高血壓防治指南

要點:6．高血壓是一種“心血管綜合征”。應根據(jù)心血管總體風險，決定治療措施。應關注對多種心血管危險因素的綜合干預。7．高血壓是一種“生活方式病”，認真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重，有利于預防和控制高血壓。8.我國每年新發(fā)生高血壓1000萬，對處于正常高值血壓范圍內的高血壓易患人群，應特別注意改善不良生活方式，預防高血壓發(fā)生。9．關注兒童與青少年高血壓，預防關口前移；重視繼發(fā)性高血壓的篩查與診治。10.加強高血壓社區(qū)防治工作，定期測量血壓、規(guī)范管理、合理用藥，是改善我國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的根本。流行情況:過去50年，我國曾進行過四次大規(guī)模高血壓患病率的人群抽樣調查。各次調查的總人數(shù)、年齡、診斷標準及患病粗率，見表1-1。雖然各次調查的規(guī)模、年齡和診斷標準不盡一致，但基本上較客觀地反映了我國人群50年來高血壓患病率的明顯上升趨勢。根據(jù)2002年調查數(shù)據(jù)，我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，估計目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總人數(shù)的1/5。表1-1我國四次高血壓患病率調查結果年份調查地區(qū)年齡高血壓診斷標準調查人數(shù)高血壓人數(shù)高血壓患病粗率（%)1958-195913省、市≥15不統(tǒng)一7,39204377735.111979-198029省、市自治區(qū)≥15≥160/95mmHg為確診高血壓,140-159/90-95mmHg之間為臨界高血壓40,121283102927.73199130省、市、自治區(qū)≥15≥140/90mmHg及兩周內服用降壓藥者9,5035612903913.58200230省、市自治區(qū)≥18(≥15)≥140/90mmHg及兩周內服用降壓藥者2,720235114018.8(17.7)

我國人群高血壓流行情況

我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢。按2010年我國人口的數(shù)量與結構推算，目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中有2人患有高血壓。

我國人群高血壓流行有兩個比較顯著的特點：從南方到北方，高血壓患病率遞增；不同民族之間高血壓患病率存在一些差異。

高鈉、低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的最主要危險因素。超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素。

我國高血壓患者總體的知曉率、治療率和控制率明顯較低，分別低于50%、40%和10%。我國人群高血壓發(fā)病的重要危險因素1.高鈉、低鉀膳食2.超重和肥胖3.飲酒4.精神緊張5.其它危險因素:缺乏體力活動,除了高血壓外，心血管病危險因素還包括吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖等。

血壓測量：血壓測量是評估血壓水平、診斷高血壓以及觀察降壓療效的主要手段。目前，在臨床和人群防治工作中，主要采用診室血壓、動態(tài)血壓以及家庭血壓三種方法。診室血壓與動態(tài)血壓相比更易實現(xiàn)，與家庭血壓相比更易控制質量，因此，仍是目前評估血壓水平的主要方法。但如果能夠進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測，可以24小時動態(tài)血壓為診治依據(jù)。方法選擇符合計量標準的水銀柱血壓計，或者經(jīng)過驗證（BHS和AAMI、ESH）的電子血壓計。2)

使用大小合適的氣囊袖帶，氣囊至少應包裹80%上臂。大多數(shù)成年人的臂圍25cm-35cm，可使用氣囊長22cm-26cm、寬12cm的標準規(guī)格袖帶(目前國內商品水銀柱血壓計的氣囊的規(guī)格：長22cm，寬12cm)。肥胖者或臂圍大者應使用大規(guī)格氣囊袖帶；兒童應使用小規(guī)格氣囊袖帶。3)測血壓前，受試者應至少坐位安靜休息5分鐘，30分鐘內禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。

4.高血壓分類4.1.按血壓水平分類目前我國采用正常血壓(收縮壓<120mmHg和舒張壓<80mmHg)、正常高值(收縮壓120-139mmHg和/或舒張壓80-89mmHg)和高血壓（收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）進行血壓水平分類。以上分類適用于男、女性，18歲以上任何年齡的成人。將血壓水平120-139/80-89mmHg定為正常高值，是根據(jù)我國流行病學調查研究數(shù)據(jù)的結果確定。血壓水平120-139/80-89mmHg的人群，10年后心血管風險比血壓水平110/75mmHg的人群增加1倍以上；血壓120-129/80-84mmHg和130-139/85-89mmHg的中年人群，10年后分別有45%和64%成為高血壓患者。危險因素亞臨床疾病臨床疾病高血壓高血脂高體重肥胖性別高血糖不活動食鹽過多吸煙其他膳食年齡左室肥厚冠脈鈣化頸動脈斑塊血管內皮炎癥內皮功能障礙腦卒中外周血管疾病心絞痛心肌梗死猝死心力衰竭遺傳因素環(huán)境因素“雙高型”高血壓高血壓基礎上又合并有血漿同型半胱氨酸（英文縮寫HCY）升高的特殊類型高血壓，堪稱具有中國特色的“雙高型”高血壓。這種高血壓引發(fā)腦中風的風險較單純性高血壓要高出10~28倍作為動脈粥樣硬化、血栓形成的“啟動器”和“加速劑”，HCY被歐美國家的學者稱為“21世紀的膽固醇”。高同型半胱氨酸血癥

輕度適當多吃些綠葉蔬菜、水果、堅果、豆類等富含葉酸的食物，以及糙米、胡蘿卜等富含維生素B6的食物和蛋、動物肝臟、腎臟等富含維生素B12的食物。

缺

葉酸、VB12、VB6蛋氨酸同型半胱氨酸其他物質超過10μmol/L排出體外高同型半胱氨酸血癥含量越低越健康代謝合成合成高同型半胱氨酸血癥

直接損傷神經(jīng)元損傷血管內皮，導致動脈粥樣硬化乳腺癌、結腸癌、白血病等一些癌癥的發(fā)生血液同型半胱氨酸水平超過10μmol/L的老人，患老年性癡呆的危險成倍增加引起高血壓高同型半胱氨酸血液中蓄積哪些因素會使同型半胱氨酸升高呢？一、先天遺傳所致的某些生物酶的缺乏二、體內葉酸、維生素B6、維生素B12等營養(yǎng)元素的缺乏三、同型半胱氨酸水平還與年齡和性別有關年齡越大其水平越高女性低于男性絕經(jīng)前女性低于絕經(jīng)后女性四、腎功能不全、甲狀腺功能低下、肝病、牛皮癬等慢性疾病五、不良生活方式。經(jīng)常熬夜大量吸煙、酗酒過多喝咖啡長期精神壓力大長期服用某些藥物高血壓的診斷人群中診室血壓水平呈連續(xù)正態(tài)分布，血壓升高的劃分并無明確界線，因此高血壓的臨床診斷標準是根據(jù)流行病學數(shù)據(jù)來確定的。高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓

90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谑褂媒祲核幬?，血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。根據(jù)血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1級、2級和3級（見表3-1）。分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓

120和

80正常高值120-139和/或80-89高血壓：≥140和/或≥901級高血壓（輕度）140-159和/或90-992級高血壓（中度）160-179和/或100-1093級高血壓（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和

90

影響高血壓患者心血管預后的重要因素

心血管危險因素

高血壓（1-3級）·男性

55歲；女性

65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）·腹型肥胖（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2靶器官損害（TOD）

·左心室肥厚心電圖：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms超聲心動圖LVMI：男

125,女

120g/m2·頸動脈超聲IMT

0.9mm或動脈粥樣斑塊·頸-股動脈脈搏波速度

12m/s（*選擇使用）

·踝/臂血壓指數(shù)<0.9（*選擇使用）

·估算的腎小球濾過率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐輕度升高：男性115-133

mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124

mol/L（1.2-1.4mg/dL）

·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）

伴臨床疾患(并發(fā)癥)·腦血管?。耗X出血缺血性腦卒中短暫性腦缺血發(fā)作·心臟疾病：心肌梗死史心絞痛冠狀動脈血運重建史充血性心力衰竭·腎臟疾?。禾悄虿∧I病腎功能受損血肌酐：男性

133

mol/L(1.5mg/dL)女性

124

mol/L(1.4mg/dL)蛋白尿（

300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫

.糖尿病空腹血糖：≥7.0mmol/L餐后血糖:≥11.1mmol/L高血壓患者心血管風險水平分層

其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140-159或DBP90-992級高血壓SBP160-179或DBP100-1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1-2個其他危險因素中危中危很高?！?個其他危險因素，或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危非藥物治療（生活方式干預）減少鈉鹽攝入控制體重不吸煙限制飲酒體育運動減輕精神壓力，保持心理平衡6、高血壓的藥物治療目前用于治療高血壓的藥物品種繁多，但其治療高血壓的共同目標為降低血壓，對每一個體，凡能有效控制血壓并適宜長期治療的藥物就是合理的選擇；個體化：沒有適合每一個人的“好藥”；許多藥物顯效要2-4周甚至更長時間才達到最大效果，不能急于求成，自動停藥、換藥或加量，使一些良藥未能發(fā)揮應有效果；大部分有效良藥都有一定副作用；必須定時服藥，對藥物有效劑量的大小，一般有共同范圍，但個體間有很大差異，要遵循專科醫(yī)生指導；WHO推薦一線藥物有5類

β受體阻滯劑（BB）；鈣離子拮抗劑（CCB）；血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)；血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）；利尿劑；小劑量開始：任何一種藥物都應從小劑量開始以減少不良反應。如果患者對單一藥物有較好反應，但血壓未能達到目標，應當在患者能夠很好耐受的情況下增加該藥物的劑量或聯(lián)合用藥；合理聯(lián)合：合理的聯(lián)合用藥可以最大程度地降低血壓，同時使不良反應減至最低限度。通常宜加用小劑量的兩種或兩種以上抗高血壓藥物，目的是使幾種藥物都使用小劑量，而盡可能減少不良反應；高血壓藥物治療原則避免頻繁換藥：在治療過程中不要頻繁更換藥物。但如果患者耐受性差，或用藥4～6周后療效反應很差，可換用另一種藥物；24小時平穩(wěn)降壓：盡可能使用一天一次的具有24小時降壓療效的長效藥物；個體化治療：兼顧并存的相關疾病及其它危險因素；單藥治療vs聯(lián)合治療血壓輕度升高低/中度心血管危險常規(guī)目標血壓選擇治療策略血壓顯著升高高/極高心血管危險較低目標血壓低劑量單藥治療將劑量增加至足量換用其他藥物低劑量治療2~3種藥物聯(lián)用足量治療足量單藥治療若未達到目標血壓若未達到目標血壓2種藥物聯(lián)用低劑量治療將聯(lián)合用藥劑量增加至足量增加第3種藥物低劑量治療2~3種藥物聯(lián)用足量治療降壓藥物的選擇亞臨床器官受損情況首選藥物左室肥厚ACEI,CCB,ARB無癥狀的動脈粥樣硬化CCB,ACEI微量白蛋白尿ACEI,ARB腎功能不全ACEI,ARB臨床事件中風史任何降壓藥物均可心肌梗塞史BB,ACEI,ARB心絞痛BB,CCB心力衰竭利尿劑,BB,ACEI,ARB,醛固酮拮抗劑心房顫動(復發(fā))ARB,ACEI心房顫動(永久)BB,非二氫吡啶類CCB腎功能衰竭/蛋白尿ACEI,ARB,襻利尿劑外周動脈疾病CCB其他情況單純收縮期高血壓(老年)利尿劑,CCB代謝綜合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠CCB,甲基多巴,BB黑色人種利尿劑,CCB普通高血壓患者：＜140/90mmHg；年輕人、糖尿病及腎臟病患者：＜130/80mmHg；當尿蛋白＞1g/d時，血壓應＜125/75mmHg；老年人：收縮壓降至＜150mmHg，；舒張壓＜90mmHg，不低于65-70mmHg；7、高血壓的降壓目標高血壓的血壓控制是指收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg，即收縮壓和舒張壓同時達標；血壓達標可分為時點達標和時期達標兩種評估方法；時點達標：指高血壓患者最近一次血壓控制在140/90mmHg以下；時期達標：指選定時期（一般選用1年）不同時段測量的血壓值，同一病人70%以上血壓控制在140/90mmHg以下；血壓達標基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例1）

1級高血壓：(低危)

第一套選用方案 第二套選用方案①尼群地平10mg，每日2次 ①氨氯地平2.5~5mg，每早1次②依那普利10mg，每日1次 ②非洛地平緩釋片5mg，每早1次

③硝苯地平10～20mg，每日2~3次 ③貝那普利10~20mg，每日1~2次④復方降壓片1～2片，每日2~3次 ④拉西地平4mg，每日1次⑤珍菊降壓片1～2片，每日2~3次 ⑤硝苯地平緩釋片20mg每日1~2次⑥卡托普利12.5~25mgmg，每2~3次； ⑥氯沙坦50~100mg，每日1次⑦降壓0號1片，每日1次； ⑦纈沙坦80~160mg，每日1次⑧氫氯噻嗪12.5mg，每早1次； ⑧替米沙坦40~80mg，每日1次 ⑨吲達帕胺1.25~2.5mg每日1次； ⑨比索洛爾2.5～5mg，每日1次 ⑩美托洛爾12.5~25mg，每日1~2次； ⑩左旋氨氯地平2.5mg，每早1次⑾復方卡托普利1～2片，每日2次； ⑾硝苯地平控釋片30mg，每日1次第一套方案適用低收入患者基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例2）

2級高血壓：(中危)

第一套選用方案 第二套選用方案①尼群地平10～20mg，每日2次； ①氨氯地平2.5~5mg+替米沙坦40mg，每早1次②依那普利20mg，每日2次； ②非洛地平緩釋5mg+氫氯噻嗪12.5mg每日1次③氨氯地平5mg，每早1次； ③貝那普利10mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次④非洛地平緩釋5~10mg，每早1次； ④拉西地平4mg+美托洛爾12.5~25mg，每日1次⑤左旋氨氯地平2.5~5mg，每早1次； ⑤氨氯地平2.5~5mg+復方阿米洛利半片,每早1次⑥降壓0號1～2片，每日1次； ⑥尼群地平20mg+卡托普利25mg每日1~2次⑦貝那普利20mg，每日1~2次； ⑦氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1次⑧硝苯地平緩釋片20mg，每日2次； ⑧纈沙坦80mg+氫氯噻嗪12.5mg，每早1