神經(jīng)外科經(jīng)顱入路垂體腺瘤切除術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

神經(jīng)外科經(jīng)顱入路垂體腺瘤切除術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】大型及巨大型垂體腺瘤可選擇經(jīng)顱入路，在全身情況可耐受手術(shù)，且征得病人及家屬同意的情況下，以下情況宜于用經(jīng)顱入路：1.腫瘤明顯向鞍上擴(kuò)展。2.巨大型腺瘤向鞍上發(fā)展且蝶鞍擴(kuò)大不明顯者。3.腫瘤呈啞鈴型。4.腫瘤向鞍旁、鞍后、顱前窩擴(kuò)展。5.鞍上腫瘤呈分葉狀生長?！窘勺C】1.全身情況不能耐受手術(shù)者。2.腫瘤累及海綿竇、頸內(nèi)動脈和下丘腦等重要神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)，手術(shù)應(yīng)慎重考慮。3.病人及家屬拒絕手術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.內(nèi)分泌檢査：包括垂體各種內(nèi)分泌激素的放射性免疫學(xué)測定。2.影像學(xué)檢査：應(yīng)盡可能進(jìn)行蝶鞍部薄層CT及MRI掃描。頭顱冠狀CT掃描有助于顯示蝶鞍發(fā)育狀態(tài)、蝶竇鼻中隔位置及鞍底骨質(zhì)有無破壞。3.藥物準(zhǔn)備：術(shù)前垂體功能明顯低下者，應(yīng)于術(shù)前3d補(bǔ)充激素，一般給予甲潑尼龍片4?8mg或潑尼松5-10mg，甲狀腺素20?40mg，1日3次，口服，必要時可靜滴補(bǔ)充激素。大型催乳素腺瘤術(shù)前可給予溴隱亭2?4周，每日5?7.5mg。4.術(shù)前30min靜脈給予抗生素。5.術(shù)前靜脈給予腎上腺糖皮質(zhì)激素?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位。手術(shù)在全麻下進(jìn)行，患者取仰臥位，上半身抬高15°?20°。經(jīng)額下入路時，頭位略向?qū)?cè)偏15°?30°，并使頭過伸15°，經(jīng)翼點入路時，頭向病變的對側(cè)旋轉(zhuǎn)30°?40°，以暴露翼點區(qū)域。2.經(jīng)額入路采用冠切單側(cè)額下中線旁入路。常規(guī)消毒鋪巾。皮切口在發(fā)際內(nèi)，從耳屏前1cm到對側(cè)顳上線，皮瓣翻向前，顳肌從顱骨外板分離，單層向下翻，以保護(hù)在顳淺筋膜走行的面神經(jīng)支。在顴骨和眶緣的連接處鉆關(guān)鍵孔，平行于眶板及矢狀竇銑下骨瓣（如果腫瘤較大，須行雙側(cè)額下入路）。3.平行于顱前窩下壁，從中線到蝶骨翼外側(cè)弧形剪開硬腦膜，懸吊硬腦膜，并用濕敷料防止硬腦膜干燥。硬腦膜剪開后，用自動腦板向上輕輕抬起額葉，顯露外側(cè)裂，沿蝶骨嵴向內(nèi)側(cè)直達(dá)外側(cè)裂根部，顯微剪刀剪開側(cè)裂池根部蛛網(wǎng)膜，釋放腦脊液，也可用過度換氣幫助降低顱內(nèi)壓。4.腫瘤切除。繼續(xù)向內(nèi)側(cè)探査，充分顯露兩側(cè)視神經(jīng)之間的鞍膈，雙極電凝鞍膈硬腦膜，并用細(xì)針穿刺鞍膈硬腦膜，以除外鞍內(nèi)動脈瘤。確定為腫瘤后，用尖刀或顯微剪刀在鞍膈硬腦膜上開窗，開窗范圍不應(yīng)超過兩側(cè)視神經(jīng)及其后面的視交叉前緣。吸引器吸除鞍上部分腫瘤，再用適當(dāng)大小的刮圈伸入鞍內(nèi)刮除鞍內(nèi)腫瘤。5.術(shù)后激素治療量遞減至停止約1周。預(yù)防性應(yīng)用抗生素24h。使用彈力襪，鼓勵病人盡早下床活動以防止下肢靜脈血栓形成。抗癲癇藥物持續(xù)應(yīng)用3-6個月，如有癲癇病史者則須延長?！咀⒁馐马棥?.細(xì)針穿刺深度以稍穿透鞍膈硬腦膜為宜，避免過深誤傷頸內(nèi)動脈。2.向兩側(cè)刮除腫瘤時要輕柔，避免損傷海綿竇內(nèi)側(cè)壁。3.注意保護(hù)頸內(nèi)動脈發(fā)出的數(shù)支穿動脈。4.盡量減少對正常組織的壓迫和牽拉。5.盡量避免損傷視神經(jīng)及其供血動脈。6.腫瘤與大動脈及其分支粘連緊密而難以分離時，可殘留部分腫瘤組織，以防動脈損傷或嚴(yán)重痙攣。7.對于老年病人，如果病灶手術(shù)困難（如大型腫瘤或與重要結(jié)構(gòu)粘連緊密）可以采用次全切除。8.腫瘤侵犯海綿竇但癥狀輕微時，不推薦探査海綿竇或切除海綿竇內(nèi)腫瘤?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.損傷視神經(jīng)和動眼神經(jīng)等腦神經(jīng)或海綿竇內(nèi)結(jié)構(gòu)。2.損傷被腫瘤包繞的大腦前動脈、前交通動脈等。