續(xù)，房室結(jié)傳導(dǎo)減慢導(dǎo)致心室預(yù)激程度逐漸增大，最后3次QRS波群呈完全預(yù)激。2023/12/99.

程控期前刺激也稱(chēng)為早搏刺激。1.S1S2刺激法：在8~10個(gè)S1S1刺激的基礎(chǔ)上加發(fā)S2期前刺激，S1S2偶聯(lián)間期步長(zhǎng)10ms負(fù)掃描或正掃描。2.S2S3或S2S3S4刺激法：在S1S1刺激基礎(chǔ)上加發(fā)S2S3或S2S3S4期前刺激，設(shè)定各個(gè)期前刺激的偶聯(lián)間期后，以最后一次期前刺激進(jìn)行掃描。3.PS2或RS2刺激法采用自身P波或R波觸發(fā)S2期前刺激進(jìn)行掃描。隨著偶聯(lián)間期的縮短，期前刺激逐漸進(jìn)入心臟各部位的相對(duì)不應(yīng)期和有效不應(yīng)期，分別產(chǎn)生不同的電生理反應(yīng)，根據(jù)心電圖出現(xiàn)的相應(yīng)變化來(lái)了解電生理檢查結(jié)果，因電生理特性與心動(dòng)周期長(zhǎng)短相關(guān)，因此，各種期前刺激時(shí)基礎(chǔ)刺激必須有效起搏。基礎(chǔ)心率穩(wěn)定時(shí)才能得到準(zhǔn)確的電生理數(shù)據(jù)。2023/12/910.A:S1S2偶聯(lián)間期360ms;B:S1S2偶聯(lián)間期350ms;C、D:S1S2偶聯(lián)間期340ms、330ms;E、F、G:S1S2偶聯(lián)間期320ms、310ms、300ms;H:S1S2偶聯(lián)間期290msⅠaVFV1ⅠaVFV1ABCDEFGH2023/12/911.R-R380ms，R-P200msOAVRT合并FLBBB2023/12/912.如何分析及診斷食管心臟電生理圖

食管電生理檢查需要發(fā)放不同方式的刺激脈沖及同步記錄體表與食管心電圖，從而獲得的心臟各部位電生理參數(shù)。與分析體表心電圖一樣，可根據(jù)刺激波與各導(dǎo)聯(lián)心電圖形這2個(gè)特點(diǎn)展開(kāi)分析：

電脈沖在心電圖上表現(xiàn)出高尖的釘狀波，根據(jù)S波間距可測(cè)出起搏周長(zhǎng)或頻率。在恒定的S1波后出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化的S2時(shí)，測(cè)量S1S2時(shí)距可獲得期前刺激的偶聯(lián)間期。發(fā)放電脈沖時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察每次S波后是否有緊密相關(guān)的P波，如無(wú)P波表示該次電脈沖起搏無(wú)效。2023/12/913.

需記錄電生理檢查全過(guò)程，連貫地仔細(xì)分析體表和食管心電圖改變。S1S1連續(xù)刺激時(shí)需注意不同頻率S波后的P-R間期及QRS形態(tài)改變，以及刺激結(jié)束后的竇性節(jié)律變化。程控期前刺激應(yīng)重點(diǎn)分析期前刺激引起的P2-R間期及QRS形態(tài)。2023/12/914.

電生理檢查主要觀察隨著心臟不應(yīng)期變化而發(fā)生的心電圖改變，強(qiáng)調(diào)在基礎(chǔ)心動(dòng)周期恒定、心臟不應(yīng)期無(wú)變化時(shí)，S1S2偶聯(lián)間期延長(zhǎng)或縮短10ms后引起不應(yīng)期變化而形成的心電圖改變，才能真實(shí)反映出心臟各部位的電生理特性。期前刺激落在心動(dòng)周期的不同時(shí)相時(shí)，心電圖會(huì)出現(xiàn)改變，尤其是從相對(duì)不應(yīng)期進(jìn)入有效不應(yīng)期時(shí)非常顯著。故采用S1S2程控期前刺激要注意隨著偶聯(lián)間期連續(xù)變化，相應(yīng)S2后出現(xiàn)的心電圖改變。對(duì)誘發(fā)的某種電生理特征或現(xiàn)象應(yīng)在相同條件下重復(fù)刺激，仍能發(fā)生者較為可靠。對(duì)具有心動(dòng)過(guò)速病史而未能誘發(fā)者，需改變基礎(chǔ)刺激周長(zhǎng)或刺激方式以達(dá)到檢查目的。2023/12/915.

電生理診斷應(yīng)明確心臟主導(dǎo)節(jié)律，心臟各部位功能如竇房結(jié)起搏與傳導(dǎo)功能、房室結(jié)傳導(dǎo)功能、束支傳導(dǎo)功能等。存在房室結(jié)雙徑路及房室旁路時(shí)需注明這些異常通道的不應(yīng)期、傳導(dǎo)特征等電生理特性，誘發(fā)出心動(dòng)過(guò)速需表明性質(zhì)、分出類(lèi)型、誘發(fā)及終止窗口，根據(jù)各導(dǎo)聯(lián)的心室預(yù)激波形態(tài)及順向性房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)逆行P波的極性與R-P間期判斷房室旁路的部位等。

總之，電生理檢查時(shí)要仔細(xì)，分析診斷時(shí)要全面詳細(xì)。

2023/12/916.

臨床主要應(yīng)用

檢測(cè)心臟不應(yīng)期：1.房室結(jié)不應(yīng)期期前刺激S2進(jìn)入房室結(jié)相對(duì)不應(yīng)期時(shí)，房室傳導(dǎo)減慢，S2-R間期開(kāi)始逐漸延長(zhǎng)。一旦S2進(jìn)入房室結(jié)有效不應(yīng)期，發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯致QRS波消失。分別測(cè)量S2-R間期開(kāi)始延長(zhǎng)和QRS波消失時(shí)的S1S2偶聯(lián)間期，便為房室結(jié)相對(duì)不應(yīng)期和有效不應(yīng)期。2.房室結(jié)雙徑路不應(yīng)期一般快徑路有效不應(yīng)期長(zhǎng)于慢徑路，期前刺激S2進(jìn)入快徑路有效不應(yīng)期發(fā)生阻滯后，激動(dòng)便沿慢徑路下傳，S2-R間期會(huì)出現(xiàn)增量>60ms的跳躍式延長(zhǎng)，此時(shí)的S1S2偶聯(lián)間期為快徑路有效不應(yīng)期。當(dāng)S1S2偶聯(lián)間期繼續(xù)縮短，S2進(jìn)入慢徑路有效不應(yīng)期，QRS波消失時(shí)的S1S2偶聯(lián)間期即為慢徑路的有效不應(yīng)期。2023/12/917.3.房室旁道不應(yīng)期如果旁道不應(yīng)期長(zhǎng)于房室結(jié)，期前刺激S2進(jìn)入旁道有效不應(yīng)期便沿房室結(jié)下傳，S2后的心室預(yù)激消失，S2-R間期和QRS波恢復(fù)正常時(shí)的最長(zhǎng)S1S2偶聯(lián)間期即為旁道的有效不應(yīng)期。旁道不應(yīng)期短于房室結(jié)時(shí)，期前刺激S2會(huì)先進(jìn)入房室結(jié)有效不應(yīng)期，但房室結(jié)的傳導(dǎo)被旁路掩蓋無(wú)法顯示。S1S2偶聯(lián)間期繼續(xù)縮短，當(dāng)S2進(jìn)入旁路有效不應(yīng)期傳導(dǎo)中斷后，預(yù)激QRS波消失時(shí)的最長(zhǎng)S1S2偶聯(lián)間期即為旁道的有效不應(yīng)期。2023/12/918.診斷房室結(jié)雙徑路及誘發(fā)AVNRT

S1S1刺激：刺激周長(zhǎng)短于快徑路前傳有效不應(yīng)期時(shí)，激動(dòng)從快徑路傳導(dǎo)轉(zhuǎn)為經(jīng)慢徑路傳導(dǎo)，表現(xiàn)為S-R間期突然明顯延長(zhǎng)。如果慢徑路至快徑路間反復(fù)存在隱匿性傳導(dǎo)（蟬聯(lián)現(xiàn)象），表現(xiàn)出S-R間期持續(xù)延長(zhǎng)，可造成一度房室傳導(dǎo)阻滯的假象。心房激動(dòng)分別從房室結(jié)快、慢徑路前傳時(shí)，可交替出現(xiàn)顯著短、長(zhǎng)兩種S-R間期或3:2的房室傳導(dǎo)?！?023/12/919.S1S2刺激：程控S1S2偶聯(lián)間期縮短10ms，刺激脈沖落入快徑路有效不應(yīng)期時(shí)，S2-R間期突然延長(zhǎng)＞60ms（跳躍現(xiàn)象），可立即誘發(fā)慢快型AVNRT，也可在S2-R間期繼續(xù)延長(zhǎng)到一定程度后誘發(fā)。2023/12/920.檢測(cè)預(yù)激旁道電生理特性及誘發(fā)AVRT

提高顯性預(yù)激旁道診斷的準(zhǔn)確性，確診可疑心室預(yù)激：①根據(jù)心房起搏造成的最大心室預(yù)激可進(jìn)一步明確顯性旁道部位。②起搏點(diǎn)距房室旁道越近，心室預(yù)激程度越大，反之則越小。經(jīng)食管心房起搏更有利于顯示左側(cè)旁道。③房室結(jié)傳導(dǎo)速度越慢時(shí)，心室預(yù)激程度將越大。心房起搏頻率增快或縮短期前刺激的偶聯(lián)間期都造成房室結(jié)傳導(dǎo)速度減慢，有利于顯示隱性（潛在性）房室旁道。

診斷隱匿性房室旁道

隱匿性房室旁道無(wú)前傳功能，心房起搏不會(huì)顯示心室預(yù)激，但通過(guò)誘發(fā)順向型AVRT能證實(shí)旁道的存在。根據(jù)逆行P波在各導(dǎo)聯(lián)的不同形態(tài)及V1導(dǎo)聯(lián)與食管導(dǎo)聯(lián)的R-P間期，可初步判斷隱匿性旁道的心房側(cè)端所在部位。2023/12/921.診斷房室旁道合并房室結(jié)雙徑路2023/12/922.終止陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速2023/12/923.揭示心臟電生理現(xiàn)象裂隙現(xiàn)象蟬聯(lián)現(xiàn)象拖帶現(xiàn)象1:2房室傳導(dǎo)現(xiàn)象2023/12/924.目前，在多方努力下已完成了由單純食管心房調(diào)搏向食管心臟電生理轉(zhuǎn)換的過(guò)程，但仍需大家共同努力地不斷完善食管心臟電生理檢查的方法和標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)拓臨床應(yīng)用范圍?？梢哉f(shuō)食管法心臟電生理在目前仍是普及與提高心臟電生理知識(shí)及診治心律失常的重要手段，其中有許多方面可以研究總結(jié)。2023/12/925.

我們應(yīng)該積極開(kāi)展，并努力提高食管心臟電生理檢查診斷心律失常的水平，擴(kuò)大在臨床的應(yīng)用范圍，繼續(xù)保持我省在國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。相信隨著電子新技術(shù)的發(fā)展及新型儀器的應(yīng)用，在我國(guó)廣泛開(kāi)展食管心臟電生理檢查必定會(huì)創(chuàng)造新的輝煌。謝謝2023/12/926.后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析27.主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件