頸動(dòng)脈體瘤外科治療

1頸動(dòng)脈體瘤的外科治療整理課件2概述頸動(dòng)脈體瘤〔carotidbodytumor，CBT〕也稱為頸動(dòng)脈體副神經(jīng)節(jié)瘤，為化學(xué)感受器腫瘤，是臨床上一種散發(fā)、少見的疾病，腫瘤多位于頸動(dòng)脈三角，臨床上易誤診為其他類型的腫塊。整理課件3外科手術(shù)治療是首選的治療方法，由于腫瘤多發(fā)生于頸動(dòng)脈分叉處，術(shù)中需涉及頸動(dòng)脈和多組顱神經(jīng)，因此術(shù)中、術(shù)后均可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。整理課件4生物學(xué)行為單發(fā)或家族性均有，雙側(cè)占5%，家族性雙側(cè)占32%良性多，惡性2~50%，病理不好診斷，根據(jù)生物學(xué)行為判斷，可轉(zhuǎn)移致腎、甲狀腺、胰、腦、肺、骨、乳腺，轉(zhuǎn)移率5%生長緩慢，可延伸致顱內(nèi)死亡原因－－窒息，死亡率8%〔Martin〕整理課件5臨床表現(xiàn)男：女＝1.9：120~80歲均有發(fā)生，50歲時(shí)明顯下頜角腫物，可無病癥耳鳴、頸痛、喉啞吞咽困難來自顱神經(jīng)病癥：迷走、舌下、頸交感神經(jīng)內(nèi)分泌病癥：暈、潮紅、心率速、心律不齊、頭痛、畏光整理課件6Fontaine征頸動(dòng)脈體瘤最典型的體征是Fontaine征：下頜角下的頸部腫塊附著于頸總動(dòng)脈分叉，腫塊可水平方向移動(dòng)少許，但不沿頸動(dòng)脈方向移動(dòng)。整理課件7特點(diǎn)－－兩高一低誤診率高Shamblin等43%的患者被誤診手術(shù)并發(fā)癥高發(fā)病率低整理課件8鑒別診斷頸部淋巴結(jié)頸部神經(jīng)鞘瘤頸動(dòng)脈瘤整理課件9Shamblin分型

ShamblinI型：腫物小，附著頸動(dòng)脈少，手術(shù)易ShamblinII型：腫物大，附著頸動(dòng)脈中等，需頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流或術(shù)前Matas實(shí)驗(yàn)ShamblinIII型：腫物甚大，包繞頸動(dòng)脈，需頸動(dòng)脈切除，重建整理課件10整理課件11術(shù)前特殊檢查和準(zhǔn)備動(dòng)脈血管造影、DSADoppler、CT、MRIMatas試驗(yàn)整理課件12CTorMRI整理課件13

術(shù)前特殊檢查和準(zhǔn)備動(dòng)脈造影：頸動(dòng)脈分叉呈杯口狀，血運(yùn)豐富整理課件14金標(biāo)準(zhǔn)！整理課件15手術(shù)方式單純腫瘤剝除術(shù)連同頸外動(dòng)脈一并切除瘤體連同頸動(dòng)脈分叉切除+頸內(nèi)動(dòng)脈重建術(shù)頸總動(dòng)脈阻斷時(shí)間小于8分鐘〔轉(zhuǎn)流管應(yīng)用〕整理課件16單純腫瘤剝除術(shù)頸外動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈瘤體頸外動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈整理課件17連同頸外動(dòng)脈一并切除整理課件18整理課件19瘤體連同頸動(dòng)脈分叉切除+頸內(nèi)動(dòng)脈重建術(shù)整理課件20整理課件21整理課件22整理課件23術(shù)后治療

1、常規(guī)床旁放置氣管切包，預(yù)防手術(shù)區(qū)域出血壓迫氣管導(dǎo)致窒息；

2、用地塞米松甘露醇等減輕神經(jīng)創(chuàng)傷腫脹和喉部腫脹；

3、監(jiān)測有無呼吸困難，聲嘶，舌歪，嗆咳，吞咽困難，偏癱等；

4、密切監(jiān)測患者血壓，心率變化。整理課件24外科治療手術(shù)經(jīng)驗(yàn)1、CBT主要血供來自頸外動(dòng)脈，可以先考慮別離結(jié)扎頸外動(dòng)脈的微小供血?jiǎng)用}，減少術(shù)中出血。2、別離瘤體應(yīng)當(dāng)在外膜水平，有減少剩余瘤體組織和減少出血的作用。3、瘤體外膜網(wǎng)狀微小血管甚多，別離外膜時(shí)容易出血，應(yīng)防止使用產(chǎn)熱電凝止血，防止血管損傷，電刀功率小，推薦使用雙極電凝。整理課件254、瘤體改變了頸動(dòng)脈的解剖位置，別離瘤體前方時(shí)注意勿損傷喉上神經(jīng)，瘤體上極的舌下神經(jīng)，能保存最好，如果影響操作，可以打斷。假設(shè)迷走神經(jīng)被瘤體包繞，無法別離，可以切斷。5、充分顯露瘤體，必要時(shí)可切除二腹肌。6、間斷阻斷頸動(dòng)脈。7、應(yīng)用暫時(shí)性球囊阻斷及乙醇注射行術(shù)前栓塞，得到了完全的血流中斷，但要注意栓塞劑逆流導(dǎo)致腦卒中及眼卒中的風(fēng)險(xiǎn)。整理課件26Gordon—Tayler白線逐步剝離至頸動(dòng)脈外膜下的平面，此處為頸動(dòng)脈與瘤體的交界線，即Gordon--Tayler白線，沿此平面逐漸擴(kuò)展，將瘤體完整剝除。整理課件27防止顱神經(jīng)損傷熟悉解剖分區(qū)I區(qū)是頸動(dòng)脈分叉處和迷走神經(jīng)；II區(qū)是頸外動(dòng)脈部，上有舌下神經(jīng)，后有喉上神經(jīng)；III區(qū)是頸內(nèi)動(dòng)脈部，有面神經(jīng)下頜支、舌下神經(jīng)近側(cè)段、迷走神經(jīng)上段及其咽支、副神經(jīng)和舌咽神經(jīng)。

整理課件28神經(jīng)損傷主要累及：面神經(jīng)的下頜支、迷走神經(jīng)及其分支、舌下神經(jīng)等。相關(guān)研究說明，ShamblinⅢ型的CBT術(shù)后神經(jīng)損傷的發(fā)生率高達(dá)20％-40％。術(shù)中減少顱神經(jīng)損傷的關(guān)鍵在于良好的手術(shù)野顯露，減少手術(shù)創(chuàng)面的滲血，熟悉頸部神經(jīng)的走行，術(shù)中注意加以識別保護(hù)。整理課件29術(shù)前10d行Matas試驗(yàn)，2～3次/d，壓頸時(shí)間由5min逐漸延長至30min以上，鍛煉其對單側(cè)頸動(dòng)脈阻斷時(shí)缺的耐受。術(shù)前要充分評估大腦Willis環(huán)情況。手術(shù)操作細(xì)致。盡量重建頸內(nèi)動(dòng)脈。術(shù)中注意控制血壓防止低血壓和頭部降溫。血管修補(bǔ)或重建術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用抗凝措施，預(yù)防血栓形成。術(shù)中應(yīng)用頸動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管。減少腦缺血及偏癱的發(fā)生整理課件30雙側(cè)頸動(dòng)脈體瘤術(shù)前本卷須知雙側(cè)頸動(dòng)脈體瘤手術(shù)切除的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥要高于單側(cè)，術(shù)前要充分評估；雙側(cè)病變?yōu)榉乐箖蓚?cè)損傷喉返神經(jīng)帶來的惡果，最好行分期手術(shù)；原那么先切除腫瘤較大、難度大的一側(cè)，二期行簡單的一側(cè)手術(shù)。整理課件311、維持血壓的平穩(wěn)，尤其二期手術(shù)：頸動(dòng)脈竇壓力感受器在人類血壓穩(wěn)定起著至關(guān)重要的作用；2、有無呼吸困難或衰竭：其中Baroreflex〔壓力感受性反射〕呼吸衰竭綜合征最為嚴(yán)重，多發(fā)生于雙邊CBT切除術(shù)后，是術(shù)后早期死亡的重要原因之一；術(shù)后患者血壓、呼吸、心率等根底生命體征的監(jiān)測是必須的，對癥處理措施一定要準(zhǔn)備充分。3、有無顱神經(jīng)損傷并發(fā)癥，如飲水嗆咳、吞咽困難、失聲；胃腸蠕動(dòng)減弱、食物反流等病癥。術(shù)后應(yīng)注意的問題整理課件32病理組織學(xué)難以區(qū)分良、惡性惡性標(biāo)準(zhǔn)〔生物學(xué)行為〕區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)整理課件33

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