神經(jīng)外科介入神經(jīng)放射治療技術(shù)操作規(guī)范2023版

神經(jīng)外科介入神經(jīng)放射治療技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié) 全腦血管造影術(shù)第二節(jié) 脊髓血管造影術(shù)第三節(jié) 顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)第四節(jié) 腦動靜脈畸形栓塞術(shù)第五節(jié) 硬腦膜動靜脈瘺栓塞術(shù)第六節(jié) 頭頸部動靜脈瘺栓塞術(shù)第七節(jié) 脊柱脊髓血管性疾病栓塞術(shù)第八節(jié) 經(jīng)皮椎體成形術(shù)第九節(jié) 頸動脈、椎動脈支架術(shù)第十節(jié) 顱內(nèi)動脈狹窄支架成形術(shù)第十一節(jié)急性動脈血栓形成的超選擇性動脈內(nèi)溶栓治療第十二節(jié)弓上顱外段血管支架成形術(shù)第十三節(jié)靜脈竇血栓形成血管內(nèi)治療術(shù)

第一節(jié)全腦血管造影術(shù)【適應(yīng)證】1.顱內(nèi)血管性病變(1)出血性：蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動脈瘤、頸動脈動脈瘤、椎動脈動脈瘤、動靜脈畸彤、硬腦膜動靜脈瘺、頸動脈海綿竇瘺、Gden靜脈瘤、海綿狀血管瘤、顱內(nèi)靜脈血管畸形。(2)缺血性：顱內(nèi)、頸內(nèi)系統(tǒng)動脈狹窄(大腦前動脈、大腦中動脈、頸動脈、椎動脈、基底動脈狹窄)，顱內(nèi)靜脈或靜脈竇血栓形成，煙霧病。2.顱內(nèi)腫瘤腦膜瘤、血管網(wǎng)織細胞瘤、頸靜脈球瘤、腦膠質(zhì)瘤3.頭頸部血管性腫瘤鼻咽纖維血管瘤、頸動脈體瘤。【禁忌證】1.病人情況極為虛弱，嚴重心、肝、腎功能損害。2.碘過敏或過敏體質(zhì)。3.妊娠3個月以內(nèi)(相對禁忌證)。4.穿刺部位感染，血管狹窄、閉塞或有粥樣斑塊(相對禁忌證)?！拘g(shù)期準備】1.住院建立完整的病歷檔案，進行全面體檢與系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢査。2.術(shù)前準備包括備皮，術(shù)前談話，交待危險性與可能發(fā)生的手術(shù)后并發(fā)癥，常規(guī)化驗，出凝血時間檢査，肝、腎功能等。3.器封準備(1)數(shù)字減影血管造影機:要求有適時顯影、減影、放大、測量與錄像功能，最好有三維成像功能。(2)穿刺針。(3)引導(dǎo)導(dǎo)絲.(4)導(dǎo)管鞘。(5)造影導(dǎo)管：多采用不透X線的聚乙烯制成_末端為錐形，有端孔，呈直形或“J”形、人頭形，二通開關(guān)。(6)高壓注射器及連接管：腦血管造影一般壓力為150PsK磅/平方英寸。(7)加壓輸液袋。(8)造影劑：目前主張用非離子碘溶液，如碘海醇(omnipaque)等。注射劑量：頸總動脈 8ml/s 總量 12ml頸內(nèi)動脈 6ml/s 總量 9ml頸外動脈 3ml/s 總量 5ml椎動脈 5ml/s 總量 7ml4.術(shù)中(1)局部麻醉，1%利多卡因50ml穿刺部位局部浸潤麻醉，不合作者或危重病人神經(jīng)安定麻醉或氣管插管全身麻醉。(2)是否肝素化應(yīng)酌情而定，肝素1mg/kg，稀釋后靜脈注射。(3)是否行控制性低血座，酌情而定。(4)加壓輸液袋連接于導(dǎo)管鞘側(cè)壁的三通連接管。(5)監(jiān)護脈搏、呼吸、血壓，必要時直接監(jiān)測動脈壓(撓動脈、足背動脈)。5.術(shù)后監(jiān)護室觀察。(1)監(jiān)護體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察神志、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)體征。(2)觀察穿刺點有無出血，腳背、脛后動脈搏動，肢體顏色，有無疼痛。(3)預(yù)防感染，應(yīng)用抗生素。(4)抗腦血管痙攣、溶栓、抗癲癇。(5)酌情行控制性低血壓。(6)6h后進食，臥床24h，穿刺側(cè)下肢制動?！静僮鞣椒俺绦颉?.病人仰臥在造影床上，固定頭部并放置測量標記(直徑10mm鋼球)固定四肢。2.會陰部消毒，上至肚臍、下至雙股中部。3.鋪無菌單。4.右(左)股動脈為穿刺點，在腹股溝韌帶下2cm股動脈搏動最明顯處，用1%利多卡因5?10ml做局部浸潤麻醉，用三角刀片將穿刺點皮膚切開2mm。5.術(shù)者左手中、示指摸準股動脈穿刺點，右手持穿刺針逆血流方向與皮膚成45°角，采用Seidinger技術(shù)穿刺插入導(dǎo)管鞘，從導(dǎo)管鞘側(cè)壁三通開關(guān)連接管回抽見動脈血，確定無誤后，將動脈加壓輸液管連接在導(dǎo)管鞘側(cè)壁三通連接管，慢慢滴人生理鹽水，并用無菌膠布固定導(dǎo)管鞘。6.在電視監(jiān)視下（或?qū)Ч軆?nèi)插入導(dǎo)絲），將造影導(dǎo)管送入股動脈＞髂外動脈＞髂總動脈＞腹主動脈＞胸主動脈＞主動脈弓，采用“定向旋轉(zhuǎn)”手法，分別將導(dǎo)管插入左右頸內(nèi)動脈、頸外動脈、椎動脈進行選擇性全腦血管造影，在特殊情況下還需要做兩側(cè)甲狀頸干和肋頸干選擇性血管造影。7.完成造影后，左手示、中、環(huán)三指摸準穿刺點上下，在右手拔出導(dǎo)管鞘的同時，左手緊緊壓迫股動脈穿刺點，持續(xù)15?20min，松開壓迫見穿刺點無出血后，用無菌紗布覆蓋并加壓包扎。外加沙袋壓迫局部。持續(xù)6?8h?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.穿刺部位。血腫、血管損傷后閉塞、假性動脈瘤、動靜脈瘺（AVF）。2.導(dǎo)管或?qū)Ыz。導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷、內(nèi)膜下夾層，甚至導(dǎo)致血管閉塞。導(dǎo)管或?qū)Ыz在血管內(nèi)折斷，導(dǎo)管打結(jié)、折曲。3.顱內(nèi)并發(fā)癥。腦血栓，腦血管痙攣，空氣栓塞（加壓輸液進入），顱內(nèi)出血。4.造影劑過敏。第二節(jié)脊髓血管造影術(shù)【適應(yīng)證】1.脊髓血管性病變。2.部分腦蛛網(wǎng)膜下腔出血而腦血管造影陰性者。3.了解脊髓腫瘤與血管的關(guān)系。4.脊髓血管性腫瘤的術(shù)前栓塞。5.脊髓血管病變的復(fù)査。【禁忌證】1.對碘過敏者。2.有嚴重出血傾向或出血性疾病。3.有嚴重心、肝或腎功能不全者。4.有嚴重高血壓或動脈粥樣硬化者?！拘g(shù)前準備】除與腦血管造影相同外，選擇性脊髓血管造影要求做雙側(cè)椎動脈、甲狀頸干（頸升動脈）、肋頸干（頸深動脈-最上肋間動脈）、雙側(cè)第3?12肋間動脈、雙側(cè)第1?4腰動脈、雙側(cè)髂總、髂內(nèi)、髂外動脈及骶中動脈造影。造影劑選非離子造影劑，其用量除椎、館動脈外，余均為1ml/s，總量為4ml。一般選正位相，有時須加側(cè)位或斜位，除動脈期外有時靜脈期須延遲至25s?！静僮鞣椒俺绦颉客叭X血管造影術(shù)【注意事項】造影前必須在透視下貼鉛號或其他標記物，明確相應(yīng)椎體的位置?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】同“全腦血管造影術(shù)”個別病人可致癱瘓及感覺障礙等癥狀加重，可能與導(dǎo)管刺澈引起動脈痙攣及血流被阻斷，加重脊髓缺血所致。造影前應(yīng)用地塞米松及鈣離子拮抗藥。選擇導(dǎo)管不能過粗，以4?5F為宜。第三節(jié)顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)【適應(yīng)證】1.破裂的動脒瘤如病人全身情況較好，可耐受麻醉，技術(shù)可以達到治療目的，可以行栓塞治療。Huntress分級I?IV級應(yīng)積極治療，V級應(yīng)酌情處理。2.未破裂動脈瘤病人全身情況可耐受麻醉，技術(shù)可以達到治療目的，可以行栓塞治療?！窘勺C】1.全身情況差，不能耐受麻醉。2.目前栓塞技術(shù)不能達到治療目的。3.病人和（或）家屬拒絕栓塞治療。4.其他不適合進行栓塞治療的情況?！拘g(shù)前準備】1.血、尿常規(guī)及出凝血時間、肝腎功能、心電圖等常規(guī)檢査。2.CT、MR1或MRA、腦血管造影。【操作方法及程序】1.動脈瘤囊內(nèi)栓塞（1）栓塞材料5?7F軟頭導(dǎo)引導(dǎo)管，導(dǎo)絲導(dǎo)引，微導(dǎo)管（10.14.18系列），與微導(dǎo)管配套的微導(dǎo)絲（10.14.18系列），可控解脫彈簧圈和解脫系統(tǒng)，液態(tài)栓塞材料及其栓塞系統(tǒng)。(2)栓塞要點：盡可能采用全麻，也可局部麻醉、神經(jīng)安定或輔以靜脈麻醉。全身肝素化(蛛網(wǎng)膜下腔出血后4h之內(nèi)除外)。①根據(jù)造影結(jié)果選擇1?2個最佳工作角度，使瘤頸和瘤體均顯示最清楚；②根據(jù)動脈瘤的位置及形態(tài)進行微導(dǎo)管塑形；③微導(dǎo)管的操作要緩慢平滑地行進，不能跳躍式前進；④微導(dǎo)管頭端不能頂在動脈瘤壁上；⑤彈簧圈的選擇要根據(jù)動脈瘤測量結(jié)果，第~個彈簧圈的直徑應(yīng)該等于或稍大于瘤頸；⑥瘤體最小徑，盡可能長一些，使其在瘤內(nèi)緊貼瘤壁盤成籃狀；⑦對于新近出血的小動脈瘤應(yīng)該盡可能選擇柔軟的彈簧圈；⑧彈簧圈的位置合適后要進行造影證實，確信無正常血管閉塞后再解脫；⑨彈簧圈的填塞要盡可能致密。2.球囊再塑形栓塞術(shù)(1)栓塞材料：除上述材料外，須準備相應(yīng)尺寸的保護球囊。(2)栓塞要點：適用于寬頸動脈瘤。栓塞時必須使用液態(tài)栓塞劑。盡吋能縮短球囊閉塞載瘤動詠的時間，一般每次不超過5min.彈簧圈栓塞須盡量致密。3.支架輔助栓塞術(shù)(1)栓塞材料：除上述材料外，須準備相應(yīng)尺寸的自膨式支架或球囊擴張支架。必要時使用保護球囊。(2)栓塞要點：適用于寬頸動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤及動脈瘤附近載瘤動脈嚴重狹窄的病例。術(shù)前、術(shù)后應(yīng)充分給予抗血小板聚集的藥物。避免彈簧圈與支架纏繞。應(yīng)避免支架的移位和塌陷。4.栽瘤動林閉塞技術(shù)(1)適應(yīng)證：頸內(nèi)動脈及椎-基底動脈系統(tǒng)梭性、寬頸、巨大動脈瘤，無法或不適合行瘸內(nèi)栓塞者，假性或夾層動脈瘤，側(cè)支循環(huán)代償充分，球囊閉塞試驗(BOT)陰性。(2)球囊閉塞試驗陰性的臨床標志：無神經(jīng)系統(tǒng)障礙。強化試驗（降壓2.67?4.00kPa(2O^30TnmHg)，20?30min）陰性。(3)側(cè)支循環(huán)代償充分的臨床及影像學(xué)標志：①球囊閉塞后，健側(cè)腦動脈造影時，患側(cè)毛細血管充盈良好；②雙側(cè)靜脈期同時出現(xiàn)，患側(cè)充盈時間與健側(cè)充盈時間相差＜1.5s；③閉塞載瘤動脈后病人無不良反應(yīng)?！咀⒁馐马棥?.動脈瘤理想的栓塞需要達到囊內(nèi)的致密填塞，疏松栓塞不能達到防止動脈瘤再出血的效果。2.動脈瘤頸需要利用各種技術(shù)和技巧進行致密填塞，盡量防止動脈瘤的再生長。3.單純填塞假性動脈痦和一般動脈瘤的假性動脈瘤部分不能起到防止動脈瘤再出血的作用。4.動脈瘤栓塞過程中，要盡量預(yù)防血栓形成一般要求全身抗凝和同軸系統(tǒng)的持續(xù)滴注。【手術(shù)后并發(fā)癥】1.腦血管痙攣。2.血栓形成。3.動脈瘤破裂。4.腦缺血。5.彈簧圈斷裂、移位6.其他。第四節(jié) 腦動靜脈畸形栓塞術(shù)【適應(yīng)證】1.病人拒絕手術(shù)治療。2.深部腦血管畸形。3.功能醫(yī)和巨大的腦動靜脈畸形。4.伴有動脈瘤、巨大動靜球瘺等5.巨大的腦動靜脈畸形手術(shù)前準備。6.畸形團內(nèi)合并動脈瘤【禁忌證】1.全身情況差，不能耐受麻醉。2.栓塞技術(shù)不能達到治療目的。3.病人和家屬拒絕栓塞治療?！拘g(shù)前準備】術(shù)前評價和治療總體方案的確定。(1)仔細詢問病史和查體，評估病變與癥狀、體征的相關(guān)性，確定栓塞的目的、目標和程度。(2)術(shù)前檢査：血、澩常規(guī)及出凝血時間、肝腎功能、心電圖等檢查。(3)CT、MR1、MRA、功能性磁共振(fMRI，建議)、經(jīng)顱多普勒(TCD)探測(建議)、血管造影(屬確診性檢査)等明確病變的部位，判斷是否與臨床癥狀、體征相吻合。了解供血動脈多少、是否主供血、是否伴有血流相關(guān)動脈瘤、動靜脈畸形血管構(gòu)筑等。(4)術(shù)前用藥；病變位于功能區(qū)皮質(zhì)，以癲癇發(fā)病者建議給予抗癲癇治療?！静僮鞣椒俺绦颉?.栓塞村料5-8F導(dǎo)引導(dǎo)管、血流導(dǎo)向微導(dǎo)管、導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管、與微導(dǎo)管配套的微導(dǎo)絲；導(dǎo)管塑形器(如蒸汽壺、電吹風(fēng)等)；液態(tài)栓塞劑及其顯影材料(超液化碘油、碘苯酯、鉭粉等)；可脫性球囊及輸送系統(tǒng)；可控解脫彈簧圈和解脫系統(tǒng)及游離彈簧圈等。2.栓塞要點(1)建議使用插管全身麻醉，尤其不能配合的患者和小兒患者。也可選擇神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉。常規(guī)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。(2)—般選擇經(jīng)股動脈途徑。血管紆曲者，可選擇其他途徑(如頸動脈、肘動脈和撓動脈等)。(3)為防止栓塞后由于血流動力學(xué)變化而導(dǎo)致出血，栓塞前要控制性降低血壓10%?20%。對于巨大血管畸形一次栓塞超過30%，或引流靜脈不暢者，尤應(yīng)注意控制血壓。(4)微導(dǎo)管技術(shù)：根據(jù)血管構(gòu)筑學(xué)，選擇漂浮導(dǎo)管或?qū)Ыz導(dǎo)引導(dǎo)管。(5)栓塞過程：根據(jù)超選擇性造影顯示的血管畸形團結(jié)構(gòu)和血流速度，選擇膠的濃度和注膠速度。理想的栓塞影像結(jié)果是畸形團被完全永久地閉塞，正常的動靜脈沒有閉塞。單純栓塞供血動脈對血管畸形的永久閉塞沒有意義。【注意事項】1.術(shù)前有癲癇病史，術(shù)后繼續(xù)服用抗癲癇藥物。2.術(shù)中閉塞大動靜脈瘺、高血流病變及巨大動靜脈畸形，一次栓塞超過30%者，應(yīng)該控制性降低血壓24?48h。3.微導(dǎo)管到位后，超選擇性造影時應(yīng)該反復(fù)多角度觀察，確認被栓塞區(qū)域內(nèi)無正常供血動脈后方可栓塞?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.顱內(nèi)出血。2.腦缺血和腦水腫。3.微導(dǎo)管斷裂。第五節(jié) 硬腦膜動靜脈瘺栓塞術(shù)【適應(yīng)證】某些硬腦膜動靜脈瘺的治療仍然是醫(yī)學(xué)難題之一。栓塞治療的目的在于：①單純栓塞治療可以治愈本??；②緩解癥狀；③栓塞與手術(shù)和(或〉立體定向放射治療相結(jié)合。1.以下情況需要積極治療(1)有出血史(2)難以忍受的顱內(nèi)雜音(3)進行性神經(jīng)功能障礙(4)有局部壓迫癥狀(5)顱內(nèi)壓增高(6〉有潛在的顱內(nèi)出血、抻經(jīng)功能障礙風(fēng)險。2.急診處理適應(yīng)證(1)有皮質(zhì)靜脈引流伴出血。(2)伴有多發(fā)靜脈和靜脈竇血栓形成或明顯擴張(3)海綿竇、顱中窩、顱前窩病變出現(xiàn)視力惡化。(4)顱內(nèi)甩増高或漸進性神經(jīng)功能障礙。【禁忌證】1.全身情況不能耐受麻醉。2.目前栓塞技術(shù)不能達到治療目的。3.病人和家屬拒絕栓塞治療?！拘g(shù)前準備】1.充分了解癥狀、體征與病變的關(guān)系，包括意識狀況、顱內(nèi)壓和腦積水程度等、海綿竇區(qū)要檢査眼部體征。2.術(shù)前檢査:CT和(或)CTA；MR1和(或〉MRA；全腦血管造影(包括頸外動脈造影)為確診性檢査?！静僮鞣椒俺绦颉?.檢塞材料4?8F導(dǎo)引導(dǎo)管、血流導(dǎo)向微導(dǎo)管、導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管(10，14，18系列)、微導(dǎo)絲(0.007"?0.014")；液態(tài)栓塞劑(NBCA、IBCA、Onyx膠)、顯影劑(超液化碘油、碘苯酯、擔(dān)粉)；可脫性球囊及輸送系統(tǒng)(目前有Magic系列可控解脫彈簧圈和解脫系統(tǒng)(目前有GDC.Matrix系統(tǒng)、EDC系統(tǒng)、水解彈簧圈系統(tǒng)、水膨脹困系統(tǒng)等)；游離彈簧圈；微粒(200?700pm)、絲線、干燥硬腦膜等。2.栓塞途徑可以分為經(jīng)動脈途徑，經(jīng)靜脈途徑、動靜脈聯(lián)合途徑?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.眼靜脈血栓形成及其延續(xù)使眼部癥狀加重。2.腦出血。3.腦缺血。4.腦腫脹或靜脈性腦梗死。第六節(jié)頭頸部動靜脈瘺栓塞術(shù)【適應(yīng)證】1.頭部動靜脈瘺，均需要治療。2.急診適應(yīng)證(1)視力在短時間內(nèi)急劇下降或眼部癥狀逐漸加重，或眼壓高于5.33kPa(40mmHg)。(2)急性腦缺血造成偏癱、意識障礙。(3)顱內(nèi)血腫。(4)海綿竇假性動脈瘤伴有或不伴有鼻出血。(5)伴有皮質(zhì)引流?！窘勺C】1.全身情況差，不能耐受治療。2.病人和家屬拒絕栓塞治療?！拘g(shù)前準備】1.手術(shù)前檢查包括常規(guī)全面查體，特別強調(diào)眼部癥狀。CT、MRI和(或)MRA、全腦血管造影(屬于確診性檢査)。2.手術(shù)前治療眼部局部護理，防止角膜潰瘍。鼻出血的患者須行鼻腔填塞，壓迫患側(cè)頸動脈。注意抗休克治療。【操作方法及程序】可以通過動脈途徑、靜脈途徑、動靜脈聯(lián)合途徑進行治療。1.經(jīng)動脈途徑一般選擇經(jīng)股動脈入路，特殊病例可選擇經(jīng)頸動脈入路。(1)材料準備?8F導(dǎo)管鞘、6?8F導(dǎo)引導(dǎo)管；首選可脫性球囊及輸送系統(tǒng)；等滲造影劑200ml；導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲；液態(tài)栓塞劑、顯影劑；可控解脫彈簧圈和解脫系統(tǒng)；游離彈簧圈等。(2)栓塞要點①肝素化，根據(jù)瘺口大小及海綿竇狀況選擇適當(dāng)型號的球囊。②必須確認球囊位于海綿竇內(nèi)方可解脫。③當(dāng)瘺口過大，須選用多個球囊閉塞瘺口時，第一個球囊應(yīng)盡可能放入瘺腔遠側(cè)，給第二個球囊留出空間。④避免栓塞球囊移位，由于引流方向的改變，引起眼部或腦部癥狀急劇加重。⑤只有單支引流者，海綿竇腔過大時，可將球囊置于引流靜脈近段。⑥如果瘺口過小，可適當(dāng)選擇微彈簧圈栓塞。最好選擇帶纖毛彈簧圈。2.經(jīng)靜脈途徑(1)適應(yīng)證①瘺口小或多發(fā)，經(jīng)動脈途徑導(dǎo)管無法到位。②瘺口位于死角或頸內(nèi)動脈紆曲。③經(jīng)動脈球囊部分栓塞。④多種原因?qū)е虑蚰议]塞瘺口近段頸內(nèi)動脈，而遠段血流逆向充盈瘺口。(2)途徑①頸內(nèi)靜脈巖下竇海綿竇。②眼靜脈—海綿竇。(3)栓塞材料：6~8F導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管(10、14、18系列)，微導(dǎo)絲(0.007"?0.014")；液態(tài)栓塞劑、顯影劑(超液化碘油、碘苯酯、鉭粉)；可脫性球囊及輸送系統(tǒng)前有Magic系列)；可控解脫彈簧圈和解脫系統(tǒng)(目前有GDC.Matrix系統(tǒng)、EDC系統(tǒng)、水解彈簧圈系統(tǒng)，水膨脹圈系統(tǒng)等)；游離彈簧圈等。(4)栓塞要點①雙側(cè)穿刺，預(yù)備動脈通道，造影觀察。全身肝素化。②操作輕柔，避免靜脈壁損傷。③彈簧圈填塞力求致密。④血流速度快，致彈簧圈不穩(wěn)定時，可經(jīng)頸內(nèi)動脈放置不可脫球囊阻斷血流。⑤彈簧圈填塞不夠致密，造影顯示還有殘余引流，可使用NBCA在彈簧圈間隙內(nèi)注射。⑥直接穿刺眼靜脈一般較困難，需要有經(jīng)驗的醫(yī)師直接切開暴露眼靜脈，要充分動脈化，治療時間一般距病變形成至少3個月。⑦穿刺成功后要快速操作，在最短的時間內(nèi)完成栓塞，避免眼靜脈結(jié)扎后眼壓的急劇增高?！咀⒁馐马棥?.球囊解脫后立即攝正、側(cè)位片，記錄球囊的大小、位置作為標準。2.術(shù)后臥床24?36h，避免惡心、嘔吐及頭部劇烈轉(zhuǎn)動，以防球囊移位。3.術(shù)后1周適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，防止由于球囊占位引起劇烈頭痛。4.“全偷流”者閉塞后，應(yīng)該絕對保持鎮(zhèn)靜，給予控制性低血壓、擴容?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.腦神經(jīng)癱瘓。2.假性動脈瘤。3.球囊早脫。4.過度灌注。5.栓塞球囊移位。第七節(jié) 脊柱脊髓血管性疾病栓塞術(shù)【適應(yīng)證】如病人全身情況較好，可耐受麻醉，目前微導(dǎo)管能夠到位的脊柱脊髓血管性疾病，且征得病人和家屬同意的情況下，均可進行栓塞治療。【禁忌證】1.全身情況差，不能耐受麻醉。2.目前栓塞技術(shù)不能達到治療目的。3.病人和家屬拒絕栓塞治療?！灸厩皽蕚洹?.術(shù)前檢查X線平片、CT和〈或）CTA、MRI和（或）MRA、血管造影（為確診性檢査）。2.術(shù)前用藥（1）胸腰部病變者，術(shù)前灌腸。（2）MRI提示水腫較明顯者，術(shù)前24h或48h給予激素治療。（3）術(shù)前24h靜脈給予Ca2.通道拮抗藥?！静僮鞣椒俺绦颉?.栓塞材料4~6F導(dǎo)引導(dǎo)管、血流導(dǎo)向微導(dǎo)管、導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管（10，14，18系列）、微導(dǎo)絲（0.007"?0.014"）；液態(tài)栓塞劑，如氰基丙烯酸酯（NBCA）或丁氰酯（IBCA）等、顯影劑（超液化碘油、碘苯酯、鉭粉）、微粒（200?700μm）、絲線、干燥硬腦膜等；可脫性球囊及輸送系統(tǒng)（目前有Magic系列h可控解脫彈簧圈和解脫系統(tǒng)（目前有GDC.Matrix系統(tǒng)、EDC系統(tǒng)、水解彈簧圈系統(tǒng)，水膨脹圈系統(tǒng)等）；游離彈簧圈等。2.栓塞要點（1）脊髓動靜脈畸形①局麻下進行，病人無法配合或不能平臥者，需要全身麻醉。②首先選擇脊髓后動脈、根軟膜動脈進行栓塞。③經(jīng)脊髓前動脈栓塞時導(dǎo)管一定要進入畸形團內(nèi)，且造影顯示無反流時方可栓塞。④最理想的栓塞材料是液體膠。⑤最先栓塞的目標為畸形團內(nèi)動脈瘤或大動靜脈瘺。⑥顴粒栓塞時應(yīng)該遵循緩慢、少量、多次及勤觀察的原則，一旦發(fā)現(xiàn)循環(huán)變慢，立即停止并造影評估。栓塞材料可以選擇絲線、硬腦膜、微粒。顴粒直徑必須>150/mm。⑦大的動脈瘤和動靜脈瘺的栓塞可以使用彈簧圈。(2)髓周動靜脈瘺①I型一般栓塞較困難，如果導(dǎo)管能夠到位，可使用少量NBCA或小彈簧圈將瘺口閉塞即可。②II型瘺口較大，應(yīng)該反復(fù)研究各條供血動脈是否向同一瘺口供血，如果為同一瘺口，可選擇一支容易到達的供血動脈進行栓塞，材料可以使用適當(dāng)濃度的NB-CA或微彈簧圈。如果瘺口較大，供血動脈容許微球囊(0?1號)通過，可以使用可脫球囊閉塞瘺口。③III型一般使用彈簧圈或可脫球囊。如果血流速度極快，彈簧圈或可脫球囊不穩(wěn)定時，可選擇不可脫球囊。也可經(jīng)靜脈途徑栓塞。(3)硬脊膜動靜脈瘺：要求微導(dǎo)管頭端要盡量靠近瘺口處，栓塞材料只能使用液態(tài)栓塞劑，膠一定要彌散到引流靜脈硬脊膜內(nèi)起始端2mm。(4)其他(椎體、椎旁血管瘤.Cobb綜合征)①血管畸形團可以用NBCA進行栓塞；②動靜脈瘺可以用NBCA、球囊、彈簧圈進行栓塞；③椎體、椎旁的血管畸形可以應(yīng)用經(jīng)皮穿刺栓塞和(或〉椎體成形技術(shù)。【注意事項】1.脊髓血管畸形栓塞的余地很小，因此栓塞要非常精準。2.脊摘血管一般較細弱、紆曲，微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲要求細而柔軟。【手術(shù)后并發(fā)癥】1.誤栓致脊髓功能障礙。脊髓血管破裂。3.脊髓血管的痙攣。4.脊髓靜脈栓塞或血栓性閉塞。第八節(jié) 經(jīng)皮椎體成形術(shù)【適應(yīng)證】外傷性椎體壓縮骨折骨質(zhì)疏松性椎體壓縮椎體血管瘤。椎體轉(zhuǎn)移癌。先天性椎體發(fā)育不良?！窘勺C】1.骨水泥溶劑過敏。2.嚴重心肺功能障礙。3.局部感染、【術(shù)前準備】1.脊柱正側(cè)位平片。2.脊柱CT。3.脊柱、脊髓MRI?！静僮鞣椒俺绦颉?.材料準備。椎體穿刺針、骨水泥、顯影劑、骨水泥攪拌器、骨水泥注射器。部分患者需要脊髓血管造影器材。2.椎體穿刺途徑。經(jīng)椎弓根（胸腰椎）、椎體側(cè)方入路（胸椎）、椎體前方入路（頸椎）。3.治療程序。病人俯臥，嚴格消毒鋪巾，局麻后在C形臂X線機或CT的引導(dǎo)下將椎體穿刺針經(jīng)椎弓根敲進椎體，針尖位于椎體的前1/3處，必要時，行椎體造影判斷有無動靜脈短路，攪拌混有顯影劑的骨水泥及其溶劑，在稀粥狀態(tài)注入椎體。正位透視圖像觀察骨水泥向左右彌散的情況，側(cè)位圖像觀察向前后彌散的情況，特別注意向椎管內(nèi)和靜脈內(nèi)溢出的情況。拔針，局部壓迫，無菌包扎。術(shù)后患者靜臥20min后翻身。4.術(shù)中、術(shù)后給予抗生素?！咀⒁馐马棥孔刁w骨折，后板有裂縫者，要高度警惕骨水泥向椎管內(nèi)溢出的可能。有大的動靜脈瘺或骨水泥過稀，有造成肺栓塞的可能?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.過敏反應(yīng)，心臟停跳。2.肺栓塞。3.脊髓或神經(jīng)根壓迫。4.感染。第九節(jié)頸動脈、椎動脈支架術(shù)【適應(yīng)證】1.無癥狀動脈管徑狹窄程度＞70%.2.有一過性缺血發(fā)作（TIA）或腦卒中發(fā)作癥狀，血管管徑狹窄程度＞50%。3.血管管徑狹窄程度＜50%，但有潰瘍性斑塊形成，可以考慮支架治療。4.某些肌纖維發(fā)育不良者，大動脈炎穩(wěn)定期有局限性狹窄。5.放射治療術(shù)后狹窄或內(nèi)膜剝脫術(shù)后、支架術(shù)后再狹窄。6.由于頸部腫瘤等壓迫而導(dǎo)致的狹窄。7.急性動脈溶栓后殘余狹窄。【禁忌證】1.3個月內(nèi)有顱內(nèi)出血。2周內(nèi)有新鮮腦梗死。2.不能控制的高血壓。3.對肝素、阿司匹林或其他抗血小板類藥物有禁忌者。4.對造影劑過敏者。5.頸內(nèi)動脈完全閉塞。6.伴有顱內(nèi)動脈瘤，并且不能提前或同時處理者。7.在30d以后預(yù)計有其他部位外科手術(shù)者。8.2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死。9.嚴重心、肝、腎疾病。【術(shù)前準備】1.術(shù)前禁食水。2.術(shù)前6h之內(nèi)碘過敏試驗。3.雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮。4.術(shù)前3?5d口服抗血小板藥物噻氯匹定250mg+阿司匹林300mg或氯毗格雷75mg+阿司四林300mg。5.術(shù)前評價，包括頸部血管超聲、TCD評價。6.局部腦血流評價（磁共振灌注、PET、CT灌注或SPECT其中一項或一項以上）。 7.全腦血管造影或CT、MRI。【操作方法及程序】1.經(jīng)股動脈采用Seidinger技術(shù)穿刺，一般放置8F導(dǎo)管鞘，導(dǎo)管鞘連接加壓鹽水持續(xù)滴注沖洗。2.8F導(dǎo)引導(dǎo)管后面接Y閥或止血閥并與加壓鹽水連接，在0.035"泥鰍導(dǎo)絲小心導(dǎo)引下放在患側(cè)頸總動脈，導(dǎo)管尖端距離狹窄3-5cm。過度紆曲的頸總動脈可以使用交換導(dǎo)絲將導(dǎo)引導(dǎo)管交換到位。3.通過導(dǎo)引導(dǎo)管造影測量狹窄長度和直徑選擇合適支架，并行患側(cè)狹窄遠端顱內(nèi)動脈造影以備支架術(shù)后對照。4.通過導(dǎo)引導(dǎo)管將保護裝置小心穿過狹窄并將其釋放在狹窄遠端4?5cm位置，撤出保護裝置外套后，選擇合適的球囊行預(yù)擴張，擴張后造影。擴張前靜脈給予阿托品0.5mg以防心律失常。5.撤出擴張球囊后置入支架，造影檢査支架術(shù)后殘余狹窄管徑，酌情做支架內(nèi)后擴張。6.最后撤出保護裝置，行頸部以及患側(cè)顱內(nèi)動脈造影，與術(shù)前對比。【注意事項】1.狹窄段過度紆曲或高度狹窄，保護裝置到位困難吋，可以選擇導(dǎo)絲交換的保護裝置或使用小冠脈球囊行擴張。2.術(shù)前心率在50/min以下或伴有慢性心功能不全者，可以預(yù)先放置臨時起搏器。3.對側(cè)頸內(nèi)動脈完全閉塞，其血流完全依賴于患側(cè)，有條件者盡量選擇全麻。4.高度狹窄病變，狹窄遠端無任何側(cè)支循環(huán)者，擴張后要適當(dāng)控制血壓，收縮壓維持在基礎(chǔ)血壓的2/3，但如果同時還伴有其他血管狹窄，在同期手術(shù)中不能處理或不適合血管內(nèi)治療者，血壓不能控制過低。5.保護裝置的使用效果已經(jīng)被大量的研究所證實，能夠降低栓子脫落所導(dǎo)致的栓塞手術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生，在有條件的患者可以盡量使用。6.術(shù)后不中和肝素。3?6h后拔鞘?！拘g(shù)后用藥】圍術(shù)期3d抗血小板藥物應(yīng)用同術(shù)前，同時給小分子肝素0.4ml，每天2次。3d后維持術(shù)前抗血小板藥物3?6個月，3個月后酌情減量?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.心律失常。2.血壓下降。3.栓子脫落。4.血栓形成。5.過度灌注。6.血管痙攣。第十節(jié)顱內(nèi)動脈狹窄支架成形術(shù)【適應(yīng)證】1.有癥狀病人，顱內(nèi)動脈狹窄＞60%。2.臨床反復(fù)發(fā)作與狹窄血管供血區(qū)域相一致的神經(jīng)功能障礙（TIA或腦卒中發(fā)作）。3.無嚴重全身性疾病，如心臟、肝臟、腎臟功能衰竭。4.狹窄遠端血管正常，后循環(huán)病變＜20nm，前循環(huán)病變＜15nm。5.急性動脈溶栓后殘余狹窄?！窘勺C】1.梗死后遺留有嚴重的神經(jīng)功能障礙。2.無癥狀狹窄。3.慢性完全閉塞。4.狹窄段極度成角。5.狹窄段血管正常管徑＜2mm6.顱內(nèi)動脈彌散性狹窄。7.先天性發(fā)育不良。8.煙霧病、動脈炎等少數(shù)不明原因的病變。9.腦梗死后2周內(nèi)。10.2周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死11.嚴重全身系統(tǒng)性病變。12.預(yù)計存活期少于2年。【術(shù)前準備】同“頸動脈、椎動脈支架術(shù)【操作方法及程序】1.有條件者盡量行氣管插管全身麻醉。2.經(jīng)股動脈穿刺，使用6F導(dǎo)管鞘。3.全身肝素化。術(shù)后肝素不中和。4.一般使用單導(dǎo)絲技術(shù)，導(dǎo)絲要求長度180?190cm。導(dǎo)絲頭端軟頭長度>10cm。5.如果狹窄段存在夾層或動脈瘤樣擴張，使用微導(dǎo)管技術(shù)，超選擇造影證實微導(dǎo)管穿過狹窄進入血管真腔后用0.014"交換導(dǎo)絲(300cm)交換，然后再置入支架。6.可以選擇球囊擴張支架，也可選擇自膨式支架，選擇自膨式支架一定要預(yù)擴張。7.球囊擴張支架釋放壓力為所選支架的命名壓(nominalpressure).逐步緩慢加壓，如果釋放后支架內(nèi)仍有殘余狹窄，可以選擇擴張球囊行支架內(nèi)后擴張。8.高度狹窄的患者伴有側(cè)支循環(huán)差者，在支架釋放前注意控制血壓，收縮壓在基礎(chǔ)血壓的水平上下降2.67-4.00kPa(20-30mmHg)，支架術(shù)后24h仍然維持低血壓，但如果存在其他血管狹窄，注意血壓不能過低，以免造成低灌注性梗死。9.術(shù)后不中和肝素。3?5d后拔鞘?！咀⒁馐马棥繉τ?5歲以下的癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄，動脈粥樣硬化證據(jù)不足，應(yīng)嚴格掌握適座證?！拘g(shù)后用藥】同“頸動脈、椎動脈支架術(shù)”【手術(shù)后井發(fā)癥】1.血管破裂。發(fā)生在球囊預(yù)擴或支架置入過程中，補救措施可以先用球囊封閉破裂處，馬上中和肝素，酌情給予外科修補。2.血栓形成。3.穿支動脈閉塞?？梢杂脭U容、升高血壓等方法治療，謹慎用動脈內(nèi)溶栓。4.再狹窄。評估后可以使用球囊擴張或支架再次置入。5.腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。酌情給予對癥處理。第十一節(jié) 急性動脈血栓形成的超選擇性動脈內(nèi)溶栓治療【適應(yīng)證】1.年齡在80歲以下，無嚴重的心臟、肝臟疾患，腎臟功能正常。2.有明顯的神經(jīng)功能障礙，且逐漸加重持續(xù)1h以上。3.CT無低密度灶且排除腦出血或其他明顯的顱內(nèi)疾患。4.無出血傾向。5.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)發(fā)病時間在6h之內(nèi)，椎-基底動脈系統(tǒng)發(fā)病在72h內(nèi)?！窘勺C】1.臨床癥狀呈明顯改善趨勢。2.顱內(nèi)或其他臟器有出血傾向。3.2個月之內(nèi)有顱內(nèi)或其他手術(shù)外傷史。4.重要臟器功能障礙或衰竭。5.治療前收縮壓>24.0kPa(180mmHg)或舒張壓〉14.7kPa(110mmHg)?！静僮鞣椒俺绦颉?.病人高度懷疑腦梗死后應(yīng)立即行CT掃描，確定有無禁忌證。2.進行全面的體檢，并了解詳細的病史，常規(guī)術(shù)前血液化驗檢查。3.立即進行血管造影以明確診斷。一般在局麻、全身肝素化狀態(tài)下進行，給予吸氧，進行心、電以及生命體征檢測并準備必要的搶救措施。如果病人躁動，酌情予以鎮(zhèn)靜。4.確定栓塞的部位及程度(完全閉塞還是部分閉塞〉后，立即換導(dǎo)引導(dǎo)管及微導(dǎo)管行選擇性溶栓。微導(dǎo)管的頭端應(yīng)該盡量靠近血栓。如果能夠穿過栓子，可以行超選擇造影，以明確閉塞遠端血管和血流狀況以及血栓的長度。5.如果尿激酶用量超過限度，可以使用機械方法輔助再通，如球囊擴張或使用血栓取出裝置。6.導(dǎo)絲、導(dǎo)管操作要輕柔，應(yīng)在路徑圖下插管，以防動脈粥樣硬化斑塊脫落，造成新的腦梗死。7.溶栓后有殘余狹窄，可以使用球囊擴張或支架成形技術(shù)重建血管。8.如果動脈纖曲，微導(dǎo)管不能在短時間內(nèi)到位，應(yīng)該抓緊時間在上游血管給予溶栓藥物。9.溶栓過程中，要不斷地了解病人的狀態(tài)，決定繼續(xù)治療或終止治療。10.在溶栓的過程中如果患者的臨床癥狀加重，應(yīng)該判斷是否有出血，必要時行檢査，一旦有出血，立即停止治療并中和肝素，酌情予以處理?！咀⒁馐马棥?.溶栓藥物選擇、劑量、給藥速度。(1)尿激酶：頸內(nèi)動脈系統(tǒng)75萬U，椎-基底動脈系統(tǒng)100萬U。1萬U/min。(2)組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(rt-PA):—般20mg，1mg/min。2.頸內(nèi)動脈完全閉塞的患者，在決定打開之前要謹慎，如果估計閉塞時間在4~6h以上，無任何側(cè)支循環(huán)，CT提示閉塞側(cè)半球腫脹，再通后出血的可能性大。椎-基底動脈完全閉塞的患者，時間窗可以適當(dāng)延長。3.術(shù)后處理(1)術(shù)后給予抗血小板和(或