神經(jīng)外科顱咽管瘤切除術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

神經(jīng)外科顱咽管瘤切除術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.伴有視力、視野障礙的顱咽管瘤。2.伴有顱內(nèi)壓增高的顱咽管瘤。3.病人全身情況較好，可耐受手術(shù)?！窘勺C】1.病人全身情況差，不能耐受手術(shù)者。2.對(duì)失明很久的病人，手術(shù)切除腫瘤后視力已無望恢復(fù)且無顱內(nèi)壓增高者，不宜手術(shù)治療。3.臨床上垂體-下丘腦功能障礙明顯時(shí)，手術(shù)應(yīng)慎重，尤其是成人顱咽管瘤?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.CT或MR1檢査，確定腫瘤部位、質(zhì)地、大小等。2.術(shù)前行全套內(nèi)分泌檢査和血清電解質(zhì)檢査，根據(jù)結(jié)果在術(shù)前予以糾正，以防術(shù)中或術(shù)后因該并發(fā)癥而加重病情。有甲狀腺功能減退者，除需急診手術(shù)外（可術(shù)中靜脈給藥〉，應(yīng)在術(shù)前1周左右口服補(bǔ)充甲狀腺素，劑量為20?40mg/d。對(duì)老年病人須謹(jǐn)慎給藥，否則有可能導(dǎo)致心肌缺血、心律失常。腎上腺功能低下者，在誘導(dǎo)麻醉時(shí)易發(fā)生皮質(zhì)醇激素不足的危象，因而當(dāng)腫瘤的生長(zhǎng)明顯影響到促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）軸的功能時(shí)，須在術(shù)前補(bǔ)充激素，每天給藥劑量為體內(nèi)日產(chǎn)量的3倍，年齡>4個(gè)月的正常生理量為13mg/（m2?d）L對(duì)小兒應(yīng)注意其身高、體重、骨齡及第二性征發(fā)育狀況，對(duì)成年人還應(yīng)行性腺功能檢査。3.必要時(shí)術(shù)前行特殊的功能檢查，以備與術(shù)后對(duì)照，進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，如有輕度尿崩癥的病人，可行8h部分脫水試驗(yàn)，測(cè)定血管升壓索軸的功能。一般病人應(yīng)做詳盡的視力、視野檢査?！静僮鞣椒俺绦颉?.腦積水的治療較大的顱咽管瘤，特別是長(zhǎng)入第三腦室的顱咽管瘤，常常因阻塞室間孔而導(dǎo)致梗租性腦積水。以往的治療方法是在手術(shù)切除顱咽管瘤之前先做腦室-腹腔分流術(shù)?，F(xiàn)在認(rèn)為這種術(shù)前分流術(shù)是不必要的，采取合理的手術(shù)入路，全切除或近全切除腫瘤是疏通腦脊液通路最好的治療方法。對(duì)于術(shù)前高顱壓可行暫時(shí)性腦室外引流，如術(shù)后腦積水沒有得到解除，再行腦室-腹腔分流術(shù)。2.腫瘤囊腔穿刺僅用于危重病人的搶救?？刹捎昧Ⅲw定向技術(shù)做囊腔穿刺，吸取部分囊液，同時(shí)注入放射性核素行內(nèi)照射治療，但每次穿刺抽出的囊液量不宜過多，速度不宜過快，以免導(dǎo)致下丘腦功能進(jìn)一步損害。3.腫瘤切除術(shù)在可接受的低死亡率和低致殘率的前提下，手術(shù)全切除腫瘤是治療顱咽管瘤的最佳選擇，全切除后大部分病人可達(dá)痊愈.手術(shù)效果與以下條件有關(guān)：①腫瘤的大?。虎谀[瘤的性狀是囊性還是實(shí)性；③腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系及粘連程度；④手術(shù)醫(yī)師的顯微操作技術(shù)和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；⑤病人的一般狀況等。根據(jù)腫瘤的位置、擴(kuò)展方向、質(zhì)地以及與鄰近結(jié)構(gòu)尤其是下丘腦、第三腦室、視路、垂體柄、大腦動(dòng)脈環(huán)、腦干等的關(guān)系，選擇適當(dāng)入路。(1)翼點(diǎn)入路:適合位于視交叉下后方，以及向一側(cè)鞍旁發(fā)展的顱咽管瘤。手術(shù)一般選擇非優(yōu)勢(shì)半球側(cè)或腫瘤偏向明顯側(cè)入路，過程如下：病人仰臥，肩部墊高30°頭偏向?qū)?cè)20°?30°頭頂下垂10°頭架固定頭部，讓手術(shù)平面呈水平位。頭皮切口從耳屏前1cm開始，由顴弓中點(diǎn)垂直向上5cm，沿發(fā)際內(nèi)弧形向內(nèi)止于中線。切開并游離帽狀腱膜1?2cm，切開顳肌筋膜、顳肌和骨膜，分離骨膜，暴露眶上緣、額骨顴突、顴弓和顳骨膜。在額骨顴突后方分離顳肌前1/5及其筋膜，使之與其余顳肌分開，向外牽開顳肌，避免損傷面神經(jīng)的顴支。做菱形游離骨瓣。咬除或磨除蝶骨嵴，以蝶骨嵴為基底弧形切開硬腦膜并四周懸吊。在外側(cè)裂靜脈的上緣打開外側(cè)裂，緩慢吸除腦脊液，使腦組織塌陷以有利于腦的牽開，如有腦積水而術(shù)前未處理者，可于術(shù)中穿刺腦室放出腦脊液。從鞍區(qū)四個(gè)解剖間隙分離腫瘤，先行囊液吸除或囊內(nèi)取瘤，然后分塊切除瘤壁，直至腫瘤全切。(2)胼胝體-透明隔。穹隆間入路：適合由鞍醫(yī)突入第三腦室前部_并阻塞室間孔引起腦積水的顱咽管瘤。手術(shù)過程如下：病人仰臥位，右額發(fā)際內(nèi)“馬蹄形”切口，后界在冠狀縫后1cm，內(nèi)側(cè)在中線向前5?6cm。骨瓣后界在冠狀縫：內(nèi)側(cè)盡量靠近矢狀竇邊緣?；⌒渭糸_硬腦膜，翻向中線。頭抬高20°，顯微鏡前傾20%在冠狀縫與其前2cm之間垂直沿縱裂向雙外耳道連線方向分離達(dá)肼胝體體部。首先找到雙側(cè)胼周動(dòng)脈，中間白色的為胼胝體。以中央前溝為后界向前縱形切開2cm達(dá)透明隔。分離透明隔間腔達(dá)穹隆間。在室間孔上方縱形切開穹隆間進(jìn)入第三腦室便可看到腫瘤。此時(shí)用0.5cm腦板置入第三腦室，牽開右側(cè)穹隆、丘腦、透明隔及右側(cè)大腦半球、囊性腫瘤先穿刺緩慢放液，實(shí)性腫瘤也要先瘤內(nèi)切除，然后提起瘤壁，同時(shí)用小棉片將雙側(cè)丘腦向外推開，提起后壁便可看到導(dǎo)水管上口，用小棉片堵住上口，分塊切除瘤壁。瘤壁與第三腦室側(cè)壁間有黃色的膠質(zhì)增生層，沿此層分離，電凝時(shí)在瘤壁側(cè)，與下丘腦粘連緊密的腫瘤不可勉強(qiáng)切除。(3)額部縱裂入路:適合位于鞍上、鞍后，但未進(jìn)入第三腦室、無明顯腦積水的顱咽管瘤。手術(shù)過程如下：病人仰臥，冠狀切口，右額開顱，骨窗內(nèi)側(cè)到中線，前后長(zhǎng)5?6cm。弧形剪開硬腦膜，翻向中線，沿縱裂首先從顱前窩找到雞冠，向后分離達(dá)鞍上池，撕開蛛網(wǎng)膜，吸除腦脊液，置自動(dòng)腦板輕輕牽開右側(cè)額葉，再向后可看到胼胝體膝部，向下可看到腫瘤、雙側(cè)視神經(jīng)和前交通動(dòng)脈，首先行腫瘤的囊內(nèi)切除，再切除瘤壁。如腫瘤位于視交叉后下方，囊性腫瘤可輕輕向前剝離；如為實(shí)性腫瘤，可切開終板，切除腫瘤。(4)額下入路:適合位于鞍內(nèi)、鞍上視交叉前的顱咽管瘤。手術(shù)過程如下：病人仰臥，發(fā)際內(nèi)冠狀切口，右額開顱，骨窗前方達(dá)眉弓，盡量靠近顱前窩底?；⌒渭糸_硬腦膜，首先緩慢放出外側(cè)裂的腦脊液，待腦組織塌陷后再抬起額葉底部，向鞍內(nèi)探査，找到右側(cè)視神經(jīng)，便可看到腫瘤。腫瘤暴露后用自動(dòng)腦板牽開額葉，力度要適中。腫瘤多從兩側(cè)視神經(jīng)間隙向前上凸出，先穿刺抽出囊液，再切開囊壁，切除瘤內(nèi)組織后再小心分離瘤壁，分離過程中要仔細(xì)辨認(rèn)垂體柄，盡量保留。(5)顳下經(jīng)小腦幕入路:適合位于腳間池、斜坡、腦橋小腦三角的顱咽管瘤。手術(shù)過程如下，病人側(cè)臥位，以耳尖為中心做顳部“馬蹄形”切口，皮瓣連同骨膜翻向下方，做顳部游離骨瓣。在下吻合靜脈的前方抬起顳葉，緩慢放出腦脊液，等待腦張力下降后繼續(xù)牽開顳葉底面，直到顯露出小腦幕緣。在巖靜脈竇的后方約1cm處切開小腦幕。可見基底池和斜坡處的腫瘤。先穿刺抽出腫瘤囊液，再小心分離并分塊切除腫瘤囊壁。一般腫瘤囊壁與周圍的血管和神經(jīng)輕度粘連，容易分離。最后調(diào)整頭位和顯微鏡的角度，顯露并切除鞍背處的瘤體。(6)經(jīng)蝶入路:適合局限于鞍內(nèi)和向蝶竇內(nèi)生長(zhǎng)的顱咽管瘤s經(jīng)單鼻孔入路手術(shù)過程如下：頭后仰10°。鼻腔用腎上腺素棉條收斂黏膜。選擇病灶偏向的對(duì)側(cè)鼻孔，如果病灶居中，選擇術(shù)者習(xí)慣的一側(cè)鼻孔入路。在顯微鏡下將撐開器經(jīng)一側(cè)鼻孔直接插到蝶竇前壁，輕輕撐開，縱行切開蝶竇前壁黏膜，離斷篩骨垂直板，并向兩側(cè)推開黏膜，調(diào)整撐開器顯露蝶竇前壁骨質(zhì)。用磨鉆或骨鑿、咬骨鉗切除蝶竇前壁，切除蝶竇內(nèi)骨性分隔，盡可能地剝除蝶竇內(nèi)黏膜。仔細(xì)辨認(rèn)鞍底，切除鞍底骨，骨窗大小視鞍底擴(kuò)大程度而定，一般直徑1?1.5cm。用注射器試穿鞍內(nèi)排除動(dòng)脈瘤，“十”字切開鞍底硬腦膜。應(yīng)用不同角度的刮匙，先刮兩側(cè)再刮后部，最后刮除前部及中央的腫瘤。先瘤內(nèi)切除，然后將瘤壁自鞍底硬腦膜和海綿竇內(nèi)側(cè)的硬腦膜上分離下來，但應(yīng)保持蛛網(wǎng)膜完好。鞍內(nèi)填塞明膠海綿或其他止血材料少許。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜破裂，可用身體其他部位的筋膜堵塞瘺口，井用生物膠封閉。取出撐開器，通過對(duì)側(cè)鼻孔將鼻中隔黏膜及軟骨復(fù)位，在鼻中隔中后部填人少量凡士林紗條，再將術(shù)側(cè)典中隔黏膜復(fù)位，用少量凡士林紗條填塞支撐。(7)分期聯(lián)合入路：主要有胼胝體-縱裂聯(lián)合入路和胼胝體-翼點(diǎn)聯(lián)合入路，適用于鞍區(qū)突入第三腦室內(nèi)的巨大實(shí)性腫瘤，首先采用胼胝體-透明隔-穹隆間入路切除第三腦室內(nèi)的大部分腫瘤，解除顱內(nèi)高壓。如果殘余腫瘤位于鞍上顱前窩，3個(gè)月至半年再行前額縱裂入路切除腫瘤。如果殘余腫瘤位于鞍后或鞍旁，3個(gè)月至半年再行翼點(diǎn)入路切除腫瘤?！咀⒁馐马?xiàng)】1.幾種入路的選擇須靈活掌握，無論采用何種入路，腫瘤的切除原則是一致的：應(yīng)用顯微外科技術(shù)充分暴露鞍周腦池，合理應(yīng)用鞍區(qū)四個(gè)解剖間隙，先囊內(nèi)減壓，然后行瘤壁分塊切除。2.分離視神經(jīng)下腫瘤時(shí)，注意勿損傷眼動(dòng)脈分支，以免引起術(shù)后視力障礙。3.保持正確界面，避免副損傷。腫瘤與下丘腦等重要結(jié)構(gòu)緊密粘連時(shí)，可行銳性分離，若確實(shí)分離困難時(shí)，寧可殘留少許，不宜強(qiáng)求腫瘤全切，以免損害重要結(jié)構(gòu)而造成嚴(yán)重后果。4.